CC BY
138
УДК 615.212
ПРИМЕНЕНИЕ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: НЕОБХОДИМОСТЬ И ПОСЛЕДСТВИЯ
Е.Г. Кошевая1
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск
Проведен анализ амбулаторного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами 328 пожилых пациентов (средний возраст 71,2 года) в муниципальных учреждениях г. Хабаровска. Анализ показал, что препараты назначаются этим пациентам часто необоснованно, без учета возраста и сопутствующей патологии при подборе доз. Отмечается неоправданно длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом нередко базисная терапия при патологии опорно-двигательного аппарата не проводится. Многим пациентам с артериальной гипертонией, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, необходимо корректировать гипотензивную терапию.
Ключевые слова: пожилые люди, нестероидные противовоспалительные препараты, осложнения, гипотензивная терапия Key words: older persons, non steroid anti-inflammatory preparations, complications, hypotensive therapy
Благодаря существенным достижениям в борьбе с инфекционными и сердечно-сосудистыми заболеваниями в XX столетии значительно увеличилась средняя продолжительность жизни человека. Старение населения является характерным демографическим показателем всех экономически развитых стран.
По данным статистики, к 2020 г. в Российской Федерации численность лиц пожилого и
1 Кошевая Екатерина Геннадьевна, ассистент кафедры клинической фармакологии и патофизиологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения», 680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9; тел. (4212) 42 09 89.
старческого возраста возрастет в 2 раза. В этой связи особую актуальность приобретает поиск, развитие и совершенствование форм оказания медицинской помощи этим лицам.
У людей пожилого возраста возникает немало проблем, связанных с наличием различных болезней и соответственно необходимостью приема значительного числа лекарств, а также рядом психологических особенностей. Среди последних — склонность скрывать жалобы, в том числе на плохую переносимость лекарств, и когнитивные расстройства [9]. Поэтому лечащим врачом нередко недооцениваются побочные реакции на принимаемые лекарственные средства, а недостаточное знание врачами их фармакоки-
нетики либо усугубляет их побочные эффекты, либо взаимно ослабляет действие лекарств [4].
Следует учитывать, что у людей пожилого возраста пороговая чувствительность к лекарственным препаратам снижена, и симптом, оцениваемый врачом как проявление заболевания или старческого недуга, на самом деле есть результат побочного действия лекарства [2,4].
В фармакотерапии пожилых людей нестероидные противовоспалительные препараты имеют значительный удельный вес. Они обладают способностью подавлять синтез простагланди-нов, активность которых обусловливает воспалительный процесс и болевой синдром в любой системе, и в первую очередь костно-мышечной. Необходимость приема этих препаратов связана с частым и длительным болевым синдромом различной локализации, обусловленным дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологическими и метаболическими расстройствами, сосудистой патологией [6,8].
В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует большое количество нестероидных противовоспалительных препаратов с различными фармакокинетическими и фарма-кодинамическими параметрами и соответственно с разной способностью подавлять боль и вызывать побочные реакции.
Учитывая это, представляется актуальным изучить проблему применения нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц пожилого возраста. В 2008 г. проведен анализ лечения этими препаратами в амбулаторно-поли-клинических условиях муниципальных учреждений здравоохранения г. Хабаровска. Всего изучено 328 амбулаторных карт, все респонденты — лица старше 60 лет, средний возраст — 71,2 года, женщины составили 52,2%. Все пациенты страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы: у 100% установлен диагноз артериальная гипертония, у 88% — ИБС, у 84,7% артериальная гипертония и ИБС осложнились хронической сердечной недостаточностью 1—111 функционального класса по NYHA.
Из анализа следует, что лицам пожилого возраста наиболее часто назначаются мелоксикам — 30,7%, кетопрофен — 29,1%, нимесулид — 15,8%, диклофенак — 10,3%, кеторолак — 6,3%. Самое частое показание — болевой синдром различной локализации. Наиболее типичными жа-
лобами пожилых были жалобы на боль в кост-но-мышечной системе разной выраженности и длительности, с различной степенью функциональных нарушений.
Болевые ощущения сами по себе ухудшают качество жизни пожилых людей и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными для них последствиями [1]: ухудшением течения заболеваний практически всех органов и систем, атрофией мышечной ткани, что усугубляет болевой синдром опорно-двигательного аппарата. Уменьшение боли дает возможность облегчить физические страдания пациентов, снять психологическое напряжение [3].
Самой частой причиной болевого синдрома у пожилых людей являются остеоартроз (73%) и остеопороз (27%). Максимальное число случаев остеоартроза наблюдается в возрасте 55—64 года, у женщин болезнь начинается на 5—10 лет раньше, чем у мужчин [10]. И наш анализ амбулаторных карт показал, что наиболее часто остеоартрозом страдают женщины (69%).
Известно, что остеоартроз — хроническое полиэтиологическое заболевание с дегенерацией хрящевой ткани. В последние годы доказано, что в основе остеоартроза, как и при других ревматических заболеваниях с поражением суставного аппарата, лежит воспаление, но оно имеет свои особенности [10].
К сожалению, многие пожилые люди обращаются за медицинской помощью с заболеванием Ш—1У стадии, стойким и выраженным болевым синдромом. При этом базисная терапия ос-теоартроза назначалась только в 11% случаев вследствие ряда причин, и чаще всего — высокой стоимости лечения и отсроченного эффекта базисной терапии. Именно поэтому снижается приверженность к данному виду лечения. Скорее всего, это является и причиной того, что в большинстве случаев препаратами первой линии лечения остеоартроза становятся нестероидные противовоспалительные средства, хотя в настоящее время они рассматриваются как лекарства симптоматического лечения.
Реже нестероидные противовоспалительные препараты назначались больным с остеопоро-зом, причем почти всем больным была определена минеральная плотность кости, но базисные
препараты назначались также не всегда, но чаще, чем при лечении остеоартроза (75%).
Наиболее часто используются мелоксикам (30,7%) и кетопрофен (29,1%). Чаще оба препарата назначались внутрь (74,2%). В 3 амбулаторных картах был предписан «постоянный прием мелоксикама», хотя в настоящее время рекомендовано назначать нестероидные противовоспалительные средства в минимально эффективной дозе и минимально возможным коротким курсом [11].
Реже назначаются нимесулид (15,8%) и диклофенак (10,3%), в 8% случаях также без явных показаний к ним.
В 6,3% случаев применялся кеторолак, в одном случае он был назначен парентерально и внутрь одновременно и без учета сопутствующей патологии.
В федеральных стандартах лечения полиартроза для амбулаторно-поликлинической помощи содержатся рекомендации к приему ибупро-фена (частота применения — 0,3), кетопрофена (частота применения — 0,3) и диклофенака (частота применения — 0,4). Как показывает анализ применения нестероидных противовоспалительных препаратов в муниципальных учреждениях здравоохранения Хабаровска, федеральный стандарт лечения выполняется не в полной мере: во всех проверенных амбулаторных картах указание на прием метилпреднизо-лона, входящего в стандарт лечения ( частота применения — 1), отсутствует.
В 34% случаях анализ амбулаторных карт показал отсутствие четких показаний к назначению нестероидных противовоспалительных препаратов.
В целом в 24% случаев лечащие врачи констатировали отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, но это не стало причиной для отмены лекарственного средства или назначения препаратов базисной терапии, или подбора лекарственного средства другой группы для уменьшения хронического болевого синдрома.
Необоснованно длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов отмечается в 22% случаев, при этом не учитываются сопутствующие заболевания и состояние других органов и систем при их назначении.
В большинстве случаев (83%) пожилой возраст больных не принимался во внимание, лечение проводилось высшими терапевтическими дозами препаратов.
Помимо всего, частое и нередко мало контролируемое применение нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к побочным эффектам и осложнениям со стороны многих органов и систем [5,10]. Известно, что в пожилом возрасте наиболее часты поражение желудочно-кишечного тракта и патология почек, которые усугубляются приемом различных лекарственных средств, в первую очередь нестероидных противовоспалительных. Так, при назначении или увеличении их дозы у пожилых людей нередко наблюдаются задержка жидкости, повышается артериальное давление, эрозив-но-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Нестероидные противовоспалительные препараты часто ухудшают течение артериальной гипертонии у пожилых людей, что объясняется не только задержкой жидкости, но и подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции артериального давления. Мета-анализ данных 54 исследований показал, что прием неселективных препаратов приводит к достоверному повышению артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией. По обобщенным данным 50 рандомизированных контролируемых испытаний, прием нестероидных противовоспалительных препаратов повышает АД (в среднем на 5 мм рт. ст.), однако этот эффект более выражен у пациентов, уже получавших гипотензивную терапию, чем у лиц с исходно нормальным АД. Такое же повышение систолического и диастолического АД происходит при использовании как селективных («кок-сибы»), так и неселективных препаратов [7].
Анализ амбулаторных карт показал, что в 101 случае (30,8%) лечащему врачу приходилось проводить коррекцию гипотензивной терапии: в большинстве случаев (72, 71,2%) присоединялся гипотензивный препарат другой группы. Предпочтение отдавалось диуретикам (28 случаев, 27,7%), р-адреноблокаторам (20 случаев, 19,8%) и антагонистам кальция (19 случаев, 18,8%).
В 48 случаях (47,5%) увеличивались и дозы ранее назначенных препаратов: ингибиторов
АПФ (32 случая, 31,6%), антагонистов кальция (18 случаев, 17,8%), ß-адреноблокаторов (13 случаев, 12,8%).
Реже коррекция гипотензивной терапии проводилась антагонистами к рецепторам ангиотен-зина II, агонистами имидазолиновых рецепторов и препаратами резерпина.
Полностью смена гипотензивной терапии (классы лекарственных препаратов) была в 10 случаях (10%).
ВЫВОДЫ
1. Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются лицам пожилого возраста часто необоснованно.
2. Не учитывается пожилой возраст больных и сопутствующая патология при подборе дозы препаратов.
3. Отмечается неоправданно длительное применение препаратров, при этом базисная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата зачастую не назначается.
4. Многие пожилые больные с артериальной гипертонией, часто принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, нужда-
ются в коррекции гипотензивной терапии либо увеличении дозы гипотензивных препаратов, либо в виде присоединения еще одного гипотензивного средства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б.. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М., 2000.
2. Каратеев А.Е. // Совр. ревмат. 2008. № 3. С. 3-6.
3. Кошкарская Г.Б. // Совр. ревмат. 2008. № 1. С. 6465.
4. Лазебник Л.Б. // Клин. геронт. 1995. № 1.
5. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М.: Анко, 2000. 144 с.
6. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Мареев В.Ю. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006.
7. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 192-193.
8. Насонова В.А. // Клин геронт. 1998. № 2.
9. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: Ньюдиамед, 2004. С. 5-86.
10. Шишкин А.Н., Петрова Н.Н., Слепых Л.А. Гериатрия. М., 2008. С. 4-7.
11. http: // www.regmed.ru.
Поступила 06.11.209
внимание?
В издательстве НЬЮДИАМЕД вышла новая книга: И.П. Кипервас
«ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ»
Книга выходит в 3-й раз, предыдущее издание осуществлено в 1993 году. Автор — ведущий специалист в мире, собравший и осмысливший богатейший материал по данной проблеме. В монографии обобщены сведения о патогенезе, клинике и семиотике основных туннельных синдромов — наиболее частой форме нетравматического поражения нервных стволов. Главное внимание уделено их диагностике и консервативному лечению в амбулаторной и стационарной практике врачами общей медицинской сети: неврологами, травматологами, ортопедами, физиотерапевтами, терапевтами, семейными врачами, а также мануальными и иглорефлексотерапев-тами. В связи с всеобщей компьютеризацией последних лет возросло количество болезней рук и прежде всего туннельных синдромов (невропатий). Эти специфические болезни поражают людей разного возраста и различных профессий, работа которых связана с нагрузкой на руки, и требуют немедленного лечения. Автором разработаны рациональные методы диагностики и оптимальные методы консервативного лечения, о чем и написана эта книга. Она может служить практическим руководством для врачей различных специальностей.
