CC BY
329
УДК 617.536
ОСЛОЖНЕНИЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Яриков А.В.,
к.м.н., нейрохирург Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, Городской клинической больницы № 39, г. Нижний Новгород
Фраерман А.П., д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, нейрохирург Городской клинической больницы № 39, ведущий научный сотрудник группы микронейрохирургии Приволжского исследовательского медицинского университета, г. Нижний Новгород.
Смирнов П.В.,
к.м.н., нейрохирург Городской клинической больницы № 39, г. Нижний Новгород
Леонов В.А.,
нейрохирург Городской клинической больницы № 39, г. Нижний Новгород
Мухин А.С.,
д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета, г. Нижний Новгород
Клецкин А.Э.,
д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета, г. Нижний Новгород.
Волошин В.Н.,
к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета, г. Нижний Новгород
Лютиков В.Г.,
д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета, г. Нижний Новгород
Айвазьян С.А., к.м.н., сердечно-сосудистый хирург Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, г. Нижний Новгород
Кузьминых Д.Г.,
сердечно-сосудистый хирург Первый клинический медицинский центр,
Владимирская область Тарасов И.А., онколог, рентгенэндоваскулярный хирург ФБУЗ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» ФМБА России
Калинкин А.А.,
к.м.н., нейрохирург ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России
Ошурков П.А.,
нейрохирург ГАУЗ СО «Городская клиническая больница №40» г. Екатеринбург,
Далибалдян В.А.,
к.м.н., нейрохирург ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Лукьянчиков В.А.,
д.м.н., профессор, нейрохирург ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова
В настоящее время частота ОНМК по ишемическому типу превышает частоту развития инфарктов миокарда. Риск развития ишемического инсульта зависит от степени стенозирования сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) позволяет снизить риск развития ОНМК, что подтверждено исследованиями NASCET, ECST, CASANOVA. В работе подробно описаны осложнения КЭЭ в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Представлены шкалы для оценки хирургического риска КЭЭ: T. Sundt, Р.А. Виноградова, СЕА-8 и др., которые позволяют определить тактику лечения. К осложнениям в ближайшем послеоперацонном периоде относят: инфаркт миокарда, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, расхождение швов в месте артериотомии, послеоперационная окклюзия сонных артерий, синдром церебраль-
ной гиперперфузии, повреждение черепно-мозговых нервов, дисфония, послеоперационная гематома, злокачественная артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, инфицирование послеоперационной раны, припадки и головные боли. В отдаленном послеоперационном периоде к осложнения относятся: рестеноз сонных артерий, окклюзия сонных артерий, ложная аневризма, инфаркт миокарда и ишемический инсульт. В статье подробно описаны причины и частота возникновения данных осложнений. Особое внимание авторы уделили мероприятиям по их снижению.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, внутренняя сонная артерия, синдром церебральной гиперперфузии, рестеноз, осложнения хирургического лечения, периопераци-онные осложнения
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из главных современных медико-социальных проблем [1-11]. В последнее время наблюдается рост заболеваемости цереброваскулярной патологией в молодом возрасте [7, 9, 10, 11-15, 16]. В РФ каждый год фиксируется около 500640 тысяч новых случаев ОНМК и проживают более миллиона людей, перенесших ОНМК [1, 4, 14-19]. В США регистрируется 700 000 ОНМК (среди которых 200 000 — повторные), а в Европе - около 1 300 000 [17, 18]. Частота нарушений ОНМК по ишемическому типу стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда (ИМ) [4, 18, 19]. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80-85% от всех ОНМК, из которых 30-35% умирают в остром периоде заболевания [1, 16, 18-24]. До 85% пациентов, перенесших ИИ, остаются инвалидами, и лишь 10-15% возвращаются к трудовой деятельности [12,22]. По этой причине особенное внимание уделяется хирургической профилактике и лечению стенозирующей и окклюзи-рующей патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) — одной из наиболее частых причин ИИ [3, 4, 6, 12, 21, 23, 25-28]. Доказано, что риск развития ИИ напрямую коррелирует со степенью стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) [25, 26, 29, 30]. За последние 25 лет проведено ряд доказательных исследований, сопоставляющих медикаментозную и хирургическую профилактики ОНМК [26, 29, 32, 33]. Каротидная эндар-терэктомия (КЭЭ) в настоящее время остается одним из общепризнанных и распространенных методов хирургической профилактики ИИ [8, 24, 29, 31-35]. Эффективность КЭЭ в профилактике ИИ подтверждена рядом рандомизированных исследований: NASCET, ECST, CASANOVA [36]. В настоящее время установлены показания к оперативному лечению сим-
птомных и асимптомных стенозов сонных артерий (СА), внедрены различные виды хирургических вмешательств, разработаны стандарты качества этих вмешательств [24, 29, 32, 34]. Количество хирургических вмешательств на БЦА из года в год увеличивается [34, 35, 37-40]. В настоящее время самой распространенной операцией при ишемии головного мозга (ГМ) является КЭЭ, несмотря на прогрессивный рост каротидного стентирования, и занимает второе место в мире после аорто-коронарного шунтирования [41, 42]. В США каждый год производится около 150 0000 таких оперативных вмешательств в отделениях нейрохирургии и сосудистой хирургии. Атеросклеротическое поражение БЦА представляется объектом интереса врачей нескольких хирургических специальностей, и до сих пор вызывает немало споров вопрос о том, кто из них должен оперировать больных с данной патологией [44-46]. Актуальной задачей современной хирургии БЦА является разработка мероприятий, нацеленных на дальнейшую снижение осложнений оперативного вмешательства [37, 39]. Для того, чтобы КЭЭ было оправданна и эффективна, частота «больших» осложнений не должна превышать 5%, а летальность менее 2% [17, 35, 41, 42].
Оценка рисков КЭЭ. Для прогнозирования хирургических рисков при выполнении КЭЭ широко применяется факторы (таблица 1) и шкала (таблица 2) хирургических рисков, разработанная Т. Sundt в 1975 г. [17, 47].
Региональная анестезия с использованием прямого нейромониторинга является методом выбора у пациентов с высоким риском (3-я и 4-я группы), так как позволяет диагностировать интраоперационные осложнения на самых ранних этапах и является индикатором для своевременного и оптимального выбора методов ин-траоперационной защиты ГМ [17, 35].
Таблица 1
Факторы хирургических рисков КЭЭ
Факторы риска
Соматические Стенокардия, ИМ, застойная сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертензия, выраженное ожирение, ХОБЛ, возраст старше 70 лет
Ангиографические Окклюзия контрлатеральной внутренней сонной артерии (ВСА), стеноз в сифоне ВСА, высокая бифуркация общей сонной артерии (ОСА), распространение бляшки за пределы бифуркации ОСА, наличие мягкой, изъязвленной или нестабильной бляшки
Неврологические Прогрессирующий неврологический дефицит, множественные транзиторные ишемические атаки (ТИА), ОНМК в анамнезе
Таблица 2
Индивидуальный прогноз риска осложнений (по T. Sundt в 1975 г.)
Степень риска Категории риска % осложнений
Неврологический Соматический Ангиографический
I Стабильный - - <1
II Стабильный - + 1,8
III Стабильный + + /- 4,0
IV Нестабильный +/- + /- 8,5
L. CalvШo-King е^ а1. разработали модель расчета риска смерти или ОНМК в течение 30 дней после КЭЭ для бессимптомного поражения ВСА (СЕА-8) (таблицы 3 и 4) [48].
Таблица 3
Оценка риска с помощью модели CEA-8 (2010 г.)
Фактор риска Баллы
Женский пол 1
Негроидная раса 1
ОНМК (ИИ или ТИА) 1
Стеноз 50% 1
Застойная сердечная недостаточность 1
ИБС 1
Поражение клапанов сердца 1
Тяжелая инвалидность 2
Таблица 4 Интерпретация рисков CEA-8
Категории рисков Баллы
Низкий 0-2
Умеренный 3
Тяжелый >4
P. Gupta et. al. (2013 г.) определили индекс симптомным заболеванием, которым выполне-риска для прогнозирования периоперационно- на КЭЭ [49]. В работу были включены 17 692 го ОНМК, ИМ или смерти у пациентов с бес- пациента с бессимптомным заболеванием, ко-
торым планировалась КЭЭ. По результату многопараметрического анализа было определено 6 независимых предикторов, а индекс риска
Баллы суммируются и расцениваются, как: <4 — низкий риск 4-7 — средний риск >7 — высокий риск
Баллы суммируются и расцениваются, как:
0-2 - низкий риск
3-4 - средне низкий риск
5-6 - средний риск
7-8 - средне высокий риск
9-12 - высокий риск
Пациентам с низкой, средне низкой и средней степенью риска рекомендована КЭЭ, а со средне высокой и высокой степенями риска — каротидное стентирование [50].
был создан путем присвоения баллов каждому прогнозу с использованием ^-коэффициентов из регрессионного анализа (таблица 5).
Виноградов Р.А. в 2017 г. разработал способ прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с атеросклерозом СА [50]. У больного до операции определяют факторы риска, которым присваивается определенный балл (таблица 6).
Таблица 6
Для оптимизации оперативного лечения пациенты с атеросклерозом СА должны разделяться по группам хирургического риска, что дает возможность обоснованно подходить к выбору тактики периоперационного ведения больных и позволяет уменьшить частоту развития хирургических осложнений [42, 51, 52]. Пациентам высокой группы риска может быть выполнение КЭЭ под местной анестезией.
Таблица 5
Факторы риска при КЭЭ по P. Gupta et. al. (2013 г.)
Фактор риска Балл
Возраст: <60 лет 0
60-69 1
70-79 1
>80 2
Одышка 2
ХОБЛ 3
Прежде выполненная реваскуляризация периферических арте- 3
рий или ампутация
Впервые возникшая стенокардия напряжения в течение 1 мес. 4
Значимый функциональный класс стенокардии 5
Факторы риска у лиц с атеросклерозом СА по Виноградов Р.А. 2017 г.
Факторы риска Балл
ИМ 2
ОНМК 2
Стенокардия 1
Патологическая деформация ВСА 1
ХОБЛ 1
Кальциноз ВСА 1
Сахарный диабет 1
Ожирение 3 степени 1
ТИА в анамнезе 1
Использование каротидного стента с открытой ячейкой 1
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде. Многочисленные исследования не выявили статистически значимых различий в результатах хирургического лечения атеросклероза БЦА, выполненного сосудистыми хирургами, кардиохирургами и нейрохирургами [44, 53-56].
ИИ является самым частым из «больших» осложнений. Периоперационные инсульты после КЭЭ могут быть обусловлены следующими причинами: эмболией фрагментом бляшки или тромбом, декомпенсацией кровотока ГМ на фоне пережатия ВСА, острым тромбозом или
опыт и инновации №1 2022
окклюзией ВСА после операции, дисфункцией временного внутрипросветного шунта [32, 53, 57, 58]. Так, по данным некоторых авторов, использование шунта повышает риск послеоперационного ИИ [38]. Частота таких осложнений в настоящее время встречается от 0,3 до 2,1% [17]. Примерно 80% ИИ происходит в течение 24 часов после операции [32]. Если неврологический дефицит возник сразу же после операции рекомендуется проведение КТ и/ или МРТ головного мозга (рисунок 1) и рент-генконтрастной ангиографии [59, 60].
Рисунок 1. КТ головного мозга. ИИ в бассейне правой СМА на 3-и сутки после КЭЭ справа. Ликворная киста (последствия перенесенного ОНМК) в правой лобно-височной области
КТ или МРТ головного мозга позволяет выявить внутримозговые кровоизлияния и суб-дуральную гематому, так как неврологический дефицит может быть вызван не только ИИ или ТИА. Ангиография показывает вызван ли дефицит окклюзией или тромбозом ВСА [53, 61]. В качестве методов интраоперационного контроля кровотока по БЦА и раннего выявления
тромбоза рядом хирургов предлагается использование интраоперационного ультразвукового исследования [57, 62]. В 100% случаев интра-операционная защита ГМ от ишемического поражения достигается следующим образом: проведение операции под общей анестезией, гепаринизация перед пережатием сонных артерий (СА), умеренная управляемая артериальная
гипертензия (повышение АД на 20-25 мм рт. ст. от исходного), интраоперационный мониторинг мозгового кровообращения (ТКДГ или транскраниальная оксиметрия), применение микрохирургической техники и двойная деза-грегантная терапия [38, 57, 61, 63, 64]. Большинство эмболов (до 62%) во время КЭЭ регистрируются до пережатия ВСА, на этапе выделения атеросклеротической бляшки, что может быть связано с погрешностью выполнения техники нейрохирургического вмешательства [65]. Особый вклад в развитие интраоперационного ОНМК вносит гипергликемия. Гипергликемия в данном случае представляет собой реакцию на введение растворов, содержащих декстрозу, катехоламины, стероиды. При этом данное состояние наблюдается не только у пациентов с сахарным диабетом, но и у больных с нормальным гликемическим профилем. Регионарная анестезия с использованием прямого динамического нейромониторинга является методом выбора у больных с высоким анестезиологическим и хирургическим риском, так как дает возможность диагностировать интраоперацион-ные проявления ишемии ГМ на самых ранних этапах и является индикатором для своевременного и оптимального выбора методов интрао-перационной протекции ГМ [38, 66, 67, 68].
ИМ тоже является «большим» осложнением. Атеросклероз является мультифокальным заболеванием, поэтому при планировании оперативного вмешательства в каротидном бассейне необходимо уделять внимание сопутствующей кардиальной патологии. Патология коронарных артерий у пациентов с атероскле-ротическим поражением СА выявляется по данным разных исследователей от 58 до 69%. Частота ИМ в ближайшем послеоперационном периоде варьирует от 0,7 до 4% [32]. Доказанными факторами риска развития ИМ в послеоперационном периоде являются: наличие ИБС в анамнезе, мужской пол, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, симптомный стеноз ВСА, рестеноз ВСА, наличие атеросклероза периферических артерий, поражение 3-х коронарных артерий и ствола левой коронарной артерии, снижение фракции выброса левого желудочка до 40% и менее и появление спонтанной ишемии по данным суточного мониторирования [32, 61]. Таким образом, при планировании оперативного вмешательства
на СА при следующей патологии необходимо проводить дополнительное кардиологическое обследование с целью возможной коррекции в предоперационном: декомпенсированная сердечная недостаточность, недавний ИМ (менее 3 месяцев), стенокардия высокого клинико-функ-ционального класса (III и IV), гемодинами-чески значимые аритмии, аорто-коронарное шунтирование (АКШ) или коронарное стенти-рование в анамнезе [61, 69].
Геморрагический инсульт (ГИ) является одним из самых грозных осложнений. Частота его варьирует от 0,4 до 2 % [61, 70]. В большинстве случаев он связан с гиперперфузией ГМ [71, 72]. Наибольшему риску подвержены пациенты с высокой степенью стеноза, ограниченным полушарным коллатеральным кровотоком, длительно предшествующей гипо-перфузией, ишемическими осложнениями во время операции, неконтролируемой артериальной гипертензией, неконтролируемой ан-тикоагулянтной терапией. С восстановлением кровотока эти расширенные сосуды испытывают повышенную гидродинамическую нагрузку, что в результате приводит к их разрыву [61, 73]. Обычно это наблюдается в течение первых двух недель (чаще всего на 3-4 сутки) после операции и обычно в области базальных ганглиев и развивается в ипсилатеральном полушарии после КЭЭ. Однако описаны случаи формирования внутримозгового кровоизлияния в зоне старого ишемического очага в контрлатеральном полушарии. Профилактика геморрагического инсульта заключается в контроле антико-агулянтной терапии, АД в течение 2-х недель после операции и купировании артериальной гипертензии, профилактика синдрома гиперперфузии ГМ [61, 73, 74].
Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Источником САК после выполнения КЭЭ может послужить разрыв интракраниальной артериальной аневризмы (АА), не диагностированной в ходе предоперационной подготовки пациента или оставленной без должного внимания хирургом [43, 75, 76, 77]. По данным литературы, церебральные АА выявляются у пациентов со стенозирующим поражением БЦА в 2 раза чаще, чем в общей популяции, что, предположительно, сопряжено с общими факторами риска возникновения этих заболеваний (гипертоническая болезнь, курение). Согласно
данным мета-анализа лечения 4251 пациента, частота встречаемости аневризм сосудов ГМ у больных со стенозами БЦА составляет 3,2% [43]. На основании данных литературы по лечению пациентов со БЦА и аневризм сосудов ГМ, считается оправданным проведение МР (или КТ) -ангиографии или всем пациентам с гемодинамически значимыми стенозами БЦА с визуализацией сосудов ГМ [78]. При выявлении у них анервизм сосудов ГМ первым этапом рационально выключать ее из кровотока. Реваску-ляризирующая операция возможна выполнена вторым этапом через несколько недель после первой операции [43, 75, 76].
Расхождение швов в месте артериотомии и/ или анастомоза. Признаками данного осложнения является появления отека шеи, отклонения трахеи. Пациенты начинают жаловаться на чувство нехватки воздуха, дисфагию, появление осиплости и отека шеи. Это осложнение опасно возникновением асфиксии, ОНМК, крово-потерей. В случае возникновения данного осложнения необходимо проведение экстренного оперативного вмешательства — ревизии раны. Профилактика заключается в использовании увеличительной оптики во время проведения нейрохирургического вмешательства, прецизионности оперативной техники и применение качественного шовного материала (ETHICON, Политехмед, ПТО Медтехника, Coviden, ЛИН-ТЕКС, НПП МедИнж, Репромед, Волоть, Ме-дин-Н, B. Braun, АРМАЛАЙН и др.) [69].
Послеоперационная окклюзия ВСА — в большинстве случаях вызвана техническими ошибками во время проведения оперативного вмешательства (сужение зоны анастомоза, подхватывание в шов противоположной стенки, неполная эндартерэктомия) и неправильным ведение послеоперационного периода (артериальная гипотензия, недостаточная антиагрегантная терапия и гемодилюция) [32]. Является наиболее частой причиной тяжелых ОНМК и летальности больных. Частота таких осложнений варьирует от 0,8 до 5% [61]. Доказано, что поверхность артерии после проведения эндартерэкто-мии в течение 4 часов является тромбогенной. Профилактика таких осложнений заключается во внимательном соблюдении технических деталей операции, использование увеличительной оптики и применении антикоагулянтов в послеоперационном периоде [63, 57].
Синдром церебральной гиперперфузии (СЦГ) возникает в результате восстановления кровотока в областях с нарушением мозгового кровотока: последствия хронической ишемии ГМ [32,38]. В группу риска входят пациенты с высокой степенью стеноза (особенно субокклюзией), двусторонним атеросклеротическим поражением СА, контрлатеральной окклюзией ВСА, длительный анамнез хронической ишемии мозга, наличием в анамнезе эпизода ОНМК, неконтролируемой артериальной ги-пертензией, в пожилом возрасте (> 72 лет), неконтролируемой антикоагулянтной терапией [70, 73, 74, 79]. Предиктором является повышение линейной скорости кровотока по данным ТКДГ в два и более раза во время пережатия ВСА [32, 70]. Наблюдается в среднем 5-6 сутки после операции, но не позднее 7-х суток [74]. Частота развития осложнения варьирует от 0,2 до 18,9% [43, 70, 73]. Клиническая картина синдрома церебральной гипереперфузии проявляется ипсилатеральной головной болью (чаще в лобно-теменно-височной области), психическими и когнитивными нарушениями, рвотой, зрительными расстройствами, очаговым неврологическим дефицитом, эпиприступами [70, 80]. СЦГ может быть причиной отека ГМ, эпиприступов и кровоизлияний в ГМ [70, 74]. Однако, не каждый эпизод СЦГ сопровождается клиническими проявлениями, и они не отличаются специфичностью, в связи с чем данное осложнение может быть интерпретировано неверно и не подвергнуто соответствующей терапии [73]. Прогностическим признаком возможного развития в послеоперационном периоде КЭЭ СЦГ мозга является наличие в ЭЭГ до операции эпилептформной активности и признаков значительной дисфункции структур, регулирующих биоэлектрическую активность ГМ [73]. Всем пациентам после КЭЭ необходимо проводить АД мониторинг в течение первой недели. Купирование стойкой артериальной ги-пертензии является основным методом профилактики СЦГ [32, 70,74]. Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов [70, 74].
ТИА — в большинстве случаев обусловлена микроэмболией, декомпенсацией кровотока ГМ на фоне пережатия ВСА, СЦГ и окклюзией ВСА [61, 81]. Частота таких осложнений в среднем составляет от 1,7 до 2,4% [63].
Повреждение черепно-мозговых нервов: чаще всего происходит повреждение VII, IX, X, XI, XII пар [32, 61, 79, 82]. Частота таких осложнений варьирует в пределах 3-53% [33, 84]. Такой широкий разброс частоты осложнений обусловлен неоднородным подходом клинических исследований. В некоторых исследованиях пациенты осматривались неврологами, оториноларингологами, офтальмологами [32]. По данным некоторых авторов у 40% пациентов, перенесших КЭЭ, было диагностировано повреждение черепно-мозговых нервов, несмотря на отсутствие клинических симптомов. Основной механизм травмы черепно-мозговых нервов — тракционное воздействие ранорас-ширителя или ретрактора [85]. Доказанными факторами риска возникновения таких осложнений являются: возраст пациента старше 80 лет, малый хирургический опыт, нарушение свертываемости крови в предоперационном периоде, повторная операция, длительность оперативного вмешательства более 90 минут, экстренное оперативное вмешательство, отсутствие должной визуализации в операционной ране, высокое расположение бифуркации СА [79]. Существует правило: во время операции хирург не должен пересекать никаких нервных волокон, особенно в области бифуркации СА [79, 83]. Ранорасширители должны устанавливаться в условиях внимательного визуального контроля и не должны захватывать глубокие ткани в области трахеопищеводной борозды и кожи [32]. В случае кровотечения хирургу не рекомендуется в слепую устанавливать зажимы. Выделение СА, особенно в дистальной части, должно производиться в непосредственной близости стенки сосуда. Рекомендуется исключить электрокоагуляцию (особенно в области бифуркации ОСА), не проводить ненужную мобилизацию нерва, при выделении передней поверхности ВСА визуализировать подъязычный нерв, необходимый тщательный гемостаз на всех этапах операции, не использовать вакуумный дренаж, нужно регулярное осушение раны, в случае необходимости выделения нерва не проводить его скелетизацию и не использовать тупую тракцию [5]. В случае установления повреждения нервов рекомендуется незамедлительно начать консервативное лечение [32, 83]. При выполнении повторных операций на противоположных артериях в дооперационном
периоде абсолютно показана оценка функции черепных нервов и ларингоскопия [32, 83]. Односторонний паралич черепно-мозговых нервов является противопоказанием к проведению контрлатеральной КЭЭ до тех пор, пока не произойдёт восстановление на стороне повреждения или является показанием к каротид-ному стентированию [18, 61, 79, 82].
Послеоперационная гематома шеи. Частота осложнений 2,1-12% [32, 79]. Риск осложнений выше, если имеют место неконтролируемая антикоагулянтная терапия, некупируемая артериальная гипертензия, продолжительная операция, предшествуюшая операции на шее [32, 57, 61]. Ограниченность шейных межфас-циальных пространств обуславливают быстрое развитие смещения трахеи и компрессию дыхательных путей, которые чреваты прямой угрозой жизни больного. В случае развития послеоперационного кровотечения с нарастанием напряженной гематомы в зоне оперативного вмешательства следует в экстренном порядке интубировать трахею и выполнить ревизию послеоперационной раны, эвакуировать гематому и остановить кровотечение [32]. С целью снижения данного осложнения необходимо установка дренажей в клетчаточное и паравазальное пространство и применение современных местных гемостатических материалов (Тахокомб, Тром-бокол, Метуракол, Гемоблок, Gelfoam, Surgiflo, ГЕМОСПАС, Б^еа1, Surgicel и т.д.) [86].
Осиплость голоса (дисфония). Наиболее частой причиной этого являются: повреждение верхнего или возвратного гортанного нерва, отек гортани, послеоперационная гематома, отек мягких тканей шеи [69].
Припадки. Обычно имеют фокальное начало с возможной генерализацией. Развиваются обычно на 5-13 сутки после операции. Частота осложнений 0,4-1%. Могут быть вызваны СЦГ, эмболией, САК и ГИ [32, 70, 75, 80].
Злокачественная артериальная гипертен-зия. Развивается обычно на 5-7 сутки после операции у 10-66 % больных [87]. Возникает в результате нарушения барорецепторного рефлекса каротидного синуса [79]. Использование синус-сберегающей операции в хирургии СА позволяет снизить риск развития стойкой артериальной гипертензии.
Артериальная гипотензия. В ряде работ исследователи убеждают в опасности постопе-
рационной гипотонии [69, 87]. Снижение АД отмечается у 10-50 % больных и может быть следствием кровопотери, гиповолемии, неадекватной гипотензивной и инфузионной терапии, левожелудочковой недостаточностью (на фоне ИМ или нарушения ритма сердца) [87].
Инфицирование послеоперационной раны. Чаще всего развивается у пациентов с сахарным диабетом и при использовании заплаты.
Головная боль. Причиной данного осложнения является ОНМК (ИИ, ТИА, ГИ), СЦГ, злокачественная артериальная гипертензия [70,73, 88].
Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде. Рестеноз — одно из самых частых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Это вид осложнений в послеоперационном периоде может являться причиной ИИ, преходящих нарушений мозгового кровообращения и приводит к рецидиву неврологической симптоматики на фоне кажущегося полного благополучия [32, 63, 89]. В настоящее время описаны три основных механизма развития рестеноза.
Первый — резидуальный стеноз. Обычно связан с техническими ошибками во время проведения операции: неполная КЭЭ, погрешности в наложении анастомоза, надрывы интимы, сужение просвета анастомоза [74]. Возникает сразу после оперативного лечения. Сейчас эта причина встречается редко (<1 %) [63]. Профилактика этого вида рестеноза заключается в обязательном использовании прецизионной операционной техники, увеличительной оптики во время операции, контактной допплеро-графии и ангиовидеоскопии [63, 91].
Второй — интимальная гиперплазия. Данная реакция является неспецифическим процессом репарации и запускается в ответ на повреждение интимальной поверхности артерии [56]. В литературе описаны два типа возникновения интимальной гиперплазии. Первый тип: развивается непосредственно в зоне линии швов и обусловлен реакцией на механическое повреждение и инородный материал. Второй тип: обусловлен гидродинамическим ударом, развивается в зоне, лежащей под протезом, и, как правило, возникает при анастомозах «конец в бок». Наиболее часто рестенозы возникают в дистальных анастомозах, которые в гемодина-мическом плане находятся в наиболее неблаго-
приятных условиях. Интимальная гиперплазия наиболее выражена в дистальных анастомозах, наложенных по типу «конец в бок». Развивается в течение 2 лет после операции [92].
Третий — прогрессирование атеросклероза. Прогностически доказанными факторами риска развития такого рестеноза являются: молодой возраст, наличие осложненной бляшки, гипер- и дислипидемия, сахарный диабет, гипергликелия, гипертоническая болезнь, метаболический синдром, курение, гиперагрегация тромбоцитов, низкий объемный кровоток в зоне реконструкции. Развивается через 5 лет после операции [90, 92].
Окклюзия ВСА. Связана с прогрессирова-нием атеросклероза ВСА [61].
Ложная аневризма. Риск данного осложнения увеличивается при наличии инфицированной раны, использовании заплаты, особенно из аутовены [93]. Частота таких осложнений встречается до 0,3%.
ИИ. Доказано, что курение, фибрилляция предсердий, наличие окклюзии ВСА с контра-латеральной стороны, АКШ в анамнезе, наличия ИИ в анамнезе, наличие семейного ОНМК повышает риск ИИ в отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенесших реконструкция СА [90]. Для профилактики повторных ОНМК после КЭЭ пациентам назначается антиагрегантная терапия и статины [94, 95].
ИМ. Факторами риска развития ИМ после КЭЭ являются: анамнестические (АКШ в анамнезе, мультифокальный атеросклероз с гемо-динамически значимым поражением 3 артериальных бассейнов) и инструментально-диагностические (сниженная фракции выброса левого желудочка менее 39%, аневризма левого желудочка, по шкале SYNTAX 33 балла и выше).
Заключение
В научной литературе отсутствуют данные о кривой обучения КЭЭ, но принято считать, что хирург должен выполнять не менее 10 операций в год для достижения минимальной частоты осложнений. Организация симуляционного обучения навыкам хирургии БЦА в формате мастер-классов, семинаров, курсов представляется одним из эффективных инструментов повышения хирургической активности при атеро-склеротических поражениях [46, 96]. Необходимо активное внедрение подобных оперативных
вмешательств в практику нейрохирургических отделений [28, 36, 80, 84, 85].
В заключение хочется отметить что, несмотря на кажущуюся простоту с технической точки зрения и небольшую длительность самой операции, нельзя недооценивать КЭЭ, так как любая ошибка в работе хирургов и анестезиологов опасна развитием грозных осложнений, которые могут привести к смерти больного [56]. На догоспитализационном этапе всегда нужно обязательное коллегиальное совместное обсуждение тактики хирургического лечения с анестезиологами.
Литература
1. Лукшин, В.А., Усачев, Д.Ю., Пронин, И.Н., Шмигельский, А.В., Ахмедов, А.Д., Шевченко, Е.В. Критерии эффективности хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2016. — Т. 80. - № 2. - С. 53-62.
2. Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Шмигельский, А.В., Ахмедов, А.Д. Анастомоз между внутренней сонной и позвоночной артериями в лечении больного с двусторонними окклюзиями артерий каротид-ного бассейна. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80. - № 2. - С. 72-77.
3. Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Пронин, И.Н., Шмигельский, А.В., Беляев, А.Ю., Соснин, А.Д., Ахмедов, А.Д. Хирургическое лечение больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзиями общих сонных артерий. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -2013. - Т. 77. - № 3. - С. 27-35.
4. Мамедов, Ф.Р., Арутюнов, Н.В., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Мельникова-Пицхелаури, Т.В., Фадеева, Л.М., Пронин, И.Н., Корниенко, В.Н. Современные методы нейровизуализации при стенозирующей и окклюзирующей патологии сонных артерий.// Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - № 3. - С. 109-116.
5. Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Яковлев, С.Б., Ару-стамян, С.Р., Шмигельский, А.В., Ахмедов, А.Д. Одномоментное использование прямого и эн-доваскулярного методов для реконструкции ок-клюзированного брахиоцефального ствола.// Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. -2013. - Т. 77. - № 6. - С. 39-44.
6. Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Пронин, И.Н., Шмигельский, А.В., Шахнович, В.А., Беляев, А.Ю., Соснин, А.Д., Ахмедов, А.Д. Экстраин-тракраниальный микрососудистый анастомоз
в лечении больных с хронической церебральной ишемией, обусловленной окклюзией магистральных артерий головного мозга.// Клиническая физиология кровообращения. — 2009. — № 4. - С. 83-89.
7. Лукьянчиков, В.А., Удодов, Е.В., Полунина, Н.А., Токарев А.С., Далибалдян В.А., Нахабин О.Ю., Григорьева Е.В., Шатохина Ю.И., Кудряшова Н.Е., Гусейнова Г.К., Ходыкин Е.А., Дашьян В.Г., Леменёв В.Л., Крылов В.В. Возможности хирургической коррекции тромбоза внутренней сонной артерии у пациентов с острым ишемическим инсультом.// Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. — 2017. — Т. 6. — № 2. — С. 110-117.
8. Лукьянчиков, В.А., Токарев, А.С., Полунина, Н.А., Нахабин, О.Ю., Удодов, Е.В., Далибалдян, В.А., Сытник, А.В., Крылов, В.В. Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии с помощью интраоперационной флоуметрии.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2017. — Т. 23. — № 2. — С. 41-47.
9. Иванов, В.А., Волков, С.В., Лазарев, В.А., Антонов, Г.И., Митрошин, Г.Е., Миклашевич, Э.Р., Терехин, С.А. Первый опыт эндоваскулярного лечения стенотических поражений внутренних сонных артерий.// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2003. — № 2. — С. 51-54.
10.Галкин, П.В., Гуща, А.О., Антонов, Г.И. Хирургическое лечение атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2014. — Т. 114. — № 7. — С. 67-72.
11.Никитин, А.С., Асратян, С.А., Аверин, А.Ю., Камчатнов, П.Р. Эффективная декомпрессивная краниотомия у молодого пациента с массивным ишемическим инсульт.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — Т. 113. — № 12-2. — С. 12-16.
12.Коновалов, А.Н., Филатов, Ю.М., Тиссен, Т.П., Элиава, Ш.Ш., Яковлев, С.Б., Пронин, И.Н., Усачев, Д.Ю., Голанов, А.В., Лукшин, В.А., Аруста-мян, С.Р., Хейреддин, А., Шехтман, О.Д., Сазонов, И.А., Маряшев, С.А., Белоусова, О.Б., Коршунов, А.Е., Пилипенко, Ю.В., Шмигельский, А.В. Хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2015. — Т. 115. — № 7. — С. 4-21.
13.Гаврилова, О.В., Буклина, С.Б., Стаховская, Л.В., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Беляев, А.Ю., Ах-метов, В.В., Скворцова, В.И. Состояние когнитивных функций у больных со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий.// Жур-
нал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2011. - Т. 111. - № 12-2. - С. 17-21.
14.Буров, С.А., Никитин, А.С. Возможности де-компрессивной краниотомии в лечении злокачественных форм массивного ишемического инсульта.// Нейрохирургия. - 2011. - № 3. -С. 82-87.
15.Крылов, В.В., Никитин, А.С., Буров, С.А., Петриков, С.С., Асратян, С.А., Аверин, А.Ю., Кольяк, Е.В. Декомпрессивная краниотомия в комплексной интенсивной терапии злокачественных форм массивного ишемического инсульта. // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2013. - Т. 113. - № 1. - С. 15-22.
16.Антонов, Г.И., Щиголев, Ю.С., Ким, Э.А., Свистов, Д.В. Хирургическая тактика при патологических деформациях магистральных артерий головы и шеи в условиях нейрохирургического стационара. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2014. -Т. 6. - № 4. - С. 5-10.
17.Ахмедов, А.Д., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Шмигельский, А.В., Беляев, А.Ю., Соснин, А.Д. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском. //Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2013. - Т. 77. -№ 4. - С. 36-42.
18.Лазарев, В.А., Волков, С.В., Иванов, В.А., Антонов, Г.И. Стентирование внутренней сонной артерии с церебральной протекцией. //Нейрохирургия. - 2005. - № 3. - С. 27-32.
19.Джинджихадзе, Р.С., Древаль, О.Н., Лазарев, В.А. Декомпрессивная гемикраниэктомия при обширном ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2012. - Т. 76. -№ 3. - С. 69-74.
20.Скворцова, В.И., Гаврилова, О.В., Стаховская, Л.В., Буклина, С.Б., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Беляев, А.Ю., Ахметов, В.В. Динамика высших психических функций и осложнения в раннем послеоперационном периоде каротидной эн-дартерэктомии.// Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2011. - Т. 111. -№ 12-2. - С. 47-51.
21.Мамедов, Ф.Р., Арутюнов, Н.В., Усачев, Д.Ю., Мельникова-Пицхелаури, Т.В., Пяшина, Д.В., Фадеева, Л.М., Корниенко, В.Н. Комплексная нейрорадиологическая диагностика при атеро-склеротическом поражении сонных артерий. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011. -№ 1. - С. 4-10.
22.Зайцев, О.С., Усачев, Д.Ю., Шахнович, В.А., Лук-шин, В.А. Психические нарушения при двустороннем стенозе внутренних сонных артерий.//
Социальная и клиническая психиатрия. — 2005. — Т. 15. - № 3. - С. 52-56.
23.Антонов, Г.И., Галкин, П.В., Митрошин, Г.Е. Хирургическая коррекция стенозирующих поражений брахиоцефального ствола, подключичной и позвоночной артерий в лечении вертебробази-лярной недостаточности. // Нейрохирургия. — 2008. — № 1. — С. 25-32.
24.Ким, А.В., Антонов, Г.И., Лазарев, В.А., Джин-джихадзе, Р.С., Миклашевич, Э.Р., Мельничук, С.В., Гладышев, С.Ю., Курносенко, В.Ю. Хирургическое лечение больных с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. //Нейрохирургия. — 2014. — № 1. — С. 126-131.
25.Мамедов, Ф.Р., Арутюнов, Н.В., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Беляев, А.Ю., Мельникова-Пицхелаури, Т.В., Фадеева, Л.М., Пронин, И.Н., Корниенко, В.Н. Нейрорадиологическая диагностика атеросклеротических поражений и извитости сонных артерий в определении показаний к хирургическому лечению. //Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2011. — Т. 75. — № 2. — С. 3-10.
26.Гаврилова, О.В., Стаховская, Л.В., Буклина, С.Б., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Беляев, А.Ю., Ахметов, В.В., Скворцова, В.И. Когнитивные функции у больных со стенозирующими поражениями магистральных артерий головы до и после каротидной эндартерэктомии. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. — № 4. — С. 18-22.
27.Никитин, А.С., Асратян, С.А., Нахабин, О.Ю. Хирургическое лечение симптомной окклюзии внутренней сонной артерии. // Нейрохирургия. — 2014. — № 3. — С. 71-77.
28.Галактионов, Д.М., Дубовой, А.В., Овсянников, К.С. Дистальнопозвоночная реконструкция при вертебробазилярной недостаточности. // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2017. — Т. 21. — № 3. — С. 86-94.
29. Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Яковлев, С.Б., Аруста-мян, С.Р., Шмигельский, А.В. Протокол обследования и хирургического лечения больных со стено-зирующими поражениями магистральных артерий головного мозга. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2009. — № 2. — С. 48-54.
30.Чечулов, П.В., Щербук, Ю.А., Сорока, В.В., Айдаев, С.С., Вараксина, Е.А. Каротидная эн-дартерэктомия в первые сутки ишемического инсульта. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. — 2012. — Т. 4. — № S. — С. 224.
31.Далибалдян, В.А., Лукьянчиков, В.А., Шалумов, А.З., Полунина, Н.А., Токарев, А.С., Шатохи-
на, Ю.И., Степанов, В.Н. Временная сублюкса-ция нижней челюсти при вмешательствах по поводу высокого атеросклеротического поражения экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. // Нейрохирургия. - 2016. - № 1. -С. 60-67.
32.Карабаев, И.Ш., Свистов, Д.В., Кандыба, Д.В., Савелло, А.В., Харитонов, В.В., Антонов, Г.И. Хирургическое лечение окклюзионно-стеноти-ческих поражений артерий головного мозга. // В книге: Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии Санкт-Петербург, - 2008. -С. 192-278.
33.Процкий, С.В., Добжанский, Н.В. Эндоваскуляр-ная рентгенохирургия брахиоцефальных артерий. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - Т. 1. - № 3. - С. 36-44.
34.Усачев, С.Ю., Сербиненко, А.Ф., Лемешев, В.А., Митрошин, Т.С., Шахнович, В.А., Лазарев, В.А., Лукшин, В.А., Шмигельский, А.В., Сазонова, О.Б., Огурцова, А.А., Чурилов, М.В. Хирургическое лечение больных с окклюзированием и сте-нозирующими поражениями брахицефальных артерий. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2003. - № 2. - С. 2.
35.Гавриленко, А.В., САндриков, В.А., Иванов, В.А., Пивень, А.В., Куклин, А.В., Дутикова, Е.Ф., Антонов, Г.И., Миклашевич, Э.Р., Трунин, И.В., Абугов, С.А. Каротидная эндартерэктомия или каротидное стентирование: выбор оптимального метода лечения больных со стенозами сонных артерий.// Ангиология и сосудистая хирургия. -2011. - Т. 17. - № 2. - С. 70-77.
36.Лукьянчиков, В.А., Удодов, Е.В., Далибал-дян, В.А., Крылов, В.В. Хирургическое лечение пациентов с патологией брахицефальных артерий в остром периоде ишемического инсульта. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2017. - №2. - С.22-29.
37.Антонов, Г.И., Митрощин, Г.Е. Варианты выполнения эверсионной каротидной эндарерэк-томии. //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. -2005. - Т. 6. - С. 108.
38.Шмигельский, А.В., Усачев, Д.Ю., Лубнин, А.Ю., Лукшин, В.А., Беляев, А.Ю., Троицкий, А.П., Савин, И.А. Ранняя интраоперационная диагностика церебральной ишемии во время вмешательства на сонных артериях. Клинический пример разумного сочетания регионарной и общей методик анестезии.// Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2009. - Т. 3. - № 1. - С. 46-51.
39.Антонов, Г.И., Мнтрошин, Г.Е., Миклашевнч, Э.Р. Хирургические возможности при атероскле-ротическом поражении магистральных артерий
головы. //Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. - Т. 14. - № 3. - С. 182.
40.Древаль, О.Н., Лазарев, В.А., Джинджихадзе, Р.С. Краткий исторический очерк становления сосудистой нейрохирургии. Часть 2. Стено-окклюзи-рующая патология брахиоцефальных артерий, внутричерепные кровоизлияния и сосудистые мальформации головного мозга.// Нейрохирургия. - 2010. - № 4. - С. 80-87.
41.Крылов, В.В., Лукьянчиков, В.А. Хирургическая реваскуляризация головного мозга при остром инсульте. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114. - № 12-2. -С. 46-52.
42.Гавриленко, А.В., Иванов, В.А., Пивень, А.В., Куклин, А.В., Антонов, Г.И., Бобков, Ю.А., Трунин, И.В., Абугов, С.А. Оценка эффективности факторов риска каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования у пациентов с сим-птомными стенозами внутренних сонных артерий в раннем послеоперационном периоде.// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. -Т. 16. - № 4. - С. 125-129.
43.Крылов, В.В., Леменев, В.Л., Мурашко, А.А., Лукьянчиков, В.А., Далибалдян, В.А. Лечение пациентов с атеросклеротическим поражение брахиоцефальных артерий в сочетании с ин-тракраниальными аневризмами. //Нейрохирургия. - 2013. - № 2. - С. 80-85.
44.Закондырин, Д.Е., Полунина, Н.А., Лукьянчиков, В.А., Токарев, А.С., Сенько, И.В., Далибалдян, В.А., Крылов, В.В. Внедрение результатов симуляционного обучения в практику оказания нейрохирургической помощи пациентам со сте-нозирующими поражениями сонных артерий // Нейрохирургия. - 2018. - Т. 20. - № 1. - С. 103-108.
45.Белякин, С.А., Антонов, Г.И., Лазарев, В.А., Ми-трошин, Г.Е., Галактионов, Д.М., Миклашевич, Э.Р., Мельничук, С.В., Гладышев, С.Ю. Сравнительный анализ сонно-подключичной транспозиции и стентирования при стенотическом поражении подключичной артерии. Военно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 332. - № 10. - С. 29-35.
46.Крылов, В.В., Левченко, О.В., Закондырин, Д.Е. Практическая подготовка нейрохирургов в России. Часть 1. Проблемы и пути их решения. // Нейрохирургия. - 2017. - № 1. - С. 72-78.
47.Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Яковлев, С.Б., Шмигельский, А.В., Пронин, И.Н., Арустамян, С.Р., Белоусова, О.Б., Ахмедов, А.Д., Шульгина, А.А., Соснин, А.Д., Шевченко, Е.В., Куликов, А.С. Двадцатилетний опыт хирургического лечения стенозирующей и окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский
центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2020. - Т. 84. - № 3. - С. 6-20.
48.Calvillo-King, L, Xuan, L, Zhang, S, Tuhrim, S, Halm, EA. Predicting risk of perioperative death and stroke after carotid endarterectomy in asymptomatic patients: derivation and validation of a clinical risk score. Stroke. 2010;41(12):2786-2794. https://doi. org/10.1161/STR0KEAHA.110.599019
49.Gupta, PK, Ramanan, B, Mactaggart, JN, Sundaram, A, Fang, X, Gupta, H, Johanning, JM, Pipinos II. Risk index for predicting perioperative stroke, myocardial infarction, or death risk in asymptomatic patients undergoing carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2013;57(2):318-326. https://doi.org/10.1016/). jvs.2012.08.116
50.Виноградов, Р.А. Способ прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений стенозов внутренних сонных артерий. Патент на изобретение РФ 2684363 C1, 08.04.2019. Заявка № 2017140004 от 16.11.2017.
51.Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Шмигельский, А.В., Ахмедов, А.Д., Шульгина, А.А. Каротидная эн-дартерэктомия у больных с симптоматическими окклюзиями противоположной внутренней сонной артерии. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2017. - Т. 81. - № 6. - С. 5-15.
52.Полякова, А.В., Забиров, С.Ш., Токарева, Д.В., Вознюк, И.А., Чечулов, П.В. Особенности клинических исходов в зависимости от коморбид-ности при реваскуляризирующих операциях в остром периоде ишемического инсульта. В книге: XXI Давиденковские чтения. сборник тезисов. 2019. - С. 261-262.
53.Галкин, П.В., Антонов, Г.И., Митрошин, Г.Е., Терехин, С.А., Бобков, Ю.А. Хирургическая коррекция синдромов обкрадывания мозгового кровотока при стенозирующих поражениях ветвей дуги аорты. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пи-рогова. - 2009. - № 7. - С. 15-21.
54.Галкин, П.В., Антонов, Г.И. Расстройства церебральной гемодинамики при синдромах обкрадывания мозгового кровотока: способы хирургической коррекции. // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 4. - С. 89-95.
55.Гладышев, С.Ю., Антонов, Г.К., Лазарев, В.А., Добровольский, Г.Ф., Митрошин, Г.Е., Микла-шевич, Э.Р., Свистов, Д.В. Морфологическое обоснование затылочно-позвоночного анастомоза в дистальном отделе позвоночной артерии. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2009. - Т. 1. -№ 3. - С. 61.
56.Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Шмигельский, А.В., Пронин, И.Н., Яковлев, С.Б., Шахнович, А.В.,
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №1 2022 Беляев, А.Ю., Соснин, А.Д. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга в нейрохирургической клинике. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 15. — № 2. — С. 315.
57.Ошурков, П.А., Митрофанов, А.В., Колотвинов, В.С., Лукьянчиков, В.А., Лазарев, А.Ю., Улиц-кий, И.Р., Харионовская, А.В., Месилов, С.А. Интраоперационный тромбоз и реканализация внутренней сонной артерии при проведении эверсионной каротидной эндартерэктомии с возникновением диссекции общей сонной артерии, потребовавшей установки стента, у пациента, получавшего двойную дезагрегантную терапию. // Уральский медицинский журнал. — 2018. — № 11 (166). — С. 73-78.
58.Хамидова, Л.Т., Рыбалко, Н.В., Крылов, В.В., Петриков, С.С., Галанкина, И.Е., Лукьянчиков, В.А., Каниболоцкий, А.А. Оценка нестабильности атеросклеротической бляшки в сонных артериях по результатам контрастно усиленного ультразвука и его корреляции с гистологическими исследованиями после каротидной эндартерэк-томии. //Диагностическая и интервенционная радиология. — 2019. — Т. 13. — № 3. — С. 26-35.
59.Маклашевич, Э.Р., Антонов, Г.И., Митрошин, Г.Е. Реваскуляризация в каротидном бассейне в остром периоде ишемического инсульта. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2003. — Т. 4. — № 10. — С. 38.
60.Савелло, А.В., Свистов, Д.В., Кандыба, Д.В., Аносов, Н.А. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография: возможности в комплексной лучевой диагностике заболеваний сосудов головы и шеи. // Нейрохирургия. — 2002. — № 3. — С. 35-41
61.Крылов, В.В., Леменев, В.Л. Операции реваску-ляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии. — М.: БИНОМ, 2014 — 272 с.
62.Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А. Стенозирующие и окклюзирующие поражения магистральных артерий головного мозга. // Клиническая неврология. — 2004. — Т. 3. — С. 107.
63.3абиров, С.Ш., Полякова, А.В., Чечулов, П.В. Экстренные и срочно-отсроченные показания к хирургическому лечению значимого стенотиче-ского поражения каротидных артерий в остром периоде ишемического инсульта. В сборнике: Вектор развития высоких медицинских технологий на госпитальном этапе: материалы научно-практической конференции. Научно-практическое общество врачей неотложной медицины; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Москва, 2019. — С. 137-138.
64.Усачев, Д.Ю., Леменев, В.Л., Лубнин, А.Ю. Использование мультмодального нейромонито-ринга в реконструктивной хирургии артерий каротидного бассейна. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2003. - № 2. - С. 34.
65.Хамидова, Л.Т., Рыбалко, Н.В., Лукьянчиков, В.А. Церебральная микроэмболия во время основных этапов каротидной эндартерэктомии. В сборнике: Вектор развития высоких медицинских технологий на госпитальном этапе. материалы научно-практической конференции. Научно-практическое общество врачей неотложной медицины; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. -М., 2019. - С. 126-128.
66.Шмигельский, А.В., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Огурцова А.А., Лубнин А.Ю., Сазонова О.Б., Шахнович В.А. Мультимодальный нейромони-торинг в ранней диагностике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий. //Анестезиология и реаниматология. - 2008. -№ 2. - С. 16-21.
67.Шмигельский, А.В., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Огурцова, А.А., Лубнин, А.Ю., Сазонова, О.Б., Шахнович, В.А. Интраоперационная оценка мультимодального нейромониторинга в профилактике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий. // Интенсивная терапия. - 2006. - Т. 15. - № 3.
68.Некрасов, Д.А., Суфианов, А.А., Кустов, В.В., Швайбович, Е.С., Медведева, А.В., Плутахин, К.А. Интраоперационный мультимодальный нейромониторинг как залог минимизации ише-мического повреждения головного мозга во время каротидной эндартерэктомии. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2014. - Т. 15. -№ S6. - С. 150.
69.Яриков, А.В. Ближайшие и отдаленные результаты эверсионных каротидных эндартерэктомий. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - М., 2017. - 131 С.
70.Беляев, А.Ю., Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Сазонова, О.Б., Шмигельский, А.В., Подопригора, А.Е. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии. //Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2011. -Т. 75. - № 3. - С. 31-38.
71.Забиров, С.Ш., Чечулов, П.В., Вознюк, И.А., Полякова, А.В., Соловьев, А.В., Харитонова, Т.В. Ранняя каротидная эндартерэктомия у пациентов с острой церебральной ишемией на фоне сим-птомного стеноза сонной артерии. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2018. - Т. 118. - № 9-2. - С. 49-54.
72.Крылов, В.В., Лукьянчиков, В.А., Полунина, Н.А., Токарев, А.С., Далибалдян, В.А., Григорьев, И.В. Хирургическая реваскуляризация головного мозга у пациентов с острым ишемическим инсультом. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2020. - Т. 26. - № 2. - С. 124-132.
73.Сазонова, О.Б., Трошина, Е.М., Машеров, Е.Л., Беляев, А.Ю. ЭЭГ в оценке гиперперфузион-ного осложнения после эндартерэктомии.// В сборнике: Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии материалы Международной конференции. / под. редакцией Е.Л. Глориозова. — 2016. -С. 324-332.
74.Беляев, А.Ю. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Научно-исследовательский институт нейрохирургии. -М., 2011. - С. 26.
75.Лукьянчиков, В.А., Нахабин, О.Ю., Токарев,
A.С., Полунина, Н.А., Сенько, И.В., Далибалдян,
B.А., Григорьева, Е.В., Гусейнова, Г.К., Дашьян,
B.Г., Крылов, В.В. Хирургическая реваскуляриза-ция головного мозга при острой церебральной ишемии различной этиологии.// В сборнике: Новые технологии в скорой и неотложной медицинской помощи Материалы научно-практической конференции. - 2016. - С. 107.
76.Гужин, В.Э., Дубовой, А.В., Черепанов, А.В. Оперативное лечение дистальных аневризм экстракраниального отдела внутренней сонной артерии, сочетающихся с ее патологической извитостью. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2016. - Т. 80. - № 5. - С. 62-66.
77.Лубнин, А.Ю., Усачев, Д.Ю., Яковлев, С.Б. Успешное этапное хирургическое лечение у больных с сочетанной сосудистой патологией головного мозга. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2005. - № 3. - С. 52.
78.Черепанов, А.В., Гужин, В.Э., Дубовой, А.В., Джафаров, В.М. Опыт хирургического лечения пациентов со стенозами брахиоцефальных артерий в сочетании с церебральными аневризмами. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова, - 2017. - №4. - C. 48-53.
79.Усачев, Д.Ю., Лукшин, В.А., Лубнин, А.Ю., Пронин, И.Н., Шахнович, В.А., Шмигельский, А.В., Огурцова, А.А., Чурилов, М.В., Шишкина, Л.В., Кинякин, В.Н. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга.// Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2007. - № 1. -
C. 16-22.
80.Кокшин, А.В., Немировский, А.М., Данилов, В.И. Синдром церебральной гиперперфузии у пациентов со стенозирующими и окклюзирую-щими поражениями внутренних сонных артерий после хирургического лечения. Обзор литературы. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2018. — Т. 50. — № 4. — С. 44-51.
81.Геккиева, Ж.С., Лукьянчиков, В.А., Кожаев, З.У., Хасауов, Р.Х., Вороков, Д.И. Периоперационное ведение пациентов с симптомным течением ате-росклеротического поражения сонных артерий. В книге: Актуальные вопросы совершенствования анестезиолого-реанимационной помощи в Российской Федерации сборник тезисов. — 2018. — С. 44-45.
82.Крылов, В.В., Дашьян, В.Г., Леменев, В.Л., Дали-балдян, В.А., Лукьянчиков, В.А., Нахабин, О.Ю., Токарев, А.С., Полунина, Н.А., Сенько, И.В., Ха-мидова, Л.Т., Кудряшова, Н.Е., Григорьева, Е.В. Хирургическое лечение больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий. // Нейрохирургия. — 2014. — № 4. — С. 16-25.
83.Антонов, Г.И., Щиголев, Ю.С., Ким, Э.А. Осложнения хирургического лечения больных с гемодинамически значимыми деформациями магистральных артерий головы.// Клиническая неврология. — 2014. — № 1. — С. 38-39.
84.Долженко, Д.А., Буров, С.А., Назаренко, Н.В., Слухай, Е.Ю., Вольф, В.А., Вайгель, Е.А., Овсянников, К.С., Галашевич, С.В., Аул, Ш., Арзамасцев, Д.Д., Эпп, П.Я., Летягин, Г.В., Фролова, Ю.А., Левчук, В.Н. Опыт работы регионального сосудистого центра в Алтайском крае. // Нейрохирургия. — 2012. — № 1. — С. 53.
85.Лукьянчиков, В.А., Хасауов, Р.Х., Кожаев, З.У., Геккиева, Ж.С., Крылов, В.В., Виноградов, Р.А. Минимально инвазивное хирургическое лечение пациента с патологической извитостью сонной артерии с применением эндоскопии. // Нейрохирургия. — 2018. — Т. 20. — № 4. — С. 80-86.
86.Луцевич, О.Э., Гринь, А.А., Бичев, А.А., Шепелев, В.В. Особенности применения гемостатиче-ских материалов местного действия в хирургии. // Московский хирургический журнал. — 2016. — № 3 (49). — С. 12-20.
87.Полякова, А.В., Забиров, С.Ш., Токарева, Д.В., Вознюк, И.А., Чечулов, П.В. Кародитная эндар-терэктомия в остром периоде ишемического инсульта: оптимальные сроки оперативного вмешательства. В книге: XXI Давиденковские чтения. сборник тезисов. 2019. — С. 260-261.
88.Григорьева, Е.В., Носова, А.Г., Далибалдян, В.А., Крылов, В.В. Спонтанная диссекция внутренней сонной артерии: сочетанное применение УЗИ и КТ-ангиографии. Российский электронный журнал лучевой диагностики. — 2020. — Т. 10. — № 2. - С. 244-251.
89.Garzon-Muvdi, T., Yang, W, Rong, X., Caplan, J.M., Ye, X., Colby, G.P., Coon, A.L., Tamargo, R.J., Huang, J. Restenosis After Carotid Endarterectomy: Insight into risk factors and modification of postoperative management. //World Neurosurg. - 2016 Jan 21. pii: S1878-8750(16)00111-X. doi: 10.1016/j. wneu.2016.01.028.
90.Свистов, Д.В., Щербук, Ю.А., Кандыба, Д.В. Ин-траоперационная каротидная ангиоскопия. В сборнике: Современные минимально-инвазив-ные технологии Материалы VI международного симпозиума. 2001. — С. 154-157.
91.Лукьянчиков, В.А., Хасауов, Р.Х., Кордонская О.О., Далибалдян, В.А., Сенько, И.В. Эндоско-пически-ассистированная коррекция патологических извитостей сонных артерий. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2020. — №2. — С. 13-20.
92.Галкин, П.В., Митрошин, Г.Е., Антонов, Г.И., Миклашевич, Э.Р. Аневризматическое перерождение аутовенозного сонно-подключичного шунта: опыт лечения, обзор литературы. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13. — № 1. — С. 152-155.
93.Полякова, А.В., Забиров, С.Ш., Токарева, Д.В., Вознюк, И.А., Чечулов, П.В. Кародитная эндар-терэктомия в остром периоде ишемического инсульта: оптимальные сроки оперативного вмешательства. В книге: XXI Давиденковские чтения. сборник тезисов. — 2019. — С. 260-261.
94.Ким, А.В., Антонов Г.И., Переходов С.Н., Ва-сильченко М.И., Лазарев В.А., Миклашевич Э.Р., Мельничук С.В., Гладышев С.Ю., Ким Э.А. Результаты хирургического лечения ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии в остром периоде. // Госпитальная медицина: наука и практика. — 2018. — Т. 1. — № S. — С. 18-26.
95.Крылов, В.В., Левченко, О.В., Закондырин, Д.Е. Практическая подготовка нейрохирургов в России. Часть 2. Опыт и перспективы. // Нейрохирургия. — 2017. — № 2. — С. 66-71.
© Яриков А.В., Леонов В.А., Фраерман А.П., Мухин А.С., Смирнов П.В., Далибалдян В.А. Лукьянчиков В.А., Ошурков П.А., Клецкин А.Э., Волошин В.Н., Лютиков В.Г., Кузьминых Д.Г., Айвазьян С.А., Тарасов И.А., Калинкин А.А., 2022
