CC BY
31
УДК 618.913 - 06 : 617.747] - 07 - 084 (571.62)
B.C. Ступак
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Перинатальный центр министерства здравоохранения Хабаровского края, 680028, ул. Истомина, 85, тел.: 8-(4212)-45-40-03; Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел.: 8-(4212)-72-87-12, e-mail: rec@ipksz.khv.ru, г. Хабаровск
Гестационные осложнения, проблемы детей, родившихся раньше срока, лежат в основе высоких показателей заболеваемости и младенческой смертности в нашей стране и за рубежом. Частота преждевременных родов в последние годы в развитых странах и различных регионах России составляет 5-10% [1, 2, 8, 10, 11]. Благодаря совершенствованию методов выхаживания в реанимационной службе и в отделениях новорожденных, выживаемость детей с очень низкой массой тела, ранее считавшихся инкурабельными, значительно увеличилась [1, 4]. Важно отметить, что увеличение выживаемости глубоконедоношенных новорожденных сопровождается повышением частоты выявления патологических состояний у детей в различные возрастные периоды их жизни, обусловленные перинатальными проблемами [3]. Среди проблем перинатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у недоношенных детей. На первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению, выходит ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое заболевание глаз, встречающееся у недоношенных детей. Исследование факторов риска, разработка методов ранней диагностики и лечения этого заболевания является одной из значимых проблем современной неонатологии и педиатрии в целом.
Цель исследования — разработать и предложить организационный алгоритм диагностики ретинопатии у недоношенных детей с оценкой основных факторов риска, определить меры профилактики по развитию тяжелой патологии зрения у детей раннего возраста.
Материалы и методы
Для максимально раннего выявления патологии зрительного анализатора, ретинопатии недоношенных детей в структуре консультативно-диагностической поликлиники для детей ГУЗ «Перинатальный центр» организована работа кабинета охраны зрения и профилактики ретинопатии. Это позволило своевременно обеспечить специализированной медицинской помощью детей из групп риска по ретинопатии (ранняя диагностика, лечение и динамичное наблюдение в последующем).
В программу клинического исследования были включены 64 ребенка с подтвержденным диагнозом «ретинопатия недоношенных» (1 группа) и 320 детей из группы риска по ретинопатии недоношенных (2 группа). Срок гестации не превышал 35 нед. С учетом данных литературы [5-7, 9], первый осмотр проводился в 2-3 нед. после рождения, если не было других показаний. Первый ос-
Резюме
В статье представлены организационные и диагностические возможности раннего выявления и лечения ретинопатии в условиях краевого Перинатального центра. Выделены основные факторы риска патологии зрительных анализаторов, в том числе и группы риска по ретинопатии. Предложены основные направления профилактики развития данной патологии у детей раннего возраста в период активного внедрения перинатальных технологий в крае.
Ключевые слова: ретинопатии недоношенных детей, факторы риска, осложненное течение беременности, хроническая гипоксия плода, нервная система, организационная структура, диагностика ретинопатии новорожденных и недоношенных детей, направления профилактики.
V.S. Stupak
THE MAIN PROPHYLACTIC MEASURES
OF RETINOPATHY OF PREMATURE CHILDREN IN THE TERRITORY OF THE KHABAROVSK REGION
State Common Health Institution «Perinatal center» ofHealthcare Ministry of Khabarovsk; Region Institute for Advanced Training of Health Professional of Healthcare Ministry of Khabarovsk Region, Khabarovsk
Summary
The article presents organizational and diagnostic ways of early revelation and potential treatment of retinopathy in premature babies in Perinatal Center. The main factors of risk for pathology of optical analyzers are outlined, groups of risk for retinopathies are among them. The author suggests the main prophylactic measures for children pathology at the early age in the period of the active introduction of perinatal technology in the Khabarovsk Region.
Key words: retinopathies of premature children, factors of risk, complicated course of pregnancy, chronic fetal hypoxia, nervous system, organizational structure, diagnostics of reti-nopathy of newborn and premature children, prophylactic measures.
мотр включал в себя выявление аномалий строения глаз, осмотр переднего отрезка, определение типа рефракции, осмотр глазного дна. Детям из группы высокого риска по РН и с РН 1 степени проводилось УЗ-исследование глаз. Все недоношенные дети из группы риска по разви-
Таблица 1
Структура заболеваемости в группах исследования (основные патологические синдромы в группах сравнения)
Заболевания и классы болезней Код по МКБ-10 1 группа (n=64) 2 группа (n=320)
абс. уд. вес (%) абс. уд. вес (%)
Асфиксия при родах, в том числе: Р21 64 100,0 225 70,3
- средняя и умеренная асфиксия при рождении Р21.1 49 76,5 118 36,8
- тяжелая асфиксия при рождении Р21.0 15 23,4 107 33,4
Дыхательное расстройство у новорожденного: Р22 64 100,0 225 70,3
- СДР I типа - 35 54,6 196 61,2
- СДР II типа - 29 45,3 29 9,1
Неонатальные желтухи (гипербилирубинемия) Р58 - Р39 39 60,9 115 35,9
Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного Р52.0 - Р52.3 61 95,3 98 30,6
Судороги новорожденного Р90 48 75,0 65 20,3
Врожденная пневмония Р23 23 35,9 46 14,3
Врожденные аномалии (пороки развития) Q00 - Q99 32 50,0 12 3,7
Другие нарушения церебрального статуса новорожденного Р91 12 18,7 192 60,0
Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода Р35 - Р39 48 75,0 96 30,0
Число детей из всей группы наблюдения, получавших респираторную поддержку - 64 100,0 200 62,5
Примечание. Различия достоверны при р<0,05.
тию РН без выявленной патологии осматривались 1 раз в 2 нед., а с выявленной патологией — 1 раз в 3 дн., обязательно проводился осмотр перед выпиской, контрольное УЗИ орбит. Все дети группы риска по ретинопатии и с диагностированной ретинопатией были осмотрены с помощью ретинальной камеры «Ret С am» (Германия). По показаниям дети направляются в Хабаровский филиал ФГУ «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (МНТК) с указанием конкретных сроков следующего осмотра. При выявлении 2-3 стадии РН дети транспортировались в МНТК для проведения оперативного лечения (лазеркоагуляции сетчатки). Нейрофизиологические методы исследования включали в себя ЭЭГ, РЭГ, после года ЭХО-ЭС. Всем детям с заболеваниями сетчатки организовано наблюдение в динамике в следующие сроки: новорожденные 1 раз в 7 дн., затем через 2 нед.; 1 раз в мес., через 3 мес., затем 2 раза в год.
Результаты и обсуждение
Соотношение мальчиков и девочек было следующим: в 1 группе — 41 мальчик и 23 девочки; во 2 группе — 175 мальчиков и 145 девочек. Вес при рождении в 1 группе: менее 1000 г — 21 чел. (32,8%); 1000-1500 г — 36 чел. (56,2%); более 1500 г — 7 чел. (10,9%). Вес при рож-
Таблица 2
Структура заболеваемости болезнями нервной системы в группах исследования (патология нервной системы в группах сравнения у детей в возрасте 6 мес.)
Заболевания Код по МКБ-10 1 группа (n=64) 2 группа (n=320)
абс. уд. вес (%) абс. уд. вес (%)
Перинатальная энцефалопатия(поздний восстановительный период) G93.4 64 100,0 311 97,2
Доброкачественная внутричерепная гипертензия G93.2 41 64,0 12 3,7
Гидроцефальный синдром G91 0 41 64,0 12 3,7
Гипертензионно-гидроцефальный синдром G91.1 41 64,0 12 3,7
Гидроцефалия G91 22 34,3 1 0,3
Миотонические расстройства (мышечная гипотония) G71.1 23 35,9 12 3,7
Дистония (мышечная дистония) G24 19 29,6 14 4,3
Расстройства психологического развития (нарушения НПР на два и более эпикризных срока) F80 - F89 23 35,9 13 4,1
Эпилепсия (симптоматическая эпилепсия) G40 12 18,7 1 0,3
Энцефаломиелит, поздний восстановительный период G04 4 6,2 0 0,0
дении во 2 группе: менее 1000 г не был зафиксирован, 1000-1500 г — 113 чел. (35,4%), более 1500 г — 207 чел. (64,6%). Структура заболеваемости в группах исследования представлена в табл. 1.
В период наблюдения за детьми учитывались все заболевания, выявленные у каждого ребенка, как основное, так и сопутствующие. Срок гестации не превышал 35 нед. Все дети 1 группы были рождены в асфиксии, у всех наблюдался синдром дыхательных расстройств I либо II типа, все дети получали респираторную поддержку (ИВЛ). Кроме того, у 61 ребенка (95,3%) было выявлено внутрижелудочковое кровоизлияние, у 48 детей (75%) отмечались судороги новорожденного. Также у 48 детей (75%) были выявлены инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода. У 225 детей 2 группы (70,3%) отмечались асфиксия при родах и синдром дыхательных расстройств, 192 ребенка (60%) имели нарушения церебрального статуса, 200 детей (62,5%) находились на ИВЛ.
Проведя сравнение результатов, полученных при анализе заболеваемости, выявленной в двух исследуемых группах, мы выделили следующие особенности.
1. В обеих группах высока частота асфиксии в родах и синдрома дыхательных расстройств: в 1 группе — 100%, во 2 группе — 70,3%.
2. В 1 группе в 3 раза чаще встречалось внутрижелудоч-ковое кровоизлияние (95,3%), чем во 2 группе (30,6%).
3. Значительно реже во 2 исследуемой группе встречаются судороги новорожденного и инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода.
4. В респираторной поддержке (ИВЛ) нуждались все дети 1 исследуемой группы и 70,3% детей 2 исследуемой группы.
Все вышеизложенное свидетельствует о более тяжелом состоянии рожденных детей с развившейся ретинопатией недоношенных и, видимо, о более глубокой степени недоношенности, нежели у детей группы риска по развитию ретинопатии недоношенных.
На наш взгляд, выявление и прогнозирование факторов риска в развитии ретинопатии недоношенных детей позволяет выделить доминирующие факторы альтерации, непосредственно связанные между собой, — это отягощенное течение гестационного процесса, церебральная ишемия и, как результат, повреждение нервной системы. В табл. 2 представлена структура заболеваемости нервной системы в группах сравнения у детей в возрасте 6 мес.
В данном случае учитывались все заболевания нервной системы, выявленные в группах исследования, как основное заболевание, так и сопутствующие. У детей с подтвержденным диагнозом «ретинопатия недоношенных» в 64% случаев встречались внутричерепная гипертензия, гидроцефальный и гипертензионно-гидро-цефальный синдромы. Гидроцефалия отмечена в 34,3% случаев. Все дети в 1 исследуемой группе страдали перинатальной энцефалопатией в позднем восстановительном периоде. В 35,9% случаев у детей 1 группы отмечалась мышечная гипотония. Нарушения в нервно-психическом развитии на два и более эпикризных срока имели 35,9% детей из 1 группы наблюдения.
Дети из 2 группы наблюдения в 97,2% случаев имели перинатальную энцефалопатию в позднем восстановительном периоде. Внутричерепная гипертензия, гидроце-фальный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы, мышечная гипотония были зарегистрированы в 3,7% случаев каждый. С частотой 4,3% была диагностирована мышечная дистония. Нарушение в нервно-психическом развитии на два и более эпикризных срока имели 4,1% детей из 2 группы наблюдения.
Проведя сравнение результатов, полученных при анализе заболеваемости нервной системы, выявленной в двух исследуемых группах, мы сделали следующие акценты:
1. В 1 группе все дети (100%), а во 2 группе почти все (97,2%) страдают перинатальной энцефалопатией в позднем восстановительном периоде.
2. Намного реже частота встречаемости внутричерепной гипертензии, гидроцефального и гипертензионно-гид-роцефального синдромов, мышечной гипотонии у детей 2 исследуемой группы, нежели у детей 1 группы (на 37%).
3. На 30% реже отмечаются у детей 2 группы нарушения в нервно-психическом развитии на два и более эпик-ризных срока.
Учитывая тяжесть состояния детей 1 группы в перинатальном периоде (табл. 1), мы считаем, что, вероятно, вышеизложенные данные по неврологическому статусу детей этой группы вполне закономерны. При этом в 1 группе факторы альтерации было следующими: отягощенное течение гестационного процесса — 100%, кислородное голодание — 100%, повреждение нервной системы
— 93%. Во 2 группе отягощенное течение гестационного процесса было представлено в 100% случаев, гипоксия
— в 70,3%, повреждение нервной системы — в 50,9%. Отличалась и структура поражения нервной системы с доминированием в 1 группе церебральных ишемий в виде внутрижелудочковых кровоизлияний — 95,3% случаев. Во 2 группе доминировали нарушения процессов возбуж-
дения и торможения, вегетативные дисфункции — 60,0%. Дополнительным фактором альтерации для 1 группы детей являлись внутриутробные инфекции, частота которых в указанной группе составила 75%. Особенностью в организации помощи детям с патологией зрительного анализатора и группы риска помимо создания кабинетов являлась организация осмотров с обязательным участием офтальмолога, невролога и педиатра, с полным объемом нейрофизиологических исследований. Это позволило выявлять дополнительные факторы повреждения нервной системы, влияющие на зрительный анализатор, дифференцированно, персонифицированно формировались схемы лечения, профилактики и динамичного наблюдения.
Дети 1 группы за период наблюдения сделали 2146 посещений к врачам-специалистам. На каждого ребенка в среднем пришлось по 33 посещения, это, безусловно, связано с основным заболеванием — ретинопатией новорожденного, а также и с серьезными нарушениями в неврологическом статусе ребенка и с его отставанием в развитии. На детей 2 группы пришлось 3632 посещения, на каждого ребенка в среднем по 11 посещений к врачам-специалистам. Это связано с относительным благополучием в состоянии ребенка и, вероятно, хорошим реабилитационным потенциалом.
За период с 2006 по 2009 г. частота встречаемости ретинопатии недоношенных среди болезней сосудистой оболочки и сетчатки снизилась на 2,7% (с 9,4% в 2006 г. до 6,7% в 2009 г.), а среди всех невоспалительных болезней глаза частота встречаемости ретинопатии недоношенных снизилась на 1,2% (с 2,8% в 2006 г. до 1,6% в 2009 г.). Кроме того, снизилась и частота встречаемости заболеваний сосудистой оболочки и сетчатки среди всех заболеваний глаза невоспалительного характера на 5,3% (с 29,8% в 2006 г. до 24,5% в 2009 г.).
Таким образом, организация кабинетов специализированной медицинской помощи детям с патологией зрительного анализатора, применение современных технологий осмотра зрительного анализатора при помощи ретинальной камеры «Ret Cam», внедрение сплошного скрининга врачами-офтальмологами, неврологами и педиатрами, выявление и прогнозирование факторов риска в развитии ретинопатии недоношенных детей, с организацией дальнейшего их наблюдения, отработка алгоритма взаимодействия с МНТК позволили добиться благоприятных результатов в уменьшении заболеваемости. Полученные данные можно использовать как научно-практическую основу для повсеместного внедрения.
Литература
1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Профилактика развития ретинопатии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: мат-лы симп. - М., 2000. - С. 17-19.
2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И. Молниеносная ретинопатия недоношенных («плюс-болезнь»): распространенность, факторы риска, критерии диагностики и варианты течения // Вестн. офтальмологии. - 2002. - №6. - С. 5-9
3. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н. и др. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т.2, №4. - С. 43-48.
4. Николаева Г.В., Горячкина Л. А., Ногтева Л.Г. и др. Результаты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела // Педиатрия ПФО: мат-лы конф. - Казань, 2004. - С. 24.
5. Ретинопатия недоношенных: метод. рек. №48 Департамента здравоохранения Правительства Москвы. - М., 2003.
6. Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных детей. - Уфа, 2000. - 180 с.
7. Сидоренко Е.И. Проблемы хирургического лечения рубцовой стадии ретинопатии недоношенных // Вестн. офтальмологии. - 2001. - № 2. - С. 11-14.
8. Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Гераськина В.П. и др. Факторы риска и прогнозирование ретинопатии недоношенных // Рос. мед. журнал. - 2000. - №5. - С. 30-33.
9. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии не-
доношенных // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: мат-лы симп. - М., 2000. - С. 3-16.
10. Eichenbaum J.W., Mamelok A., Mittl R.N. et al. Treatment of retinopathy of prematurity. - New York, 1990. - 240 p.
11. Holmstrom G., Broberger U., Thomassen P. Neonatal risk factors for retinopathy of prematurity - a population-based study // Acta Ophthalmol Scand. - 1998. - Vol. 76. -№2. - P. 204-207.
Координаты для связи с автором: Ступак Валерий Семенович — канд. мед. наук, гл. врач Перинатального центра, зав. кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, врач высшей категории, тел.: 8-(4212)-45-40-66, е-mail: vsstupak@ rambler.ru.
□□□
УДК 616.012.08-053.6 (571.62) «2002-2008» 001.8 Н.В. Чернышева, М.Ф. Рзянкина
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ПОДРОСТКОВ
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Благополучие общества во многом определяется уровнем популяционного здоровья подростков [1, 4]. Проблема смертности подростков — актуальная социально-демографическая проблема для любой страны. В Российской Федерации это, прежде всего, связано со сложившейся демографической кризисной ситуацией. В постсоветский период поляризация регионов заметно усилилась, а механизмы межрегионального выравнивания заметно ослабли. Все это не могло не привести к новым тенденциям региональной вариации, в том числе и показателей смертности, что необходимо учитывать при разработке соответствующей региональной политики.
В отношении подростков отчетливо сформировался северо-восточный вектор нарастания смертности. Дальневосточный регион и республики Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который практически полностью определяется внешними причинами смерти. Основные закономерности изменения смертности подростков отличаются особой спецификой, выделяющей эту возрастную группу как собственно из детского, так и из взрослого населения России [3]. Структура причин смертности дает представление о состоянии здоровья населения, отражает эффективность мероприятий, проводимых органами и учреждениями здравоохранения и государства в целом по его улучшению.
Материалы и методы
Нами изучены показатели первичной заболеваемости и смертности подростков г. Хабаровска и Хабаровского
Резюме
Авторами представлены данные сравнительного анализа первичной заболеваемости и смертности подростков Хабаровского края за период 2004-2008 гг. Дана характеристика региональных особенностей заболеваемости и смертности подростков.
Ключевые слова: демография, подростки, смертность, заболеваемость.
N.V. Chernisheva, M.F. Rziankina
THE REGIONAL PECULIARITIES OF MORBIDITY AND MORTALITY OF ADOLESCENTS
Far Eastern state medical university, Khabarovsk Summary
The authors present the results of the analysis of mobidity and mortality of adolescents in the Khabarovsk Region during the period of2002-2008. Regional features of causes as well as the structure of adolescent morbidity and mortality are showed.
Key words: demography, adolescences, morbidity, mortality.
края. В качестве источника информации использованы официальные сводные годовые материалы Хабаровск-стата и МИАЦ за пятилетний период (2004-2008 гг.) [2]. Расчет показателей смертности и заболеваемости
