CC BY
86
МЕЖАУНАРОАНЫЙ ОПЫТ
—------ —
Ошибочный диагноз - растраченная жизнь
Д-р Саймон Рамсботам, врач общей практики, Кройдон, Великобритания, и инструктор общества PRIME по международному медицинскому образованию, Великобритания
Иногда чтение истории болезни пациента служит ценным уроком. В этом конкретном случае, произошедшем более 40 лет назад, не был поставлен очень важный психиатрический диагноз, поскольку в то время заболевание ещё не было широко известным.
Интересно, встречались ли в вашей практике пациенты, похожие на того, кого я собираюсь описать? Определённо, они должны быть. У нас, врачей, всегда есть соблазн судить о людях, в том числе членах семьи пациента, слишком поспешно. Во многих случаях неспособность прислушиваться к пациенту и невнимательное психиатрическое обследование могут привести к ошибочному диагнозу с трагическими последствиями. Сейчас этому нет оправдания, учитывая прогресс знаний в течение последних 20-30 лет.
Джон (имя изменено) - мужчина за шестьдесят, с интеллектом выше среднего (Щ 114). Он превосходно учился в начальной школе и окончил её, как обычно, в 11 лет, однако оказался совершенно неспособным пройти интервью для поступления в среднюю школу. Это - основной ключ к диагнозу. Тем не менее он был принят на основании своих предыдущих успехов.
Проблемы начались в подростковом возрасте. Примерно до 15-16 лет он показывал выдающиеся успехи в учёбе, кроме того, обладал музыкальным талантом. В 16 лет он сдал шесть экзаменов по программе средней школы обычного уровня, три из которых - с очень высокой оценкой. В английской системе образования на этом этапе ученики, желающие получить дальнейшее образование, обычно остаются в школе, специализируясь на трёх предметах, и сдают экзамены по программе повышенной сложности. Успешная сдача этих экзаменов была необходима для поступления в университет. Сейчас система примерно такая же. Именно на этом этапе ситуация в жизни Джона начала ухудшаться.
Он должен был сдать второстепенный устный экзамен по английскому языку, проходивший в форме обсуждения с другими студентами, однако это оказалось для него невозможным. Согласно отчёту школьного психолога, каждый раз, когда Джону требовалось что-то сказать, фразы получались скомканными, и он был совершенно подавлен из-за замешательства и страха перед аудиторией. Кроме того, поскольку теперь он был старшим учеником, ожидалось, что он возьмёт на себя обязанности старосты. Однако он оказался совершенно непригоден для этого, так как ненавидел быть на виду и привлекать к себе внимание. К счастью, директор школы поступил мудро, сняв с него эти обязанности.
Год спустя он начал пропускать школу. Дома у него часто случались приступы ярости, когда он бросал предметы на пол и рвал вещи. Родителям удалось уговорить его обратиться к врачу, который назначил ЭЭГ, так как однажды в начальной школе он споткнулся и ударился головой, после чего провёл три дня в больнице с сотрясением мозга. Результаты ЭЭГ были в норме, и врач порекомендовал обратиться к психиатру. Сначала родители воспротивились этой идее, однако на следующий год пациент был осмотрен психиатром.
Следует упомянуть, что у него был старший брат, испытывавший сложности с обучением. Ранее мы называли это умственной отсталостью. Джон не ладил с ним. В записи психиатра указывается, что во время беседы мать выглядела напряжённой и расстроенной, поэтому он пришёл к заключению, что Джон был «психически неуравновешен» и эмоциональная обстановка в его семье была сложной.
В записи этого же психиатра, сделанной через два месяца, упоминалось о возможном развитии шизофренического состояния, однако вероятность этого оценивалась как низкая. Социальный работник поддерживал контакт с матерью.
Два месяца спустя родители экстренно обратились с ним в местную клинику неотложной психиатрической помощи. Из истории болезни Джона неясно, что послужило поводом для этого. По мнению дежурного психиатра, ему требовалась госпитализация в местную психиатрическую больницу для углублённого наблюдения и лечения, а также для того, чтобы «разорвать домашние цепи». Джон упорно отказывался от госпитализации.
Ситуация ухудшилась, поведение сопровождалось постоянными вспышками ярости дома, нежеланием вставать с постели, полной социальной изоляцией и абсолютным безразличием к будущей карьере. В конечном итоге девять месяцев спустя он был помещён в психиатрическую больницу против своей воли.
Джон оставался там четыре месяца. Он сопротивлялся всем попыткам лечения, оставался апатичным и социально замкнутым, если его отпускали домой, оставался там дольше положенного, посещал сеансы трудотерапии нерегулярно и сопротивлялся попыткам реабилитации. Диагноз, поставленный на этой стадии, звучал как «расстройство поведения,
—-------- —
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 33
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011
пограничная шизофрения». Его лечили сильнодействующими фенотиазинами в высоких дозах, однако эффекта не было.
Затем его направили в специализированное отделение для подростков с психическими нарушениями, так как полагали, что учреждение с большим количеством персонала подойдёт для него больше. Осматривавший его психиатр не обнаружил признаков шизофрении. Он хотел госпитализировать его в отделение для исследования, однако Джон согласился только на амбулаторное обследование.
На протяжении следующих четырёх-пяти лет Джон прошёл через несколько программ реабилитации для адаптации к трудовой деятельности и пробовал себя в ряде профессий, однако так и не смог приспособиться к какой-либо рабочей обстановке сколько-нибудь длительное время. После этого он вернулся в прежнее замкнутое состояние, которое почти не изменялось на протяжении следующих 40 лет, очень редко покидал дом и отказывался обращаться к врачам.
Он привлёк моё внимание в последний год, так как имел множество физических проблем, включая диабет, повышенную концентрацию калия и временную слепоту из-за кровоизлияния в стекловидное тело. После того как физические проблемы были взяты под контроль, моё внимание привлекло его психическое состояние, в основном из-за телефонных звонков его двоюродной сестры, которая хотела помочь ему и была обеспокоена его здоровьем. Его отец умер более десяти лет назад, а брат - два года спустя. Теперь, после недавней смерти его матери, он остался совсем один. Теперь ему нужна была помощь.
Так в чем была ошибка?
Страдал ли Джон когда-либо шизофренией? «Шизофрения - неоднородный синдром, характеризующийся нарушениями речи, мышления, социальной деятельности, эмоций и воли. Эти характеристики не являются патогномоничными»[1]. Характерные особенности обычно делятся на позитивные симптомы, характеризующиеся аномальными мыслями или поведением, и негативные симптомы, когда отсутствуют нормальные образцы мышления или эмоциональной реакции, например эмоции, мотивация и т. п.
Согласно переработанному четвёртому изданию Руководства по диагностике и статистическому анализу психических нарушений ^8М-ГУ-Ш), для постановки диагноза «шизофрения» необходимо соответствие трём диагностическим критериям:
1. Характерные симптомы: два или более из нижеперечисленных, присутствующие большую часть времени на протяжении месяца (или меньше, если симптомы ослабевают при лечении):
• бредовые идеи;
• галлюцинации;
• беспорядочная речь, отражающая нарушения
мышления;
• общее расстройство поведения (например, ношение неподходящей одежды, частый плач) или кататоническое поведение;
• негативные симптомы: притупление эмоций (отсутствие или снижение эмоциональной реакции), алогия (отсутствие или снижение речи) или безволие (отсутствие или снижение мотивации).
2. Расстройство социальной или трудовой деятельности: на протяжении значительного времени с момента проявления болезни одна или несколько основных функций, например работа, межличностные отношения или уход за собой, значительно ухудшены по сравнению с уровнем до болезни.
3. Значительная длительность: постоянные симптомы нарушения присутствуют по меньшей мере шесть месяцев. Этот шестимесячный период должен включать как минимум один месяц симптомов (или меньше, если симптомы ослабли во время лечения) [2].
У Джона никогда не было каких-либо позитивных симптомов. Он не удовлетворял этим критериям, хотя 40 лет назад последние ещё не были чётко установлены.
Когда я осмотрел его, начала вырисовываться другая картина. Притупления эмоций не наблюдалось, и он был способен очень ясно выражаться. Он сказал, что всегда испытывал большие сложности при разговоре с людьми. Теперь он жил один и чувствовал себя изолированным от общества. Он ощущал себя калекой из-за неспособности выразить свои мысли словами. Ему казалось, что отсутствие социальных навыков послужило причиной недостаточного контакта с родителями. Что касается предыдущего психиатрического лечения, пребывание в психиатрической клинике в 19-летнем возрасте оказалось для него очень тяжёлым опытом. Он согласился, что его успеваемость в школе была хорошей, однако способности к социальному взаимодействию - недостаточными.
Мне представлялось очевидным, что это - симптомы синдрома Асбергера, поэтому я направил его на дальнейшее психиатрическое исследование, которое подтвердило эту версию как предположительный диагноз. На интервью Джон сказал, что у него никогда не было отношений, у него нет друзей, как не было их в школе, и что он не знает, как оказать поддержку человеку, который в ней нуждается. В школе он был единственным ребёнком, который не мог сочинять истории. Ему не нравилось играть в игры, в которых требовалось притворяться кем-либо, что сохранилось и сейчас. В прошлом он интересовался собиранием марок и автобусных билетов.
Его направили в отделение, в котором есть специалист по синдрому Асбергера.
-о-
МЕЖАУНАРОАНЫЙ ОПЫТ
Почему этот диагноз вероятен в данном случае и почему он остался незамеченным?
Синдром Асбергера - наименее тяжёлое из расстройств аутистического спектра, к которому также относятся аутизм и атипичный аутизм. Все три диагноза характеризуются наличием:
• нарушений вербального и невербального общения;
• нарушений взаимодействия с окружающими;
• узких интересов и повторяющегося поведения [3].
Согласно МКБ-10 критерии, относящиеся к взаимным социальным контактам, включают неспособность к построению взаимоотношений с равными себе, взаимному обмену интересами и эмоциями, отсутствие социально-эмоциональных взаимодействий и отсутствие спонтанного стремления поделиться своей радостью, интересами или достижениями с другими людьми.
Критерии, касающиеся общения, включают «отсутствие способности делать что-либо в шутку или способности к социальному подражанию» [4].
Некоторые такие больные обладают очень высоким интеллектом, как Джон, поэтому они часто преуспевают в школе на стадии, когда обучение включает заучивание наизусть и логическое мышление, однако сталкиваются со сложностями в любой ситуации, требующей социальных навыков и выполнения нескольких задач. Несколько лет назад я знал человека с синдромом Асбергера, которому удалось получить высшее юридическое образование, однако сразу после устройства на работу в адвокатскую контору выяснилось, что он совершенно неспособен к выполнению своих обязанностей. Такое нарушение присутствует с раннего детства, в отличие от шизофрении, развивающейся на более позднем этапе жизни.
В то время, когда Джон впервые попал на приём к врачу, синдром Асбергера ещё не был широко известен и изучен. Ханс Асбергер, венский детский психиатр, опубликовал описание этого синдрома в 1944 г. на немецком языке; это описание было почти идентичным опубликованному советским психиатром Груней Сухаревой в 1926 г. [5].
Поскольку эта публикация почти никогда не переводилась на английский язык, она оставалась неизвестной в Британии вплоть до 1981 г., пока не была опубликована работа, популярно описывающая это состояние, названное синдромом Асбергера. Однако даже тогда это заболевание не получило широкой известности; это произошло лишь в начале 1990-х гг.
Таким образом, не следует винить психиатров, занимавшихся лечением Джона в подростковом возрасте. Из их записей видно, что они были озадачены его поведением и не уверены, что следует предпринять, однако попытались сделать всё от них зависящее, чтобы поставить точный диагноз и помочь пациенту реабилитироваться, найти работу и вести нормальную жизнь, насколько это возможно.
Интересна интерпретация поведения пациента и его семьи в свете психиатрической практики в тот период. Легко увидеть, откуда возникло подозрение на шизофрению, поскольку появлению очевидных симптомов часто предшествует длительная продромальная фаза недостаточных социальных способностей, и в некоторых случаях наблюдаются только негативные симптомы. Разумеется, поскольку никто не знал о синдроме Асбергера и, следовательно, не мог объяснить это Джону, у него не было шансов разобраться в своих собственных трудностях. Это неизбежно привело к сильной тревожности, реакции уклонения, выражающейся в избегании школы, нежелании выходить из комнаты, нарушению адаптивного поведения, например вспышкам ярости, поскольку он не мог понять своей неспособности к жизни в реальном мире так, как живут все остальные люди, несмотря на свой интеллект. Это неизбежно привело к невыносимой эмоциональной нагрузке для родителей, особенно матери, которой приходилось справляться и с другим сыном, страдавшим лёгким нарушением способности к обучению. Становится очевидным, почему при объяснении ситуации психиатру она вела себя очень напряжённо.
В оригинальном выписном эпикризе для семейного врача, выданном при выписке из больницы после четырёхмесячной госпитализации в 19-летнем возрасте, мать пациента описана как «гиперопекающая». В то время среди британских психиатров существовала тенденция объяснять поведенческие проблемы отношениями в семье, почти обвиняющая родителей в сложившейся ситуации. Иногда это соответствует действительности, однако в данном случае очевидно, что поведение пациента и членов его семьи объясняется преимущественно недиагности-рованным заболеванием.
Всё это можно понять, учитывая уровень знаний в то время, однако сегодня для психиатров, допускающих такие ошибки, подобного оправдания уже нет; к тому же сейчас для детей с синдромом Асбергера можно сделать очень многое, главным образом, с помощью объяснений, тренировки социальных навыков с раннего возраста и профориентации, чтобы помочь им адаптироваться к ситуации на рабочем месте и во многих случаях превосходно выполнять свои функции. Кроме того, очень важно оказывать таким пациентам как можно большую поддержку, если они желают продолжить свое образование, тем более что сегодня существует множество курсов, где студенты работают в маленьких группах и социальное взаимодействие и обсуждение является важной частью курса. Возможно, самый важный вклад нас как врачей заключается в том, чтобы дать ребёнку и родителям правильный диагноз с подробными объяснениями. Это очень помогает снять беспокойство и напряжение.
Семейные врачи часто являются единственными людьми, способными оценить пациента в долгосроч-
СЧС»С^
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011 35
журнал «Земский Врач» № 4(8)-2011
ной перспективе, поскольку знают его и его семью на протяжении длительного периода. Кроме того, у них есть время, чтобы выслушать историю пациента без давления на него.
Несколько дней назад я обсуждал этот случай с очень опытным социальным работником в области психиатрии, который рассказал мне о точно такой же ошибке, когда опытные консультанты в современной Британии ставили пациентам с синдромом Асбергера диагноз «шизофрения». Я искренне желаю, чтобы в России такое не случалось.
Литература
1. Harrisons Principals of Internal Medicine. By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson, Loscalgo. Page 2721 17th edition. Published by McGraw Hill Medical. 2008.
2. http:en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis of schizophrenia.
3. Armin Raznahan, Patrick Bolton: autistic spectrum disorder in childhood. Medicine 36:9 published by Elsevier ltd.2008: 489.
4. Armin Raznahan, Patrick Bolton: autistic spectrum disorder in childhood. Medicine 36:9 published by Elevier ltd. 2008: 490
5. History Of Asberger’s Syndrome: Asberger Syndrome. ME. UK. http://www.asperger-syndrome.me.uk/history.html
Wrong diagnosis - a wasted life
Dr. Simon Ramsbotham, GP in Croydon UK and Tutor for PRIME-Partnerships In International Medical Education, UK
Sometimes valuable lessons can be learnt by reading the story of one patient. In this particular case a vital psychiatric diagnosis was missed over forty years ago because the diagnosis was not widely recognised at that time.
Повышение квалификации врачей и медицинских сестёр
На кафедре общей врачебной практики Российского университета дружбы народов (РУДН) можно пройти повышение квалификации по следующим специальностям с выдачей документов государственного образца:
Название цикла Категория слушателей Количество часов
Терапия/ОУ Врачи-терапевты с наличием действующего сертификата 144
Кардиология/ОУ Врачи-кардиологи с наличием действующего сертификата 144
Скорая медицинская помощь/ОУ Врачи скорой помощи с наличием действующего сертификата 144
Общая врачебная практика (семейная медицина)/ОУ Врачи общей практики с наличием действующего сертификата 144
Семейное сестринское дело/ОУ Медицинские сёстры с наличием действующего сертификата 144
Семейное сестринское дело/ПП Медицинские сёстры любой квалификации 288
Осложнения фармакотерапии в клинике внутренних болезней/ТУ Врачи любой специальности, медицинские сёстры, фармацевтические работники 72
Оу - общее усовершенствование (прохождение необходимо каждому врачу один раз в 5 лет, в конце при успешном завершении цикла продлевается действующий сертификат специалиста на следующие 5 лет и выдаётся свидетельство о прохождении курса государственного образца).
Ту - тематическое усовершенствование (усовершенствование в относительно узкой области знаний, имеющей высокое значение в современной клинической медицине, позволяет получить важные компетенции и конкурентное преимущество в профессии; выдаётся свидетельство о прохождении курса государственного образца).
ПП - профессиональная переподготовка (позволяет получить право заниматься новым видом профессиональной деятельности, выдаётся диплом о профессиональной переподготовке и сертификат специалиста).
По вопросам записи на курсы и организационным вопросам следует обращаться по телефонам (контактное лицо - Година Маргарита Алексеевна):
8-916-206-31-65 (предпочтительно)
8-495-434-26-19
эл. почта: info@zvrach.ru
адрес в Интернете: www.zvrach.ru/postgraduate/
—-------
