CC BY
260
медицинский ^^^ совет 2015 | №8
В.М. КОШКИН, д.м.н., профессор, Н.А. СЕРГЕЕВА, д.м.н., профессор, М.Р. КУЗНЕЦОВ, д.м.н., профессор, О.Д. НАСТАВШЕВА, к.м.н. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В статье представлены данные о причинах и механизмах развития хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), диагностике и современных представлениях о лечении данного состояния. ХОЗАНК составляют до 20% от всего объема сердечно-сосудистых патологий, при этом с возрастом риск развития этой патологии возрастает. Основной причиной ХОЗАНК считается атеросклероз: на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится до 90% всех случаев ХОЗАНК. Ранние стадии этой патологии протекают бессимптомно, при запущенности процесса возникают жалобы на боли в ногах, в покое или при физической нагрузке (перемежающаяся хромота), появляются судороги, в тяжелых случаях - трофические язвы. Основной принцип лечения ХОЗАНК - непрерывность и использование всех доступных фармакологических и нефармакологических способов лечения. К широко используемым при ХОЗАНК препаратам относится алпростадил (Вазапростан). Это синтетический простагландин Е1, расширяющий артериолы и прекапиллярные сфинктеры с последующим увеличением тканевого кровотока и оказывающий противовоспалительное и цитопротективное действие.
Ключевые слова:
хронические облитерирующие заболевания
артерий нижних конечностей
консервативная терапия
ангиопротекторы
простагландин
алпростадил
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХОЗАНК
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) - широко распространенная группа заболеваний кровеносных сосудов, при которых из-за стеноза или полной закупорки (окклюзия) уменьшается артериальный кровоток в пораженной конечности. ХОЗАНК составляют почти 20% от всего числа сердечно-сосудистых патологий [2], при этом о наличии у своих пациентов перемежающейся хромоты и современных методах лечения заболевания знают лишь 30-50% врачей [1].
Сегодня ХОЗАНК отмечается у 2-15% населения. Распространенность ХОЗАНК тесно связана с возрастом пациентов (табл. 1). Если среди 50-летних ХОЗАНК отмечается лишь у 1,1%, то в группе 65-70-летних ХОЗАНК отмечается среди 5,2% населения. Мужчины страдают от ХОЗАНК примерно в 1,5 раза чаще женщин [3-6].
Большинство случаев ХОЗАНК приходится на облите-рирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
(до 81,6% всех эпизодов ХОЗАНК). Неспецифический аортоартериит и диабетическая ангиопатия являются причиной 9 и 6% от общего числа ХОЗАНК соответственно. К другим причинам ХОЗАНК относятся болезнь Рейно, облитерирующий тромбангит и прочие заболевания [3].
К факторам риска развития ХОЗАНК относят [7]:
■ Табакокурение (повышает риск возникновения ХОЗАНК в 3 раза).
■ Сахарный диабет (вероятность появления ХОЗАНК увеличивается в 2-4 раза).
■ Артериальную гипертензию (риск увеличивается в 2,5 раза).
■ Наличие хронических воспалительных процессов (риск развития ХОЗАНК увеличивается в 2 раза).
Причиной большинства патофизиологических реакций при ХОЗАНК является, вне всякого сомнения, резкое ослабление кровотока и ухудшение микроциркуляции в результате сужения и/или облитерации магистральных сосудов. Декомпенсация гемодинамики, в свою очередь,
Таблица 1. Частота встречаемости ХОЗАНК в различных
возрастных группах
Возрастная категория Частота распространенности ХОЗАНК, %
40-50 лет 0,3
50-60 лет 1
60-70 лет 2-3
70 лет и старше 5-20
медицинский ^^^ совет 2015 | №8
провоцирует развитие артериоловенулярного шунтирования, а в запущенных случаях - появление артериове-нозного сброса уже на уровне крупных сосудов. Выраженная тканевая гипоксия является причиной накопления токсинов, недоокисленных продуктов обмена, развития метаболического ацидоза. Неизбежно в этом случае запускается каскад патологических реакций на клеточном уровне.
■ Повреждение эндотелия и снижение его функциональной активности ведет к повышению адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, что резко нарушает микроциркуляцию и усугубляют проблемы с транспортом кислорода.
■ Хроническая гипоксия в сочетании с накоплением большого количества активных радикалов ведет к выделению значительного числа биологически активных веществ, в т. ч. гистамина и провоспалительных цитокинов.
■ Воспаление поддерживает и стимулирует рост атеро-матозных бляшек, что в сочетании с гиперкоагуляцией и недостаточностью физиологического фибринолиза ведет к прогрессированию заболевания [8, 9].
Гипоксия в сочетании с накоплением продуктов пере-кисного окисления липидов ведет к резкому снижению интенсивности процессов тканевого дыхания и в конечном итоге к необратимой ишемизации мышц нижних конечностей. Таким образом, развитие ХОЗАНК характеризуется возникновением «порочного круга» на клеточном и сосудистом уровнях. Клинически это проявляется неуклонно прогрессирующим течением заболевания у большинства пациентов [9].
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
У трети пациентов с ХОЗАНК локализация окклюзиру-ющего процесса определяется в брюшном отделе аорты, у остальных пациентов, как правило, в артериях бедрен-но-подколенной области [11]. Уровень поражения во многом определяет клинику. Основным и ведущим симптомом ХОЗАНК считают перемежающуюся хромоту: боль и дискомфорт в мышцах нижних конечностей при физической нагрузке. Довольно длительное время ХОЗАНК может протекать бессимптомно, а затем неприятные ощущения в мышцах возникают только при длительной ходьбе или интенсивной физической нагрузке. Именно поэтому до 50% пациентов с перемежающейся хромотой не обращаются к врачу, считая происходящие с ними изменения вариантом нормы [3].
При поражении терминального отдела аорты и подвздошных артерий перемежающаяся хромота является «высокой» - боли отмечаются в бедре и ягодицах. Нарушение проходимости бедренно-подколенного сегмента сопровождается болями в икре и стопе. Кроме перемежающейся хромоты, к симптомам ХОЗАНК относят:
■ Отсутствие или очень слабый пульс на пораженной конечности.
■ Снижение температуры пораженной конечности.
■ Бледность кожных покровов.
Таблица 2. Классификация ХОЗАНК по Фонтейн - Покровскому
Стадия Клиническая картина Лодыжечно-плечевой индекс
1 Начальные проявления: зябкость, нарушение чувствительности, бледность 0,75-1
2 Перемежающаяся хромота: стадия А - при ходьбе более 200 м; стадия Б - при прохождении менее 200 м 0,35-0,9
3 Боли в покое: по ночам, пройти без боли удается менее 50 м Менее 0,4
4 Сильные боли в покое, появление язв Менее 0,25
■ Повышенную зябкость.
■ Выпадение волос на пораженной конечности.
■ Медленный рост ногтей.
■ Импотенцию, особенно при поражении аорты и подвздошных артерий.
Классификация ХОЗАНК опирается на клинические проявления и степень тяжести процесса (табл. 2).
В сборе анамнеза при подозрении на ХОЗАНК требуется обратить внимание на наличие факторов риска и сопутствующие заболевания. При осмотре необходимо уточнить характер и локализацию болей, дальность безболевой ходьбы, факторы, которые облегчают боль, а также исследовать кожный покров конечностей (цвет, температура, наличие язв или трещин). Также требуется определить наличие и характер пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и на артериях тыла стопы. Аускультативно можно уточнить наличие сосудистых шумов, возникающих в местах стенозов или аневризмы. Весьма ценным является определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ): баланс систолического артериального давления между верхними и нижними конечностями. В норме давление на нижних конечностях всегда выше артериального давления на верхних конечностях, а ЛПИ выше единицы.
Инструментальные методы, использующиеся в диагностике ХОЗАНК, имеют свои плюсы и минусы (табл. 3) [10].
Дифференциальная диагностика ХОЗАНК проводится с другими артериальными патологиями, не связанными с атеросклерозом (врожденные аномалии артерий, артерииты и т. д.) и с заболеваниями, с аналогичными симптомами, но не связанными с патологией артерий (патология седалищного нерва, коксартроз и т. д.).
ЛЕЧЕНИЕ
Для ХОЗАНК характерна высокая степень инвалидиза-ции и значительное число летальных исходов, что обусловлено сочетанием следующих факторов [4]:
■ Системный характер поражения кровеносных сосудов. Около 70% пациентов с ХОЗАНК страдают ишемической болезнью сердца, у 50% определяется гипертоническая болезнь, у трети - заболевания кишечного тракта.
■ Отсутствие единой и преемственной терапии в стационаре и в амбулаторных условиях.
■ Недостаточное использование консервативной терапии.
медицинским совет 2015 | №8
Таблица 3. Инструментальные методы, используемые для диагностики ХОЗАНК
Методы Примечания
Ультразвуковая допплерография Результаты обследования часто бывают весьма субъективными. Чувствительность метода в случае проблем в вышележащих отделах не более 73%
Ультразвуковое ангиосканирование Чувствительность метода колеблется в районе 95-99%, однако данное исследование не позволяет дифференцировать двойные стенозы и получать изображения сосудов в области коленного сустава
Транскутанное определение напряжения кислорода Показатели уровня кислорода могут значимо изменяться при сопутствующих заболеваниях сердца, легких или наличии анемии
Инвазивная рент- генконтрастная ангиография Данные методы являются золотым стандартом диагностики ХОЗАНК, однако двумерное изображение не демонстрирует эксцентрично расположенных бляшек. Нельзя сбрасывать со счетов и все минусы инвазивности: необходимость седа-ции, риск осложнений от проникновения в артерию и т. д.
Цифровая ангиография
Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография Чувствительность метода составляет 92%, специфичность - 99%. Метод малоинвазивен, дает возможность получить ЗД-изображения сосудов, позволяет отличить тромботическую окклюзию от атеросклеротической
Магнитно-резонансная томография Чувствительность метода - 90%, однако результаты могут быть субъективны. Существует достаточно много противопоказаний к исследованию, от клаустрофобии до наличия кардиостимулятора у пациента
Исходя из этого, лечение пациентов с ХОЗАНК должно включать в себя терапию сопутствующих заболеваний и восстановление кровообращения в пораженных сосудах. План лечения разрабатывается для каждого пациента индивидуально.
Основной принцип терапии ХОЗАНК - это непрерывное консервативное лечение, даже в случае предполагаемого оперативного лечения. Сама консервативная терапия включает следующие мероприятия [2, 19]:
■ Борьба с факторами риска (отказ от курения, нормализация артериального давления и уровня сахара и т. д.).
■ Дозированная физическая нагрузка, т. е. ходьба до появления почти максимальной ишемической боли. Для улучшения обмена веществ в скелетной мускулатуре и увеличения мышечной массы заниматься необходимо не менее 3 мес., не реже 3-4 раз в неделю.
■ Коррекция липидного обмена. Поскольку атеросклероз является причиной большого числа случаев ХОЗАНК, все, замедляющее рост атеросклеротических бляшек, способствует улучшению состояния.
■ Улучшение реологических свойств крови. В качестве антитромбоцитарной терапии у пациентов с ХОЗАНК чаще всего используется аспирин в минимальных дозах.
■ Ангиогенная терапия с коррекцией эндотелиальной функции. С этой целью используются препараты разных классов, от традиционного пентоксифиллина до новейших генно-терапевтических препаратов, стимулирующих развитие микрососудистого русла.
Одним из важных направлений современной консервативной терапии ХОЗАНК является использование про-стагландина Ег.
АЛПРОСТАДИЛ В КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ХОЗАНК
Простагландин Е1 (ПГЕ1) - это аутогенное биологически активное вещество, естественный медиатор, воздействующий на клетки через специфические рецепторы. Всего известно 5 основных видов простагландинов (серии Е, J, D, Р), среди которых выделяются различные подтипы, в т. ч. и ПГЕ1. Все простагландины синтезируются из клеточных фосфолипидов в различных тканях организма. Активное изучение простагландинов началось в 70-х гг. прошлого века. Было показано, что ПГЕ1 способен оказывать сосудорасширяющее действие, с дилатацией артериол и прекапиллярных сфинктеров, а также противовоспалительное, антитромбоцитарное и цитопротек-тивное действие [12, 13]:
■ ПГЕ1 уменьшает воспалительную активность лейкоцитов и тромбоцитов.
■ Ингибирует процессы адгезии тромбоцитов и эритроцитов, препятствуя тромбообразованию.
■ ПГЕ1 повышает фибринолитическую активность крови.
■ Стимулирует активатор плазминогена.
■ Уменьшает активность высвобождения супероксидных анионов, оказывает антиоксидантное действие.
■ Улучшает метаболизм липидов в артериальной стенке, протективно влияет на эндотелий сосудов.
Широкое использование ПГЕ1 в клинической практике стало возможным после синтеза его аналога - алпро-стадила (Вазапростан). Механизм действия алпростадила комплексный: этот препарат влияет на гемодинамику, реологию крови, метаболизм и оказывает вазопротектор-ное действие [8]. Он снижает вязкость крови, препятствует образованию тромбов, оказывает вазопротекторное действие, уменьшает активность атерогенеза (повышает уровень антиатерогенных липопротеидов, уменьшает количество липопротеидов низкой плотности), вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов, оказывая сосудорасширяющий эффект. Целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья ХОЗАНК приводит к выраженному улучшению микроциркуляции и периферического кровообращения [13, 14].
Хроническая ишемия нижних конечностей требует применения алпростадила, вне зависимости от того, планируется последующая операция или нет. Этот препарат может быть полезен и как метод консервативного лечения, и как средство для предоперационной подготовки.
Накоплен большой опыт использования алпростадила в лечении ХОЗАНК. Этот препарат используется во всем мире с 1979 г. За прошедшие 30 лет проведено более 500 исследований, из которых 300 выполнено согласно всем требованиям доказательной медицины, исключающим получение недостоверных результатов. Первоначально Вазапростан рекомендовали наиболее тяжелым больным. Выяснилось, что при тяжелой ишемии применение про-
медицинский ^^^ совет 2015 | №8
стагландинов уменьшает частоту ампутаций и улучшает заживление трофических язв [16]. От 47,2 до 76% больных отмечают исчезновение болей в покое, у 20-83% происходит заживление трофических язв [15, 16].
Наилучший результат был достигнут при проведении 2-3-недельного курса, с ежедневной внутривенной инфу-зией алпростадила (60-80 мкг/кг/сут в 200 мл физ. р-ра).
При типичной практике лечения ампутации производятся в 40% случаев ХОЗАНК 3-4-й степени. Использование алпростадила позволяет снизить их число до 8,6-12%, при этом его добавление к стандартной комплексной терапии позволяет уменьшить затраты (за счет уменьшения потребности в других препаратах) почти на треть
В исследованиях, где алпростадил назначался в качестве монотерапии при критической ишемии нижних конечностей, боли в покое купировались у 60% пациентов, а еще у 20% было отмечено уменьшение болевого синдрома, позволяющее снизить дозировки обезболивающих средств. Клинические данные были подтверждены лабораторными исследованиями: ЛПИ увеличился на 15%, перфузия кожи стоп улучшилась в 1,5-2 раза, вязкость крови снизилась на 30-35%. При этом исследователи отметили, что более длительное введение алпростадила (5 ч вместо рекомендованных 2-3,5) увеличивает эффективность препарата и уменьшает вероятность развития побочных эффектов [4]. Улучшение состояния, как правило, происходит уже на 5-7-й день, хотя у некоторых пациентов заметная положительная динамика наблюдалась через 3-4 нед. после окончания курса терапии [4, 15, 16].
Если же речь идет о пациентах с 2-й степенью ХОЗАНК, то применение алпростадила позволяет добиться регресса перемежающейся хромоты у 70% пациентов [15].
Вопрос о повторном курсе лечения решается всегда индивидуально, но обычно его рекомендуют проводить не
ранее чем через 4-6 мес. от предыдущего [4]. Отдаленные результаты использования алпростадила показывают, что в течение 2 лет после проведения курса терапии признаков критической ишемии не было у 62% пациентов, а боли в покое возобновились лишь в 2% случаев [17].
Данные всех проведенных исследований подтверждают хорошую переносимость и высокий профиль безопасности этого препарата. Побочные эффекты (чувство жжения и покраснение по ходу вены, головная боль, тошнота, гипотония) отмечались редко и были связаны преимущественно с чрезмерно быстрой скоростью инфузии (1,5 ч и менее) препарата.
Нельзя не упомянуть и о фармакоэкономических особенностях использования алпростадила, особенно у пациентов с критической ишемией. При типичной практике лечения ампутации производятся в 40% случаев ХОЗАНК 3-4-й степени. Использование алпростадила позволяет снизить их число до 8,6-12%, при этом его добавление к стандартной комплексной терапии позволяет уменьшить затраты (за счет уменьшения потребности в других препаратах) почти на треть [18]. Многопрофильное действие алпростадила позволяет заменить сразу 3-4 средства различного механизма действия.
Таким образом, ХОЗАНК представляет собой широко распространенную группу заболеваний, которая имеет большое социальное значение. Многие пациенты с ХОЗАНК относятся к группе людей трудоспособного возраста, патология часто диагностируется слишком поздно, высок процент инвалидизирующих операций. Консервативное лечение способно заметно улучшить состояние пациента, предотвратить необходимость ампутации или облегчить пред-и постоперационный период. Лечение, несомненно, должно быть комплексным, включать терапию сопутствующих заболеваний, лечебную физкультуру, изменение образа жизни. Использование препаратов ПГЕ1, в частности Вазапростана, является патогенетически обоснованным, позволяет заметно улучшить состояние пациентов с ХОЗАНК и предотвратить развитие тяжелых расстройств и катастрофической ишемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бураковский А.И., Бокерия Л.А. Сердечнососудистая хирургия. М., 1989; 750.
2. Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М., 1999; 16.
3. Козлов Д.В. Особенности диагностики и лечения хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий. Consilium-medicum.Хирургия 2012. 11.
4. Кунижев А.С. Консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях. Дисс. на соиск. уч. ст. к. м. н. М., 2003.
5. GiLLings DB. Pentoxifylline and intermittent claudication: review of clinical trials and cost effectiveness analyses. J Cardiovasc Pharmacol, 1995, 25(2): 44-50.
6. Заболевания периферических артерий. Под ред. Э.Р Молера III, М.Р. Джаффа; пер. с англ. под ред. М.В. Писарева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 224 с.
7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Российский согласительный документ, Москва, 2010.
8. Коваленко В.И. Роль Вазапростана в лечении больных атеротромботическими поражениями брюшной аорты и ее ветвей. Атмосфера. Кардиология 2006. 3.
9. Dormandy J, Mahir M, Ascady G et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J. Cardiovasc Surg 1989; 30: 50-7.
10. Оболенский В.Н. Хронические облитерирую-щие заболевания артерий нижних конечностей - диагностика и тактика лечения. Русский медицинский журнал. 2010. 17.
11. Затевахин И.И. Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей. Русский медицинский журнал, 2001, 3-4.
12. Гусева Н.Г Простагландин Е1: результаты и перспективы применения в клинической практике Клин. мед. 2001, 2.
13. Алексеева Е.И. Опыт применения алпростадила при синдроме Рейно у детей. Вопросы современной педиатрии 2007. 5.
14. Кошкин В.М. и др. Лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в условиях амбулаторной практики. Усовершенствованные медицинские технологии. М., 2005. 26. с.
15. Чукуева С.Е. и др. Об эффективности вазапростана при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Гигиена труда
и медицинская экология 2009, 4.
16. Никульников П.И. и др. Консервативное лечение пациентов по поводу критической ишемии нижних конечностей. Клиническая хирургия. 2013. 7.
17. Heidrich H, Ranft J, Peters A. Fruh- und Spatergebnisse nach intravenöser Prostavasin - Therapie bei peripher- arteriallen Durchblutungsstörungen mit Ruheschmerz und Nekrose. Vasa 1987; 20(Suppl.): 203-03
18. Воробьев П.А. и др. Экономическая оценка эффективности применения вазапростана при критической ишемии нижних конечностей. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2004, 3.
19. Калинин Р.Е. и др. Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача. Лечащий врач 2013, 7.
