CC BY
38
От редакции:
Целый ряд последних поручений Президента России посвящен оплате труда в сфере здравоохранения. Предстоит очередная ее реформа. И связана она, в первую очередь, с обострением кадровых проблем, с тем, что зачастую происходила подмена целей «майских» Указов Президента 2012 года и путей их достижения.
Наш журнал еще в 2015 году (№ 6 «Мифы эффективного контракта») писал о предстоящей угрозе: «Не секрет, что в большинстве регионов проблему повышения оплаты труда сотрудников при недостатке средств пытаются решать путем сокращения численности работников. Это, действительно, очень эффективный вариант, но прямо противоречащий логике эффективного контракта и закономерно порождающий недовольство медицинских работников. Как уже отмечалось выше, «майские» Указы принимались с целью сохранения кадрового потенциала. Поэтому нельзя повышать зарплату путем сокращения кадров. Но логика проста: за что строже спрашивают, на то и нацеливаются регионы и сами учреждения. Сейчас строже спрашивают за зарплату, а не за кадровое обеспечение. Итог: риск получить обратное тому, чего хотели достичь! Действительно, что первично: рост зарплаты или решение кадровых проблем? Конечно же, решение кадровых проблем! Поэтому нельзя допускать перегибы: добиваться повышения заработной платы любой ценой - нужно учитывать конечную цель».
Прогнозы сбылись. Это подтверждает высокий профессионализм наших экспертов, но вызывает сожаление сам результат.
Сегодняшний материал посвящён оценке перспектив реформирования системы оплаты труда в здравоохранении.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
Ф.Н. Кадыров,
д.э.н., заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России;
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия А.М. Чилилов,
к.э.н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия Ю.В. Куфтова,
младший научный сотрудник, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России; НИУ «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
ОСНОВНЫЕ КОНТУРЫ ОЧЕРЕДНОГО РЕФОРМИРОВАНИЯ ОТРАСЛЕВОЙ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ ТРУДА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
#хс
УДК 614.2
Кадыров Ф.Н., Чилилов А.М., Куфтова Ю.В. Основные контуры очередного реформирования отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова; НИУ «Высшая школа экономики»; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. Особое внимание, уделяемое ныне кадровому обеспечению, не случайно — это закономерная реакция государства на ухудшение положения с численностью медицинских работников в государственных (муниципальных) учреждениях. В свою очередь, кадровый дефицит усилился из-за того, что в сложных экономических условиях многие учреждения пошли по пути сокращения работников ради повышения заработной платы оставшимся.
Эти шаги прямо противоречили логике «майских» Указов Президента 2012 года, но упростили задачу достижения заработной платы медицинских работников на уровне, предусмотренном данными Указами.
© Ф.Н. Кадыров, А.М. Чилилов, Ю.В. Куфтова, 2019 г.
№ 10 Менеджер
2019
Поэтому в целом ряде документов, отражающих стратегию развития здравоохранения, а также в Поручениях Президента содержатся меры, направленные на исправление сложившейся ситуации, в том числе путем реформирования системы оплаты труда работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения.
При этом важно не просто выполнение предусмотренных в этих документах мер, но и конкретный механизм реализации, поэтому в статье дается анализ возможных положительных и негативных последствий различных вариантов реализации мер, предусмотренных Поручениями и другими документами.
Ключевые слова: оплата труда, кадровое обеспечение, кадровый дефицит, эффективный контракт, структура заработной платы, государственные (муниципальные) учреждения.
Введение
В целом ряде последних Поручений Президента России В. Путина обозначены задачи по реформированию отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении. На первый взгляд, это выглядит странным - ведь только-только был введен эффективный контракт, предусматривающий, в том числе, совершенствование системы оплаты труда. Ключевой документ - распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р так и назывался «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы».
Тем не менее, при внимательном рассмотрении становится очевидным, что это закономерная реакция государства на ухудшение положения с численностью медицинских работников в государственных (муниципальных) учреждениях, а также на участившиеся протесты медицинского персонала. А это, в свою очередь, связано с рядом перекосов, возникших в ходе реализации «майских» Указов Президента 2012 года.
Следует отметить, что последние Поручения Президента не определяют конкретные меры по совершенствованию системы оплаты труда, а ставят определенные задачи, обозначают вопросы, которые предстоит проработать и по которым Правительству и Минздраву России необходимо выработать предложения.
В связи с этим попробуем проанализировать причины сложившегося положения и возможные направления реформирования отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении.
Зарплату повысили -тогда почему бастуют медицинские работники?
Действительно, часто возникает вопрос, почему недовольны медицинские работники, если их зарплаты в рамках реализации «майских» Указов Президента от 2012 года выросли?
Во-первых, далеко не во всех учреждениях достигнут уровень зарплаты, установленный «дорожными картами». Более того, такой задачи Указами Президента и не ставилось.
Дорожные карты устанавливают усредненный уровень заработной платы по субъекту Российской Федерации. Начальный же (стартовый) уровень заработной платы по учреждениям был различен, что связано как с различиями в специализации учреждений, с различными условиями оказания медицинской помощи и т.д., так и с разным уровнем достигнутых результатов по выполнению государственного (муниципального) задания, объемов помощи в системе ОМС и т.д. Реализация Указов Президента и принятых в связи с ними дорожных карт не предполагает выравнивания заработной платы по всем учреждениям. Это означает, что часть учреждений могла превысить уровень зарплаты, предусмотренный дорожными картами, а другая - не достичь его. Расчет берется в среднем по региону.
Но если субъект Российской Федерации в среднем вышел на уровень заработной платы врачей 200% от среднерегиональной (для среднего и младшего персонала - 100%), то требования Указов Президента считаются выполненными, хотя зарплата различных врачей может серьезно колебаться.
Это является причиной того, что не все учреждения вышли на средний уровень, предусмотренный дорожными картами.
Во-вторых, и в рамках одного учреждения различия в уровне заработной платы врачей могут быть весьма различными. В Распоряжении Правительства № 2190-р говорится: «Достижение показателей, определенных указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 и от 1 июня 2012 г. № 761, осуществляется в отношении соответствующей категории работников в целом. При этом сохраняется обусловленная различиями в сложности труда дифференциация в оплате труда работников, занимающих различные должности, относящиеся к одной категории».
енеджер № 10
здравоохранения 2019 ■
То есть, если мы возьмем такую категорию, как врачи, то врачи-хирурги, как правило, будут и далее получать более высокую зарплату, чем врачи других специальностей. Поэтому зарплата врача-хирурга с высоким стажем и квалификацией может оказаться на уровне, например, 250-300% и более от среднего по региону, а у врачей некоторых других специальностей, у начинающих врачей - всего 150-175% от среднего по региону.
В вышеуказанном распоряжении говорится также: «Заработная плата конкретного работника зависит от его квалификации, сложности, количества и качества выполняемой работы и может быть как выше, так и ниже целевого значения, установленного указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 и от 1 июня 2012 г. № 761 для соответствующей категории работников».
То есть, кто-то из врачей (кто хорошо работает, имеет высокую квалификацию или выплаты компенсационного характера) получит более высокую зарплату, а кто-то - гораздо ниже, если работал плохо и т.д. И в 2 раза выше, чем в среднем по субъекту Российской Федерации, никто плохо работающему врачу платить не обязан.
Во-третьих, эту зарплату еще нужно заработать. В Указе Президента № 597 четко говорится: «обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг».
Таким образом, вовсе не все работники получат заработную плату на уровне, предусмотренном указами Президента.
То есть, государство не дает никаких гарантий, никаких обещаний всем работникам. Оно дает им возможность заработать. При этом должна быть обеспечена дифференциация в оплате труда в целях обеспечения ее высоких стимулирующих качеств. Но вот дифференциация-то как раз многим работникам не нравится.
Превратное понимание Указов как необходимости безусловного повышения заработной платы всем ведет к тому, что работники начинают саботировать, бастовать - требовать обещанный уровень оплаты в расчете на ставку, отказываясь при этом от совместительства, дежурств и т.д.
Поэтому, конечно, в каждой конкретной ситуации с недовольством работников нужно разбираться отдельно и вовсе не всегда нужно идти им навстречу, если они получают низкую зарплату из-за низких результатов своего труда.
Связаны ли протесты медицинского персонала с невыполнением Указов Президента?
С середины 2019 года по стране прокатилась волна протестов и увольнений медицинских работников, недовольных своей заработной платой. Связано ли их недовольство с невыполнением Указов 2012 года?
Нередко считают, что недовольство высказывают прежде всего медицинские работники тех регионов, в которых уровень заработной платы ниже предусмотренного Указами Президента. Однако это не так. Проведенный нами анализ показывает, что отсутствует четка корреляция между выполнением Указов Президента и проявлением протестов в регионах.
В таблице представлены 12 субъектов Российской Федерации с зарегистрированными протестами и отношение средней заработной платы медицинских работников к средней по субъекту Российской Федерации (в соответствии с данными федерального статистического наблюдения). Красным выделены показатели, не соответствующие необходимым уровням Указа.
В четырёх из 12 указанных субъектов РФ полностью был выполнен Указ по исследуемым параметрам за I полугодие 2018 и 2019 гг., а в 2019 году среди данных субъектов вообще нет не достигших необходимого по Указу уровня зарплат врачей и только один субъект (Пермский край), не достигший нужного уровня зарплат среднего медицинского персонала.
Таким образом, нет чёткой связи между протестами врачей и медсестёр и невыполнением Указа Президента. Так в чём же причина данных протестов?
Необходимо учитывать и такой фактор, как напряженность труда - коэффициент совместительства медицинского персонала и, соответственно, размер оплаты труда в расчете на 1 ставку, а не на 1 физическое лицо.
Другими словами, если даже зарплата врачей и т.д. достаточно высокая, но достигается она за счет совместительства (дополнительных дежурств и т.д.), совмещения профессий (должностей) и т.д., то врачи уже не рассматривают ее как «достойную» с точки зрения соотношения с затрачиваемым трудом. Кроме того, они видят, что зачастую такой же уровень зарплаты в этом же или в другом учреждении достигается и при работе на 1 ставку без всякий совместительств, переработок. Неслучайно в ряде регионов недовольство врачей было вызвано
с
•КС
№ 10 Менеджер
2019
Таблица
Отношение заработной платы медицинских работников к средней заработной плате по субъектам Российской Федерации, в которых зафиксированы протесты
Отношение средней заработной платы врачей к средней зарплате по соответствующему субъекту РФ, %
Отношение средней заработной платы среднего медицинского персонала к средней зарплате по соответствующему субъекту РФ,%
Отношение средней заработной платы младшего медицинского персонала к средней зарплате по соответствующему субъекту РФ,%
2018 2019 2018 2019 2018 2019
Владимирская область 200% 216% 102% 107% 100% 104%
Московская область 200% 220% 113% 116% 98% 101%
Новгородская область 203% 205% 102% 107% 101% 90%
Орловская область 200% 209% 105% 100% 101% 99%
Пензенская область 217% 228% 106% 111% 104% 107%
Пермский край 193% 207% 97% 99% 92% 91%
Республика Карелия 198% 225% 103% 105% 97% 97%
Самарская область 198% 205% 103% 100% 97% 94%
Свердловская область 201% 225% 101% 105% 97% 100%
Ставропольский край 214% 226% 111% 110% 103% 102%
Удмуртская Республика 203% 217% 105% 104% 100% 100%
Челябинская область 208% 229% 104% 109% 99% 97%
не уровнем заработной платы, а именно высокой (чрезмерной) нагрузкой.
Зарплату повысили - тогда почему численность медицинских работников сократилась?
Распространено ошибочное мнение по поводу того, что «майские» Указы Президента 2012 года принимались с целью повышения оплаты труда. Однако это не так. В Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» (далее - Указ № 597) четко определено: «в целях дальнейшего совершенствования государственной социальной политики».
Подпункт е) пункта 1 Указа, посвященный повышению заработной платы работникам бюджетной сферы, гласит: «в целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики принять до 1 декабря 2012 г. программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг».
Подпункт г) пункта 2 Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» поручает Правительству Российской Федерации «г) разработать до 1 мая 2013 г. комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами, предусмотрев принятие в субъектах Российской Федерации программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей».
Итак, цель принятия «майских» Указов — сохранение и улучшение кадрового потенциала, призванного обеспечить укрепление здоровья населения и т.д. А повышение заработной платы - только средство достижения этой цели, причем зарплата должна быть заработана и должна зависеть от результатов труда.
Но столкнувшись с экономическими сложностями многие учреждения пошли по самому простому для себя пути - сокращению кадров для повышения зарплаты оставшимся. То есть, действовали прямо
енеджер № 10
здравоохранения 2019 ■
противоположно целям Указа. Результаты не заставили себя ждать. По данным Минздрава России численность врачей (физических лиц) в Российской Федерации снизилась с 594743 чел. в 2012 году [5] до 548414 чел. в 2017 году [6]. И это при том, что в данные 2017 года была включена численность врачей Республики Крым и Севастополя.
Поскольку нужно было выводить заработную плату на предусмотренный Указами уровень в расчете на физическое лицо, то принимать новых работников вместо увольняющихся (а также принимать молодых специалистов) стало не выгодно. Тем более, что вакантные ставки посокращали еще на начальном уровне реализации Указов.
Почему обострились кадровые проблемы именно в первичном звене?
Перечень поручений Президента от 02.09.2019 г. № Пр-1755 (по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения, состоявшегося 20 августа 2019 года) предусматривает анализ уровня заработной платы медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
И это не случайно - именно в первичном звене кадровые проблемы ощущаются наиболее сильно. Особенно это касается участковой службы.
Можно выделить ряд причин такого положения. Прежде всего, это ухудшение соотношения заработной платы работников участковой службы с зарплатой других работников. В 2006 году, когда врачам участковой службы были установлены дополнительные выплаты в размере 10 тыс. руб., это привело к фактическому удвоению их заработной платы. Их зарплата стала одной из самых высоких в отрасли. Но за прошедшие годы инфляция практически «съела» эти 10 тыс. руб. - их доля в общем размере заработной платы заметно уменьшилась. Попытки ряда регионов индексировать эти выплаты не изменили ситуацию кардинально. Работники участковой службы давно перестали быть лидерами в уровне заработной платы. С учетом условий их труда это привело к оттоку кадров. Это в полной мере касается и медсестер врачей-участковых (врачей общей практики и т.д.).
Поэтому государство вновь вернулось к идее резко повысить им заработную плату. Поэтому Поручения от 02.09.2019 предусматривают:
• проведение анализа эффективности применяемых систем оплаты труда в первичном звене;
• установление ежемесячных дополнительных денежных выплат медицинским работникам медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
• введение дополнительного повышающего коэффициента к единовременным компенсационным выплатам медицинским работникам, соответствующим установленным критериям и прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населённые пункты, либо рабочие посёлки, либо посёлки городского типа, расположенные в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, Арктической зоне, а также на удалённых территориях с низкой транспортной доступностью.
Но проблемы первичного звена не ограничиваются одной только зарплатой. Необходимо решение социальных проблем медицинских работников, особенно в сельской местности. И нужно отдать должное, Поручения Президента не обошли эти вопросы стороной.
Так Поручения от 02.09.2019 предусматривают:
• обеспечение их служебными жилыми помещениями с возможностью передачи этих помещений в собственность после 10 лет работы медицинских работников (не менее, чем на одной ставке) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
• приоритетное предоставление медицинским работникам в соответствии с критериями нуждаемости служебных жилых помещений, земельных участков для индивидуального жилищного строительства, а также предоставление ипотечных кредитов на льготных условиях;
• предоставление в первоочередном порядке мест детям в дошкольных образовательных организациях и общеобразовательных организациях.
Функции заработной платы
Когда речь заходит о совершенствовании (реформировании и т.д.) систем оплаты труда, необходимо учитывать, что заработная плата выполняет достаточно широкий спектр различных функций. Обычно выделяют следующие функции:
• Воспроизводственная (получение работниками средств к существованию). Эту функцию выполняет, в первую очередь, оклад.
• Компенсаторная, направленная на компенсацию вредных и/или опасных условий труда
с
•КС
№ 10 Менеджер
2019
и т.д. Эту функцию выполняют выплаты компенсационного характера.
• Стимулирующая, направленная на создание определенной мотивации работников. Эту функцию выполняют выплаты стимулирующего характера. Однако стимулирующую функцию в ряде случаев могут выполнять и выплаты компенсационного характера (за расширение зоны обслуживания, увеличение объема работ и т.д.).
• Социальная функция, направленная на признание определенных заслуг и т.д. Примером могут выступать надбавка за квалификационную категорию, ученую степень, почетное звание и т.д. Это так называемые «статусные» выплаты.
• Фискальная, обеспечивающая пополнение различных бюджетов. Эта функция обеспечивается тем, что налог на доходы физических лиц (НДФЛ), страховые взносы и т.д. уплачиваются пропорционально заработной плате.
• и т.д.
Реализация Указов 2012 года, на наш взгляд, в наибольшей степени обеспечила реализацию воспроизводственной функции - рост ее общего уровня позволил в значительной степени нивелировать снижение покупательной способности рубля в результате как ежегодной инфляции, так и резкого роста цен на продукты питания и предметы первой необходимости, который произошел в результате введения санкций против России и т.д.
Автоматически это привело и к росту НДФЛ, взносов в государственные внебюджетные фонды. Тем самым достаточно эффективно была реализована и фискальная роль заработной платы.
Компенсаторная функция заработной платы получила свою реализацию в гораздо меньшей степени - лишь по мере роста окладов (которые, правда, под нажимом Минздрава России росли относительно быстрее, чем общий размер зарплаты). Серьезных специальных мер в этом плане Указы не предусматривали. Тем не менее, в рамках проведения специальной оценки условий труда (СОУТ) компенсационные выплаты у ряда категорий работников несколько выросли. Но это не носило масштабного характера.
Социальная функция в целом ряде случаев снизилась. Так, некоторые регионы отменили выплаты за стаж непрерывной работы, квалификационную категорию и т.д.
С точки зрения целей Указов ключевой являлась стимулирующая функция заработной платы.
Именно на нее ориентировался эффективный контракт. Однако на практике эта функция была реализована далеко не в полной мере. Причиной явилось и уменьшение доли выплат стимулирующего характера в общем размере заработной платы, и недостаточно эффективные системы оплаты труда в конкретных учреждениях.
Всегда ли эффективный контракт является эффективным?
Как уже отмечалось выше, Перечень поручений Президента от 02.09.2019 г. требует проведения анализа эффективности применяемых систем оплаты труда в первичном звене. Здесь мы имеем дело с очередным парадоксом. Все учреждения, регионы отчитались о введении эффективного контракта. А теперь вдруг решили проверить - действительно ли эффективный контракт всегда предусматривал эффективную систему оплаты труда. И правильно решили! Хотя бы по следующей причине: эффективный контракт предполагал наличие целого ряда предпосылок, ни одна из которых к настоящему времени в полном объеме не реализована:
- введение профессиональных стандартов в качестве основы пересмотра должностных инструкций - однако профессиональные стандарты разработаны только на часть должностей медицинских работников, да и официальный срок их введения - 01.01.2020 года;
- проведение нормирования труда в учреждениях (нормы труда должны были стать основой для установления показателей и критериев оценки деятельности работников) - эта работа в основном находится в зачаточном состоянии;
- введение аккредитации как основы для оценки квалификации медицинских работников - аккредитацию к настоящему моменту прошла только часть медицинских работников;
- аттестация на соответствие квалификации работника занимаемой им должности или выполняемой работе - Перечень поручений Президента по реализации Послания Федеральному Собранию от 27 декабря 2013 года предусматривал проведение аттестации специалистов в качестве предпосылки их перевода на эффективный контракт. Это поручение также практически нигде не было выполнено.
Естественно, что если предпосылки не были реализованы, то в большинстве случаев эффективный контракт был реализован формально. Поэтому его
енеджер № 10
здравоохранения 2019 .
придется пересматривать вновь. Но теперь уже в рамках новой отраслевой системы оплаты труда.
Снижение уровня совместительства
В рамках Национального проекта «Здравоохранение» реализуется Федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами». Целевые показатели данного проекта предусматривают укомплектованность врачебных должностей, а также должностей среднего медицинского персонала в подразделениях оказывающих медицинскую помощь в подразделениях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (физическими лицами при коэффициенте совместительства 1,2) - 95%.
Насколько достижимы эти цели? С одной стороны, позитивная тенденция в последние годы в этом направлении имеется. Несмотря на сокращение численности врачей, коэффициент совместительства врачей снизился с 1,54 в 2012 году до 1,38 в 2017 [7].
С другой стороны, этот довольно парадоксальный результат связан с тем, что в последние годы произошло значительное сокращение вакантных ставок. Для того, чтобы по статистике фигурировало меньше должностей, чтобы повысить заработную плату в расчете на 1 физическое лицо, оплата по совместительству (там, где это было возможно), замещалась выплатами стимулирующего характера за дополнительно выполняемую работу (ранее оформлявшуюся как совместительство). Причиной этому послужило то, что число врачебных ставок (должностей) в штатных расписаниях сократилось на большую величину, чем число врачей.
Как видим, снижение совместительства может быть достигнуто как увеличением числа физических лиц, так и сокращением числа ставок.
Итак, самый простой вариант - снизить число штатных должностей. Что сейчас и происходит - региональные органы управления здравоохранением начинают контролировать это.
Однако, что является первичным, а что - вторичным; что является целью и что - средством? Чего мы хотим: увеличить численность медицинских кадров или ограничить объем их работы? Действительно, кому будет лучше от того, что единственный врач, работавший на 1,5 ставки, начнет работать только на 1,25 ставки? Объем медицинской помощи уменьшится, зарплата врача снизится. Кто от этого выиграет? Как нужно оценивать эту ситуацию? С точки зрения отчетов - хорошо, а по сути - плохо.
Логика контролирующих органов достаточно про ста: оценить реальный дефицит кадров достаточно сложно, поскольку для этого нужно поверить: сколько конкретному учреждению необходимо врачей и т.д., а вот проверить коэффициент совместительства гораздо проще. Поэтому есть большие риски того, что в погоне за статистикой контролирующие органы будут отслеживать прежде всего уровень совместительства, а учреждения снижать его, оформляя совместительство в виде совмещения профессий, должностей и т.д.
Все это нужно учитывать при реализации еще одного Поручения Президента от 02.09.2019 г.: установить максимально допустимый для медицинских работников, в том числе первичного звена здравоохранения, уровень совместительства.
Единая структура заработной платы
Поручения Президента от 02.09.2019 года предусматривают требование к Правительству представить предложения о совершенствовании отраслевой системы оплаты труда медицинских работников, предусмотрев при этом единую структуру заработной платы медицинских работников на всей территории Российской Федерации.
Реализация данного поручения также может быть сопряжена с чрезмерной зарегламентированностью. Действительно, может ли быть единой структура заработной платы:
- у молодого специалиста (не имеющего стажа и квалификационной категории) и опытного специалиста;
- у специалиста, работающего во вредных или опасных условиях труда (и имеющего, соответствующие выплаты компенсационного характера) и работающего в нормальных условиях?
- у специалиста, имеющего совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания и т.д., и у не имеющего всего этого?
- у специалиста, достигающего наилучших результатов (и имеющего наивысший размер выплат стимулирующего характера) и у отстающего специалиста?
Сопоставление можно продолжить.
Поэтому, очевидно, следует установить единые требования к тарификации работников (исходя из того, что размер и структура заработной платы работников, работающих в равных условиях, имеющих равную квалификацию, стаж и т.д., в рамках тарификации должны быть одинаковыми). При
№ 10 Менеджер
2019
этом мы должны понимать, что размер и структура заработной платы конкретных работников может и будет отличаться между собой с учетом стажа, квалификации, условий и результатов труда.
Как должна изменяться доля окладов в общем размере заработной платы?
По этому поводу есть разные точки зрения. Сошлемся лишь на одну из них. В статье В. Путина «Строительство справедливости. Социальная политика для России», опубликованной в «Комсомольской правде» 13 февраля 2012 г., послужившей предпосылкой введения эффективного контракта, говорится: «...при этом механическое повышение зарплаты всем и каждому неэффективно. Необходимо гораздо полнее учитывать в зарплате квалификацию и профессиональные достижения работника. Это значит, что рост базового уровня оплаты должен сочетаться с еще более быстрым увеличением фонда стимулирующих надбавок и доплат».
Реализация этого предложения означает, что доля окладов в общем размере оплаты труда должна не повышаться, а снижаться.
При этом следует иметь в виду, что необоснованное завышение доли окладов может привести к фактической невозможности реализации эффективного контракта - на выплаты, связанные с объемом или качеством оказанных услуг может просто не остаться средств (имея в виду, что к окладу добавляются пропорционально выросшие выплаты компенсационного характера, выплаты за стаж непрерывной работы, за квалификационную категорию и другие, не связанные напрямую с результатами труда).
Другими словами, повышение доли окладов ведет к автоматическому увеличению выплат компенсационного характера (они обычно устанавливаются в % к окладу). Тогда доля выплат стимулирующего характера уменьшится (как за счет роста доли окладов, так и за счет роста доли выплат компенсационного характера). Тем самым снижаются стимулирующие качества (функции) заработной платы.
Поэтому доля оклада должна учитывать наличие и размер выплат компенсационного характера, «статусных» выплат и т.д.
Минимальный уровень оплаты труда
Поручения Президента от 02.09.2019 года предусматривают разработку нормативов минимального должностного оклада медицинского работника.
Безусловно, это правильная мера, направленная на преодоление имеющегося разнобоя в этой сфере. Это будет способствовать и повышению доли окладов в общем размере заработной платы.
Однако следует напомнить, что статья 144 Трудового кодекса уже с 2007 года предусматривает, что Правительство Российской Федерации может устанавливать базовые оклады (базовые должностные оклады), базовые ставки заработной платы по профессиональным квалификационным группам. При этом заработная плата работников государственных и муниципальных учреждений не может быть ниже установленных Правительством Российской Федерации базовых окладов (базовых должностных окладов), базовых ставок заработной платы соответствующих профессиональных квалификационных групп.
Статья 129 Трудового кодекса устанавливает, что базовый оклад (базовый должностной оклад), базовая ставка заработной платы - минимальный оклад (должностной оклад), ставка заработной платы работника государственного или муниципального учреждения, осуществляющего профессиональную деятельность по профессии рабочего или должности служащего, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат.
Очевидно, что многих перекосов в оплате труда медицинских работников можно было избежать, если бы базовые оклады были своевременно установлены еще на этапе подготовки введения эффективного контракта.
Единая система выплат
Поручения Президента предполагают также:
• единые правила установления в системе здравоохранения надбавок медицинским работникам, в том числе надбавок стимулирующего характера;
• утверждение требований к структуре заработной платы медицинских работников, включая установление доли гарантированных выплат по должностным окладам в структуре заработной платы, предусмотрев при этом неснижение компенсационных и иных выплат;
• установление единого перечня выплат стимулирующего характера и единого перечня компенсационных выплат, а также условий назначения указанных выплат медицинским работникам.
енеджер № 10
здравоохранения 2019 .
В настоящее время имеются приказы, утверждающие перечень соответствующих выплат.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2007 № 818 установил Перечень видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных, автономных, казенных учреждениях:
1. Выплаты за интенсивность и высокие результаты работы.
2. Выплаты за качество выполняемых работ.
3. Выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет.
4. Премиальные выплаты по итогам работы.
Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2007 г. № 822 был установлен следующий Перечень видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях:
1. Выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда.
2. Выплаты за работу в местностях с особыми климатическими условиями.
3. Выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), сверхурочной работе, работе в ночное время и при выполнении работ в других условиях, отклоняющихся от нормальных).
Поручения Президента предполагают, что, во-первых, перечни будут пересмотрены с учетом опыта введения эффективного контракта, а во-вторых, они будут касаться всех государственных учреждений (а не только федеральных), а также - муниципальных.
Пересмотр выплат, действительно, требуется. Так, указанные выше «Выплаты за интенсивность и высокие результаты работы» сочетают в себе сразу два основания для выплат:
- за интенсивность труда, то есть за дополнительные затраты труда (которые на практике могут и не вылиться в лучшие результаты труда);
- за результаты труда.
Очевидно, что эти выплаты нужно выделить в отдельные группы, отдавая предпочтение выплатам за результаты труда. При этом следует избегать чрезмерной регламентации выплат стимулирующего характера, оставляя учреждениям право самостоятельно определять показатели, критерии и размер выплат стимулирующего характера в рамках централизовано установленных видов выплат.
Дифференциация уровней заработной платы
Реформирование отраслевой системы оплаты труда должно устранить ложное понимание, возникшее у многих медицинских работников, по поводу того, что им гарантирован уровень заработной платы, предусмотренный Указами Президента.
В соответствии со статьей 129 Трудового кодекса «Заработная плата (оплата труда работника) - вознаграждение за труд в зависимости от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы...».
Поэтому необходимо установить связь стимулирующих выплат с показателями эффективности деятельности медицинских организаций и работников, установленных нормативными правовыми актами на федеральном, региональном, локальном уровнях.
Кроме того, положения Трудового кодекса - это основание для того, чтобы вновь «развести» уровни оплаты труда среднего и младшего медицинского персонала.
Единая отраслевая система оплаты труда
Перечень поручений Президента от 02.10.2019 года предусматривает внесение в Трудовой кодекс Российской Федерации изменений, направленных на наделение Правительства Российской Федерации полномочиями по установлению требований к отраслевым системам оплаты труда.
В настоящее время Правительство РФ такими полномочиями не обладает. Оно вправе определять лишь требования к системам оплаты труда федеральных учреждений. В соответствии со статьей 144 Трудового кодекса системы оплаты труда работников других учреждений устанавливаются субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления.
Тем самым мы возвращаемся к централизации в вопросах оплаты труда в сфере здравоохранения. Следует напомнить, что это не первая мера по централизации. Одной из таких мер явилась, например, централизация всех средств в Федеральном фонде ОМС (ранее основную часть взносов в ОМС собирали территориальные фонды ОМС).
Общие контуры новой отраслевой системы оплаты труда в здравоохранении
На основе последних Поручений президента, а также Постановления Правительства Российской Федерации от 9 октября 2019 года № 1304
с
•КС
№ 10 Менеджер
2019
«Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения» довольно явственно просматриваются основные контуры новой отраслевой системы оплаты труда работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения. Их можно отразить следующим образом:
1. Единая структура заработной платы медицинских работников на всей территории Российской Федерации.
2. Установление нормативов минимального должностного оклада медицинского работника.
3. Единые правила установления в системе здравоохранения надбавок медицинским работникам, в том числе надбавок стимулирующего характера.
Потребует ли реформа дополнительных средств?
Безусловно, проведение любой реформы заработной платы неизбежно требует дополнительных ресурсов - ведь при всем желании общие размеры зарплаты работников не останутся неизменными. Изменение системы оплаты труда будет сопровождаться тем, что чья-то зарплата вырастет (для этого потребуются дополнительные средства), а чья-то снизится, но государство обязано сохранить уровень оплаты труда таких работников не ниже прежнего и вынуждено будет доплачивать им (на что тоже потребуются средства).
Поэтому неслучайно Поручение от 02.10.2019 г. требует от Правительства Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации провести оценку дополнительных расходов бюджетов всех уровней на осуществление поэтапного перехода к новой отраслевой системе оплаты труда в сфере здравоохранения, сформированной на основе установленных Правительством Российской Федерации требований.
Посчитать-то посчитают, а вот выделят ли на это реальные средства? Не получится ли, что просто скажут: «За счет средств ОМС - там есть деньги»?
Другими словами, мы имеем риск того, что реформа оплаты труда во многих регионах не будет подкреплена необходимыми ресурсами, и мы опять получим ухудшение финансового положения учреждений и новое их желание сэкономить, избавляясь от части сотрудников.
Выводы и предложения:
1. Цель Указов, а также Последних Поручений Президента - улучшение кадрового потенциала. Зарплата - это лишь средство достижения этой цели.
2. Формальное завершение сроков реализации майских Указов 2012 года, новая реальность и новые Поручения Президента в этой сфере дают основания для пересмотра сложившейся системы оплаты труда, в том числе - системы контроля за уровнем заработной платы. Необходимо уйти от контроля за уровнем заработной платы на 1 физическое лицо в среднем по субъекту Российской Федерации. Нужно контролировать уровень гарантированной части заработной платы в расчете на отработанную ставку.
3. Для этого необходимо ввести давно предусмотренные Трудовым кодексом базовые оклады и «отвязать» зарплату от среднего уровня заработной платы по регионам.
4. Новая система оплаты труда автоматически обнулит и требования к обеспечению заработной платы санитарок на уровне 100% от средней заработной платы по субъекту Российской Федерации. Основанием для этого, в частности, являются положения Трудового кодекса, который устанавливает, что заработная плата зависит от сложности и квалификации выполняемой работы.
5. Необходимо внести изменения в Трудовой кодекс, установив зависимость уровня зарплаты не только (и не столько) от затрат труда, сколько от результатов труда.
6. Мы в сфере здравоохранения возвращаемся к централизации в вопросах оплаты труда.
7. Реализация реформы системы оплаты труда сопровождается большим числом рисков, которые необходимо предвидеть и учесть, чтобы результаты оказались теми, на которые рассчитывает государство.
енеджер № 10
здравоохранения 2019 .
Литература
1. Приказ Росстата от 14.04.2016 № 188 «Об утверждении Методики расчета среднемесячной начисленной заработной платы наемных работников в организациях, у индивидуальных предпринимателей и физических лиц (среднемесячного дохода от трудовой деятельности)».
2. Итоги федерального статистического наблюдения в сфере оплаты труда отдельных категорий работников социальной сферы и науки за I полугодие 2018 года// Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. - URL: https://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/trud/itog_monitor/itog-monitor04-18.html (Дата обращения: 16.11.2019).
3. Итоги федерального статистического наблюдения в сфере оплаты труда отдельных категорий работников социальной сферы и науки за I полугодие 2019 года// Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. - URL: https://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/trud/itog_monitor/itog-monitor02-19.html (Дата обращения: 16.11.2019).
4. Оценка среднемесячной начисленной заработной платы наёмных работников в организациях, у индивидуальных предпринимателей и физических лиц (оценка среднемесячного дохода от трудовой деятельности)// Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. - URL: https://www.gks.ru/free_doc/ new_site/population/trud/sr-zarplata/ocenka-doxod.htm (Дата обращения: 16.11.2019).
5. https://www.rosminzdrav.ru/documents/8029.
6. https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61 /22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.
7. https://www.rosminzdrav.ru/open/kollegiya-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii/materialy-kollegii-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii/kollegiya-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ob-itogah-raboty-ministerstva-v-2017-godu-i-zadachah-na-2018-god.
8. Кадыров Ф.Н. Мифы эффективного контракта, ч. 1. // Менеджер здравоохранения. 2015. - № 6. -С. 57-69.
9. Кадыров Ф.Н. Мифы эффективного контракта, ч. 2. // Менеджер здравоохранения. 2015. - № 7. -С. 6-71.
UDC 614.2
Kadyrov F.N., Chililov A.M., Kuftova Yu.V. The main contours of the next reform of sectoral wage system in public health (Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia; HSE University, Moscow, Russia; The A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia)
Abstract. The special attention paid to staffing is not accidental - it is a natural reaction of the state to the deterioration of the situation with the number of medical workers in state (municipal) institutions. In turn, the personnel deficit has increased due to the fact that in difficult economic conditions, many institutions have taken the path of reducing workers in order to increase the wages of the remaining.
These steps directly contradicted the logic of the "May" presidential Decrees of 2012, but simplified the task of achieving the salaries of medical workers at the level stipulated by these Decrees.
Therefore, a number of documents reflecting the strategy of development of health care, as well as the Instructions of the President contain measures aimed at correcting the situation, including by reforming the system of remuneration of employees of state (municipal) health care institutions.
At the same time, it is important not just to implement the measures provided for in these documents, but also a specific implementation mechanism. Therefore, the article analyzes the possible positive and negative consequences of various options for the implementation of measures provided for by the Instructions and other documents.
Keywords: salaries, staffing, personnel deficiency, effective contract, salary structure, state (municipal) institutions
#xc
№ 10 Менеджер
2019 адравоохрвнвния
