CC BY
142
ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Е.В. Третьякова, Л.В. Мошкова
Кафедра организации и экономики фармации, факультет повышения квалификации медицинских работников, РУДН, ул.Ыиклухо -Маклая, 21/3,
117198, Москва, Россия
По данным статистики, уровень заболевания у пожилых людей в 2 раза, а в старческом возрасте - в 6 раз выше, чем среди людей более молодых возрастов.В структуре заболеваемости у гериатрически больных второе место занимают болезни костномышечной системы. Поэтому, учитывая особенности заболеваемости у этой категории больных, провизор должен проявлять повышенное внимание, обслуживая лиц пожилого и старческого возраста.
В настоящее время во всех высокоразвитых странах наблюдается тенденция к стремительному постарению населения. Проблема постарения населения является актуальной и для России. Демографическая ситуация, сложившаяся в нашей стране, свидетельствует о постоянном увеличении числа пожилых людей.
Уровень заболеваемости у пожилых людей в 2 раза, а в старческом возрасте - в 6 раз выше, чем среди людей более молодых возрастов. До 80% пенсионеров по старости нуждаются в медико-социальной помощи, более 70% этой категории лиц имеют 4-5 хронических заболеваний [13].
Следует отметить, что до 10% всего населения России страдает ревматическими заболеваниями (остеоартроз, ревматоидный артрит, и другие хронические артриты). К заболеваниям опорно-двигательного аппарата относятся также остеопороз, системные заболевания соединительной ткани, а также мульдисциплиностеопороз. Согласно статистическим данным института ревматологии РАМН РФ общая заболеваемость опорнодвигательного аппарата в период с 1988 г. по 1997 г. выросла с 7,7млн. до 11.2.млн. [7].
По данным НИИ геронтологии рост заболеваний опорнодвигательного аппарата особенно отмечается у лиц пожилого и старческого возраста и в структуре заболеваемости у данной категории населения болезни костно-мышечной системы занимают второе место после заболеваний системы кровообращения.
Эти исследования подтверждают и данные других авторов. Так, по данным Э. Н. Матвеева [5] заболеваемость опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста по основным классам болезней входит в десять наиболее распространенных заболеваний (рис.1).
Число заболеваний на 1 ООО чел. старше 60 лет И Боязни системыкровообращения
22%
□ Болани органов дыхания
□ Болини органов пищеварения
■ Новообразования
7%
9%
ШБолезни костно-мышечной системы и соедин тельной ткани
Рис.1.Наиболее распространенные заболевания у лиц пожилого и старческого
возраста
Большое количество заболеваний опорно-двигательного аппарата связано в первую очередь с возрастными изменениями, происходящими в организме пожилого человек. Ряд таких заболеваний обусловлен природой старения - потерей способности к адаптации, кумуляцией длительного воздействия негативных факторов внешней и внутренней среды, истощением анатомических и функциональных резервов организма.
В этой связи заболевания опорно-двигательного аппарата приобретают не только медицинское, но и социальное значение.
Фармакотерапия гериатрических больных имеет свои особенности. В первую очередь это связано с изменением фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств (ЛС) в организме пожилого человека, что оказывает прямое влияние на эффективность и безопасность лечения. Ухудшение кровоснабжения, уменьшение площади всасывающей поверхности, ухудшение моторики желудочно-кишечного тракта и изменение кислотности желудочного сока приводит к уменьшению абсорбции лекарств.
Кроме того, неизбежные возрастные изменения приводят к снижению интенсивности процессов обмена веществ, понижению функций органов пищеварения и почек, замедлению скорости выведения препаратов из организма, снижению иммунитета в целом. Важной особенностью организма пожилого человека, которую надо обязательно учитывать при проведении фармакотерапии, является множественность заболеваний (поли-морбидность), а также их хронизация. Так, по данным Лазебника Л.Б. [4] у пожилого мужчины старше 65 лет в условиях поликлиники выявлено в среднем 4,3 заболевания, а у женщин - 5,2. И это те формы, которые проявляются жалобами. При более углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальной стадии. По данным других авторов эти цифры еще выше. Так, В.С.Мякотных [6] отмечает, что у пожилых и старых пациентов выявлено от 3 до 18 сопутствующих заболеваний. Этот факт свидетельствует о том, что ежедневно гериатрические больные получают большое количество лекарств, что ведет к лекарственному взаимодействию в организме. По данным исследования, проводимого в США,
пожилой американец в среднем получает ежедневно 4,5 рецептурных и 2 безрецептурных препарата [11]. Полиморбидность, наличие сопутствующих заболеваний, а также тот факт, что течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста приобретает хронический характер, свидетельствуют о необходимости длительной, практически постоянной фармакотерапии. Поэтому при назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний и взаимодействие ЛС в организме, которое повышает риск возникновения нежелательных побочных эффектов.
Кроме того, в пожилом и особенно старческом возрасте структура заболеваемости значительно меняется за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов. Это относится и к заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Длительный прием соответствующих лекарственных препаратов представляет серьезную клиническую проблему не только с точки зрения выбора (или комбинации) оптимального препарата, его дозировки, но и обеспечения безопасности. При фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется начинать с назначения половины средней терапевтической дозы, а затем с учетом индивидуальных особенностей организма корректировать на основании клинической картины и анализов концентраций ЛС в крови.
Изменение фармакокинетики приводит к кумуляции ЛС в организме, что способствует возникновению нежелательных побочных эффектов. Нежелательные эффекты ЛС являются причиной 10-20% госпитализации пожилых людей. По данным исследований, проводимых в разных странах, установлено, что риск госпитализации вследствие серьезного побочного эффекта у пожилых людей примерно в 6 раз превышает таковой у более молодых пациентов [11]. Все эти факты свидетельствуют о том, что при длительной фармакотерапии риск лекарственных осложнений выше. Поэтому необходимо проводить тщательное наблюдение за больными, внимательно оценивать даже малейшие изменения их состояния с целью раннего выявления осложнений, особенно потенциально опасных. Так, при длительном использовании нестероидных противовоспалительных препаратов у больных ревматоидным артритом, остеоартрозом существует риск развития гиперкалиемии, почечной недостаточности и желудочных кровотечений.
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует большое количество ЛС, применяемых для лечения заболеваний опорнодвигательного аппарата. По оценкам института ревматологии РАМН РФ, наиболее востребованными и часто применяемыми лекарственными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Например, по данным опроса, проведенного в нескольких странах Европы среди врачей общей практики, ревматологов и пациентов, НПВП выписывают более 80% врачей общей практики, а в целом эти
препараты регулярно принимают более двух третей пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата [8].
По данным «Розничного аудита ГЛС в РФ», проводимого компанией 11МВС, объем продаж НПВП на фармацевтическом рынке России за 2000г. -2001г. имеет следующую структуру (табл. 1):
Таблица 1
Ведущие торговые наименования по объему розничных продаж НПВП___________
Место по годам Торговое наименование Доля в общем объеме продаж, %
2000 2001 2000 г. 2001 г.
1 1 Диклофенак 18 16
3 2 Фастум 11 11
2 3 Индометацин 13 10
6 4 Кетанов 4 7
4 5 Ортофен 8 7
5 6 Вольтарен 6 7
8 7 Кеторол 4 4
12 8 Долгит 2 3
7 9 Диклоген 4 3
11 10 Индовазин 2 3
Как видно из табл. 1, лидирующее место занимает диклофенак. Этот препарат обладает выраженным противовоспалительным эффектом, хорошим обезболивающим действием, при этом у него отмечается низкая вероятность ульцерогенного действия. В целом, представленные препараты обладают высокой анальгетической активностью, доступной ценой (экономический фактор при проведении фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста играет немаловажное значение), хотя и обладают побочными эффектами. Даже кратковременный прием НПВП в низких дозах может привести к развитию побочных реакций, в первую очередь -со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья и даже жизни пациентов. При этом самым серьезным осложнением, сопряженным с терапевтическим действием НПВП, является поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - провокация желудочных и кишечных кровотечений, язвообразования. Так, больные ревматоидным артритом, принимающие НПВП, в 6 раз чаще госпитализируются по поводу гастроэнтерологических осложнений по сравнению с больными, не использующими НПВП, а смертность от гастроэнтерологических осложнений у первой категории больных в 2 раза выше, чем в общей популяции [9]. По данным института ревматологии РАМН, основными факторами при приеме НПВП, вызывающими индуцированное поражение ЖКТ, которые необходимо учитывать при проведении фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста, являются:
- патология ЖКТ в анамнезе (связанная или несвязанная с применением НПВП);
- прием высоких доз НПВП;
- сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, сердечная недостаточность, печеночная и почечная недостаточность);
- прием НПВП совместно с глюкокортикоидами, ацетилсалициловой кислотой, метотрексатом, циклоспорином А и др.
Для изучения факторов, определяющих спрос на ЛС, нами был проведен опрос среди лиц пожилого и старческого возраста. Сбор информации осуществлялся путем проведения социологических исследований. Анализ 100 анкет показал, что на приобретение ЛС оказывают влияние различные факторы, которые представлены на рис.2
Наш опрос показал, что на решение о приобретении ЛС оказывают влияние такие факторы, как назначение врача - 46%, самостоятельное решение - 17%, по рекомендации фармацевта- 13%, реклама на ТВ - 15%, реклама на радио и в прессе 3% и 1% соответственно.
Проведенный нами опрос позволил установить, что назначение врача не является основным фактором при выборе ЛС. Этот аспект проблемы требует особого внимания, как со стороны медицинского персонала, так и фармацевтических работников и связан с тем, что у пожилых людей характер заболеваний носит хронический характер, а также у большинства присутствует несколько заболеваний (полиморбидность). Поэтому, обслуживая лиц пожилого и старческого возраста, провизор должен проявлять повышенное внимание, учитывая особенности заболеваемости у этой категории больных:
- полиморбидность и хронизация заболеваний;
- неспецифическое проявление болезни;
- быстрое ухудшение состояния;
- высокая частота осложнений, вызванных болезнью;
- большая частота возникновения побочных эффектов, связанная с приемом ЛС.
Кроме того, отпуская препарат, провизор должен предупредить покупателя о возможных побочных эффектах и дать рекомендации по приему того или иного препарата, а также напомнить способ и его частоту приема. Так, например, для профилактики эзофагита рекомендуется запивать НПВП достаточным количеством воды и сохранять горизонтальное положение в течение 30 мин. после приема JIC. Провизор также должен предупредить пациента о том, что НПВП, вступая во взаимодействие с другими ЛС, которые он принимает, могут привести к нежелательным побочным реакциям. Например, индометацин снижает гипотензивный эффект бета-блокаторов и ингибиторов АПФ за счет подавления почечных и сосудистых простагландинов, поэтому прием этих препаратов нельзя проводить одновременно.
Исходя из вышеизложенного и в соответствии с приказом М3 РФ № 80 от 04.03.03, где предусматривалось оказание провизором аптеки консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения, специалистам аптек при обслуживании этой категории больных следует относиться с особым вниманием к пожилым посетителям и при обслуживании всегда стремиться к достижению баланса эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Жизнь после жизни»// Московский комсомолец. - 06.05.2003. - С.4.
2. Горяйнова Ю. Обзор розничных продаж нестероидных противовоспалительных препаратов в РФ// Ремедиум Приволжье. - 12.2002. - С.17 -19.
3. Лазебник Л.Б. и соавт. Усовершенствование врачей терапевтов на цикле клинической гериатрии// Научно -практическая конференция « Пожилой больной. Качество жизни.» Тезисы докладов.- М.: «Ньюдиамед».-1996.-С.156.
4. Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения// Клиническая геронтология - М.: «Ньюдиамед»- 1999,- №1- С.3-7.
5. Матвеев Э.Н., Злобин АН. Потребности пожилых в стационарной медикосоциальной помощи// Материалы консульт. международного семинара.- М.: МЗМП,- 1995.-С.101.
6. Мякотных B.C. К вопросу об организации стационарного лечения больных пожилого и старческого возраста// Научно -практическая конференция. Тез. докл.- М.: « Ньюдиамед»-1996.-С.162.
7. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения.// Русский Медицинский Журнал.-2001.-Т.9.-№7 -8,- С.265-270.
8. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине) - М.: « Анко» - 2000.- 143с.
9. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога// Ремедиум Приволжье. - 2002.- №12 -С.20.
10. Руководство по гериатрии// Под ред.Чеботарева Д.Ф., Маньковского Н.Б.- М.: Медицина.-1982.- С.7,8,11.
11. Ушкалова Е.А., Гуртуева М.А. Проблемы безопасности лекарственной терапии у пожилых людей// Новая аптека. - 2001.-№1.- С. 15-19.
12. Цветкова Е.С. Современная фармакотерапия остеоартроза // Consilium medicum.-1999, T.l,№5, htm.
13. www.minzdrav-rf.ru. Справка к коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации «О состоянии и развитии научных исследований в области геронтологии в Российской Федерации».
THE BASIC ASPECTS OF MEDICINAL THERAPY SENITEARTRITS THE PATIENTS, SUFERING DISEASES OF THE SUPPORT-IMPELLENT DEVICE
E.V. Tretjakova, L.V. Moshkova
Department of organisation and economics ofpharmacy, Medics ’ retraining faculty, RPFU, Miklukho-Maklaya str., 21/3, 117198, Moscow, Russia
According to statistics, the level of disease at older persons twice, and at senile age is six times higher, than among people of yonger age. In structure of diseases at seniteartrits patients the second place are borrowed with illnesses of a bone-muscular system. Therefore, taking info account features of desease at this category of patients, the pharmacist should show enhanced attention, serving persons of elderly and senile age.
