CC BY
299Синдром холестаза у детей первых месяцев жизни. Часть 1
Мухина Ю. Г., Дегтярева А. В.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни синдром холестаза является одним из ранних проявлений широкого спектра заболеваний печени и желчных протоков, а также может быть обусловлен совокупностью неспецифических патологических факторов перинатального периода. Морфофункциональные особенности гепатобилиарной системы предрасполагают к нарушению экскреторной функции печени в этом возрасте. В статье представлены основные причины развития, клинические проявления, методы диагностики и лечения транзиторного неонатального холестаза и заболеваний печени, проявляющихся внепеченочным холестазом. Ключевые слова: синдром холестаза, новорожденные, дети первых месяцев жизни, билиарная атрезия.
Neonatal cholestasis syndrome. Part I
Mukhina Yu. G., Degtyareva A. V.
Cholestasis syndrome in newborns and infants of the first months of Life is one of the early manifestations of a wide spectrum of disorders of the Liver and bile ducts which may also be caused by a combination of non-specific pathological factors of the perinatal period. Morphofunctional age-related characteristics of the hepatobiliary system predispose to impairment of the liver excretory function in infants. The article describes the main causes, clinical manifestations, diagnostic techniques and treatment of transient neonatal cholestasis and liver disorders manifested by extrahepatic cholestasis.
Key words: cholestasis syndrome, newborns, infants of the first months of life, biliary atresia.
Синдром холестаза — нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы, проявляющееся желтухой, постоянной или периодической ахолией стула, темным цветом мочи, увеличением размеров печени, кожным зудом, повышением уровней прямой фракции билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ), холестерина, бета-липопротеидов (Р-ЛПД) и желчных кислот (ЖК). Холестаз может сочетаться с другими синдромами поражения печени и желчевыводящей системы: синдромом цитолиза (повышением активности ферментов АЛТ, АСТ), нарушением синтетической функции печени (снижением уровней альбумина, холинэстеразы (ХЭ), холестерина, про-тромбинового индекса (ПТИ) или удлинением протромбино-вого времени (ПТВ), снижением содержания фибриногена и других соединений, синтез которых осуществляется в гепа-тоцитах), а также портальной гипертензией — увеличением портального градиента, которое проявляется ростом размеров селезенки, гиперспленизмом (снижением содержания тромбоцитов и гемоглобина), патологическими изменениями кровотока в портальной системе при УЗИ, асцитом, варикозным расширением вен пищевода, желудка и прямой кишки.
Причинами синдрома холестаза в период новорожденно-сти могут быть морфофункциональные особенности печени и желчных протоков, которые характеризуются высоким уровнем синтеза ЖК и незрелостью их печеночно-кишечной циркуляции [1, 6]. Кроме этого, уже на первом месяце жизни могут выявляться первые клинические признаки патологии печени и желчевыводящих протоков, манифестирующие синдромом холестаза [10].
За последние 20 лет понимание основ и патофизиологии многих болезней печени значительно углубилось. Внедрение новых подходов к диагностике и лечению, накопленный клинический опыт позволили установить целый ряд новых нозологических форм, которые до недавнего времени обозначались термином «идиопатический неонатальный гепатит» [9]. Учитывая, что эффективность лечения врожденных заболеваний печени зависит от сроков его начала, особую значимость приобретает проблема ранней диагностики.
Формирование неонатального холестаза может быть обусловлено заболеваниями гепатобилиарной системы, а также совокупностью неспецифических патологических факторов перинатального периода [3]. При синдроме холестаза уменьша-
ется количество желчи, поступающей в кишечник, что, в свою очередь, что приводит к нарушению процессов всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К). Поэтому независимо от этиологии холестаза терапия больных предполагает назначение лечебного питания с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), дополнительное введение жирорастворимых витаминов, а также использование урсодезоксихолевой кислоты. Поступление компонентов желчи в кровь осуществляется за счет увеличения проницаемости мембран гепатоцитов, что объясняет частое повышение тран-саминаз (АЛТ, АСТ) и является компенсаторной реакцией организма, предупреждающей повреждения клеток печени. В связи с этим при синдроме холестаза нецелесообразно использование мембраностабилизирующих препаратов и гормонов.
В случае транзиторного холестаза на фоне лечения отмечаются положительная динамика и постепенное купирование патологического состояния. При болезнях печени и желчевыводящей системы дети нуждаются в углубленном обследовании в условиях специализированного учреждения для уточнения их причин и своевременного назначения этиопатогенетической терапии.
Транзиторный неонатальный холестаз Под транзиторным неонатальным холестазом понимают нарушение экскреторной функции печени, вызванное совокупностью патологических и ятрогенных факторов перинатального периода, а также морфофункциональной незрелостью печени [3].
Развитие транзиторного холестаза отмечается при одновременном действии нескольких патологических и ятро-генных факторов на функцию печени и состояние желчных протоков. К числу таких факторов относятся:
• состояния, сопровождающиеся развитием гипоксии или ишемии гепатобилиарной системы вследствие гипоперфузии ЖКТ, застойной сердечно-сосудистой недостаточности и др. [7]. Недостаточное кислородное обеспечение печени в условиях гипоксии связано с преимущественным поступлением пуповинной крови в венозный проток и шунтированием минуя печень. Процессы транспорта ЖК, органических анионов и билирубина являются энергозависимыми. При кислородной недостаточности уменьшается содержание энергетических субстратов, что способствует нарушению экскреции
желчи. Наиболее уязвимыми к условиям гипоксии являются внутрипеченочные желчные протоки, кровоснабжение которых обеспечивается тонкой капиллярной сетью;
• высокая концентрация билирубина у детей с гемолитической болезнью новорожденных и др. При этом изменяются коллоидные свойства желчи, повышается ее вязкость;
• системные и локализованные бактериальные инфекции, сопровождающиеся синтезом и секрецией медиаторов воспаления купферовскими клетками, а также гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов [13, 19]. Фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) с интерлейкином-1 бета (К-1Р) ведут к угнетению захвата гепатоцитами ЖК и их каналикулярной секреции [16]. Одновременно угнетается активность канальцевого транспорта сМОАТ/МRP2 и каналикулярной секреции органических анионов, в том числе конъюгатов билирубина. TNF-a стимулирует захват аминокислот N8-зависимыми переносчиками. Накопление N8 приводит к отеку клетки. TNF-a в сочетании с К-8 нарушает захват Nа-зависимым транспортером ЖК и секрецию солей ЖК и органических анионов в желчные канальцы. Под влиянием цитокинов развивается преимущественно внутриклеточный холестаз. Экспозиция интегринов и адгезионных молекул на поверхности желчных канальцев способствует привлечению сюда большого количества Т-клеток и нейтрофилов хемоаттрактантами. Индукция цитокинов, в частности TNF-a, осуществляется самими эпителиоцитами желчных канальцев. Это способствует деструкции их эпителиальной выстилки и выходу ЖК и компонентов желчи в просвет и циркуляцию;
• лечебные мероприятия, проводимые новорожденным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, которые включают применение потенциально гепа-тотоксичных лекарственных средств, полное парентеральное питание, переливания препаратов крови, также способствуют нарушению функционального состояния гепатобилиарной системы [17].
В основе транзиторного холестаза лежат деструктивные изменения желчевыводящих протоков, нарушение проницаемости мембран гепатоцитов и межклеточных соединений, которые при своевременном проведении терапии в большинстве случаев являются обратимыми.
Клинико-лабораторные проявления включают желтуху с зеленоватым оттенком, увеличение размеров печени, насыщенный или темный цвет мочи и эпизоды ахолии стула. Для биохимических показателей крови характерно повышение прямой фракции билирубина (более чем на 20% от уровня общего билирубина), активности ГГТ, ЩФ, холестерина, липидов и ЖК. При УЗИ органов брюшной полости отмечаются неспецифические изменения в виде увеличения размеров печени различной степени выраженности, повышения ее эхогенности.
Для транзиторного холестаза, так же как и для заболеваний гепатобилиарной системы, характерно нарушение процессов всасывания жиров и жирорастворимых витаминов вследствие дефицита желчи в кишечнике. Наиболее значимыми проявлениями являются недостаточная прибавка в весе с развитием гипотрофии и стеаторея. Необходимо помнить о высоком риске развития геморрагического синдрома вследствие дефицита витамина К, лабораторными маркерами которого
являются снижение ПТИ или удлинение ПТВ, а также удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Данные показатели обязательно должны быть оценены у любого ребенка с синдромом холестаза — это позволит своевременно назначить витамин К (Викасол в дозе 1 мг/кг/сут. до нормализации показателей коагулограммы) и тем самым предупредить развитие кровотечений и/или кровоизлияний.
Для большинства детей с транзиторным холестазом характерно увеличение активности ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ). Как правило, эти показатели повышаются спустя 1-3 недели от начала холестаза и чаще всего менее чем в 8-10 раз. Отношение АЛТ/АСТ менее 1.
Показатели, отражающие синтетическую функцию печени (уровни фибриногена, ХЭ и холестерина), как правило, не изменяются. Снижение уровня альбумина и ПТИ может быть обусловлено другими факторами и имеет дополнительное диагностическое значение.
Характерной особенностью транзиторного неонатального холестаза является его зависимость от тяжести и длительности патологических состояний перинатального периода и действия ятрогенных факторов. По мере улучшения общего состояния ребенка и разрешения основного заболевания в большинстве случаев происходит постепенное уменьшение холестаза. Однако его остаточные явления могут сохраняться в течение длительного времени — до 6-8 месяцев жизни.
Диагноз транзиторного неонатального холестаза устанавливается при выявлении факторов, предрасполагающих к его развитию, и исключении болезней гепатобилиарной системы. В первую очередь необходимо исключить заболевания, эффективность лечения которых зависит от сроков его проведения: галактоземию, тирозинемию и билиарную атрезию (БА). Подтверждением галактоземии являются низкий уровень фермента галактоза-1-фосфат-уридилтрансфе-разы и выявление характерных мутаций; при тирозинемии отмечается повышение тирозина, метионина и фенилаланина в крови, а также сукцинил-ацетона в моче. Более подробное описание этих заболеваний будет приведено во второй части статьи. Диагностика БА представлена ниже.
Терапия транзиторного холестаза включает:
• адекватное лечение основного заболевания;
• ограничение использования потенциально гепатоток-сичных лекарственных средств и препаратов крови;
• максимально раннее начало энтерального питания;
• назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 2030 мг/кг/сут. Использование большинства других желчегонных препаратов, содержащих первичные ЖК, в неонатальном периоде ограниченно, так как для этого периода характерно их высокое образование;
• лечебное питание с повышенным содержанием СЦТ. При выборе лечебного питания у новорожденных детей необходимо учитывать степень выраженности и длительность холестаза, гестационный и постнатальный возраст ребенка, сочетанное нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов. У детей с тяжелой перинатальной патологией можно наблюдать нарушение процессов всасывания белков и углеводов, что наряду с синдромом мальабсорбции жиров вследствие холеста-за является показанием к назначению смесей на основе белковых гидролизатов (Нутрилон пепти-ТСЦ, Алфаре и др.). У недоношенных детей, и особенно глубоконедо-
№ 1 (52) — 2010 год
23
ношенных, первых 3 недель жизни выбор питания зависит от степени выраженности холестаза, и прежде всего от степени выраженности дефицита желчи в кишечнике, показателем чего является цвет стула. При наличии обесцвеченного стула оптимальны смеси на основе белкового гидролизата. Если стул окрашен или отмечаются кратковременные эпизоды обесцвеченного стула, показано назначение смесей для недоношенных детей, содержащих 20-30% СЦТ (пре-НАН, Хумана ГА 0 и др.). У недоношенных детей старше 3 недель и у доношенных с длительностью холестаза более 10 дней предпочтительны смеси с 50-60% СЦТ, обычным белком и пониженным содержанием лактозы (Хумана ЛП+СЦТ); • при длительности холестаза более 10-14 дней показано назначение жирорастворимых витаминов:
— витамин D3 — 800-1200 МЕ/день;
— витамин E — 15-20 МЕ/кг/день;
— витамин A — 1100 МЕ/день;
— витамин K — 1-2 мг/день.
Важным условием является отсутствие данных витаминов в парентеральном питании ребенка [14, 17]. Заболевания печени и желчных протоков В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять заболевания, проявляющиеся внепеченочным и внутрипеченочным холестазом.
Внепеченочный холестаз У детей первых месяцев жизни причинами внепеченоч-ного холестаза являются БА, киста холедоха, желчные камни или пробки общего желчного протока, а также сдавление общего желчного протока извне увеличенной головкой поджелудочной железы. Наиболее часто встречается БА.
Билиарная атрезия — прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза печени [6].
Примерно в 15-30% случаев БА может сочетаться с другими врожденными аномалиями развития. Наиболее часто встречаются полиспления, транспозиция внутренних органов (situs inversus), предуоденальное расположение портальной вены, отсутствие или ретропеченочное расположение внутренней ветви полой вены, незавершенный поворот кишечника [11]. Без хирургического вмешательства БА неизбежно приводит к смерти больного в течение первых 2 лет жизни, в среднем в возрасте 8 месяцев. Заболеваемость БА варьирует в разных странах от 1 на 3500 до 1 на 20 000 новорожденных [2].
Этиология БА в настоящее время остается не до конца изученной. Обсуждаются разные теории: теория порока развития, вирусная, генетическая и др. В рамках теории порока развития предполагается отсутствие канализации первичной эпителиальной закладки в эмбриональной стадии. Возможность сочетания нескольких пороков развития может говорить в пользу этой теории. Однако пороки желчевыводящей системы могут быть результатом инфекции, интоксикации или воздействия других патологических факторов, оказывающих влияние на морфогенез на ранних сроках внутриутробного развития. Большинство детей с БА имеют меконий, окрашенный желчью, что позволяет предполагать нормальную первоначальную закладку желчных протоков и практически исключает теорию порока развития. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о взаимосвязи между персистированием цитомегаловируса,
респираторно-синцитиального вируса, вируса Эпштейна — Барр, вируса папилломы человека, а также реовируса 3-го типа и формированием БА [18]. Связь между вирусными гепатитами А, В, С и формированием БА не установлена. Некоторые наблюдения свидетельствуют о возможности генетической предрасположенности к развитию БА: у подавляющего большинства больных БА выявляют HLA В12, А9-В5 и А28-В35 [18].
Выделяют четыре типа заболевания:
• I тип (3%) — атрезия только общего желчного протока;
• II тип (6%) — киста в воротах печени, соединенная с внутрипеченочными желчными протоками;
• III тип (19%) — атрезия левого и правого печеночных протоков; желчный пузырь, пузырный и общий желчный протоки проходимы;
• IV тип (72%) — атрезия всей внепеченочной системы.
Характерные особенности БА:
1) в большинстве случаев дети с БА рождаются доношенными, с антропометрическими показателями, соответствующими физиологической норме;
2) желтуха появляется на 2-3-и сутки, т. е. в обычные для физиологической желтухи сроки. Примерно у 2/3 больных отмечается наличие «светлого промежутка» — уменьшение интенсивности желтухи к концу 1-2-й недели жизни с ее последующим постепенным нарастанием и появлением зеленоватого оттенка желтухи к концу 1-го месяца;
3) ахолия стула является наиболее ранним и постоянным клиническим признаком болезни, ее появлению часто предшествует отхождение мекония;
4) характерным для БА является отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением размеров печени и изменением ее консистенции от эластичной до плотной в течение первых 2 месяцев жизни;
5) к возрасту 1 месяца возможно развитие геморрагического синдрома (кровотечения со слизистых ЖКТ и пупочной ранки, внутричерепного кровоизлияния), обусловленного дефицитом факторов свертываемости крови, зависимых от витамина К;
6) к возрасту 1-2 месяцев, как правило, формируется дефицит веса, степень выраженности которого зависит от вида вскармливания ребенка;
7) наиболее ранним лабораторным признаком болезни служит повышение билирубина за счет прямой фракции в сыворотке крови, составляющей более 20% от уровня общего билирубина;
8) характерно повышение уровня других биохимических маркеров холестаза (ГГТ, Р-ЛПД, холестерина, ЩФ, ЖК и др.), выраженность которых от первых 2-3 недель к 2-3 месяцам нарастает до значительной степени;
9) ферменты цитолиза (АЛТ, АСТ) повышаются умеренно и, как правило, отсроченно. В большинстве случаев в течение первых 2-3 недель после рождения эти показатели остаются в пределах нормы и затем постепенно нарастают;
10) показатели, отражающие белково-синтетическую функцию печени (уровни альбумина, фибриногена, ХЭ, ПТИ и др.), на ранних сроках болезни (в течение первых 3-4 месяцев жизни), не изменяются;
11) информативным методом визуализации гепатобилиарной системы является УЗИ. Желчный пузырь натощак
не визуализируется или выявляется в виде «гиперэхо-генного тяжа». В ряде случаев при БА обнаруживают расширение внутрипеченочных желчных протоков, реже — кисты в воротах печени и полисплению. У детей старше 3 месяцев, а также при получении сомнительных результатов УЗИ и отсутствии точной информации о цвете стула больного целесообразно проведение теста с использованием урсодезоксихолевой кислоты. При большинстве болезней печени, проявляющихся синдромом холестаза, назначение урсодезоксихолевой кислоты в течение 1,5-2 недель в дозе 20-30 мг/кг/сут. способствует ультразвуковой визуализации желчного пузыря и появлению окрашенного стула, но при БА ультразвуковая картина желчного пузыря не меняется, а стул остается обесцвеченным;
12) дополнительное диагностическое значение имеют ге-патобилиарная сцинтиграфия, ретроградная холеци-стохолангиография (РХХГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При гепатобилиарной сцинтигра-фии у больных с БА отмечается отсутствие поступления радиоизотопного вещества в кишечник наряду с удовлетворительной поглотительной и накопительной функцией печени. Это исследование имеет невысокую специфичность, так как описанные изменения могут отмечаться и при других заболеваниях, проявляющихся ахолией стула. В связи с этим данный метод не нашел широкого применения. Проведение РХХГ имеет целый ряд технических ограничений у детей первых месяцев жизни;
13) морфологическое исследование биоптата печени показывает наличие сгустков желчи различной степени выраженности, пролиферацию желчных протоков, перипортальное воспаление низкой степени гистологической активности и фиброз;
14) без хирургического лечения уже к 5-6 месяцам жизни появляются признаки портальной гипертензии, спле-номегалия, а также кожный зуд и ксантомы, которые в дальнейшем прогрессивно нарастают и свидетельствуют о формировании билиарного цирроза [2, 12].
Лечение БА включает проведение операции по Касаи (печеночную портоэнтеростомию), эффективность которой зависит от возраста больного. Оптимальными считаются первые 2 месяца жизни, у детей старше 3 месяцев эффективность этой операции значительно снижается [11, 18]. Важное значение имеют послеоперационная профилактика и коррекция инфекционных и склеротических изменений желчевыводящей системы. В этих целях проводится противовоспалительная терапия, включающая высокие дозы преднизолона внутривенно в течение 1-й недели (10 мг/кг/день — 1-й день; 8 мг/кг/день — 2-й день; 6 мг/кг/день — 3-й день; 5 мг/кг/день — 4-й день; 4 мг/кг/день — 5-й день; 3 мг/кг/день — 6-й день; 2 мг/кг/сут. — 7-й день) и затем по 0,5 мг/кг/сут. перо-рально в течение 2 недель с дальнейшим уменьшением дозы на 0,1 мг/кг каждые 3 дня [8]. Стартовая антибактериальная терапия включает цефалоспорины 2-3-го поколения; далее препараты назначаются с учетом результатов микробиологических исследований. Для улучшения оттока желчи рекомендуется длительно использовать урсоде-зоксихолевую кислоту из расчета 20-30 мг/кг/сут. После
DtmhJDjpMj
№ 1 (52) — 2010 год
25
выписки из стационара целесообразно профилактическое назначение триметоприм-сульфаметоксазола ежедневно в течение 3 месяцев и затем 2 дня в неделю в течение 6-12 месяцев. В случае появления клинико-лабораторных признаков холангита назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Холангит является наиболее частым осложнением операции по Касаи, однако могут отмечаться и другие нарушения: портальная гипертензия, кисты и опухоли печени.
Амбулаторное обследование детей, направленное на раннее выявление возможных осложнений после хирургического лечения детей с БА, предполагает проведение клинического и биохимического анализов крови 1-2 раза в месяц в течение первых 6 месяцев с интервалом в 1-2 месяца в дальнейшем. УЗИ осуществляется ежемесячно в течение первых 3 месяцев и далее через 2-3 месяца. Учитывая риск развития портальной гипертензии, 1 раз в 6 месяцев проводится эзофагогастродуоденоскопия для оценки состояния вен пищевода и желудка.
Внутрипеченочный холестаз Характерными особенностями заболеваний печени, со-п ровождающихся внутрипеченочным холестазом, являются непостоянный характер ахолии стула и визуализация желчного пузыря при УЗИ. Данная группа заболеваний будет представлена в части 2.
Принципы лечения синдрома холестаза Желчегонная терапия Урсодезоксихолевая кислота представляет собой нетоксичную третичную ЖК, в норме содержащуюся в желчи человека в небольших количествах (не более 5% от общего пула ЖК). Она является более полярной и гидрофильной по сравнению с другими ЖК. Эти свойства обуславливают практически полное отсутствие токсичности данного соединения, а также его высокую холекинетическую активность [5, 15]. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначают из расчета 20 мг/кг/сут. [19]. При недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут.
Лечебное питание, жирорастворимые витамины, микро- и макроэлементы Для обеспечения нормального темпа роста детям с синдромом холестаза требуется большая белковая и калорийная
нагрузка по сравнению со здоровыми детьми, а также необходимо содержание в диете СЦТ [9].
Всасывание СЦТ не зависит от содержания желчи в кишечнике, так как, обладая большей водорастворимостью, они абсорбируются в желудке и тонкой кишке без участия ЖК. Далее, минуя какие-либо превращения в кишечной стенке, СЦТ поступают в систему воротной вены, оттуда в печень и, не требуя в качестве транспортной системы карнитина, в митохондриях включаются в метаболизм жирных кислот (Р-окисление с последующим образованием энергии, которое в 2 раза выше, чем у триглицеридов с длинной углеродной цепью). Лечебное питание, содержащее 55% СЦТ (Хумана ЛП+СЦТ), удовлетворяющее суточную потребность ребенка в основных ингредиентах, а также содержащее 45% жирных кислот с длинной цепью, в состав которых входят незаменимые жирные кислоты, является необходимым у этой категории больных. Наш опыт использования смеси «Хумана ЛП+СЦТ» у детей с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени свидетельствует о ее хорошей переносимости и значительном улучшении нутритивного статуса больных, несмотря на тяжелое, часто прогрессирующее, заболевание печени [4].
При наличии грудного молока и отсутствии противопоказаний к грудному вскармливанию у ребенка следует назначать ферментные препараты (Креон — 1000 Ед./кг/сут.) или комбинировать грудное молоко с лечебной смесью, содержащей СЦТ.
В случае отсутствия грудного вскармливания необходимое для детей с синдромом холестаза количество СЦТ (50-60%) может быть обеспечено назначением лечебной смеси «Хумана ЛП+СЦТ», а также смесей на основе белковых гидролизатов (Прегестимил, Алфаре и др.). Однако использование последних не вполне оправданно у этой категории больных, так как в большинстве случаев у них нет нарушений всасывания белка и аллергии к нему, а эти смеси имеют значительно более низкие вкусовые качества и более высокую стоимость.
Важным компонентом питания являются жирорастворимые витамины и микроэлементы, дефицит которых отмечается у всех больных с длительно сохраняющимся синдромом холестаза. Рекомендуемые дозы жирорастворимых витаминов и микроэлементов представлены в таблице.
Таблица
Дозы витаминов и микроэлементов, рекомендуемые больным с синдромом холестаза
Название Доза Путь введения Кратность
Витамин D 30 000-60 000 МЕ в/м 1 раз в месяц
5000-8000 МЕ* per os 1 раз в сутки
Витамин А 25 000-50 000 МЕ в/м 1 раз в месяц
5000-20 000 МЕ* per os 1 раз в сутки
Витамин Е 10 мг/кг 25 МЕ/кг/день* в/м per os (токоферола полиэтиленгликоль 1000 сукцинат) 1 раз в 2 недели
Витамин К (Викасол) 1 мг/кг (макс. — 10 мг) per os, в/м 1 раз в 1-2 недели
Кальций 50 мг/кг** per os 1 раз в сутки
Фосфор 25 мг/кг per os 1 раз в день
Цинк (цинка сульфат) 1 мг/кг per os 1 раз в день
* При отсутствии мониторинга уровня витаминов в крови следует отдавать предпочтение пероральному пути введения. ** Из расчета элементарного Са, отношение Са/Ph = 2.
Лечение кожного зуда
Большинство хронических заболеваний печени, проявляющихся синдромом холестаза, сопровождаются кожным зудом, значительно нарушающим качество жизни больных. Существуют разные методы уменьшения кожного зуда. Это терапия лекарственными препаратами с различным механизмом действия (колестирамин — 2-16 г/день; рифампицин — 8-10 мг/кг/день; урсодезоксихолевая кислота — 20-30 мг/кг/день и др.), фототерапия, плазма-ферез и операция билиарного отведения. Используются также средства, воздействующие на рецепторный аппарат кожи, такие как ментоловое масло, ланолин, теплые ванны и т. д.
Литература
1. Алажилль А., Одьевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. — М.: Медицина, 1982. — 415 с.
2. Билиарная атрезия / Ю. Г. Мухина [и др.]. — М.: 4 ТЕ Арт, 2007. — 40 с.
3. Дегтярева А. В., Пыков М. И., Разумовский А. Ю. Неонатология: Нац. руководство. Гл. 13: Заболевания гепатобилиарной системы / Под ред. Н. Н. Володина. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — С. 530-552.
4. Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилирной системы / А. В. Дегтярева [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 3. — С. 59-63.
5. Рейзис А. Р., Никитина Т. С. Урсодезоксихолевая кислота как фоновая терапия заболеваний гепатобилиарной системы у детей и подростков// Рос. гастроэнтеролог. журн. — 2001. — № 1. — С. 86-91.
6. Bernard O. Neonatal cholestasis // Arch. Pediatr., 2006: 13 (1): 20-23.
7. Demographic and nutritional factors associated with prolonged cholestatic jaundice in the premature infant/ M. Steinbach [et al.] // J. Perinatol., 2008; 28 (2): 129-135.
8. Effect of corticosteroid therapy on outcomes in biliary atresia after Kasai portoenterostomy/ M. A. Escobar [et al.]// J. Pediatr. Surg., 2006; 41 (1): 99-103.
9. Francavilla R. Hepatitis and cholestasis in infancy: clinical and nutritional aspects // Acta Pediatr., 2007; 92:101-104, issues. 441.
10. Frederick J. S. Neonatal Cholestasis // Pediatrics in Rev., 2004; 25: 388-396.
11. Haber B. A., Russo P. Biliary atresia// Gastroenterol. Clinics of North America, 2003; 32: 891-911.
12. Intracranial hemorrhage and vitamin K deficiency associated with biliary atresia: summary of 15 cases and review of the literature / H. Akiyama [et al.] // Pediatr. Neurosurg., 2006; 42 (6): 62-67.
13. Kaufman D., Fairchild K. D. Infections in very low birth weight infants// Clin. Microbiol. Rev., 2004; 17: 638-680.
14. Owings E., Georgeson K. Management of cholestasis in infants with very low birth weight// Seminars in Pediatric Surgery, 2000; 9 (2): 96-102.
15. Paumgartner G. Medical treatment of cholestatic liver diseases: From pathobiology to pharmacological targets// Gastroenterol., 2006; 12 (28): 4445-4451.
16. Remington J. S., Klein J. O. (eds). Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6th ed. Philadelphia, W. B., Saunders, 2006: 932-980
17. Robinson D. T., Ehrenkranz R. A. Parenteral nutrition-associated cholestasis in small for gestational age infants // J. Pediatr., 2008 Jan.; 152 (1): 59-62.
18. Schreiber R. A., Kleinman R. E. Biliary atresia// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002; 35: S11-S16.
19. Ursodeoxycholic add (UDCA) therapy in very-low-birth-weight infants with parenteral nutrition-associated cholestasis/ C. Y. Chen [et al.]// J. Pediatr., 2004; 145 (3): 317-321. ■
Особенности течения острых респираторных заболеваний у детей с неблагоприятным преморбидным фоном
Анохина В. В., Неретина А. Ф., Кокорева С. П., Головачева Т. В., Муравицкая М. Н.
В статье представлены результаты сравнительного анализа течения острой респираторной инфекции в группах детей с клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без этой патологии. У детей с клиническими признаками дисплазии установлено более длительное, тяжелое и осложненное течение острой респираторной вирусной инфекции, чаще требующее проведения интенсивной терапии.
Ключевые слова: острые респираторные заболевания, дети, недифференцированные дисплазии соединительной ткани.
Acute respiratory infections in children with unfavorable premorbid background
Anokhina V. V., Neretina A. F., Kokoreva S. P., Golovacheva T. V., Muravitskaya M. N.
The paper presents a comparative analysis on acute respiratory infection findings among children with clinical signs of non-differentiated connective tissue dysplasia and those without this pathology. Acute respiratory viral infection in children with clinical signs of dysplasia is of longer duration, severe and complicated which more often calls for intensive therapy. Key words: acute respiratory infection, children, non-differentiated connective tissue dysplasia.
Актуальность исследования
Острые респираторные инфекции (ОРИ) по своему удельному весу занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии и лидируют по частоте возникновения осложнений. Это обусловлено широким спектром возбудителей, вызывающих респираторные заболева-
ния (вирусы, пневмотропные бактерии, внутриклеточные паразиты, грибы, простейшие, а также их ассоциации), высокой контагиозностью ОРИ, формированием нестойкого иммунного ответа после перенесенной инфекции [6]. Наиболее высокой остается заболеваемость ОРИ в детском возра сте.
№ 1 (52) — 2010 год
27
