CC BY
104Основные подходы к лечению хронических облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Роль простагландина Е1
В.П. Лупанов
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК) страдает 2-3% населения и около 10% лиц пожилого возраста [1, 2]. Однако число таких больных в действительности больше, поскольку у многих из них поражение сосудов нижних конечностей не диагностируется по разным причинам.
Этиология. Развитие критической ишемии нижних конечностей происходит при прогрессировании различных заболеваний (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндарте-риит, диабетическая макроангиопа-тия, облитерирующий тромбоангиит (болезнь Бергера), болезнь Рейно, а также вследствие острых закупорок сосудов при тромбозах и эмболиях (острая критическая ишемия). Выявление данного состояния всегда предполагает неблагоприятный прогноз вне зависимости от первичного заболевания. У молодых людей основной причиной артериальной непроходимости является сахарный диабет (особенно I типа), в пожилом возрасте -сахарный диабет II типа и атеросклероз. Среди факторов риска наиболее значимы курение и сахарный диабет, в меньшей степени - артериальная гипертония и гиперхолестеринемия.
Клинические проявления. Симптомы заболевания зависят от зоны,
Владимир Павлович Лупанов -
профессор, ведущий науч. сотр. отдела проблем атеросклероза НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава.
которая снабжается кровью из пораженных сосудов. Примерно у 30% пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей окклюзирующий атеросклероти-ческий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, у 70% больных - в артериях бедренно-подколен-ного сегмента [3]. Поражение артерий нижних конечностей характеризуется перемежающейся хромотой, болями в покое и развитием некроза тканей.
Перемежающаяся хромота - это преходящая боль в определенной группе мышц (обычно чуть ниже зоны стеноза или окклюзии), которая вызвана неадекватной перфузией во время физической нагрузки. Боли часто рецидивируют и проходят в покое. Больные описывают перемежающуюся хромоту как боль, судороги, онемение или мышечную утомляемость.
При критической ишемии нижних конечностей клинические проявления обусловлены нарушениями микроциркуляции и на первый план выходят трофические нарушения тканей. Заболевание характеризуется болью в конечностях в покое и развитием некрозов. Боль бывает жгучей или ноющей и обычно возникает в большом пальце стопы или пятке, появляется ночью, когда стопа находится в приподнятом положении, и стихает, если опустить ногу вниз. Больные часто жалуются, что из-за боли вынуждены спать сидя на стуле. Некроз при угрожающей ишемии может иметь вид незаживающей язвы (более 4 нед) или гангрены. Язвы при ар-
териальной недостаточности обычно располагаются дистальнее лодыжек, они болезненны. Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение, с нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных.
Прогноз дальнейшего течения заболевания основывается на оценке резервных возможностей организма: 1) выяснение, на скольких уровнях поражено сосудистое русло конечности (закупорка в одном месте прогностически более благоприятна, чем "многоуровневое" поражение); 2) выяснение степени развития коллатерального кровообращения и скорости декомпенсации (при остро возникшей декомпенсации прогрессирование наступает быстро, но обычно сохраняется резервное русло; при постепенном развитии декомпенсации прогресси-рование продолжительней по времени, однако оно более глубоко поражает коллатеральное русло); 3) наличие сопутствующих заболеваний и нарушений центральной гемодинамики (это ухудшает прогноз).
Для оценки степени хронического нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей (так называемой выраженности хронического ишемического синдрома) обычно используется клиническая классификация стадий хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтейну (Я. Ропате) и А.В. Покровскому:
Клинические проявления
дии
I Боль в нижних конечностях (ишемия) появляется только при большой физической нагрузке, она не связана с дистанцией, проходимой пациентом 11а Появление лимитирующей боли при ходьбе ("лимитирующая перемежающаяся хромота"). Проходимая дистанция без боли более 200 м. 11б Появление боли при ходьбе, перемежающаяся хромота. Проходимая дистанция без боли более 200 м.
111а Боль в конечности в состоянии покоя. "Боль покоя" при отсутствии ишемического отека; возможность держать ногу горизонтально >2 ч.
111б "Боль покоя", ишемический отек, возможность держать ногу горизонтально <2 ч 1Уа Стадия язвенно-некротических изменений: гангрена пальцев или части стопы с перспективой сохранения опорной функции конечности
1Уб Нежизнеспособность конечности без перспективы сохранения ее опорной функции
При этом учитывают клинические проявления заболевания (субъективные, объективные и функциональные нарушения): пульсация на сосудах, дистанция безболевой ходьбы, наличие язв и болей в покое, некрозов, "местной гангрены".
Под критической ишемией понимают Ш—1У стадии заболевания, когда имеются выраженные, вплоть до некрозов, поражения тканей и боли в покое (больной может пройти лишь 5-10 м, ночью не спит или спит с опущенной конечностью).
Принципиальной и общепризнанной позицией в выборе метода лечения в соответствии с данной классификацией считается необходимость восста-
новления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций начиная со стадии 11б [3, 4].
Критическая ишемия конечностей редко является следствием изолированной окклюзии поверхностной бедренной артерии, она чаще возникает при вовлечении в процесс глубокой бедренной артерии (при этом поражение часто локализуется в ее устье) или при сужении либо облитерации подколенной артерии и (или) артерий голени.
Диагностика. Достоверным критерием оценки степени ишемии является тест безболевой ходьбы. В амбулаторных условиях больной может самостоятельно оценить динамику заболевания по пройденной тестовой дистанции. В медицинских учреждениях применяется тредмил-тест (бегущая дорожка) [5]. Больные с ишемией стадии I—11а (более 200 м ходьбы без боли) наблюдаются амбулаторно, больным с ишемией стадии 11б и выше (менее 200 м ходбы) проводится лечение в стационаре.
В Российском консенсусе "Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей" [4] рекомендуются следующие исследования гемодинамики пораженной конечности.
Неинвазивные исследования макрогемодинамики:
• ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ);
• определение сегментарного давления на разных уровнях;
• измерение пальцевого артериального давления;
• дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы;
• магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
Инвазивное исследование макрогемодинамики:
• рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
Исследование микрогемодинамики:
• чрескожная оксиметрия;
• лазерная допплер-флоуметрия;
• видеокапилляроскопия;
• сцинтиграфия пораженной конечности с 201Т1.
На практике обязательно подсчи-тывается лодыжечно-плечевой индекс (таблица).
Лодыжечно-плечевой индекс — это отношение максимального (систолического) давления на одной из берцовых артерий (измеряется с помощью допплеровского исследования) к давлению (систолическому) на плечевой артерии. Индекс менее 0,90 свидетельствует о патологии и требует более пристального внимания к пациенту. Чувствительность индекса для ОЗАНК приближается к 90% и превосходит данные ультразвуковых исследований. При отсутствии выраженного ОЗАНК лодыжечный индекс после физической нагрузки не меняется, а при наличии заболевания он резко снижается. Проба с физической нагрузкой более чувствительна в диагностике ОЗАНК, чем измерение лодыжечного индекса только в покое.
Плетизмография определяет изменения объема пальцев, в частности больших, или участка конечности, происходящие при каждом ударе пульса, когда кровь протекает или оттекает от конечности.
Ультразвуковые исследования: допплеровская скорость кровотока, дуплексное сканирование и цветовое допплеровское сканирование позволяют исследовать состояние кровото-
Значения лодыжечно-плечевого индекса в норме и при облитерирующих заболеваниях периферических артерий
Стадия ОЗПА по Фонтейну-Покровскому Давление, мм рт. ст. ЛПИ
Arteria radialis Arteria tibialis posterior Arteria dorsalis pedis
Норма 120 110-150 0,9-1,3
I 120 90-120 0,75-1,0
II 120 40-110 0,35-0,9
III 120 <50 <0,4
IV 120 <30 <0,25
Обозначения: ОЗПА - облитерирующие заболевания периферических артерий; Arteria radialis - лучевая артерия; Arteria tibialis posterior - задняя большеберцовая артерия; Arteria dorsalis pedis - артерия тыла стопы; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.
ка и диагностировать артериальный стеноз. С помощью этих методов можно определить локализацию и степень стеноза. Однако достоверность результатов зависит от квалификации исследователя.
Плетизмографическая регистрация объема пульсовой волны и допп-леровское исследование могут с достаточной точностью определить наличие артериальной недостаточности нижних конечностей параллельно с анатомическим уровнем и степенью тяжести поражений.
Чрескожное измерение парциального давления кислорода применяется для оценки жизнеспособности тканей и возможности заживления ран. Значения показателя менее 55 мм рт. ст. считаются нормальными.
Ультразвуковая допплерометрия в комбинации со стандартным тредмил-тестом наиболее часто используются в диагностике ОЗАНК [5].
Рентгеноконтрастное ангиогра-фическое исследование остается основным методом диагностики обли-терирующих заболеваний сосудистого русла. С помощью этого метода можно точно определить локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, множественность окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, оценить состояние коллатерального русла, прогнозировать характер и объем реконструктивной операции, а также осуществлять контроль эффективности лечения и хирургического вмешательства. Рентгеноконтрастная ангиография выполняется перед хирургическим вмешательством с целью выявления соответствующих анатомических особенностей поражения.
Медикаментозная терапия. Лечение хронической ишемии нижних конечностей является предметом серьезного обсуждения и широко представлено в литературе. Число стационарных больных с симптомами ишемии нижних конечностей возрастает. Однако следует отдельно говорить о лечении пациентов с перемежающейся хромотой и пациентов с критической ишемией, поскольку критерии вы-
полнения вмешательств и их срочность у этих групп различна [6].
Большинство больных с изолированной окклюзией поверхностной бедренной артерии страдает перемежающейся хромотой. Этих пациентов в основном лечат консервативно. Их судьба в значительной мере определяется частым поражением коронарных и церебральных артерий, что обусловливает низкую выживаемость по сравнению с людьми без признаков атеросклероза. Следует подчеркнуть необходимость коррекции факторов риска атеросклероза у этих больных.
У больных с ОЗАНК в первую очередь следует лечить состояния, серьезно влияющие на доставку кислорода к тканям: застойную сердечную недостаточность, анемию и гипоксию.
Перемежающаяся хромота - доброкачественное состояние. Лишь у социально дезадаптированных больных или при отсутствии эффекта от консервативного лечения показано инва-зивное вмешательство. Курение, сахарный диабет, гиперлипидемия и поражение дистального артериального русла рассматриваются как серьезные факторы риска нарастания выраженности перемежающейся хромоты.
В отличие от этого состояния, критическая ишемия конечностей часто приводит к длительному дискомфорту из-за болей в ноге и таит в себе угрозу потери конечности. Острая ишемия является причиной интенсивных болей с прогрессирующим нарушением чувствительности и двигательных функций. Она проявляется отсутствием пульса, болью, бледностью конечности.
Наиболее важным фактором в лечении пациентов с окклюзионным заболеванием атеросклеротического ге-неза является прекращение курения. Курение ухудшает прогноз заболевания и проходимость сосудов после шунтирующих операций или ангиопластики, а также повышает летальность. Дозированные ежедневные физические нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения. Важна также диета и прием гиполи-пидемических препаратов. У больных сахарным диабетом необходим стро-
гий контроль концентрации глюкозы в крови.
Одним из главных направлений консервативного лечения ОЗАНК является улучшение реологических свойств крови, так как у больных имеются: повышение уровня фибриногена в плазме, увеличение агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы, уменьшение фибринолитической активности и изменение показателей тромбоэлас-тограммы в сторону гиперкоагуляции.
Для консервативной лекарственной терапии ОЗАНК применяют спазмолитики, дезагреганты, антиатеро-склеротические средства, препараты метаболического действия, ангиопро-текторы. Сугубо консервативное лечение показано больным хронической артериальной недостаточностью стадий I и IIa; у пациентов со стадией 11б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений речь идет о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Пациенты обеих групп, как правило, с большей или меньшей частотой нуждаются в регулярном осмотре хирурга, однако консервативное лечение весьма эффективно может проводиться и терапевтом, в том числе и в амбулаторных условиях.
Повышение интереса к терапевтическому лечению ОЗАНК обусловлено появлением высокоэффективных лекарственных препаратов для лечения этой патологии. Эти средства можно использовать и вне хирургического или терапевтического стационара.
При лечении заболеваний периферических артерий широко применяется простагландин Е1, вернее его стабильная форма - альпростадил (alprostadil). В России этот препарат зарегистрирован фирмой Schwarz Pharma AG под названием Вазапрос-тан - мощный вазоактивный медикамент, который усиливает кровоток в крупных артериях и улучшает микроциркуляцию, изменяет и подавляет активность нейтрофилов, уменьшая высвобождение кислородных радикалов, улучшает клеточный обмен веществ, увеличивая аэробный (кислородный, высокоэффективный) мета-
/ГТ
Атм сферА. Кардиология 3*2006 21 www.atmosphere-ph.ru
болизм. Препарат подавляет адгезию (склеивание) тромбоцитов и уменьшает тромбообразование, увеличивает эндогенный фибринолитический потенциал, что способствует растворению тромбов. Препарат хорошо изучен и рекомендуется во многих странах для лечения тяжелых хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий при критической ишемии (III-IV стадий по классификации Фонтейна).
Способ применения. Препарат чаще применяют внутривенно, но его также можно вводить внутриартери-ально.
Продолжительность курса лечения - 14 дней, при положительном эффекте терапию можно проводить еще 7-14 дней. При отсутствии положительного эффекта в течение 2 нед от начала лечения дальнейшее применение препарата следует прекратить.
Достигнутые в результате короткого курса терапии положительные результаты наблюдаются на протяжении нескольких месяцев после завершения лечения.
Лечение Вазапростаном, как правило, хорошо переносится больными. В большом числе работ приводятся убедительные доказательства того, что применение Вазапростана приводит к уменьшению или исчезновению болей, особенно ночных, уменьшается потребность больных в анальгетиках, происходит полное или частичное заживление язв, улучшаются результаты реконструктивных операций, снижается частота ампутаций и некрэктомии при критической ишемии нижних конечностей [12, 13].
Результаты лечения Вазапростаном 103 больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей приводятся в исследовании Кириченко А.А. и Новичковой Ю.Н [14]. Средний возраст пациентов равнялся 60,5 ± 1,5 лет. У 52 больных отмечалась ишемия II стадии, у 27 - III стадии и у 24 - IV стадии. У 89% больных имелись серьезные сопутствующие заболевания. При внутривенном введении 40-80 мкг/сут Вазапростана положительный результат получен у 81,5%
больных. Препарат был эффективен как при поражении аорто-подвздош-ной зоны и артерий бедра (87%), так и при патологии артерий голени (71%). Высокая его эффективность отмечена при исходном лодыжечно-брахиаль-ном индексе (ЛБИ), выше или равном 0,4 даже при наличии болей в покое и трофических язв. ЛБИ определяли с помощью ультразвуковой допплеро-графии. При исходном ЛБИ 0,3 и ниже положительный результат получен только у 30% больных. Влияние препарата на показатели центральной гемодинамики обусловлено скоростью его введения. При скорости введения 5 мкг/ч не было выявлено ни одного нежелательного гемодинамического эффекта.
При увеличении продолжительности инфузии препарата до 10—12 ч в сутки восстановление кровообращения конечностей ускоряется.
Больные сахарным диабетом, а также имеющие выраженные окклю-зионные поражения периферических артерий, которые по самой природе своего заболевания труднее поддаются лечению, реагируют на применение Вазапростана так же, как и пациенты без сахарного диабета.
Тем не менее при использовании Вазапростана возможен ряд побочных действий со стороны сердечнососудистой системы: снижение АД, появление боли за грудиной, нарушений сердечного ритма, атриовентри-кулярной блокады.
Учитывая возможные осложнения, Вазапростан могут применять только врачи, имеющие опыт в ангиологии, знакомые с современными методами непрерывного контроля состояния сердечно-сосудистой системы и имеющие для этого соответствующее оборудование.
Отсутствие выраженных изменений АД, ЧСС, центрального венозного давления, конечно-диастолического объема левого желудочка позволяет рекомендовать препарат больным пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
При проведении терапии Вазапро-станом следует контролировать АД,
ЧСС, биохимические показатели крови, показатели свертываемости крови (при нарушении свертывающей системы крови или при одновременной терапии препаратами, которые влияют на свертывающую систему крови).
При одновременном применении Вазапростан может усиливать гипотензивный эффект антигипертензив-ных препаратов, периферических ва-зодилататоров, антиангинальных препаратов.
Применение препарата целесообразно, когда нет возможности выполнить реваскуляризующую операцию и существует реальная угроза ампутации нижней конечности. В этом случае применение Вазапростана является альтернативой ампутации. Кроме того, применение Вазапростана до операции подготавливает микроциркуляторное русло, улучшает реологические свойства крови, снижает процент ранних послеоперационных тромбозов [12].
Подытоживая вышеизложенное, при использовании Вазапростана необходимо помнить следующее.
1. Хронические обструктивные заболевания нижних конечностей встречаются не так часто, как ИБС или гипертония; в основном эти больные наблюдаются и лечатся у кардиолога и сосудистого хирурга.
2. При этом заболевании целесообразно комплексное лечение (медикаментозное и хирургическое). Немаловажное значение в лечении имеет влияние на факторы риска, особенно прекращение курения, и занятия лечебной ходьбой.
3. Синдром перемежающейся хромоты лечат консервативно. Только при отсутствии эффекта от консервативного лечения необходимо направлять больного в стационар для выбора хирургического лечения (реконструктивные вмешательства на сосудах). Несмотря на достижения в хирургической технике и большое число медикаментозных препаратов, количество ампутаций, к сожалению, не снижается.
4. Выбор метода лечения проводят в зависимости стадии. Больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей при I—11а стадии
ишемии по Фонтейну (безболевая ходьба более 200 м) показано консервативное лечение. Эти больные наблюдаются и лечатся амбулаторно. На стадии, когда возможности терапевтического лечения ограничены (при 11б стадии и выше, где дистанция безболевой ходьбы составляет менее 200 м), пациент направляется для лечения в стационар.
5. Вазапростан рекомендуется при тяжелых хронических облитерирую-щих заболеваниях периферических артерий (при критической ишемии Ш-1У стадии). При наличии у больного ишемии покоя и начинающейся гангрены эффективны внутриартериаль-ные или внутривенные инфузии Ваза-простана. Улучшение кровообращения в конечности и уменьшение тяжести заболевания отмечается у 2/3 больных при курсовом лечении (полный курс лечения при внутривенном введении Вазапростана - 4 нед).
6. Вазапростан показан не всем больным, а только в тех случаях, когда нет возможности выполнить полноценную реваскуляризирующую операцию и существует реальная угроза ампутации конечности. В этом случае применение Вазапростана - альтернатива ампутации. Вазапростан является также дополнительным средством лечения перед операциями на пораженных артериях нижних конечностей.
7. По результатам проведенных наблюдений, в том числе в отделе атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, лечение Вазапро-станом, как правило, хорошо переносится больными, в том числе пожилыми пациентами и при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях (стабильная стенокардия, сахарный диабет I типа, умеренная сердечная недостаточность, лабильная артериальная гипертония).
8. Основными противопоказаниями к лечению Вазапростаном являются: обострения ИБС, гипотония, выраженная застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет I типа. При соблюдении указанных условий внутривенные инъекции препарата хорошо переносились у больных ИБС со стабильной стенокардией (на фоне подобранной антиангинальной и анти-ишемической терапии).
9. Вазапростан должны применять врачи, имеющие опыт работы в ангиологии, знакомые с методами контроля и возможными побочными эффектами при внутривенном введении препарата, а также с методами контроля состояния сердечно-сосудистой системы и имеющие соответствующее оборудование.
Опыт многих клиник в России свидетельствует о большой эффективности Вазапростана.
Критическая ишемия опасна не только потерей конечности, она угрожает и жизни больного. Среди пациентов с критической ишемией конечностей отмечается высокая летальность из-за мультифокальности атеросклероза в большинстве случаев. При возможности у этих больных должны быть проведены реконструктивные вмешательства. Хирургическое лечение ок-клюзионного заболевания артерий либо развившихся аневризм заключается в устранении артериальной обструкции (эндартерэктомия) или в реваскуляризации с использованием обходного шунтирования либо тром-боэмболэктомии.
Таким образом, прогрессирующая перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на небольшое расстояние и ухудшающая качество жизни; тяжелая ишемия с болями в покое, угрожающая жизнеспособности конечности с гипотрофией конечности,
незаживающими язвами или гангреной, являются показаниями к немедленному хирургическому вмешательству (шунтирующие операции и/или ангиопластика) при условии опера-бельности пациента [3, 10, 11]. Однако выполнение полноценной реконструкции пораженных артерий нередко вступает в противоречие с возможностями пациента перенести оперативное вмешательство.
Список литературы
1. Concensus Document: Chronical Leg Ischemia // Eur. J. Vasc. Surg. 1992. № 6. Suppl. A. P. 1.
2. Кошкин В.М. Основы диспансерного контроля за больными хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. М., 1998.
3. Затевахин И.И. и др. // Рус. мед. журн.
2001. № 3-4. С. 126.
4. Российский консенсус "Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей". М., 2002.
5. Затевахин И.И. и др. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. М., 1999. С. 87.
6. Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбо-ум Б.К. // Ангиол. и сосуд. хир. 1997. № 4. С. 32.
7. Комаров А.Л. и др. // Кардиология.
2002. № 3. С. 45.
8. Dawson D.L. et al. // Amer. J. Med. 2000. V. 109. P. 523.
9. Покровский А.В. и др. // Ангиол. и сосуд. хир. 2003. Т. 9. № 2. С. 19.
10. Weinstein E.S., Tanaka D. Окклюзион-ные заболевания периферических сосудов // Эдейр О.В. Секреты кардиологии: Пер. с англ. М., 2004. С. 273.
11. Аллен Р.К., Смит Р. Б. Заболевания периферических артерий и вен // Клиническая кардиология / Под ред. Шлан-та Р.К., Александера Р.В.: Пер. с англ. М.; СПб., 1998. C. 410.
12. Покровский А.В. и др. // Ангиол. и сосуд. хир. 1996. № 1. С. 63.
13. Покровский А.В. и др. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей: Метод. рекомендации. М., 1998.
14. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н. // Ангиол. и сосуд. хир. 1997. № 4. С. 43. у
АГМОСФЬКЛ
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Кардиология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 81609.
