CC BY
18Основные направления совершенствования вакцинопрофилактики
I W W
управляемых инфекции у детей и подростков
Малахов А. Б., Харит С. М.
Во всем мире вакцинопрофилактика признана важнейшей мерой в снижении инфекционных заболеваний. В статье на основе международных рекомендаций и опыта отечественных специалистов изложены основные направления оптимизации программ вакцинопрофилактики детей, обоснована необходимость совершенствования национального календаря прививок путем расширения его за счет включения новых препаратов, замены моновакцин на комбинированные. Особое внимание уделено особенностям вакцинации детей с респираторной патологией. Приведены данные эффективности иммунизации против гриппа, пневмококковой и гемофильной типа В инфекций. Обсуждаются рекомендации ВОЗ по включению в календарь прививок новых вакцин против ротавирусной инфекции и ветряной оспы.
Ключевые слова: национальный календарь профилактических прививок, вакцинные препараты, вакцинопрофилактика, дети.
Fundamental approaches to the improvement of vaccine prevention of manageable infections in children and adolescents
Malakhov A. B., Kharit S. M.
Worldwide, vaccine prevention is considered to be the most important measure in reducing infectious diseases. Based on both international recommendations and experience of the Russian experts, the article describes the main approaches to improving the programs of vaccination in children and also states the need to improve the national routine immunization chart by making it more extensive owing to inclusion of novel preparations and replacement of mono vaccines with the combination vaccines. Particular attention is given to specific immunization of children with respiratory pathology. The data on the effectiveness of immunization against human influenza, pneumococcal and type B hemophilic infection are also given. WHO recommendations on inclusion of new vaccines against rotavirus-infection and chickenpox (varicella) into the immunization schedule are discussed.
Key words: national routine immunization schedule, vaccine preparations, vaccine prevention, children.
В настоящее время медицинское сообщество рассматривает вакцинопрофилактику как наиболее экономичную и доступную медицинскую технологию, позволяющую предупреждать возникновение инфекционных заболеваний. Благодаря массовой иммунизации в конце 70-х годов прошлого столетия в мире ликвидирована натуральная оспа, во многих странах побеждены полиомиелит, токсические формы дифтерии, значительно сократилась заболеваемость корью. Взяты под контроль многие другие тяжелые инфекции: гемофильная инфекция (тип В), врожденная краснуха и др. Считают, что ничто, даже внедрение антибиотиков, не оказало такого воздействия на снижение смертности, как профилактическая вакцинация и чистая питьевая вода [24]. Современные достижения в области иммунологии позволили всесторонне изучить и понять основные аспекты инфекционного и вакцинального процессов, избавиться от неоправданных сомнений перед проведением прививок не только здоровым детям, но и имеющим хронические заболевания, сократить список противопоказаний без увеличения частоты нежелательных явлений и осложнений. Программы иммунопрофилактики и национальные календари прививок во всех странах постоянно совершенствуются. Это связано с изменением эпидемиологической ситуации в данной стране и в мире в целом, созданием новых вакцинных препаратов, совершенствованием системы здравоохранения, оценкой эффективности и безопасности вакцин и появлением в связи с этим рекомендаций ВОЗ.
Современный календарь профилактических прививок в России действует с 2002 г. (приказ МЗСР РФ № 229 от 27.06.2001), с изменениями, внесенными приказами № 27 (от 17.01.2006) и № 673 (от 30.10.2007) [6]. Национальный календарь прививок включает профилактику 10 инфекционных заболеваний (табл.) и является основным инструментом в реализации программы иммунопрофилактики, определяющим сроки введения вакцин, число необходимых доз,
совместимость различных препаратов и пр. При реализации календаря прививок разрешены к использованию как отечественные, так и зарегистрированные в РФ зарубежные вакцинные препараты.
Действующий календарь отличается от предыдущих внесением в него следующих изменений:
• проведение вакцинации против гепатита В всем детям и взрослым, не привитым до 35-летнего возраста;
• ежегодная иммунизация против гриппа организованных детей, пожилых и взрослых ряда декретированных групп (группы риска);
• вакцинация против полиомиелита детей первого года жизни инактивированной вакциной трехкратно;
• возможность совмещения всех положенных по возрасту вакцин (использование комбинированных вакцинных препаратов или одномоментное введение монопрепаратов в разные участки тела), за исключением БЦЖ и БЦЖ-М;
• проведение плановых прививок взрослым в соответствии с календарем прививок против дифтерии, столбняка, краснухи, кори, гриппа, гепатита В.
Вакцинация против туберкулеза является неотъемлемой частью календарей многих стран (обязательна более чем в 60 странах мира, официально рекомендована — еще в 118). Актуальность обязательной вакцинации против туберкулеза в России обусловлена относительно высоким уровнем заболеваемости (в среднем около 70 на 100 тысяч у взрослых и 15 на 100 тысяч у детей), а также эффективностью этой меры в предотвращении тяжелых генерализованных форм первичного туберкулеза [16]. В настоящее время преимущественной вакциной для всех новорожденных (в том числе детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, если при рождении у них нет признаков иммунодефицита) является БЦЖ-М, которую они получают в роддоме в первые 12-24 часа жизни. Целесообразность ранее использовавшейся вакцины
Национальный календарь профилактических прививок [6] Таблица
Возраст Туберкулез1 Гепатит В2 Полиомиелит3 Коклюш, дифтерия, столбняк4 Корь6, паротит, краснуха7 Грипп8
1 день +
3-7-й день +
3 месяца + ИПВ +
4,5 месяца ИПВ +
6 месяцев + ИПВ +
12 месяцев +
18 месяцев ОПВ
20 месяцев ОПВ +
6 лет +
7 лет + АДС-М
14 лет + ОПВ АДС-М5
1 Вакцинация всех новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцину БЦЖ используют в субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тысяч населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. Ревакцинация осуществляется вакциной БЦЖ в 7 или в 14 лет детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза (при отрицательных туберкулиновых пробах).
2 Вакцинация против гепатита В новорожденным из групп риска проводится по схеме 0-1-2-12 (первая доза — в первые 24 часа жизни, вторая доза — в возрасте 1 месяца, третья доза — в возрасте 2 месяцев, четвертая доза — в возрасте 12 месяцев). Группы риска включают новорожденных, родившихся от матерей, которые инфицированы гепатитом В, не имеют результатов обследования на маркеры гепатита В, являются наркозависимыми, и из семей, где есть инфицированные или больные гепатитом В. Вакцинация против гепатита В проводится всем не привитым ранее от 1 года до 55 лет по схеме 0-1-6.
3 Вакцинация против полиомиелита детей первого года жизни проводится инактивированной вакциной трехкратно, ревакцинация — живой вакциной. Дети, не привитые до 1 года и не имеющие противопоказаний для введения живой вакцины, получают вакцинацию и ревакцинацию ОПВ.
4 Вакцинация в 3; 4,5; 6 и 18 месяцев осуществляется АКДС-вакциной или АДС-анатоксином при наличии противопоказаний к АКДС.
5 Ревакцинации против дифтерии и столбняка осуществляются АДС-М-анатоксином каждые 10 лет.
6 Против кори вакцинируют всех подростков и взрослых в возрасте до 35 лет, не болевших, не привитых и не имеющих сведений о прививках против кори. Без ограничения по возрасту прививают контактных лиц из очагов заболевания, ранее не болевших, не привитых и не имеющих сведений о прививках против кори.
7 Против краснухи прививают детей до 17 лет, не болевших, не привитых, привитых однократно; девушек от 18 до 25 лет, не болевших и не привитых ранее.
8 Вакцинация против гриппа проводится ежегодно с 6 месяцев детям, посещающим дошкольные учреждения; учащимся 1-11 классов; студентам высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.); людям старше 60 лет.
БЦЖ вызывала много споров даже среди фтизиатров ввиду относительно большого числа нежелательных явлений и осложнений в постпрививочном периоде. Поэтому ее применение для иммунизации сегодня ограничено. Вакцинация БЦЖ показана лишь новорожденным, проживающим в регионах с уровнем заболеваемости туберкулезом более чем 80 на 100 тысяч, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.
С 2002 г. коренным образом изменилась эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту, и наша страна была сертифицирована ВОЗ как территория, ликвидировавшая это заболевание. С 2008 г. все дети первого года жизни начали получать прививки инактивированной полиомие-литной вакциной (ИПВ). До введения ИПВ в календарь прививок после 1-2-го введения живой полиомиелитной вакцины у реципиентов и у контактных с привитыми ежегодно регистрировались 4-7 случаев паралитических заболеваний. В 2009 г. впервые не было зарегистрировано ни одного случая вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Сочетанный график вакцинации против полиомиелита — первые 2 или 3 введения ИПВ, а затем 3 или 2 введения живой оральной полиомиелитной вакцины
(ОПВ) — используют многие страны, сертифицированные как ликвидировавшие «дикий» полиомиелит, но граничащие с государствами, где имеются случаи заболевания. Это позволяет предупредить развитие ВАПП и гарантирует эпидемиологическую безопасность при завозе заболевания из приграничных территорий (как в случае заноса полиомиелита из Таджикистана в Россию в текущем году). После ликвидации полиомиелита во всем мире ВОЗ считает необходимым какое-то время продолжать вакцинацию с использованием только ИПВ, которая будет производиться на основе аттенуированных штаммов живой вакцины, а не «дикого» вируса, как в настоящее время.
Одним из самых дискутируемых вопросов современного календаря остается вакцинация новорожденных против гепатита В (ГВ) в первые сутки после рождения. Благодаря вакцинации произошло снижение заболеваемости в России с 42 на 100 тысяч населения в 2001 г. до 1,83 — за 9 месяцев 2009 г. Оппоненты вакцинации всех детей в первые сутки аргументируют свою позицию возможным негативным влиянием на иммунитет к туберкулезу, ростом числа желтух у детей в период новорожденности, отсутствием информации обо всех проблемах в состоянии здоровья
новорожденного и возможностью того, что они могут начать реализовываться после первого дня жизни. Проведенные исследования показали, что частота желтух у привитых и непривитых детей одинакова, вакцины БЦЖ и ГВ не оказывают негативного взаимовлияния на формирование иммунитета ни к туберкулезу (по размерам рубчика и реакции Манту), ни к гепатиту В (по титрам антител) [17, 19]. Сторонники вакцинации в своих доводах обращают внимание на возрастающее число инфицированных лиц и больных хроническим гепатитом В из числа ранее инфицированных (в России оно превысило 3 млн человек, большинство которых находятся в молодом, репродуктивном возрасте), а также отсутствие стандартных тест-систем для выявления вирусоносительства у беременных женщин (доля ложноотрицательных результатов при обследовании беременных, по данным Научного центра здоровья детей АМН России, достигает 10%), что является фактором риска заражения новорожденных. Известно, что до 90% новорожденных от матерей с гепатитом В инфицируются в процессе родов, при этом заболевание у детей, как правило, принимает хроническое течение. Единственной мерой профилактики является иммунизация новорожденных. Современный календарь впервые нормативно закрепил возможность использования различных схем вакцинации здоровых детей и детей, рожденных матерями, относящимися к группам риска.
Совершенствование отечественного календаря прививок с целью достижения его максимальной эффективности и безопасности есть перманентный процесс, ключевыми направлениями которого являются:
1) совершенствование вакцинных препаратов: снижение реактогенности, увеличение иммуногенности и, как следствие, эффективности вакцин (использование химических, субъединичных, рекомбинантных антигенов, новых адъювантов и т. д.);
2) преимущественное применение комбинированных вакцинных препаратов;
3) разработка малоинвазивных способов введения (перо-ральные и мукозальные вакцины, пластыри, электрофорез и др.);
4) внедрение новых антигенов (профилактика гемофиль-ной (тип В), пневмококковой, папилломавирусной, ротавирусной инфекций, ветряной оспы, а в перспективе герпес-, риносинтициальной, хеликобактерной инфекций и др.).
Изменения, вносимые в отечественный календарь прививок, в целом соответствуют концептуальным направлениям развития иммунизации. Так, например, возможность использования бесклеточной вакцины вместо реактогенной цельноклеточной (АКДС) не только повышает безопасность программ иммунизации, но и открывает перспективы дальнейшего снижения заболеваемости коклюшем. Имеющийся опыт зарубежных и российских специалистов показывает, что применение бесклеточных вакцин более безопасно для детей с поражением нервной системы, судорогами в анамнезе [2, 14]. Метаанализ 36 исследований за период с 1987 по 2006 г. показал, что ацеллюлярные вакцины сравнимы по эффективности с цельноклеточными, а различное количество антигенов в них не оказывает влияния на иммуногенность [12, 23].
К сожалению, только эти изменения календаря прививок не повлияют коренным образом на ситуацию с распростра-
ненностью заболевания в различных возрастных группах населения. Известно, что прививочный иммунитет к коклюшу после законченной до 2 лет вакцинации пропадает через 57 лет у 60% детей и к 14 годам — у 80%. Поэтому школьники болеют коклюшем, хотя чаще всего и в легкой форме, и становятся источником болезни для детей грудного возраста [2]. У последних коклюш может протекать тяжело: с поражением нервной системы, пневмонией и пр. Единственно значимой мерой, кардинально влияющей на распространенность коклюша, является ревакцинация дошкольников и школьников. Для профилактики заболевания у детей первого года жизни в мире рекомендуется также вакцинация родителей, бабушек, дедушек, работников здравоохранения и образования, контактирующих с детьми до 1 года. Эти программы возможно реализовать только с помощью бесклеточных вакцин. Опыт США, Германии, Франции и других стран показывает высокую эффективность бесклеточных вакцин для ревакцинации детей, подростков и взрослых. В ряде регионов РФ при реализации программ иммунопрофилактики в качестве пилотного проекта также используется ревакцинация против коклюша у детей 6-7-летнего возраста [12, 16].
Значительным шагом в развитии вакцинопрофилактики явилось доказательство независимости иммунного ответа при введении нескольких антигенов. Теоретически подсчитано, что индивидуум может ответить на 105 антигенов, вводимых одномоментно [23].
Это позволило вводить разные вакцины одновременно и послужило стимулом для создания комбинированных вакцин, защищающих от нескольких инфекций. В действующих календарях прививок многих стран данные комбинированные препараты занимают ведущее место, так как они имеют ряд преимуществ перед моновакцинами:
• снижается количество дополнительных веществ (стабилизаторов, консервантов), которые ребенок получает с каждой дозой вакцины;
• значительно сокращается число инъекций;
• уменьшается число визитов к врачу;
• снижается суммарное количество нежелательных явлений после вакцинации;
• сокращаются расходы на хранение и транспортировку вакцин, организацию вакцинопрофилактики и пр.
В национальный календарь прививок России также включены комбинированные вакцинные препараты: ИПВ Солка и живая полиомиелитная вакцина Сэбина, защищающие от заболеваний, вызванных вирусами полиомиелита трех типов (с 50-х годов прошлого столетия); вакцина АКДС против коклюша, столбняка, дифтерии; инактивированные трехкомпонентные вакцины против гриппа; дивакцина против кори и паротита; Бубо-кок (АКДС с вакциной против гепатита В); Бубо-М (АДС-М с вакциной против гепатита В). Современный календарь при реализации программ иммунопрофилактики допускает применение зарубежных комбинированных вакцин, зарегистрированных в РФ. В настоящее время в различных регионах России стали широко использоваться такие многокомпонентные вакцинные препараты, как Приорикс, MMR-II (корь, краснуха, паротит), бесклеточная вакцина Инфанрикс (столбняк, коклюш, дифтерия), а также пятикомпонентная вакцина Пентаксим (бесклеточная коклюшная, столбняк, дифтерия, ИПВ, Акт-Хиб).
Комбинированные вакцинные препараты в наше время стали насущной необходимостью, а отставание в создании и регистрации отечественных вакцин подобного типа является препятствием на пути совершенствования программ специфической иммунопрофилактики.
Важное место в профилактической медицине занимают вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания. Длительное время иммунизация пациентов данной категории была ограничена. Однако они имеют более высокий уровень заболеваемости управляемыми инфекциями, у них чаще наблюдаются тяжелое течение и осложнения при интеркуррентных респираторных инфекциях, выше уровень неблагоприятных исходов [5]. Как правило, острые заболевания в этой группе пациентов приводят к обострению имеющегося хронического патологического процесса [8]. Все это обосновывает необходимость обеспечения у детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинации в соответствии с календарем прививок, а также дополнительного введения в их индивидуальный график прививок вакцинации против гриппа, пневмококковой и ге-мофильной (тип В) инфекций.
Практика показывает, что управление инфекциями дыхательной системы с помощью иммунизации представляет собой трудную задачу по целому ряду причин. Во-первых, при заражении в естественных условиях «дикими» штаммами респираторных возбудителей создаваемый в организме специфический иммунитет непродолжителен. Следовательно, и при вакцинации против этих инфекций необходимо вве-
дение поддерживающих доз. Во-вторых, имеется широкое разнообразие антигенных вариантов одного и того же возбудителя (например, пневмококка), что вызывает необходимость в создании и применении комбинированных вакцин. В-третьих, при такой инфекции, как грипп, почти ежегодно изменяется антигенный состав возбудителей. В-четвертых, при разработке стратегии иммунизации необходимо учитывать характер инвазивности возбудителей, скорость распространения той или иной инфекции, значение возбудителя в массовом поражении населения. С учетом этих обстоятельств предполагается, что наибольший медицинский и экономический эффект может быть достигнут при массовой иммунизации.
Проблема гриппа — одна из актуальнейших научных задач последнего столетия. Среди вирусных респираторных инфекций грипп занимает особое место ввиду его распространенности, более тяжелого течения и возможности возникновения жизнеугрожающих осложнений. Распространение его в современных условиях в значительной степени обусловлено глобализацией (миграция населения, быстрота авиасообщения), а также социальноэкономическими факторами (птичий и частично свиной штаммы гриппа первично связаны с определенными группами населения). Высокому уровню заболеваемости гриппом способствуют также несоблюдение мер по изоляции больного, появление заболевших, которые практически всегда являются прямой угрозой заболевания восприимчивых лиц, в общественных местах, на работе, в школе. Наиболее вос-
приимчивы к инфекции дети со второго полугодия жизни и лица после 65 лет, которые утрачивают накопленные за жизнь антитела к вирусам разной антигенной структуры [1, 10]. Чаще гриппом болеют лица, имеющие широкий круг профессиональных контактов (медицинские работники, педагоги, сотрудники коммунальной сферы и пр.). У людей, как правило, заболевание вызывают вирусы двух типов: А, В. Многоликость и непредсказуемость этой инфекции обусловлена множеством подтипов основного возбудителя — вируса гриппа А — и его чрезвычайной изменчивостью. Антигенная изменчивость наблюдается в виде небольших изменений наружных белков вируса — нейроминидазы и гемагглютинина (антигенный дрейф) — или значительных изменений (антигенный шифт). Подъем заболеваемости гриппом наблюдается ежегодно, при этом практически каждый сезон меняются штаммы циркулирующих вирусов. Поэтому рекомендуется ежегодная прививка вакциной, антигенный состав которой определен ВОЗ. Наиболее целесообразна вакцинация с сентября по декабрь — до подъема уровня заболеваемости.
В настоящее время используют два типа вакцин против гриппа: живые (содержащие живые аттенуированные вирусы) и неживые (убитые (цельновирионные), субъединичные и расщепленные (сплит-) вакцины). Живые вакцины просты в применении, стимулируют клеточный, секреторный и гуморальный иммунитет, но противопоказаны людям с иммунодефицитны-ми состояниями, членам семей таких пациентов, беременным и т. п. Убитые вакцины, содержащие целиком вирус гриппа, относительно реактогенны и не рекомендуются к применению у детей. Для иммунизации детей и лиц с хроническими заболеваниями в рамках календаря прививок с успехом могут быть использованы расщепленные и субъединичные вакцины, являющиеся наиболее безопасными. Субъединичные вакцины (в России зарегистрированы Гриппол, Агриппал, Инфлювак и др.) содержат только наружные антигены вирусов гриппа. Сплит-вакцины (Ваксигрип, Бегривак и Флюарикс) содержат как наружные антигены, так и внутренние типоспецифические белки. Вакцинация против гриппа проводится с 6 месяцев. Прививочная доза составляет 0,25 мл для детей до 3 лет и 0,5 мл для детей старше 3 лет и взрослых. Ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа показано введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели. Вакцина вводится внутримышечно или глубоко подкожно.
Иммунопрофилактика гриппа — наиболее эффективный метод снижения уровня заболеваемости, частоты осложненного течения и смертности от гриппа как в группах риска, так и среди населения в целом. Защитный эффект вакцинации, проводимой в течение 2 лет и более, был достоверно выше, чем при однократной вакцинации непосредственно перед эпидемией. Исследования показывают, что заболеваемость у привитых снижается на 70-80%. Кроме того, среди вакцинированных детей установлено снижение заболеваемости отитами от 5 до 31% в зависимости от формы их течения [1, 22, 24].
Несмотря на изменения, внесенные в действующий календарь прививок РФ, он все же отличается от календарей прививок многих развитых стран мира. В него не включены прививки против гемофильной (тип В), пневмококковой, ротавирусной инфекций, ветряной оспы.
Серьезной проблемой для практического здравоохранения остается гемофильная инфекция (тип В), в мировом
масштабе вызывающая, по оценкам специалистов, около 3 млн тяжелых заболеваний и более 350 тысяч случаев летальных исходов в год. Почти всегда жертвами являются дети в возрасте до 5 лет, при этом наиболее уязвимы к инфекции дети в возрасте от 4 до 18 месяцев. Гемофильная инфекция включает в себя различные нозологические формы заболеваний, возбудителем которых является грам-отрицательная бактерия Haemophilus influenzae типа b (ХИБ, палочка Афанасьева — Пфейффера). Носительство гемофильной палочки в верхних дыхательных путях широко распространено, особенно в организованных детских коллективах [9, 11, 20]. Чаще всего Haemophilus influenzae типа b является возбудителем респираторных инфекций: острого среднего отита, синусита, бронхита, пневмонии. Однако наиболее опасными формами ХИБ-инфекции являются гнойный менингит, сепсис, эпиглоттит. Встречаются и более редкие клинические варианты течения инфекции: гнойный целлюлит, артрит.
В нашей стране в этиологической структуре гнойного менингита у детей до 5 лет ХИБ занимает второе место, уступая лишь менингококку, а в ряде регионов данный патоген в этиологической структуре заболевания имеет лидирующую позицию [12]. По современным данным, иммунная система детей раннего возраста не способна формировать самостоятельный адекватный иммунитет к гемофильной инфекции (тип В). Поэтому только иммунизация способна защитить детей от всех форм ХИБ-инфекции. Более чем в 140 странах мира вакцины против гемофильной инфекции (тип В) включены в национальные календари прививок, что привело к снижению заболеваемости гемофильным менингитом на 90-100% и уменьшению частоты респираторных форм инфекции (отитов и пневмоний) на 20%.
В России данный вид вакцинации рекомендован Минздравом в конце прошлого столетия, а с 2008-2009 гг. вакцинация против гемофильной инфекции (тип В) впервые включена в региональные календари прививок Свердловской области и Москвы.
Вакцинные препараты для иммунопрофилактики ХИБ-инфекции в нашей стране содержат полисахарид Haemophilus influenzae (тип b), конъюгированный со столбнячным анатоксином, и показаны для плановой иммунизации всех детей с 2-3 месяцев до 5 лет. ХИБ-вакцины являются высокоиммуногенными, создают длительный напряженный иммунитет, основанный на эффекте иммунологической памяти. Прививочная доза составляет 0,5 мл (10 мкг полисахарида). Схема вакцинации определяется возрастом ребенка. Оптимальным считается проведение прививок в 3; 4,5 и 6 месяцев — это обеспечивает защиту от всех форм ХИБ-инфекции к возрасту 6 месяцев и сокращает число визитов к педиатру за счет совмещения введения вакцин АКДС, ИПВ, ХИБ. При этой схеме четвертое введение вакцины также проводят одномоментно с ревакцинацией АКДС и ОПВ в 18 или 20 месяцев. Можно использовать и другие схемы: если ребенка начинают прививать с 6 месяцев, то вакцину вводят 2 раза с интервалом 1,5-2 месяца и через 12 месяцев проводят ревакцинацию; если прививки начинают после года жизни, достаточно однократного введения вакцины.
По данным систематического обзора Cochrane, вакцины против ХИБ-инфекции являются эффективными и безопасными [23].
Российские исследования, проведенные в домах ребенка, показали, что в результате вакцинации значительно (в 2,814,9 раза) снижается носительство ХИБ [9]. Заболеваемость респираторными инфекциями после вакцинации в среднем снижается в 2,7 раза, при этом число отитов уменьшается в 5,8 раза, бронхитов и пневмоний — в 1,9 раза, крупов — в 1,8 раза, синуситов — в 1,6 раза.
Среди вакциноуправляемых заболеваний важной причиной высокой заболеваемости и смертности во всем мире остается пневмококковая инфекция. По данным ВОЗ, от заболеваний, вызванных различными серотипами пневмококка, в мире ежегодно погибает 1,6 млн человек [4]. Заболевания пневмококковой этиологии остаются также ведущей причиной летальных исходов у детей до 5 лет — на их долю приходится 28% [19]. Наибольшая частота заболеваемости отмечается у детей первых 2 лет жизни и людей старше 65 лет. В этих двух группах регистрируется свыше 32% всех случаев пневмококковой инфекции, более половины из которых заканчиваются неблагоприятно [7, 8, 18, 21].
В России для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком*.
На наш взгляд, необходимо пересмотреть отношение к некоторым прививкам, рекомендуемым сейчас по эпидемиологическим показаниям, и ввести их в национальный календарь. Целесообразно внедрение региональных компонентов в национальный календарь прививок: например, для ряда регионов важна обязательная вакцинация против клещевого энцефалита, гепатита А, так как в них выше уровень заболеваемости этими инфекциями, чем в других областях. Подтверждением целесообразности использования такого подхода может служить позитивный опыт, полученный в Краснодарском крае и Екатеринбурге, где более широкая иммунизация детей против гепатита А привела к снижению заболеваемости в 5-6 раз.
Заключение
Таким образом, иммунопрофилактика в начале XXI в. перешагнула барьер чисто эпидемиологической меры, призванной защитить население от инфекционных заболеваний. Данные доказательной медицины свидетельствуют о безопасности и эффективности современных вакцин для детей и позволяют ставить вопрос об их использовании в качестве наиболее значимой медицинской технологии в комплексе первичной и вторичной профилактики. Дальнейшее совершенствование национального календаря прививок предусматривает замену моновакцин на современные поликомпонентные вакцинные препараты, которые эффективны как у здоровых детей, так и у пациентов, состояние здоровья которых обусловливает отклонения в сроках вакцинации.
Литература
1. Возрастные особенности противогриппозного иммунитета и эффективность вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков/ Н. А. Коровина [и др.] // Вакцинация. 2005. № 4. С. 9-10.
2. Клинико-эпидемиологическая характеристика современного коклюша/ А. Г. Герасимова [и др.] // Вакцинация. 2004. № 5. С. 9-13.
3. Козлов Р. С. Пневмококковая инфекция: современные подходы к профилактике и терапии//Лекции для врачей. М.: Здоровье человека, 2006. С. 219-234.
4. Макинтош Д. Г. Пневмококковая инфекция: опасная и непредсказуемая. Можно ли предотвратить беду?// Мат-лы XII Конгр. педиатров России. М., 2008.
5. Малахов А. Б. Вакцинопрофилактика гепатита В// Лечащий врач. 2006. № 9. С. 57-61.
6. Приказ Минздрава России № 229 от 27.07.2001 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (в ред. приказов Минздравсоцразвития России № 27 от 17.01.2006 «О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и № 673 от 30.10.2007 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»). URL: http://www.lawrussia.ru/texts/legal_655/doc655a193x770. htm, http://www.consultant.ru/online/base/?req=doc; base=LAW; n=72860 (дата обращения: 30.09.2010).
7. Опыт применения пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины в ряде регионов России/А. А. Рулева [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии. 2010. Т. 9. № 2. С. 121-124.
8. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте: Практ. руководство для врачей / Под ред. Н. А. Геппе, А. Б. Малахова. М., 2005. 84 с.
9. Результаты динамического наблюдения за детьми раннего возраста в закрытом коллективе, иммунизированными вакциной АКТ-ХИБ/ С. Г. Горбунов [и др.] // Вакцинация. 2003. № 2. С. 6-7.
10. Современные аспекты профилактики респираторных инфекций у детей с атопией/ А. Б. Малахов [и др.] //Лечащий врач. 2007. № 7. С. 91-93.
11. Специфическая иммунопрофилактика респираторной инфекции, вызванной Haemophilus influenzae типа В, у детей группы риска / Л. М. Куртасова [и др.] // Инфекц. болезни. 2004. Т. 2. № 3. С. 20-24.
12. Таточенко В. К. Иммунопрофилактика-2009: Справочник/ В. К. Таточенко, Н. А. Озерецковский, А. М. Федоров// М.: Континент-Пресс, 2009. 176 с.
13. Таточенко В. К. Пневмококковая инфекция: современный взгляд на проблему и профилактику // Вопр. соврем. педиатрии.
2007. № 5. С. 107-112.
14. Харит С. М. Вакцинация детей с проблемами в состоянии здоровья. В помощь практическим врачам / С. М. Харит, Е. А. Ла-коткина, Т. В. Черняева. СПб.: Феникс, 2007. 129 с.
15. Харит С. М. Изменения в отечественном календаре прививок // Практика педиатра. 2007. № 12. С. 14-17.
16. Шамшева О. В. Национальный календарь прививок// Дет. инфекции. 2007. Т. 6. № 2. С. 3-9.
17. Шахгильдян И. В. Современные эпидемиологические особенности и состояние вакцинопрофилактики гепатита В в
* Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции будет подробно представлена в следующем номере «Доктор.Ру» Педиатрия Гастроэнтерология.
Российской Федерации / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, В. А. Хухлович// Дет. инфекции. 2005. Т. 4. № 2. С. 3-10.
18. Adverse events after pneumococcal vaccination / M. R. Donalisio [et al.] // J. Bras. Pneumol. 2007. Vol. 33. Iss. 1. P. 51-56.
19. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part II: Immunization of Adult// MMWR. 2006. Vol. 55. № 16. P. 1-25.
20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccine preventable deaths and the Global Immunization Vision and Strategy, 2006-2015// MMWR. 2006. Vol. 55. № 18. P. 511-515.
21. Invasive Pneumococcal Disease in Children 5 Years After Conjugate Vaccine Introduction - Eight States, 1998-2005// MMWR Weekly.
2008. Vol. 57. № 6. P. 144-148.
22. Occurrence of invasive pneumococcal disease and number of excess cases due to influenza / K. Grabowska [et al.] // BMC Infect. Dis. 2006. Vol. 6. № 58.
23. Plotkin S. A. Vaccines, 5th ed. / Eds. S. A. Plotkin, W. A. Orenstein, P. A. Offit. USA. Philadelphia: Saunders, 2008.
24. Sun K. Inhibition of pulmonary anti-bacterial defense by IFN-gamma produced during recovery from influenza virus infection / K. Sun, D. W. Metzger// Nat. Med. 2008. Vol. 14. Iss. 5. P. 558-564. ■
Идиопатический сколиоз. Часть 1*
Дудин М. Г., Пинчук Д. Ю.
В статье кратко излагаются итоги многолетних мультидисциплинарных исследований идиопатического сколиоза у детей, выполненных большим исследовательским коллективом ортопедов, неврологов, эндокринологов, математиков и других экспертов-специалистов. Полученный теоретический и фактический материал позволяет увидеть закономерности формирования трехплоскостной деформации позвоночного столба и ее развитие в динамике.
В данной части рассматриваются история изучения идиопатического сколиоза, место заболевания в ортопедической патологии, а также его классификация и терминология.
Ключевые слова: идиопатический сколиоз, история изучения, статистика, классификации.
Idiopathic scoliosis. Part 1
Dudin M. G., Pinchuk D. Yu.
The article briefly reviews the previous work on years-old multidisciplinary research of orthopedists, neurologists, endocrinologists, mathematicians and other experts on juvenile idiopathic scoliosis. Theoretical and factual evidence makes it possible to see the regular trends in the development of a 3-plane spinal deformity and its progression.
This part highlights the record of research on idiopathic scoliosis, its importance in orthopedic pathology as well as its classification and terminology.
Key words: idiopathic scoliosis, record of research, statistics, classification.
Теории приходят и уходят. Лягушка (сколиоз. — Авт.) остается.
Ж. Ростан, 1960
Сколиоз является одним из древнейших известных нарушений опорно-двигательного аппарата. Для решения этой, по выражению В. Д. Чаклина, «старой и вечно юной проблемы» не только привлекались самые современные диагностические и исследовательские технологии, но и использовались исследования ученых других специальностей, разрабатывались различные гипотезы [9].
В проблеме идиопатического сколиоза имеется ряд краеугольных вопросов.
• Почему идиопатический сколиоз возникает на фоне, казалось бы, полного здоровья ребенка?
• Имеется ли и возможна ли вообще профилактика этого заболевания?
• Почему при очевидной полиэтиологичности наблюдается моноформность деформации позвоночного столба?
• Почему самая грозная характеристика идиопатического сколиоза — неуклонное прогрессирование деформации — наблюдается только у трети пациентов?
• Каким образом можно прогнозировать развитие деформации?
За ответами на эти и ряд других вопросов видится решение всей проблемы в целом.
Своей главной заслугой в поиске причин развития сколиоза мы считаем то, что нам удалось объединить широкий круг специалистов различного профиля. Некоторые разработки уже широко использовались при решении конкретных задач, другие были применены впервые.
Краткая история
Сколиоз (греч. вкоііовів — искривление, от вкоііов — кривой) — это боковое искривление позвоночного столба у человека (К. Гален, II век н. э.).
Сейчас уже ни у кого не вызывает возражений то, что сколиоз всегда является трехплоскостной деформацией позвоночного столба (во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях). И только варианты сочетания изме-
* Часть 2 будет опубликована в следующем номере журнала «Доктор.Ру» Педиатрия Гастроэнтерология.
