CC BY
113
не требует выделения водяночного мешка из окружающих тканей, позволяет уменьшить раневую поверхность и практически исключить повреждение кровеносных и лимфатических сосудов, что снижает процент послеоперационных осложнений. По мнению некоторых специалистов, это связано с плохим освоением метода, техническими трудностями проведения операции и приверженностью операциям Винкельмана и Бергмана. Неудовлетворительные результаты традиционных операций обусловливают использование видеоэндоскопических, скротоскопических операций и склеротерапии.
Одними из малоинвазивных методов являются склеротерапия (так как данные литературы указывают на безопасность склерозирующего вещества) и аспирация и склеротерапия, которые, по мнению многих авторов, дешевле, менее инвазивны и более безопасны по сравнению с гидроцелэктомией. Тем не менее результаты склеротерапии противоречивы из-за отсутствия единообразия в методах и склеро-зирующих агентах, используемых при этом лечении, нередки случаи неоднократных сеансов склеротера-пии, которые удлиняют срок лечения пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
E
W
E
u
1. Manganiello M., Hughes C.D., Hagander L. et al. Urologic disease
in a resource-poor country. World J Surg
2013;37(2):344-8.
DOI: 10.1007/s00268-012-1818-3.
2. Урология: Национальное руководство. Под ред. Н.А. Лопаткина.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. ISBN 978-5-9704-2759-0. [Urology: National guideline. Ed. by N.A. Lopatkin. Moscow: GEOTAR-Media, 2013. ISBN 978-5-9704-2759-0. (In Russ.)].
3. Делюкина Н.П., Просцевич О.Д., Якушина Е.В. Изменение фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов под влиянием низкотемпературной гелиевой плазмы. Вестник Смоленской медицинской академии 2004;6:34-7. [Delyukina N.P., Prostsevich O.D., Yakushina E.V. Effect of low-temperature helium plasma on phagocytic activity of peritoneal macrophages. Vestnik Smolenskoj medicinskoj akademii = Bulletin
of the Smolensk Medical Academy 2004;6:34-7. (In Russ.)].
4. Keene D.J., Cervellione R.M. Intravenous methylene blue venography during laparo-scopic paediatric varicocelectomy.
J Pediatr Surg 2014;49(2):308-11, discussion 311.
5. Palmer L.S. Hernias and hydroceles. Pediatr Rev 2013;34(10):457-64, quiz 464. DOI: 10.1542/pir.34-10-457.
6. Salama N., Blgozah S. Immediate development of post-varicocelectomy hydrocele: a case report and review of the literature. J Med Case Rep 2014;8:70. DOI: 10.1186/1752-1947-8-70. PMID: 24568542.
7. Mohammadi A., Hedayatiasl A., Ghasemi-Rad M. Scrotal migration of a ventriculoperitoneal shunt: a case report and review of literature. Med Ultrason 2012;14:158-60.
PMID: 22675718.
8. Буадзе М.И. К вопросу оперативного лечения водянки яичка в детском возрасте. В кн.: Материалы 41-й конференции, посвященной 60-летию ВЛКСМ. Тбилиси, 1978. С. 113-114. [Buadze M.I. Surgical treatment
of hydrocele in children. In: Proceedings of the 41th conference dedicated to the 60th Anniversary of the Komsomol. Tbilisi, 1978. P. 113-114. (In Russ.)].
9. Яценко O.K., Жук А.А., Громов К.Г. Оценка репродуктивного здоровья юношей и подростков по результатам первичной постановки на воинский учет. В кн.: Тезисы докладов I конгресса профессиональной ассоциации анд-рологов России. Кисловодск, 2001.
С. 224. [Yatsenko O.K., Zhuk A.A., Gromov K.G. Evaluation of reproductive health of young men and adolescents upon initial military registration. In: of the Professional Association of Russian Androlo-gists. Kislovodsk, 2001. P. 224. (In Russ.)].
10. Terentiev V., Dickman E., Zerzan J., Arroyo A. Idiopathic infant pyocele:
a case report and review of the literature. J Emerg Med 2015;48(4):e93-6. DOI: 10.1016/j.jemermed.2014.07.038. PMID: 25278135.
11. Yamamichi G., Tsutahara K., Okusa T. et al. Traumatic testicular rupture complicated with hydrocele: a case report. Hinyokika Kiyo 2015;61(10):411-3. PMID: 26563625.
12. Kamble P.M., Deshpande A. A., Thapar V.B., Das K. Large abdomino-scrotal hydrocele: Uncommon surgical entity. Int J Surg Case Rep 2015;15:140-2. DOI: 10.1016/j.ijscr.2015.08.027. PMID: 26363104.
13. Aslan A., Tan S., Yildirim H. et al. Scrotal calculi in clinical practice and their role in scrotal pain: A prospective study J Clin Ultrasound 2015;43(7):406-11.
DOI: 10.1002/jcu.22247. PMID: 25327295.
14. Mihmanli I., Kantarci F., Kulaksizoglu H. et al. Testicular size and vascular resistance before and after hydrocelectomy. AJR Am J Roentgenol 2004;183(5):1379-85. DOI: 10.2214/ajr.183.5.1831379. PMID: 15505307.
15. Adaletli I., Kurugoglu S., Kantarci F. et al. Testicular volume before and after hydrocelectomy in children. J Ultrasound Med 2006;25(9):1131-6, quiz 1137-8. PMID: 16929013.
16. Довгилев Н.В., Дмитриев Б.В. Оценка фертильности мужчин после оперативного лечения гидроцеле. Кубанский научный медицинский вестник 2010;1:32-5. [Dovgilev N.V., Dmitriev B.V. Evaluation of men's fertility after surgical treatment of hydrocele. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik = Kuban Research Medical Journal 2010;1:32-5. (In Russ.)].
17. Alp B.F., Irkilata H.C., Kibar Y. et al. Comparison of the inguinal and scrotal approaches for the treatment of communicating hydrocele in children. Kaohsiung J Med Sci;2014;30(4):200-5. DOI:10.1016/j.kjms.2013.11.006. PMID: 24656161.
18. Sim S.R. Minimal Hydrocelectomy with the aid of scrotoscope: a ten-year experience. Int Braz J Urol 2015;41(1):184. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.01.27. PMID: 25928528.
19. Yang X.D., Wu Y., Xiang B. et al. Ten year experience of laparoscopic repair
of pediatric hydrocele and the long-term follow-up results. J Pediatr Surg 2015;50(11):1987-90. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2015.07.007. PMID: 26251367.
20. Иванов В.А. Пункционные малоинва-зивные вмешательства под контролем ультразвуковой томографии: учебное пособие. М.: Изд-е РУДН, 2008. Доступно по: http://web-local.rudn.ru/ web-local/uem/iop_pdf/128-Ivanov.pdf. [Ivanov V.A. Ultrasound tomography-controlled minimally invasive punctures: a tutorial. Moscow: Publishing Center
of the Peoples' Friendship University of Russia, 2008. Available from: http:// web-local.rudn.ru/web-local/uem/iop_ pdf/128-Ivanov.pdf. (In Russ.)].
21. Ившин В.Г. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств. Выписка из Резолюции
IV Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Современные проблемы хирургической гепатоло-гии». Тула, 1996. [Ivshin V.G. Original techniques of percutaneous invasive procedures. Extract from the Resolution of the IV Conference of surgeons-hepatologists of Russia and CIS countries "Current Problems in Surgical Hepatology". Tula, 1996. (In Russ.)].
22. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диапев-тика урологических заболеваний: монография. Ставрополь, 1991. [Darenkov A.F., Ignashin N.S., Naumenko A.A. Ultrasonic diapeutics
of urological diseases: a monograph. Stavropol, 1991. (In Russ.)].
23. Metcalfe M.J., Spouge R.J., Spouge D.J., Hoag C.C. The use of TPA in combination with alcohol in the treatment of the recurrent complex hydrocele. Can Urol Assoc J 2014;8(5-6):e445-8.
DOI: 10.5489/cuaj.1938. PMID: 25024803.
24. Малышева Т.Ф., Балашов А.Т., Малышев В.А. Возможности ультразвуковых исследований в дифференциальной диагностике объемных образований органов мошонки. Медицинская визуализация 2005;6:104-11. [Malisheva T. F., Balashov A.T., Malishev V.A. Posibilities of Ultrasound in Differential Diagnostics of Scrotum Diseases. Meditsinskaya vizualizatsiya = Medical Visualization 2005;6:104-11.
(In Russ.)].
25. Малышева Т.Ф., Балашов А.Т., Малышев В.А. Склеротерапия жидкостных образований органов мошонки под ультразвуковым контролем. Андрология и генитальная хирургия 2005;2:50-3. [Malysheva T.F., Balashov A.T., Malyshev V.A. Sclerotherapy of liquid formations
in the scrotum under ultrasound control. Andrologiya i genitalnaya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2005;(2):50-3. (In Russ)].
26. Shan C.J., Lucon A.M., Pagani R., Srougi M. Sclerotherapy of hydroceles and spermatoceles with alcohol: results and effects on the semen analysis.
Int Braz J Urol 2011;37(3):307-12. PMID: 21756377.
27. Khaniya S., Agrawal C.S., Koirala R. et al. Comparison of aspiration-sclerotherapy with hydrocelectomy in the management of hydrocele: a prospective randomized study. Int J Surg 2009;7(4):392-5.
DOI: 10.1016/j.ijsu.2009.07.002. PMID: 19595803.
28. Erdas E., Pisano G., Pomata M. et al. Sclerotherapy and hydrocelectomy for the management of hydrocele
in outpatient and day-surgery setting. Chir Ital 2006;58(5):619-25. PMID: 17069191.
29. Shakiba B., Heidari K., Jamali A., Afshar K. Aspiration and sclerotherapy versus hydrocelectomy for treating hydroceles. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD009735.
DOI: 10.1002/14651858.CD009735.pub2. PMID: 25391386.
30. Олимов Р.Х., Кадыров З.А., Фаниев М.В. Сравнительный анализ традиционных операции и склеротера-пии у больных гидроцеле. Медицинский вестник Башкортостана 2017;3:94-6. [Olimov R.Kh., Kadyrov Z.A., Faniev M.V. Comparative analysis of conventional surgery and sclerotherapy in patients with hydrocele. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortostan Medical Journal 2017;3:94-6.
(In Russ.)].
E ra E
u
Статья поступила: 15.09.2017. Принята в печать: 20.11. 2017. в
Article received: 15.09.2017. Accepted for publication: 20.11. 2017.
Осложнения эндофаллопротезирования
С.В. Попов1' 2, И.Н. Орлов1, Е.А. Гринь1, Т.М. Топузов1, П.С. Кызласов3
'Городской центр эндоскопической урологии и новых технологий Санкт-Петербургского ГБУЗ «Клиническая больница
Святителя Луки»; Россия, '94044 Санкт-Петербург, ул. Чугунная, 46; 2ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России; Россия, '94044 Санкт-Петербург,
ул. Акад. Лебедева, 6;
3ФГБУ «Государственный научный центр — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна ФМБА России»; Россия, '23098 Москва, ул. Маршала Новикова, 23
Контакты: Сергей Валерьевич Попов [email protected]
Представлен анализ данных мировой литературы, посвященный различным осложнениям эндофаллопротезирования (имплантация одно-, двух- и трехкомпонентных устройств), в целях снижения удельного веса периоперационных осложнений и улучшения косметических и функциональных результатов данного оперативного пособия. Кроме того, были получены выводы о значительном влиянии уровня хирургического опыта на успешность эндофаллопротезирования при условии соблюдения особого режима асептики и антисептики.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, фаллопротезирование, осложнения после фаллопротезирования
DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-4-26-33
Complications after penile implant surgery
S.V. Popov1'2, I.N. Orlov1, E.A. Grin1, T.M. Topuzov1, P.S. Kyzlasov3
1City Center of Endoscopic Urology and New Technologies, St. Luca's Clinical Hospital; 46 Chugunnaya St.,
Saint Petersburg 194044, Russia;
2S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defence of Russia; 6 Acad. Lebedeva St., Saint Petersburg 194044, Russia;
3State Research Center — Burnasyan Federal Medical Biophysical Center, Federal Medical and Biological Agency;
23Marshala Novikova St., Moscow 123098, Russia
This article reviews currently available data on complications after penile implant surgery (using one-, two-, and three-piece devices) to decrease the frequency of perioperative complications and improve cosmetic and functional results of the surgery. Furthermore, we found that the level of surgical experience has a significant impact on the efficacy of penile implant surgery, if a special regimen of asepsis and antiseptics is strictly followed.
Key words: erectile dysfunction, penile implant surgery, complications after penile implant surgery
Введение
Эректильная дисфункция (ЭД), или неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления коитуса, всегда была важнейшей проблемой здоровья и качества жизни мужского g населения [1—3]. В настоящее время радикальным п и самым эффективным методом хирургической корЕ рекции органической ЭД по праву считается эндофал-" лопротезирование (ЭФП) [1].
д. Современные фаллопротезы представлены полу-
ге жесткими моделями AMS Spectra (American Medical = System, США), Coloplast Genesis (Coloplast, США), Tube a (Promedon, Аргентина) и гидравлическими трехкомпо-° нентными системами AMS-700 CX, AMS-700 CX IZ, в AMS-700 LGX (все - American Medical System, США), e Coloplast Titan OTR (Coloplast, США), Zephyr Surgical Implants 475 (Zephyr, Швейцария) [5, 6]. Несмотря на
постоянное совершенствование оперативной техники имплантации протезов и улучшение свойств материалов, осложнения после ЭФП по-прежнему остаются актуальной проблемой современной генитальной хирургии.
В данной работе мы оцениваем интра- и послеоперационные осложнения, основываясь на данных мировых источников и собственном опыте, не останавливаясь на вопросах их коррекции.
Интраоперационные осложнения
1. Перфорация кавернозных тел
После осуществления доступа к кавернозным телам и выполнения корпоротомии первый критический момент — это бужирование кавернозных тел. У большинства пациентов диаметр и длинник кавернозных тел увеличиваются до максимально допустимых размеров при использовании бужей Брукса, Щеплева
и Гегара различных размеров. Буж должен вводиться через корпоротомические отверстия и продвигаться в процессе бужирования наиболее латерально, чтобы избежать перфорации уретры.
При наличии кавернозного фиброза, когда риск перфорации особенно высок, необходимо использовать кавернотомы, расширители Росселло или даже уретротом Отиса [7]. Перфорация дистальных отделов кавернозных тел при небольшом дефекте может быть устранена в первую очередь наложением узловых швов из материала PDS, при более крупных дефектах применяют графтинг — корпоропластику синтетическими материалами (дакрон, гортекс).
Перфорация проксимальных отделов обычно возникает при бужировании в области ножек пениса (crura penis). Одним из методов интраоперационной диагностики, распознавания и оценки степени проксимальной перфорации является так называемая проба бужей, т. е. одновременное позиционирование в обоих кавернозных телах с последующей оценкой уровня расположения их относительно друг друга. Если проксимальная перфорация не обнаружена во время операции, то магнитно-резонансное сканирование считается наилучшим способом диагностики данного осложнения. Среди известных методик устранения этого осложнения — корпоропластика носкообразными лоскутами из дакрона или гортекса.
Неправильное введение бужей может стать причиной перекрестной перфорации (кроссовер). Важно как можно скорее распознать этот вид дефекта, чтобы предотвратить имплантацию 2 цилиндров в 1 кавернозное тело. Обычно для коррекции перекрестной перфорации достаточно провести повторную, правильную ипсилатеральную дилатацию.
Другим осложнением при некорректном введении бужей-расширителей является перфорация уретры. В целях контроля ее целостности и диагностики возможного повреждения следует выполнять периодическую ирригацию кавернозных тел растворами NaCl (0,9 %) и антибиотиков: если жидкость выделяется через наружное отверстие уретры, произошла ее перфорация. Диагноз также может быть верифицирован при цистоскопии. В случае выраженных повреждений меатуса рекомендуется прекратить операцию ЭФП. При необходимости деривацию мочи можно осуществлять посредством эпицистостомического дренажа до момента заживления поврежденной уретры, а затем выполнить ЭФП надувными цилиндрами [8].
Редкое осложнение было описано K. Hatzimoura-tidis и соавт.: во время бужирования кавернозных тел расширителями Брукса наконечник одного из них отделился и мигрировал в апикальную часть пещеристого тела. Удаление этого фрагмента было сопряжено с техническими трудностями и удалось осуществить при мануальном воздействии на кавернозное тело [9].
2. Осложнения, связанные с резервуаром
Возможные осложнения, возникающие на этапе имплантации резервуара, в основном обусловлены спецификой этой «слепой» процедуры. Типичным является послеоперационное осложнение, когда при неполноценном доступе и недостаточной отсепаровке мышечно-фасциальных слоев резервуар не удается имплантировать на достаточную глубину, вследствие чего он располагается более поверхностно. И наоборот, при чрезмерном и насильственном выделении ложа возрастает риск повреждения брюшины и кишечника [10].
Во время процедуры имплантации резервуара очень важно обеспечить максимальное опорожнение мочевого пузыря путем перманентной его катетеризации уретральным катетером. Если это условие не выполняется, то риск перфорации мочевого пузыря сильно возрастает. Это осложнение может также возникать у пациентов, ранее перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза, например, такое как радикальная простатэктомия. Если все же происходит перфорация мочевого пузыря, при проведении цистоскопии можно определить степень повреждения. Лечение в этих случаях обычно сводится к более длительной по срокам трансуретральной катетеризации мочевого пузыря. При значительной перфорации и даже разрывах его стенки в редких случаях может быть выполнено ушивание дефектов.
3. Другие осложнения
В целях профилактики неисправности пенильного протеза рекомендуется всегда перед имплантацией и наложением швов проверять правильность работы всех его компонентов, так как на этом этапе возможно заменить ту или иную нефункционирующую составляющую. Возможным осложнением является повреждение компонентов устройства во время наложения швов на корпоротомические отверстия или при перемещении крючков ретрактора Скотта в ходе операции. Один из способов предотвратить такое осложнение -наложить швы-держалки перед выполнением корпоро-томии и позиционированием надувных цилиндров [7].
Считаем необходимым описать собственный опыт устранения неисправности однокомпонентного протеза Coloplast Genesis (Coloplast, США). Проблема заключалась в невозможности закрепить проксимальный удлиняющий наконечник в корпусе протеза из-за отсутствия в последнем фиксирующего торцевого отверстия. Оно было отсечено по причине малой длины требуемого по длиннику имплантата, так как половой член был малого размера. Успешным решением этой интраоперационной проблемы стало наложение непрерывного шва нерассасывающимся шовным материалом (пролен 3-0) после предварительного отсечения направляющего стержня удлиняющего наконечника (рис. 1).
Е га Е
и
Рис. 1. Наложение фиксирующихся швов на удлиняющий наконечник и корпус протеза (собственное наблюдение) — см. пояснение в тексте Fig. 1. Fixation suturing of the extension tip and the body of the implant (own observation) — see the explanation in the text
E
W
E
u
Послеоперационные осложнения
Осложнения со стороны пенильных протезов
1. Протезная инфекция
Инфекционно-воспалительный процесс в зоне имплантации пенильного протеза и (или) его компонентов — одно из самых грозных послеоперационных осложнений, которое может дебютировать через несколько месяцев после операции. Встречается с частотой 1,1—20 % [10, 11—15]. Его типичный симптом — боль (постоянная и усиливающаяся), которая может усугубляться при активации устройства. Другими признаками протезной инфекции являются гиперемия кожи мошонки и полового члена, отек (рис. 2), лихорадка, гнойные выделения из раны (рис. 3), эрозивные очаги в проекции протеза. У пациентов с диабетом чаще развиваются инфекционно-воспалительные осложнения [16]. Однако в некоторых публикациях утверждается, что неблагоприятный гликемический профиль, уровень инсулина и гликозилированного гемоглобина не увеличивают риск инфицирования [17, 18]. К числу других факторов, связанных с повышенным риском развития протезной инфекции, относят использование иммунодепрессантов и стероидов, а также наличие травмы спинного мозга [16].
Рис. 2. Протезная инфекция: гиперемия эпидермиса головки и отек кожи ствола полового члена (собственное наблюдение) Рис. 2. Prosthetic infection: hyperemia of the epidermis of the glans penis and edema of the skin on the body of the penis (own observation)
Рис. 3. Протезная инфекция: гнойный экссудат из свища в области послеоперационной раны (собственное наблюдение) Fig. 3. Prosthetic infection: purulent exudate from the fistula in the postoperative wound (own observation)
При верификации протезной инфекции использование системной антибиотикотерапии неэффективно в подавляющем большинстве случаев. Это связано с тем, что инфекционный агент способен создавать биопленку вокруг протеза, защищая бактерии от действия антибиотика [19]. В большинстве случаев протезная инфекция обусловлена такими бактериями, как Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactie, реже Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa [16, 20]. Инфицирование последними агентами характерно, как правило, для раннего послеоперационного периода и сопровождается лихорадкой и выраженными инфильтративно-экссу-дативными процессами.
Классический подход к лечению протезной инфекции — немедленное удаление протеза и всех его компонентов с последующей реимплантацией после регрессии воспалительного процесса (обычно через 6 мес после первичной операции) (рис. 4). Преимущество такого метода коррекции заключается в том, что новый имплантат устанавливается только при полной декон-таминации и стерильности тканей в области оперативного вмешательства, основным его недостатком является процесс кавернозного фиброза с одновременным уменьшением длинника и диаметра кавернозных тел, что неизбежно приводит к техническим трудностям при реимплантации (рис. 5) [20]. В последние десятилетия были предложены технологии сальважной терапии, суть которых сводится к удалению инфицированного протеза с одновременной имплантацией стерильного [21, 22]. Операция немедленного спасения состоит в удалении инфицированного протеза с ирригацией кавернозных тел и раневой полости последовательно 7 различными антисептическими растворами с антибиотиками (канамицин, бацитрацин, ванкомицин
Рис. 5. Состояние после деимплантации инфицированного однокомпо-нентного фаллопротеза на 65-е сутки после операции (собственное наблюдение)
Fig. 5. Condition after the removal of the infected one-piece penile implant 65 days after surgery (own observation)
Рис. 4. Состояние после деимплантации однокомпонентного пенильно-го протеза по поводу его инфицирования на 2-е сутки после операции (собственное наблюдение)
Fig. 4. Condition after the removal of the infected one-piece penile implant due to its infection 2 days after surgery (own observation)
Рис. 6. Сальважная терапия (ирригация кавернозных тел и поверхности раны антисептическими растворами по Mulcahy) по поводу инфицирования однокомпонентного фаллопротеза (собственное наблюдение) Fig. 6. Salvage therapy (irrigation of the cavernous bodies and wound surface with antiseptic solutions according to Mulcahy) due to infection of one-piece implant (own observation)
и гентамицин), перекисью водорода и повидон-йодом (рис. 6). После завершения процесса ирригации устанавливается новый стерильный протез. Благоприятный исход при этом составляет более 80 %. Суть отсроченного сальважного лечения состоит в ирригации и дренировании кавернозных тел и раны на протяжении
Е га Е
и
Е га Е
U
Рис. 7. Дистальная эрозия с массивным некрозом головки полового члена (адаптировано из [6])
Fig. 7. Distal erosion with extensive necrosis of the glans penis (adaptedfrom [6])
3 сут после удаления первичного протеза с последующим протезированием стерильного имплантата. Фактически не было продемонстрировано преимуществ в отношении процедуры отсроченного спасения над немедленной. Более 10 лет назад компания American Medical System (США) разработала протез полового члена с антибактериальным покрытием ИнгибиЗон (InhibiZone), в составе которого миноциклин и рифам-пицин [23]. Первый и последующий опыт работы с данной технологией продемонстрировал практически полное отсутствие местных инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с первично установленным имплантатом [15, 24]. Другой подход к предотвращению локальных инфекций протеза был предложен компанией Mentor Corporation (ныне Coloplast, США). Принцип действия заключается в применении специального гидрофильного покрытия протезов, которое пропитывается растворами антибиотиков с последующей длительной их экспозицией в гидрофильном слое. Имплантация протеза Coloplast Titan продемонстрировала низкую частоту инфицирования его компонентов [25].
У некоторых пациентов инфекционно-воспали-тельные процессы могут быть связаны с выраженным некрозом тканей: в этом случае сальважные мероприятия не рекомендуются. Обширный дистальный некроз тканей является грозным осложнением, которое может потребовать гланулоэктомии или пенильной ампутации (рис. 7, 8) после удаления протеза.
Рис. 8. Тотальная некрэктомия тканей, окружающих экструдирован-ные цилиндры эндофаллопротеза с пенильной ампутацией (адаптировано из [6])
Fig. 8. Total excision of necrotic tissues surrounding the extruded cylinders of the implant with penile amputation (adaptedfrom [6])
теризуется постоянной болью и данными локального статуса [2, 26]. В таких случаях решение заключается в замене протеза. При установке имплантатов меньшего размера наблюдается гландулярная гипермобильность в виде так называемой деформации Конкорда, или гланулоптоза (рис. 9, 10). В этом случае существуют 2 варианта устранения данного патологического явления — гланулопексия из паракоронного доступа через 3—6 мес после первичного протезирования или реимплантация большего по размеру протеза.
3. Эрозии
В эпоху широкого применения гидравлических устройств данное осложнение считается редким. Эрозивные дистальные поражения могут быть вызваны чрезмерной интраоперационной дилатацией кавернозных
JF
2. Осложнения, связанные с несоответствием размеров пенильных имплантатов и кавернозных тел Использование протеза большего размера может привести к S-образной пенильной деформации и про-лабированию дистальных отделов имплантатов с повышенным риском эрозии. Клиническая картина харак-
Рис. 9. «Деформация Конкорда» вследствие имплантации малых по размеру цилиндров (адаптировано из [6])
Fig. 9. "Concord deformation" due to implantation of small cylinders (adapted from [6])
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
4
Рис. 10. Гландулярная гипермобильность, гланулоптоз по причине недостаточного бужирования кавернозных тел (собственное наблюдение) Fig. 10. Glanular hypemobility, glanularptosis due to insufficient bougienage of cavernous bodies (own observation)
тел негабаритными цилиндрами. Кроме того, эрозии могут возникать у пациентов со сниженной гландуляр-ной чувствительностью (cold glans syndrome) и у пациентов, не способных деактивировать устройство, когда оно не используется. Данное состояние чревато экструзией протеза и (или) его компонентов (рис. 11). Лечение сводится к реконструкции кавернозных тел с последующей реимплантацией [27]. Реконструктивно-пла-стические вмешательства на кавернозных телах также могут быть выполнены с использованием синтетических материалов, таких как дакрон или гортекс.
Особый вид дистальной эрозии — эрозия уретры. Возможным решением является удаление имплантатов и выполнение эпицистостомии для обеспечения адекватного процесса заживления повреждения уретры. Одноэтапная процедура восстановления целостности уретры была описана О. Shaeer [28].
4. Механические повреждения
Механическая неисправность цилиндров может быть связана с потерей жидкости из-за нарушения герметичности, аневризматической дилатации и др. Единственным решением в таких случаях является удаление неисправного компонента и замена его новым протезом. Внедрение инновационных материалов, использующихся для покрытия, таких как парилен (Parylene), резко сократило риск нарушения целостности гидравлических имплантатов.
Рис. 11. Экструзия компонентов протеза в результате эрозивного процесса (собственное наблюдение)
Fig. 11. Extrusion of implant components due to erosion (own observation)
Осложнения, связанные с помпой
Инфекционно-воспалительные осложнения устраняются аналогично описанным в подразделе «Протезная инфекция». Результаты исследований показали, что использование системы активного низковакуумного дренирования не увеличивает уровень инфици-рованности и способствует более ранним срокам восстановления. В большой серии из 425 первичных трехкомпонентных имплантаций протезов полового члена со средним периодом наблюдения в течение 18 мес было зарегистрировано 14 (3,3 %) инфекционных осложнений и 3 гематомы (0,7 %) [29].
Эрозия помпы и/или соединительных трубок обычно связана с инфекционным фактором. Если инфекци-онно-воспалительный процесс является локализованным и не ассоциирован с тяжелым некрозом тканей, сальваж-ная терапия может быть выполнена таргетно с реимлан-тацией помпы и соединительных трубок. В случаях же выраженных инфильтративно-деструктивных процессов, неудовлетворительного соматического состояния пациента и лихорадки рекомендуется удаление всех компонентов устройства с отсроченной реимплантацией.
Миграция помпы или неправильное ее позиционирование обусловлены главным образом ненадлежащей фиксацией ее стенками полости мошонки. Если помпа не используется из-за ее неправильного положения, требуется повторное вмешательство с целью фиксации ее в нужной позиции, обеспечивающей полноценное функционирование.
Е га Е
и
