CC BY
330
УДК 616.89
А.В. ГОЛЕНКОВ, М П. СЕРГЕЕВ
ДОМАШНЕЕ НАСИЛИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Высокая социальная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (ПР), представляется очевидной, так как в последние годы в структуре их преступлений повысилась доля тяжких деяний против личности, масштабный характер (до 30%) приобрели семейно-бытовые убийства [1]. Вместе с тем контингент психически больных, совершивших агрессивные деликты в семье, в научных исследованиях выделяется редко. Зарубежные авторы чаще отражают медицинские, психолого-психиатрические проблемы жертв домашнего насилия (ДН) [11-14]. Отечественные специалисты исследовали опасное поведение в семье лиц с шизофренией [4] и расстройствами личности [3]. Недостаточно изученными остаются другие ПР и психопатологические механизмы общественно опасных действий (ООД) психически больных в семье. Не учитываются социально-психологические характеристики семей пациентов, склонных к агрессивному поведению против близких родственников, а следовательно, и специфические особенности, значимые для профилактики ДН данного контингента. В связи с этим затруднены прогнозирование внутрисемейных деликтов и действенное повышение эффективности мероприятий по их предупреждению.
Материалы и методы. Используемый клинико-психопатологический метод включал анализ анамнестических сведений о жизни, личностных особенностях, психическом состоянии 150 обследуемых мужчин по материалам уголовных дел и медицинской документации, представленных на судебнопсихиатрическую экспертизу (СПЭ).
Все обследованные являлись жителями Чувашии в возрасте от 30 до 49 лет (54%), со средним образованием (63%), без определённого места работы (67%), имеющие собственную семью (60%), жилплощадь и благоприятные условия для проживания (59%). Удельный вес горожан и сельских жителей был равным (по 50%).
Диагностика ПР проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Психопатологические механизмы ООД квалифицировались согласно научной концепции М.М. Мальцевой, В.П. Котова [7]. Для определения типов семей использовалась классификация Э.Г. Эйдемиллера, А.Е. Личко [10], типов конфликтов - классификация В.Ф. Друзя [5].
Результаты и обсуждение. ДН - это причинение морального и физического вреда членам своей семьи, включая убийства, насильственные половые акты и другие виды сексуального принуждения. В тех случаях, когда насилие
приводит к серьёзным телесным повреждениям, смерти членов семей, инцесту, виновниками чаще всего оказываются мужчины [1].
В общей структуре преступлений, совершаемых в России, доля семейнобытовых убийств составляет 30% от общего числа; жертвами чаще становятся жены, реже - родители, еще реже - дети, братья и сёстры [1]. В Чувашской Республике (ЧР) в быту совершается 40% всех тяжких насильственных преступлений, 80% жертв - это женщины и дети. 30% из них ежегодно убивается своими родственниками [9].
К причинам ДН относятся те, что действуют на уровне социума (культурные, религиозные, социально-экономические), межличностных отношений (семейный анамнез, внутрисемейные конфликты), личностных и гендерных особенностей. Во многих случаях наличие ПР само по себе является потенциальным фактором риска проявления внутрисемейной агрессии [8].
По данным настоящего исследования, объектом внутрисемейной агрессии психически больных мужчин чаще являлись их жёны или сожительницы (48%), родители (30%), реже - дети (12%), братья и сёстры (10%). Убийством завершилось 52% деликтов, нанесением побоев - 32%, причинением телесных повреждений различной степени тяжести - 16%.
На формирование особо опасных форм поведения психически больных в семье влияли органические ПР (35%), шизофрения (29%) и в меньшей степени -расстройства личности (19%), алкоголизм (10%) и умственная отсталость (7%).
ПР большинства испытуемых имели длительный характер: от 1 до 5 и более лет (26 и 45%, соответственно), но своевременно не выявлялись окружающими. С этим связано то, что многие испытуемые совершили преступление впервые в жизни (60%). Первичные деликты больных чаще являлись криминальным манифестом шизофрении (32%), рецидивы ДН - агрессивными проявлениями органических ПР (45%).
Большинство первичных деликтов было совершено больными в трезвом виде, повторных - в состоянии алкогольного опьянения.
Больные шизофренией направляли свою агрессию внутри семьи преимущественно на кровных родственников (родителей), лица с органическими ПР - на жен, сожительниц. С учетом этого ДН больных шизофренией можно расценивать как тенденцию к «внутривидовому самоубийству».
Агрессивные акты больных шизофренией в состоянии ремиссии были незавершенными (нанесение побоев), в состоянии обострения - как незавершенными, так и завершенными (убийства).
Деликты больных, страдающих органическими ПР, чаще завершались нанесением своим родственникам телесных повреждений различной степени тяжести. Наиболее высокая агрессивность больных во время деликта была выявлена у лиц, страдающих алкоголизмом, находящихся в состоянии алкогольного опьянения - они чаще совершали убийства.
Психическое состояние испытуемых по-разному влияло на их способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в момент совершения агрессивных действий. В процессе про-
изводства СПЭ 59% больных были признаны невменяемыми, 41% - вменяемыми, в том числе 24% ограниченно вменяемыми (статья 22 УК РФ).
Наиболее высокий удельный вес невменяемых наблюдался среди больных шизофренией и органическими ПР (по 47%, соответственно). В клинической картине их заболеваний в период совершения ООД преобладали синдром Кандинского-Клерамбо (24%), хроническое бредовое состояние (19%), эпилептиформный (14%) и психоорганический синдромы (10%).
У большинства испытуемых, признанных в ходе производства СПЭ невменяемыми, были выявлены продуктивно-психотические механизмы совершения ООД (76%). В их структуре преобладали бредовые механизмы (активный вариант бредовой защиты, бредовая месть) (52%), пароксизмальные (дисфорическая активность и сумеречное помрачение сознания) (25%) и галлюцинаторные (императивные псевдогаллюцинации и психические автоматизмы) (22%).
В структуре негативно-личностных механизмов ООД преобладали ситуационные (67%), в частности - эмоциональная бесконтрольность (79%). Из инициативных механизмов наблюдались дефицит высших эмоций (57%) и псевдосоциальная гиперактивность (43%).
Содержание персекуторных бредовых идей у больных с бредовыми механизмами определяло направленность агрессии. Бред отношения направлял ООД на отцов или братьев (58 и 17%; соответственно), колдовства - на матерей или жен (по 50%), ревности - на жен (100%) и их мнимых любовников (31%). При этом бред отношения и колдовства наблюдался чаще в рамках шизофрении, бред ревности - органического шизофреноподобного расстройства.
Агрессия больных с галлюцинаторными механизмами направлялась, как правило, на родителей, с пароксизмальными механизмами - на взрослых детей, с псевдосоциальной гиперактивностью - на жен, интеллектуальной несостоятельностью - на братьев-сестер. К первичным ООД были склонны больные с галлюцинаторными механизмами, к повторным - с пароксизмальными.
Несомненный интерес представлял контингент испытуемых, признанных на СПЭ вменяемыми. Среди них преобладали испытуемые с расстройствами личности (40%), алкоголизмом (23%) и умственной отсталостью (15%). Большую роль в проявлении их агрессии в семье играла алкоголизация, связанная с личностной дезадаптацией. Алкоголь выполнял социально-психологическую функцию субъективного улучшения реализации личностных потребностей человека, агрессивные действия, направленные на членов своей семьи, компенсировали психосоциальную ущербность индивида.
Психическое состояние почти четвертой части всех вменяемых испытуемых в момент совершения преступления соответствовало критериям статьи 22 УК РФ. Большинство из них имели органические ПР: расстройство личности (67%) и недифференцированный психоорганический синдром (13%). То есть органические ПР выступали в качестве «слабого места» психики испытуемых, как фактор пониженной толерантности к острым фрустрирующим ситуациям, что в актуальной криминальной ситуации обусловливало аффективные, субъективно значимые личностные реакции и соответственно неполную способность к произвольной регуляции поведения [2]. На способность
данных лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими достоверно влияла ревность.
Следовательно, внутрисемейная агрессия психически больных чаще заканчивалась убийствами, жертвами ДН являлись жены и родители, реже дети, братья и сестры, что подтверждает определенную закономерность, характерную для внутрисемейных взаимоотношений: чем интимнее связь между родственниками, тем больше вероятность между ними вражды [9].
Клинические факторы имели влияние на характер, направленность и кратность внутрисемейной агрессии. ПР лиц, склонных к ДН, протекали длительно и своевременно не распознавались окружающими, что обусловливало большую долю криминальных манифестов и ООД, совершенных по продуктивно-психотическим механизмам. Алкогольное опьянение облегчало рецидивы ДН психически больных, а в условиях сформировавшейся алкогольной зависимости чаще способствовало завершенности внутрисемейной агрессии.
На формирование особо опасных форм поведения испытуемых в семье влияли преимущественно органические ПР и шизофрения. В структуре ведущих психопатологических синдромов ПР больных шизофренией и органическими психозами большую долю занимали хронические бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы, где интерпретативный компонент преобладал над галлюцинаторным, что способствовало адресному характеру агрессии. Бред отношения направлял ООД больных на отцов или братьев, колдовства (порчи) - на матерей или жен, ревности - на жен и их мнимых любовников.
Тяжкие внутрисемейные ООД, совершенные под влиянием пароксизмальных психопатологических механизмов (дисфорическая активность, сумеречное помрачение сознания), определялись наличием органических ПР вследствие смешанных заболеваний и изменениями личности больных по эпилептическому типу. Алкоголизация больных в условиях низкой толерантности к алкоголю создавали почву для возникновения и рецидивов дисфори-ческой агрессивности в семье.
Агрессивные акты вменяемых лиц с расстройствами личности, алкоголизмом, умственной отсталостью являлись следствием их личностной дезадаптации в ходе «борьбы за лидерство» в семье. Органическое расстройство личности играло активную роль в создании криминальной ситуации, являлось фактором пониженной толерантности индивида к острым фрустрирую-щим ситуациям, что обусловливало аффективные, субъективно значимые личностные реакции и соответственно неполную способность к произвольной регуляции поведения.
Социдемографической особенностью исследованного контингента была традиционная тенденция к брачности. Из мужчин, имеющих собственную семью, преобладали лица, состоящие в официальном (61%) и незарегистрированном («гражданском») браках (26%). При этом как официальный, так и незарегистрированный браки являлись факторами риска внутрисемейной агрессии психически больных. В первом случае потому, что брак, согласно субкультурным традициям, длительное время сохранялся «любой ценой». Такая тенденция при-
водила к «одобрению» применения больным насилия для утверждения. В «гражданских» браках повышалась психологическая и материальная зависимость социально несостоятельных психически больных от сожительницы (больные проживали «на их территории»), что на фоне высокой нестабильности внутрисемейных взаимоотношений легко провоцировало агрессивное поведение. Нужно отметить, что браки такого типа отмечались преимущественно у лиц с пограничными ПР.
Истоки общественно опасного поведения обследованных находились в родительской семье. На формирование психики испытуемых влияли ПР их родственников (54%), среди которых часто отмечались алкоголизм и пограничные ПР, отягощенные суицидными попытками. У 57% обследованных в детско-подростковом периоде наблюдались психодезадаптационные эпизоды, чаще органического типа (ночной энурез, ночные страхи, снохождения, пароксизмы), реже задержка интеллектуального развития и аффективные расстройства (фобии, депрессивные реакции, повышенная возбудимость).
Большинство испытуемых выросло в мононациональных (86%), многодетных (56%) родительских семьях (среднее число детей - 4,8), в которых не наблюдалось гармоничного отношения к национальным семейным традициям, религии, в качестве ведущего типа воспитания применялось наказание с применением моральных и физических санкций (73%). Данный тип воспитания, так или иначе, сочетался с другими видами негармоничного воспитания и был направлен на формирование социальной зависимости детей.
Психопатологическая отягощенность наследственности, психодезадаптаци-онные эпизоды детско-подросткового периода, неблагоприятные условия социализации создавали почву для передачи из поколения в поколение отклоняющегося от нормы поведения. Применение родителями испытуемых в отношении своих детей непоследовательных жестких моральных и физических санкций приводило испытуемых к осознанию своей психической уязвимости и стремлению к гиперкомпенсации дефекта (эгоцентрическое стремление к независимости и превосходству в семье с помощью агрессивного поведения). Отношение к национальным семейным традициям, религии было сформировано не полностью и не играло должной сдерживающей роли в реализации внутрисемейной агрессии.
Характерными особенностями личности психически больных мужчин, склонных к внутрисемейной агрессии, являлись тенденция к рефлексии, низкие показатели эмпатии, психологической активности и склонности к открытому агрессивному поведению в социуме. «Чужие люди как бы нажимают на кнопку механизма самоконтроля, и человек успешно справляется с агрессией. С близкими людьми этот контроль ослабевает» [С.15. 6]. То есть наблюдалась ситуационная готовность к агрессивному поведению в семье, с неспособностью к сочувствию, своеобразным, исходя преимущественно из своих психических переживаний, отношением к родственникам.
Вменяемые испытуемые, совершившие внутрисемейные деликты, имели высокий уровень психологической ущербности и личностной дезадаптации. Ревность усиливала данные характеристики. Невменяемые больные имели личностное своеобразие в зависимости от психопатологического механизма ООД.
Личностными детерминантами агрессивного поведения в семье больных с пароксизмальными механизмами являлись их психофизическая неполноценность и социальная зависимость; бредовыми механизмами - страх преследования; галлюцинаторными механизмами - тенденция к уходу от реальности, аутизм; негативно-личностными механизмами - эмоциональная напряженность, тревожность.
Семьи всех испытуемых накануне совершенных ими деликтов были негармоничными. Наиболее часто встречались семьи деструктивного (33%), ригидного псевдосолидарного типов (29%) и неполные (23%) [10]. Семьи деструктивного типа отличались автономией отдельных ее членов, неравномерностью или отсутствием взаимности в эмоциональных контактах, отсутствием солидарности в решении жизненных проблем. Ригидные псевдосолидарные семьи характеризовались безоговорочным доминированием одного из членов (мужчины - главы семьи) и зависимым положением других, жесткой регламентацией всей семейной жизни, закостенелой фиксацией в определенных социальных ролях, отсутствием эмоциональной теплоты в коммуникациях. В неполных семьях в силу каких-либо обстоятельств отсутствовал один из родителей (чаще отец), испытуемые проживали с матерью. Удельный вес неполных семей был достоверно выше у лиц, признанных в процессе производства СПЭ невменяемыми.
Во всех семьях происходили конфликты [5]. Столкновения в борьбе за лидерство наблюдались в семьях, где лица с ПР стремились сохранить позиции главы семьи, не имея способности удовлетворять свои привычные ожидания, либо происходила конкуренция родителей и взрослых детей, тяготеющих к самостоятельности, их попытки перераспределить домашние обязанности и роли. Такие конфликты встречались в большинстве семей испытуемых (48%), но достоверно чаще у лиц, признанных в ходе производства СПЭ вменяемыми (58%). Достоверные корреляционные взаимосвязи были обнаружены между данным типом конфликтов, семьей ригидного псевдосо-лидарного типа и диагнозом расстройство личности.
Второй тип конфликтов вызывался психологическим давлением родственников (как правило, одного из родителей) на больного, что вызывало протест с его стороны. Это происходило в результате мелочной гиперопеки или недооценки психопатологического состояния больного, недостатка сочувствия, когда он не получал должной заботы и принуждался к выполнению прежних семейных обязанностей; а также при стремлении больного к изоляции, сочетающемся с непониманием своей неспособности обходиться без помощи. Подобный тип конфликтов наблюдался только в семьях лиц, признанных в ходе производства СПЭ невменяемыми (17%). Достоверные взаимосвязи обнаружены между данным типом конфликта и неполной семьей, а также - шизофренией, галлюцинаторно-бредовыми синдромами и психопатологическим механизмом ООД в виде императивных псевдогаллюцинаций и психических автоматизмов.
Третьего типа конфликты (внутрисемейное группирование) возникали вследствие неодинакового отношения больного к отдельным членам семьи и обострялись при вражде между домочадцами, когда родственники больного принимали сторону соперника испытуемого либо он сам открыто принимал сто-
рону кого-либо из родственников. Такие конфликты наблюдались в семьях 7% больных в случаях негативного отношения испытуемых к кому-либо из членов семьи (отцу, брату), которые «забирали» большую часть любви и внимания матерей либо терроризировали всю семью асоциальными поступками. Подобного типа конфликты были связаны с диагнозом «умственная отсталость».
Четвертый тип конфликтов (негативный перенос) - перенос близкими недовольства, порожденного житейскими трудностями, на больного - возникал в результате мелочных придирок, раздражения, грубого поведения родственников (как правило, жен) по отношению к психически больным с психоорганическими синдромами, беспомощным в силу своего состояния. Он наблюдался в семьях деструктивного типа, у лиц, признанных в процессе производства СПЭ невменяемыми (7%).
Пятый тип конфликта (эмоциональное отчуждение) отмечался в семьях, где родственники были холодны, замкнуты в отношениях друг к другу, столкновения возникали при попытке одного из них вмешаться в жизнь другого (5%). Подобные конфликты встречались достоверно чаще у лиц, признанных в ходе производства СПЭ вменяемыми, и были связаны с деструктивным типом семьи и диагнозом шизофрения.
Шестой тип конфликта (оппозиция) характеризовался постоянными столкновениями между больным и родственниками из-за грубости, эгоизма больного, его антисоциальных поступков. Такие конфликты наблюдались в семьях 26% испытуемых. У лиц, признанных в ходе производства СПЭ вменяемыми, подобные конфликты были связаны с диагнозом «алкоголизм», а у лиц, признанных невменяемыми, - с органическими ПР, эпилептиформными синдромами и пароксизмальными психопатологическими механизмами ООД по типу дисфорической активности, а также с семьей распадающегося типа.
В целях профилактики внутрисемейной агрессии усилия психиатров должны направляться на выявление и лечение психически больных, в частности больных шизофренией, поскольку данный контингент более всего предрасположен к первичным агрессивным деликтам в семье. Криминальный манифест таких больных наблюдался чаще в неполных семьях, под влиянием психологического давления со стороны единственного родителя, неадекватно оценивавшего психическое состояние больного сына. То есть имел место адресный характер проявления типичного психопатологического механизма ООД (императивные псевдогаллюцинации и психические автоматизмы) в зависимости от типа семьи и внутрисемейного конфликта. Следовательно, чтобы предупредить ООД психически больных в семье, районные (участковые) психиатры должны проводить работу, направленную на формирование объективного отношения членов семей к болезни их родственника. Неполные семьи должны расцениваться участковыми психиатрами как фактор риска.
В плане профилактики ДН больных с бредовыми механизмами ООД в рамках шизофрении и органического бредового расстройства необходимо учитывать клиническое содержание бреда, в зависимости от которого отмечается разная направленность агрессии. Идеи воздействия направляют делик-
ты на матерей и жен, отношения - на отцов, ревности - на жен. Учет характера бредовых переживаний в соответствующих высказываниях больных может спрогнозировать и предотвратить их агрессивные действия в семье. В данном случае необходим своевременный перевод пациента в группу активного диспансерного наблюдения (АДН).
Известно, что АДН является одной из эффективных мер профилактики ООД психически больных [1-3, 7]. Однако до настоящего времени психиатрическая грамотность населения остается низкой, часто наблюдается мистическое отношение к ПР, что снижает активное обращение к психиатрам, в том числе и больных, уже находившихся под диспансерным наблюдением. Этот же факт затрудняет и активное выявление психически больных, склонных к ДН. Сказывается и нехватка врачей-психиатров, ведущих диспансерный прием. Активизация работы участковой психиатрической службы по своевременному обследованию и лечению больных диспансерной группы ведет, с одной стороны, к увеличению числа пациентов, состоящих в группе АДН, и снижению числа ООД, совершенных больными из группы АДН, с другой - увеличивает нагрузку на участковых психиатров. Восполнение кадрового дефицита в амбулаторной психиатрической службе позволит разрешить данную проблему.
При постановке больных в группу АДН нужно учитывать их склонность к рецидивам агрессии в семье. Такой тенденции более всего подвержены лица с органическими ПР. Высокая социальная опасность лиц с органическими ПР складывается из взаимосвязи пароксизмальных механизмов их опасного поведения в семье с алкоголизацией и внутрисемейным конфликтом по типу оппозиции. Наличие патологической ревности, свидетельствующей о стойкости агрессивных тенденций больного, также предполагает включение в группу АДН, а на СПЭ - учитывается при вынесении экспертного решения, выборе и длительности мер медицинского характера.
Основными звеньями профилактики ООД невменяемых больных с органическими ПР должны быть своевременная диагностика и лечение психических нарушений у данного контингента, что предусматривает интеграцию и преемственность работы психиатров и врачей-интернистов. Пациенты с органическими ПР и их семьи должны находиться в поле зрения работников милиции и участкового психиатра. Психопрофилактическая работа с такими больными должна направляться на разрешение актуальных семейных конфликтов: «негативный перенос» и «оппозиция». В случаях «негативного переноса» следует направить социально-психологическую работу на окружение психически беспомощного больного, с привлечением к работе участкового уполномоченного, если жена или кто-то другой не захотят изменить своего провоцирующего конфликтного поведения. Руководствуясь Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» необходимо рассмотреть возможности лечения психически беспомощного лица в условиях, исключающих общение с негативно настроенными родственника-
ми (в психиатрическом стационаре). В случаях оппозиционного отношения больных с органическими ПР к членам семьи следует разъяснять болезненность их поведения и рекомендовать недобровольную госпитализацию в психиатрический стационар.
В профилактике агрессивных деликтов невменяемых лиц с расстройствами личности в семье (11%) необходимо учитывать динамику личностных нарушений вследствие психогении (паранойяльное развитие). Своевременное психиатрическое лечение может предотвратить деликты. Однако в большинстве случаев (89%) вменяемые лица с расстройствами личности не являются собственно больными. Их жестокость часто является средством контроля домочадцев в борьбе за лидерство в условиях ригидной псевдосолидарной семьи, что нередко порождает цикл ДН. В связи с этим ведущая роль в предупреждении деликтов принадлежит правоохранительным органам.
Предупреждение внутрисемейных преступлений лиц с синдромом зависимости от алкоголя является важной проблемой наркологической службы и правоохранительных органов, так как агрессия таких больных чаще заканчивалась убийствами родственников. Это было обусловлено длительностью заболевания, низкой мотивацией обращения за наркологической помощью и семейным характером алкоголизации. Деликты совершались в состоянии алкогольного опьянения, а в адрес жен еще и под влиянием ревностных переживаний. Все пациенты, кроме одного с острым вербальным алкогольным галлюцинозом, в ходе производства СПЭ были признаны вменяемыми. Учитывая, что данный контингент не имеет мотивации к лечению, комиссией наркологов было вынесено решение об амбулаторном принудительном лечении таких больных в местах лишения свободы. Следовательно, значительная роль в предупреждении агрессивных деликтов больных с синдромом зависимости от алкоголя в семье должна отводиться своевременному выявлению таких больных в негармоничных семьях (работа участковых уполномоченных) и лечению алкоголизма в условиях, исключающих употребление алкоголя, в том числе в учреждениях исполнения наказания. В случаях семейного алкоголизма необходимо лечение всех членов семьи, злоупотребляющих спиртным. Большая роль в предупреждении супружеской агрессии, обусловленной ревностными переживаниями личностного характера, принадлежит психотерапевтическим мероприятиям.
В профилактике внутрисемейной агрессии лиц с умственной отсталостью следует учитывать степень их интеллектуального недоразвития, поведенческие нарушения и социокультурные особенности. Условия реализации внутрисемейной агрессии вменяемых испытуемых с умственной отсталостью были схожи с условиями реализации поведенческих нарушений при других психопатоподобных расстройствах (в алкогольном опьянении в ходе внутрисемейного конфликта). Психопатологическими механизмами ООД невменяемых были их интеллектуальная несостоятельность, повышенная внушаемость и подчиняе-мость. Накануне деликта в семьях складывалась конфликтная ситуация по типу
внутрисемейного группирования. В данном конфликте испытуемые были ведомыми. Роль лидера играл кто-либо из старших членов семьи. Агрессия направлялась на одного из братьев, терроризирующего противоправными действиями всю семью. В личностной структуре больных выделялись категории, отражающие эмоционально положительное отношение к людям и неспособность вербализовать свои ассоциации в ситуации обследования. Поэтому в профилактике агрессивных деликтов больных с умственной отсталостью необходимо уделять внимание лечению их поведенческих нарушений, что непосредственно связано с алкоголизацией и ближайшим окружением. Как фактор риска необходимо выделить многодетные семьи, в которых живут лица ранее уже судимые, склонные к асоциальному поведению.
Подытоживая вышеизложенное, подчеркнем, что мероприятия, направленные на профилактику опасного поведения психически больных в семье, имеют свои особенности. Своевременная диагностика и лечение ПР пациентов, имеющих склонность к внутрисемейной агрессии, в группу АДН является эффективной мерой предупреждения ДН. В целях оптимизации работы психиатров с группой АДН нужно учитывать следующее. В формуле общественной опасности, заполняемой на больного из группы АДН, наряду с указанием бредовых механизмов ООД, необходимо указывать и содержание бреда, определяющее направленность внутрисемейной агрессии (например, бред воздействия или бред отношения). Учитывая, что в случае рецидива внутрисемейного преступления, механизм, как правило, повторяется и имеет четкую взаимосвязь с определенным типом внутрисемейного конфликта и направленностью ООД, в формулу общественной опасности конкретного больного необходимо включать типы семьи больного и внутрисемейного конфликта накануне ООД, называть объект незавершенной или завершенной агрессии. В таком виде формула будет иметь целостную картину, где указаны звенья профилактической работы с каждым конкретным больным. Все это для того, чтобы в динамике проследить и спрогнозировать их психическое и социально-психологическое состояние. На всех этапах принудительного лечения и АДН невменяемых больных нужно обращать внимание не только на биологическую терапию ПР, но и на рациональную психотерапию основных «звеньев» типичного внутрисемейного конфликта. Данное нововведение потребует от психиатров СПЭ, отделений принудительного лечения и психиатрических диспансеров умения четко квалифицировать не только психопатологические механизмы ООД, но и типы внутрисемейного конфликта. Усиление конфликта между больным и потенциальным объектом агрессии будет свидетельствовать об актуализации симптоматики, а следовательно, повышении социальной опасности больного и возможности недобровольной госпитализации с целью предотвращения рецидива внутрисемейного ООД. Данные взаимовлияния между механизмом и уровнем конфликта позволят спрогнозировать состояние больных и повлиять на длительность каждого профилактического этапа.
Таким образом, выявлены клинико-социальные паттерны ДН психически больных, где агрессивные проявления определенных психопатологических особенностей опосредованы определенными внутрисемейными взаимоотношениями. В целях профилактики ДН усилия психиатров должны направляться на выявление и лечение психически больных, в частности больных шизофренией, поскольку данный контингент более всего предрасположен к первичным агрессивным деликтам в семье. Криминальный манифест таких больных наблюдался чаще в неполных семьях, под влиянием психологического давления со стороны единственного родителя, неадекватно оценивавшего душевное состояние больного сына. То есть имел место адресный характер проявления типичного психопатологического механизма ООД (императивные псевдогаллюцинации и психические автоматизмы) в зависимости от типа семьи и внутрисемейного конфликта. Следовательно, чтобы предупредить ООД психически больных в семье, районные (участковые) психиатры должны проводить работу, направленную на формирование объективного отношения членов семей к болезни их родственника. Неполные семьи должны расцениваться участковыми психиатрами как фактор риска.
Литература
1. Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.Д. Шостаковича. СПб., 2002. 464 с.
2. Вандыш-Бубко В.В., Андреева Е.С. Судебно-психиатрическая оценка лиц с органическим психическим расстройством, не исключающим вменяемости (ст. 22 УК РФ): Пособие для врачей. М., 2004. 40 с.
3. Горшков И.В. Внутрисемейные агрессивные противоправные действия психопатических личностей (судебно-психиатрический аспект): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 20 с.
4. Дилоян В.В. Сочетания криминогенных факторов у больных шизофренией, совершивших тяжкие ООД против родственников // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Мат. Российской конф. М., 2004. С. 412-413.
5. Друзь В.Ф. Семейная адаптация больных шизофренией в позднем возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1988. 18 с.
6. Курбатова Т.Н., Муляр О.И. Проективная методика исследования личности «Hand-test». СПб., 1995. 43 с.
7. МальцеваМ.М., КотовВ.П. Опасные действия психически больных. М., 1995. 256 с.
8. Насилие и его влияние на здоровье: Доклад о ситуации в мире: Обзор / ВОЗ. М., 2002. 48 с.
9. Пушкина К.В. Насилие в семье // Семья: взрослые и дети в изменяющемся мире: Мат. респ. науч.-практ. конф. Чебоксары, 2002. С. 132-135.
10. Эйдемиллер Э.Г., Личко А.Е. Семейная психотерапия у подростков при психопатиях, акцентуациях характера, неврозах и неврозоподобных состояниях: Метод. рекомендации. М., 1980. 27 с.
11. Bens ley L. et al. Childhood family violence history and women's risk for intimate partner violence and poor health // Am. J. Prev. Med. 2003. Vol. 25. № 1, P. 38-44.
12. Breart G., Saurel-Cubizolles M.J. Domestic violence. Epidemiologic data // Bull. Acad. Natl. Med. 2002. Vol. 186, № 6. P. 939-948.
13. Moore A.W., Russell L.A. Abuse, interpersonal. II, Abuse between domestic partners // Encyclopedia of bioethics 3rd ed. New York, 2004. Vol. 1. P. 47-53.
14. Myers W.C., Brasington S.J. A father marries his daughters: a case of incestuous polygamy // J. Forensic. Sci. 2002. Vol. 47, № 5. P. 1112-1116.
ГОЛЕНКОВ АНДРЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ родился в 1960 г. Окончил Астраханский государственный медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Чувашского государственного университета. Научные интересы: эпидемиологические и социокультурные исследования в психиатрии и наркологии. Автор 320 научных публикаций, в том числе четырех монографий.
СЕРГЕЕВ МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ родился в 1970 г. Окончил Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии Чувашского университета. Научные интересы: судебная психиатрия, медицинская психология и психотерапия. Автор 50 научных публикаций.
