CC BY
203
Диабетическая стопа
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей: клиника! диагностика) тактика лечения
Г.Р. Галстян, М.Б. Анциферов
Эндокринологический научный центр ■ (дир. - акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва Ш
Окклюзирующие поражения периферических артерий при сахарном диабете (СД) являются причиной ранней инвалидизации и смертности. По сравнению со здоровой популяцией при нарушении углеводного обмена имеется повышенный риск ампутации конечности [1,2]. Согласно данным Ве11, сосудистые изменения приводят к увеличению частоты развития гангрены у мужчин с СД в 53 раза, у женщин — в 71 раз по сравнению с основной популяцией [1]. В возрасте до 50 лет гангрена у больных СД развивается в 156 раз чаще, в возрасте 50-60 лет — в 85 раз чаще, у больных старше 70 лет — в 53 раза чаще. Морфологически атеросклеротические изменения сосудистой системы у больных СД и у лиц без диабета сходны (рис. 1), однако имеются некоторые различия. Для лиц с нарушенным углеводным обменом характерно более раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклеротического процесса, мультисегментарность и симметричность поражения дистально расположенных артерий среднего и малого калибра (артерий стоп и голеней), высокая постампутационная смертность.
Факторами риска развития диабетической макро-ангиопатии являются генетическая предрасполо-
женность к развитию атеросклероза, возраст старше 45 лет, большая длительность заболевания диабетом (особенно страдающих СД 1 типа), курение, гипертония, плохая компенсация, дислипидемия.
Для заболеваний периферических сосудов характерна определенная симптоматика и наличие признаков ишемии.
Клинические признаки и симптомы макроангиопа-тии: перемежающаяся хромота, холодная на ощупь стопа, ночные боли, боли в покое, отсутствие пульса, побледнение конечности в приподнятом положении, замедленное заполнение вен при предварительном приподнятом положении конечности, рубе-оз кожи в сочетании с мелкоточечными петехиями, атрофия подкожной жировой ткани, наличие акральных некрозов, гангрена.
Характерной жалобой больных с макроангиопа-тией является перемежающаяся хромота. На самом деле больные не хромают, а вынуждены периодически останавливаться при ходьбе из-за болезненности в икроножных мышцах. У больных СД перемежающаяся хромота может возникать на более поздней стадии развития ишемического процесса. Это может быть связано с наличием у больного наряду с мак-роангиопатией диабетической нейропатии или же
Рис. 1. Макропрепараты сосудов стопы
а - начальная стадия атеросклероза (жировые пятна и полоски). Просвет артерии не сужен (макропрепарат); б - осложненная бляшка (кровоизлияние, вызывающее дополнительное сужение сосуда).
10
Рис. 2. Ишемические некрозы кожи стоп с типичной акральной локализацией.
большой потерей мышечной массы. Следует учитывать индивидуальные различия в появлении болевой реакции и зависимость от расстояния, которое больной проходит безболезненно. Рекомендуется проведение нагрузочных проб, позволяющих выявить состояние ишемии. Несвоевременное выявление лиц с развивающейся ишемией ограничивает возможности проведения консервативной терапии и может стать причиной быстрого развития некротических изменений мягких тканей. При осмотре пациентов с СД, особенно лиц старше 40 лет или с длительностью заболевания свыше 15 лет, предъявляющих жалобы на боли в ногах при ходьбе, необходимо проведение допплерометрии, допплерографии и дифференциальной диагностики с другими состояниями, которые могут стать причиной появления болей при ходьбе.
Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при наличии болей при ходьбе: артриты, мышечные боли, нейропатические боли, радикулярные боли, компрессия спинальных корешков, анемия, микседема, тромбофлебиты.
Часто возникает необходимость дифференциации нейропатических и ишемических болей, которые возникают ночью или в состоянии покоя. Нейропатические боли даже при незначительной физической нагрузке на ноги ослабевают, в то время как при ишемии они усугубляются. Пациенты с макро-ангиопатией отмечают некоторое ослабление болей при определенных положениях ног, при опускании их с кровати, поэтому часто они вынуждены спать сидя. Уменьшение болей объясняется относительным улучшением кровоснабжения, связанным с усилением кровотока вследствие образования арте-риовенозных шунтов, из-за снижения или полной потерии симпатического сосудистого тонуса. Этим же объясняется и временное облегчение болевой симптоматики у больных с облитерирующим атеросклерозом при проведении симпатэктомии. Следует
подчеркнуть, что симпатэктомия не приводит к значительному восстановлению сниженного кровотока и снижению степени ишемии, но усугубляет проявления автономной нейропатии, следствием чего является развитие стопы Шарко.
Чувство холода в стопах является частой жалобой у больных СД. Причиной могут служить нарушение магистрального кровотока и дистальная полинейропатия. Чтобы выявить причину, следует определить температуру поверхности кожи с помощью инфракрасного термосканера. В случае нарушения кровоснабжения ощущение зябкости получит подтверждение в низких значениях кожной температуры.
Много диагностических ошибок происходит при развитии у больного диабетом «синдрома синего пальца», который является следствием ишемии, связанной с закупоркой пальцевой артерии (рис.З). Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием гиперемии или цианоза пальца, выраженными болями. Это состояние возникает не столь часто, однако опасно из-за быстрого развития гангрены и необходимости проведения ампу-
Рис. 3. Гангрена IV пальца, развившаяся вследствие септического артериита пальцевой артерии у больного с сохранной пульсацией на артериях стоп.
шШ 11
і■
тации пальца. Причинами развития гангрены пальца могут быть атеросклеротический тромбоз, формирование микротромба и закупорка мелких арте-риол, связанная с наличием инфекции, закупорка пальцевой артерии холестериновым эмболом, оторвавшимся от атеросклеротической бляшки, локализованной в более крупной по калибру артерии. В некоторых случаях причиной этого осложнения является бесконтрольное применение антикоагулянтов и тромболитиков.
Для инструментальной диагностики атеросклеротического поражения нижних конечностей у больных СД предложен ряд методов, которые условно могут быть разделены (по времени применения) на «амбулаторные» и «стационарные».
Амбулаторный этап: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), ультразвуковая допплерография.
Стационарный этап: дуплексное сканирование, транскутанное определение насыщения кислородом тканей (ТСО2), ангиография.
Измерение систолического давления в артериях голени является наиболее простым и легко выполнимым методом. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока.
где Раг - систолическое давление в артериях голени,
Рпа - систолическое давление в плечевой артерии.
Степень и тяжесть артериальной обструкции определяет снижение величины ЛПИ: так, значение этого показателя у пациентов с перемежающейся хромотой составляет 0,8 - 0,5, у больных с выраженной ишемией (боли в покое, язвы) систолическое давление в артериях голени ниже 50 мм рт.ст. и ЛПИ ниже 0,3. Прогноз о вероятности заживления язв на основании данных ЛПИ или систолического давления в артериях голени возможен, однако не всегда адекватен. Показатели систоличекого давления и ЛПИ определяют дальнейший ход диагностического поиска (см. таблицу). При необходимости
Вероятность заживления язвенных поражений стоп
Показатель Давление, мм рт. ст. Больные сд, % Лица без сд, %
Артерии <55 - -
голени 55 - 90 45 85
>90 85 100
Пальцевая <30 45 70
артерия 30-50 75 100
>50 95 100
ТсОг >40 есть
ТсОг <20 нет
проводят определение насыщения тканей кислородом, а для решения вопроса о возможности ангиохирургического лечения и рентгеноконтрастная ангиография. Показатели систолического давления могут служить ориентиром в плане возможности консервативного лечения и позволяют прогнозировать вероятность заживления язвенных дефектов стоп.
Два фактора ограничивают возможность проведения данного исследования: дистальность поражения и снижение способности к сдавлению артерий из-за развития артериосклероза Монкеберга.
Обызвествление медии артерий является фактором, который влияет на податливость стенки артерий нижних конечностей и снижение способности к сдавлению манжетой тонометра. Это приводит к ложноповышенным показателям систолического давления в артериях. В таких случаях давление измеряется в артерии большого пальца с помощью специальной манжеты или с применением гидростатического метода. В норме показатели систолического давления в артериях пальца несколько ниже, чем в плечевой артерии, и составляют 60% или более от ожидаемого систолического давления в артериях голени. Сочетанное измерение систолического давления в артериях голени и большого пальца может быть более информативным в прогнозировании вероятности заживления язв стопы.
Консервативное лечение диабетической макроангиопатии
Основой профилактики и консервативного лечения диабетической макроангипатии является исключение факторов риска развития атеросклероза: достижение оптимального метаболического контроля, активное лечение гипертонии (обучение, контроль артериального давления, назначение комбинированной антигипертензивной терапии при стойкой гипертонии); снижение массы тела, дозированная физическая нагрузка, отказ от курения.
Особое внимание уделяется влиянию дозированной физической нагрузки как метода лечения перемежающейся хромоты. 1опа80п и соавт. эффективно использовали специально разработанную программу по двигательной активности и, в частности, увеличение расстояния, которое пациент проходит без боли в 80% случаев. Наиболее эффективным видом физической активности является ходьба.
Курение — один из факторов развития облитери-рующего атеросклероза.
Каждая выкуренная сигарета приводит к спастическому сужению просвета артерий, которое может длиться в течение нескольких часов. Кроме непосредственного повреждающего действия на интиму сосудов, никотин влияет и на гемореологические свойства крови. Последние исследования №с!1ег и соавт. показали, что курение ингибирует секреторный пул простациклина, который является важнейшим простагландином, определяющим степень агрегации тромбоцитов [3].
12
2/2\
Достижение компенсации СД является непременным условием лечения макроангиопатии как консервативными, так и хирургическими методами. Медикаментозное лечение предполагает применение препаратов, обладающих положительным воздействием на реологические свойства крови, среди них наиболее широко известен пентоксифиллин. Применение этого препарата у больных диабетом должно быть обоснованным и проводиться под регулярным офтальмологическим контролем, так как пентоксифиллин повышает риск развития гемофтальма.
В последние годы применяются простаноиды (простагландин Е1). Было показано что, при терапии этими препаратами на 20% увеличилась зажив-ляемость язв и на 15% снизилась частота больших ампутаций по сравнению с плацебоконтролируемой группой. Применение этого препарата ограничивается его высокой стоимостью.
В последние годы распространение получила терапия диабетической макроангиопатии современными антикоагулянтами (Вессел Дуэ Ф и фраксипарин). Препараты показали эффективность в лечении синдрома перемежающейся хромоты. Препараты могут использоваться в амбулаторной практике и не требуют строгого офтальмологического и гематологического контроля, как пентоксифиллин и вазапростан. Лечение всех пациентов с диабетической макроанги-опатией должно проводиться эндокринологом в сотрудничестве с ангиохирургом.
!
1. И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Голстян, А.Ю. Токмакова. Синдром диабетической стопы. Москва, 1998.
2. The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Edited by R.G. Frykberg, 1991.
3. New concepts about the pattogenesis of atherosclerosis in diabetes mellitus. The Diabetic Foot. 4-th edition. Edited by M.E. Levin,
L.W. O'Neal.
■ (p* шшшщт
ШШ із
