CC BY
27
УДК 617.735-007.23
АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ РЕТИНОПАТИИ У НЕДОНОШЕННЫХ В ОТДЕЛЕНИЯХ ВТОРОГО ЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ КИРОВСКОГО ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Леванова О.Г., Егорчев Д.А.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: oftalmologiikgma@mail.ru
В работе приведены данные анализа основных факторов риска развития ретинопатии у недоношенных. Ретинопатия является часто встречающейся патологией у глубоко недоношенных детей и при прогрессирующем течении способна приводить к инвалидизации, поэтому крайне важно выявлять и минимизировать факторы, способствующие ее развитию.
Проведен ретроспективный анализ 291 истории болезни пациентов, получавших лечение в отделениях второго этапа выхаживания КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (КОГБУЗ КОКПЦ) за период 2015-2017 гг. Результаты проведенного исследования позволяют сделать выводы, что длительность кислородотерапии достоверно влияет на тяжесть течения ретинопатии недоношенных в отличие от концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. Также установлена зависимость тяжести течения ретинопатии недоношенных от наличия гемодинамически значимого функционирующего артериального протока, эпизодов апноэ, перенесенного неонатального сепсиса и от проводимых гемотрансфузий. Частота ретинопатии недоношенных увеличивается по мере снижения срока гестации и массы тела при рождении.
Знание особенностей офтальмологических проявлений ретинопатии недоношенных на современном этапе имеет важное значение для ее своевременной диагностики и лечения.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, факторы риска.
ANALYSIS OF THE RISK FACTORS FOR DEVELOPMENT OF RETINOPATHY IN PRETERM INFANTS IN THE DEPARTMENTS OF THE SECOND STAGE OF NURSING IN KIROV REGIONAL CLINICAL PERINATAL CENTER
Levanova O.G., Egorchev D.A.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: oftalmologiikgma@mail.ru
The results of analysis of the main risk factors for the development of retinopathy in prematurity are presented. Retinopathy is a common pathology in deeply premature babies and, with progressing course, can lead to disability. So, it is extremely important to identify and minimize the factors that contribute to its development. Medical history cases of 291 patients treated in the departments of the second stage of nursing in Kirov regional clinical perinatal center for the period from 2015 to 2017 were retrospectively analysed. The results lead to the conclusion that lasting of oxygen therapy modifies the gravity of retinopathy in prematurity greater than concentration of oxygen in the respirable mixture. It has been found out that there is a dependence of the severity of retinopathy in prematurity on the presence of hemodynamically significant opened arterial duct, episodes of apnea neonatal sepsis and the frequency of blood transfusions. The RP frequency increases with decrease in term of gestation and birth weight. Knowing the peculiarities of ophthalmologic manifestations of retinopathy in prematurity at this stage is essential for providing adequate evaluation and treatment.
Key words: retinopathy in prematurity, risk factors. Введение
Достижения современной неонатологии, совершенствование первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение в практику современных технологий и стандартов повысили выживаемость глубоко недоношенных и перинатально пострадавших детей. Увеличилась доля детей, рожденных на ранних сроках гестации (до 27 недель) и с экстремально низкой массой тела (до 1000 г). Изменилась структура группы риска развития ретинопатии недоношенных (РН), характер течения и клинические исходы заболевания.
Глубоко недоношенные новорожденные дети требуют более пристального внимания неонатологов, при-
менения современных высокотехнологичных методов выхаживании, дополнительной оксигенации [1, 2, 3]. Именно эта группа детей нуждается в длительном лечении в условиях отделения второго этапа выхаживания: реанимации и интенсивной терапии и отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей.
Впервые на осмотр к офтальмологу ребенок попадает в возрасте 1-3 месяца и врач констатирует появление той или иной формы заболевания. Вместе с тем даже в случае формирования ретинопатии у ребенка можно облегчить ее течение, если учитывать влияние различных внешних факторов на состояние недоношенного и своевременно диагностировать и лечить заболевание [4].
В настоящее время изучению факторов риска ретинопатии недоношенных посвящено множество исследований.
Цель: изучить основные факторы риска ретинопатии недоношенных у детей, получающих лечение в условиях отделения второго этапа выхаживания: реанимации и интенсивной терапии и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей.
Материал и методы
Проведен анализ медицинской документации новорожденных, пролеченных на базе реанимации и интенсивной терапии 2 этапа выхаживания и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей КОГБУЗ КОКПЦ за период 2015-2017 гг. Все недоношенные дети проходят обследование и лечение в специализированных отделениях перинатального центра. В группу проанализированных историй болезни вошли 2149 случаев, из них детальному анализу подвергнут 291 случай РН. Проанализированы истории болезни и листки интенсивного наблюдения. Оценивали частоту ретинопатии среди недоношенных детей, влияние на развитие заболевания срока гестации, длительности кислородотерапии, концентрации кислорода, наличия гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗ ОАП), эпизодов апноэ, трансфузий компонентов крови, неонатальной инфекции кровотока, многоплодия. Оценку статистической значимости межгрупповых различий в случае нормального распределения значений признаков проводили с использованием критерия Стьюдента, в случае частотных характеристик признаков - по таблицам сопряженности с критерием «хи-квадрат». В качестве критического уровня статистической значимости принимали величину р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Количество недоношенных детей в 2015 г. составило 705 чел., в 2016 г. - 699 чел., в 2017 г. - 745 чел. Среди этих детей частота РН составила 13,6%. По данным литературы, этот показатель варьирует в широких пределах и составляет 23,5-41,7% в странах Азии и Африки [5, 6] и 16-73% в странах Европы [7].
По итогам мониторинга, дети, рожденные с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) составили 43,3% (126 детей), с очень низкой массой тела (от 1000 до 1500 г) - 43,3% (126 детей), с низкой массой тела (от 1500 до 2500 г) составили 13,4% (39 детей) (рис. 1).
13,4%
43,3%
0 менее 1000 г Н1000-1500 г □ 1500-2500 г
Рис. 1. Распределение по массе тела
Дети с экстремально низкой и очень низкой массой тела в нашем исследовании составляли основную часть выхаживаемых недоношенных (86,6%), а именно низкий вес при рождении является общепризнанным фактором риска развития РН [1, 8].
Многие авторы считают самым значительным фактором риска развития РН низкий гестационный возраст [1, 5, 8, 9, 10, 11]. По мнению Сайдашевой Э.И. (2014), дети со сроком гестации 22-26 недель -самая уязвимая группа риска по развитию активных форм задней ретинопатии (в 40% случаев). В нашем исследовании на сроке гестации 29 недель и менее все формы РН выявлены в 66,7% случаев (197 детей), в 31,6% случаев (92 ребенка) на сроке гестации 30-33 недели и всего лишь в 0,7% (2 случая) у поздних недоношенных (34 нед. и более) (рис. 2).
0,7%
.¡§Т^67,4%
И 29 недель и менее Н 30-33 недели □ 34 недели и более
Рис. 2. Распределение по сроку гестации
Сочетание экстремально низкой массы тела и низкого гестационного возраста резко повышает риск развития РН. По разным источникам, частота ретинопатии при сроке гестации менее 29 недель и массой при рождении менее 1000 граммов составляет от 72 до 90%. При этом доля тяжелых пролифе-ративных форм, ведущих к слепоте и слабовидению, достигает 25% [12]. В нашем исследовании таких детей было 119 (41%). У всех детей этой группы диагностирована РН различной степени тяжести. РН 1-2 стадии выявлена у 104 (87%), РН 3-4 стадии - у 15 детей (13%). Причем РН продвинутых стадий протекала наиболее агрессивно. Это объясняется тем, что при низком сроке гестации сетчатка ребенка более ранима в силу своей незрелости и незаконченности васкуляризации.
По данным литературы, влияние кислорода связано с активацией процессов перекисного окисления липидов и образования токсических радикалов, которые оказывают повреждающее действие в связи с недостаточностью как внутриклеточных, так и внеклеточных антиоксидантных систем у глубоко недоношенных детей [11]. Доказано, что резкие колебания концентрации вдыхаемого кислорода при неконтролируемой кислородотерапии приводят к чередованию гипоксических и гипероксических состояний [4]. Вышеперечисленные факторы отрицательно влияют на развивающиеся структуры глаза новорожденных, что приводит к повреждению несозревших ретинальных сосудов и обусловлива-
43,3%
31,9%
ют нарушения процессов нормальной васкуляри-зации сетчатки. Некоторые авторы критическим сроком кислородотерапии считают 20 и более дней [6, 12]. В отделениях второго этапа выхаживания КОГБУЗ КОКПЦ средняя продолжительность кислородотерапии у детей с РН 1-2 стадией состави-
ла 30,14±0,11 дней, а в группе с РН 3-4 стадией 53,74±1,38 (р<0,05), при этом средняя концентрация кислорода в обеих группах оказалась приблизительно одинаковой (28,32%±0,03% в группе детей с РН 1-2 стадии и 29,53±0,16% в группе детей с РН 3-4 стадией (р<0,05) (рис. 3.)
60 50 40 30 20 10 0
РН 1-2 стадии РН 3-4 стадии
ЕЭ длительность кислородотерапии
Н концентрация кислорода
Рис. 3. Продолжительность кислородотерапии и средняя концентрация кислорода
Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗ ОАП), по данным Николаевой Г.Б. (2016), сопровождается развитием РН в 100% случаев. Это состояние у недоношенных детей требует, как правило, длительной кислородотерапии, что также повышает риск развития РН [1]. ГЗ ОАП по данным эхокардиографии в нашем исследовании был выявлен у 5,5% (16 человек) детей с ретинопатией. При этом у детей с РН 1-2 стадией он встречался в 4% случаев (11 детей), а у детей с РН 3-4 стадии в четверти случаев (25% - 5 детей).
Апноэ зарегистрировано у половины больных с РН 3-4 стадией (10 случаев), и лишь в 7% случаев у детей с РН 1-2 стадии (19 детей). Считается, что резкие колебания парциального давления газов в крови способствуют развитию и прогрессированию ретинопатии в связи с повторными приступами гипоксе-мии и появлением разнокалиберных кровоизлияний в разных отделах глазного дна [4].
Трансфузии компонентов крови проводились 28 недоношенным (9,6% от общего числа больных), при этом в группе детей с РН 3-4 ст. переливание потребовалось в 65% случаев (13 детей), а в группе РН 1-2 ст. лишь в 6% случаев (15 детей). А именно у детей с тяжелыми формами РН гемотрансфузии приводят к ускорению патологического процесса и переходу заболевания в более продвинутую стадию [4, 9].
Частота встречаемости факторов риска заболеван
ГЗ ОАП, апноэ, трансфузии компонентов крови - это дополнительные факторы, которые сочетаются и усиливают патологическое действие друг друга, что приводит к нарастанию биохимических изменений в организме новорожденного и развитию РН.
Неонатальная инфекция кровотока выявлена нами в 20 случаях (6,9%). При этом в группе детей с РН 1-2 ст. сепсис зафиксирован в 8% (12 детей), а у детей с РН 3-4 ст. - в 40% случаев (8 больных). Генерализованное течение инфекционного процесса, по мнению некоторых авторов, чаще сопровождается тяжелым течением офтальмопатологии [1, 4]. Даже эпибульбарные вирусные инфекции могут привести к прогрессирова-нию РН в связи с появлением кровоизлияний в сетчатку и экссудацией в стекловидное тело [4].
Влияние многоплодных беременностей на частоту развития РН остается спорным вопросом. По данным литературы, имеет значение очередность рождения (второй из двойни) и такие факторы, как ранняя анемия, переливание крови, ИВЛ более 7 дней, экстракорпоральное оплодотворение, брон-холегочная дисплазия, продолжительность кислоро-дотерапии более 21 дня, интранатальная асфиксия тяжелой степени [12]. Количество многоплодных беременностей, по нашим данным, составило 12,7% (37 детей). При этом в группе детей с РН 1-2 ст. многоплодие встречалось в 13% (35 детей), а у детей с РН 3-4 ст. - в 10% случаев (2 ребенка) (табл.).
Таблица
I у детей с разной степенью тяжести ретинопатии.
Степень тяжести РН РН 1-2 степ. (абс.) РН 1-2 степ. (%) РН 3-4 степ. (абс.) РН 3-4 степ. (%) Р
Длительность кислородотерапии, сутки (М±т) 30,14±0,11 53,74±1,38 <0,05
Концентрация 02, % (М±т) 28,32±0,03 29,53±0,16 >0,05
Примечание: М- среднеарифметическое значение показателя; т - стандартная ошибка средней.
Гемодинамически значимый ОАП 11 4 5 25 <0,05
Апноэ 19 7 10 50 <0,05
Трансфузии 15 6 13 65 <0,05
Сепсис 12 4 8 40 <0,05
Многоплодие 35 13 2 10 >0,05
Исходы РН во многом зависят от ранней диагностики и своевременного адекватного лечения. Новорожденные, получающие терапию на базе реанимации и интенсивной терапии 2 этапа выхаживания и отделении патологии новорожденных и недоношенных детей КОГБУЗ КОКПЦ, осматриваются офтальмологом в стационаре в первые 2 недели жизни и далее после выписки наблюдаются офтальмологами поликлиник, своевременно получают необходимое лечение. Всего за период 2015-2017 гг. был выявлен 291 случай РН. Из них в 271 случаях произошел регресс (93,1%). В 20 (6,9%) случаях активных форм проведена ЛК при пороговых стадиях. Полученные результаты согласуются с данными литературы [13].
Выводы
Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных по-прежнему составляет актуальную проблему детской офтальмологии.
Частота РН увеличивается по мере снижения срока гестации и массы тела при рождении.
Статистически доказано, что длительность кислородотерапии достоверно влияет на тяжесть течения ретинопатии недоношенных в отличие от концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.
Установлена зависимость тяжести течения ретинопатии недоношенных от наличия ГЗ ОАП, эпизодов апноэ, перенесенного неонатального сепсиса и от проводимых гемотрансфузий.
Литература/References
1. Николаева Г.В., Бабак О.А., Безенина Е.В. Анализ факторов, влияющих на развитие ретинопатий у недоношенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии за 10 лет // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». Москва, 2016. C. 82-85. [Nikolaeva G.V., Babak O.A., Besenina E.V. Analysis of factors affecting the development of retinopathies in preterm infants in the intensive care unit for 10 years. Proceedings of the International Conference «Retinopathy of prematurity». Moscow, 2016. P. 82-85. (In Russ.)]
2. Gilbert C. Retinopathy of prematurity: a global perspective of the epidemics, population of babies at risk and implications for control. Early Hum. Dev. 2008;84:77-82.
3. Brian Darlow Oxygen targeting and ROP: what do current trials tell us? Proceedings of the International Conference «Retinopathy of prematurity». Moscow, 2013. P. 50-51.
4. Асташева И.Б., Кан И.Б., Дектярев Д.Н., Шарипова Л.В., Евтеева Н.В. Наиболее значимые экзогенные факторы, влияющие на течение ретинопатии недоношенных // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». Москва, 2013. C. 53-56. [Astasheva I.B., Kan I.B., Dectyarev D.N., Sharipova L.V., Evteeva N.V. The most significant exogenous factors affecting the course of retinopathy of prematurity
Proceedings of the International Conference «Retinopathy of prematurity». 2013. Moscow, 2013. P. 53-56. (In Russ.)]
5. Azami M., Jaafari Z., Rahmati S., Farahani A.D., Badfar G. Prevalence and risk factors of prematurity in Iran: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmology. 2018:18;83.
6. Alajbegovic-Halimic J., Zvizdic D., Alimanovic-Halilovic E., Dodik I., Duvnjak S. Risk factors for retinipathy of prematurity in premature born children. Med Arch. 2015. Dec. 69 (6): 409-13.
7. Helstrjm A., Smith L.E.H., Domman O. Retinopathy of prematurity. Lancet. 2013. Oct. 26; 382 (9902): 1445-1457.
8. Onyango O., Sitati S., Amolo L., Murila F., Wariua S., Nyamu G., Lango M., Patel A. Retinopathy of prematurity in Kenya: prevalence and risk factors in a hospital with advanced neonatal care. Pan Afr Med J. 2018. Mar. 15;(29): 152.
9. Шеферная О.А., Балашова Е.Д., Кетттитттян Е.С. Педиатрические факторы риска развития ретинопатии недоношенных различной степени тяжести у недоношенных детей, рожденных до и старше 32 недели гестации // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». Москва, 2013. C. 75-80. [Shefernaya O.A., Balashova E.D., Keshishian E.S., Pediatric risk factors for the development of retinopathy of prematurity of various severity in preterm infants born before and older than 32 weeks of gestation. Proceedings of the International Conference «Retinopathy of prematurity». Moscow, 2013. P. 75-80. (In Russ.)]
10. Дементьева Г.Н., Коголева Л.В., Фролова М.И. Недоношенность: факторы риска ретинопатии // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных. Материалы симпозиума. Москва, 2000. С. 19-24. [Dementeva G.N., Kogoleva L.V., Frolova M.I. Prematurity: risk factors for retinopathy. Profilaktika i lechenie retinopatii nedonoshennyh. Materialy simposiuma. Moscow, 2000. P. 19-24. (In Russ.)]
11. Ревта А.М. Ретинопатия недоношенных у детей группы риска // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». Москва, 2016. C. 85-87. [Revta A.M. Retinopatiya nedonoshennykh u detei gruppy riska . Proceedings of the International Conference « Retinopathy of prematurity». Moscow, 2016. P. 85-87. (In Russ.)]
12. Панова И.Е., Червоняк И.А., Тагиева Е.П. Факторы риска развития ретинопатии новорожденных у детей, рожденных от многоплодной беременности // Офтальмо-хирургия. 2017. № 2. С. 22-28. [Panova I.E., Chervenak I.A., Tagiyeva E.P. Risk factors for development of retinopathy of premature children born from multiple pregnancies. Ophthalmosurgery. 2017; (2): 22-28. (In Russ).]
13. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Актуальные вопросы проблемы ретинопатии недоношенных на современном этапе // Детская офтальмология - итоги и перспективы. Материалы научно-практической конференции. Москва, 2006. С. 113-117. [Katergina L.A., Hvatova A.V. Aktyalnye voprosy problem retinopatii nedonoshennykh na sovremennom etape. Children's ophthalmology results and prospects. Materials of the scientific-practical conference. Moscow, 2006. P. 113-117. (In Russ.)]
