CC BY
10
Шучно№дицщскийжуршл<ПёмиСин№>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008е
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Н.И. Мустафакулова Кафедра внутренних болезней №3
Актуальность. Несмотря на чёткое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму (БА) нередко диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат антибиотиками и противокашлевыми средствами (5). У взрослых ошибочный диагноз БА часто выставляют больным с хронической обструктивной болезнью лёгких, синдромом Чарджа-Стросса, астматическим вариантом узелкового периартериита, опухолями бронхов, бронхоэктазами, при дисфункции голосовых связок. Следует также проводить дифференциальную диагностику с другими, реже встречающимися заболеваниями: трахеобронхомаляцией, обструктивным бронхиолитом, муковисцидозом (6).
С сожалением приходится констатировать, что до сих пор ошибки в диагностике ведут к неадекватной терапии заболевания. Основным методом лечения аллергических заболеваний, в том числе атопической БА, является специфическая терапия, связанная с воздействием на конкретную причину заболевания - аллерген (6). При выявлении последнего, ведущим методом лечения служат элиминационные мероприятия, направленные на полное устранение аллергена или максимально возможное уменьшение контакта с ним. При БА назначают депо-препараты - масляные растворы триамцинолона (кеналог_40), метилпреднизолона (ме-типред_40, депо_медрол) и бетаметазона (дипроспан). При инъекции этих препаратов создаётся депо, постепенно, в течение 0,5-1 месяца, высвобождающее глюкокортикостероид (ГКС) в кровоток (4).
В качестве оправдания такого метода терапии указывают на его "удобство для больных": 1 инъекция в 3-4 недели улучшает состояние пациентов. Весьма опасное заблуждение! Депонированные препараты ГКС представляют наибольшую опасность в плане развития побочных эффектов, прежде всего стероидозависимости. Постоянная концентрация ГКС в крови через 4-5 инъекций приводит к угнетению функции коры надпочечников, часто необратимому, и больные уже не могут обходиться без введения этих препаратов (1, 2).
Наряду с развитием стероидного васкулита, диабета, миопатии, исподволь формируется одно из наиболее неблагоприятных осложнений - остеопороз, возрастает риск переломов (4). У больных с тяжёлой стероидозависимой БА высок риск осложнений оперативного лечения переломов, обусловленный плохим заживлением ран, сниженным иммунитетом, стероидным диабетом. Вместе с тем ингаляции стероидных гормонов остаются «золотым стандартом» монотерапии БА. Ингаляции кортикостероидов не только предупреждают обострения БА, улучшают функцию дыхания, позволяют освободиться от использования других препаратов, в частности, от назначения внутрь преднизолона, но также, в случаях мягкого течения БА, предупреждают развитие структурных изменений, вызывающих стойкую обструкцию дыхательных путей (1). Если, несмотря на ингаляции кортикостероидов, симптомы астмы сохраняются, к лечению добавляют антагонисты рецепторов лейкотриенов, длительно действующие в-агонисты (салматерол) или увеличивают дозы ингалируемых кортикостероидов (3).
Целью нашего исследования является изучение диагностических и лечебных ошибок на догоспитальном и госпитальном этапе у больных бронхиальной астмой.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 335 больных БА в возрасте от 17 до 67 лет. Проводили общеклинические, аллергоиммунологические, биохимические, рентгенологические, бронхоскопические, инструментальные исследования и ис-
Шучно№дицщскийжуршл<ПёмиСин№>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008е
следование функции внешнего дыхания.
Результаты и их обсуждение. Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении в пульмонологическое отделение медицинского центра РТ позволили подметить диагностические и лечебные ошибки. Выяснилось, что ошибки в диагностике БА у больных на догоспитальном этапе встречались значительно чаще - 290 (86%) случаев, чем на госпитальном - 45 (14%). При этом имела место как гиподиагностика БА - хронический бронхит 220 (65%), обструктивный бронхит 230 (68%), аллергический бронхит 175 (52%), му-ковисцидоз 630 (18%), так и гипердиагностика - карциноид трахеи 15 (4,5%), бронхогенная киста 39 (11%), истерия 25 (7,5%).
Не учитывали анамнестические сведения (отягощённая наследственность и аллергологи-ческий анамнез: лекарственная, пищевая, аквогенная аллергия), Наиболее распространёнными симптомами заболевания являлись эпизодические приступы удушья, одышка, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важным клиническим маркером БА является исчезновение симптомов: спонтанное или после применения бронходилататоров и противовоспалительных средств. При сборе и анализе анамнеза следует оценивать факторы, провоцирующие обострения, а также отмечать сезонную вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
В связи с вариабельностью обструкции дыхательных путей характерные симптомы болезни не обязательно выявляются при физикальном обследовании вне обострения БА. При обострении заболевания у пациента наблюдались следующие симптомы: экспираторная одышка; раздувание крыльев носа при вдохе; прерывистая речь; возбуждение; участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры; положение ортопноэ; постоянный или прерывистый кашель. При аускультации чаще всего выслушивались сухие, свистящие хрипы; выявлены сопутствующие заболевания аллергического и неаллергического генеза (экс-судативный диатез в детстве, нейродерматозы - крапивница, отёк Квинке, атопический дерматит, аллергический ринит). В лабораторных исследованиях выявлены: в мокроте - кристаллы Шарко- Лейдена, спирали Куршмана; в крови - эозинофилия, увеличение количества иммуноглобулинов и 1д.Е, снижение количества Т-супрессоров.
В повседневной клинической практике достаточно широко используется диагноз «астматический бронхит» (из деонтологических соображений). В 185 (55%) случаях диагноз БА заменили понятием «аллергический бронхит». Однако в отличие от БА аллергический бронхит не сопровождается приступами удушья и свистящим дыханием.
Псевдоастматические приступы обнаружены у 3 (0,8%) больных с неврозам. Больные жаловались на чувство «нехватки» воздуха, невозможность сделать глубокий вдох. Дыхание периодически становилось учащённым, форсированным, то есть были выражены клинические проявления гипервентиляционного синдрома. В отличие от БА, у больных отсутства-ли обструктивные нарушения, характерные физикальные изменения в лёгких, а бронхолити-ческие препараты не приносили облегчения. Дыхательные неврозы развивались как следовая реакция после перенесённых ранее заболеваний органов дыхания.
Под маской астмы иногда скрывались другие заболевания с синдромом бронхиальной обструкции - опухоль 37 (11%), туберкулез 157 (47%). Мы наблюдали 5 больных, у которых инородное тело (семечки арбуза, косточки яблок) находилось в бронхах 3-9 месяцев, и всё это время больные получали бронхолитическую и кортикостероидную терапию. В клинике было отмечено отсутствие типичных астматических приступов, а также отсутствие эффекта от бронхолитической и кортикостероидной терапии. Удаление инородных тел приводило к полному выздоровлению, но, к сожалению, последствия кортикостероидной терапии были значительными (стероидная язва - 77 (23%), миопатии - 261 (78%), симптоматическая гипертония - 187 (56%), гипергликемия - 70(21%), остеопороз - 43 (13%).
Ошибки возникали при проведении лечения БА. Отмечались дефекты базисной терапии -
Шучно№дицщскийжуршл«ПёмиСино>>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008г
254 (76%), не получали ингаляционные кортикостероиды 318 (95%) случаев. Нередко больные поступали в пульмонологическое отделение после приёма противопоказанных (активизирующих и усиливающих иммунные реакции и явления атопии) лекарственных препаратов -антибиотиков пенициллинового ряда 224 (67%), бисептола 120 (36%), нестероидных противовоспалительных препаратов 224 (67%), иммуномодуляторов 37 (11%), йодистых препаратов 77 (23%). Применяли антигистаминные препараты без учёта психомоторных реакций организма 264 (79%).
Таким образом, в ведении больных БА допускается большое количество ошибок, и требуются дополнительные и систематические мероприятия по их устранению. Осведомлённость пульмонологов об особенностях течения БА, современных методов её диагностики будут способствовать раннему распознаванию, назначению рациональной терапии и предотвращению грозных осложнений этого заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айганов З.Р. Оценка эффективности комбинированной терапии фликсотидином и сер-вентом у больных бронхиальной астмой /Журн. Пульмонология, 2005, N3. - С. 14
2. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Лекарственная аллергия. Часть I /Аллергология. - 2000. - №2, -С. 40-51
3. Косарев В.В., Лотков В.С., Куклин А.С. Ингаляционные кортикостероиды и терапия бронхиальной астмы. / Тер.арх., 2000, -Т.8, N8, - С. 59
4. Машковский М.Д., Лекарственные средства, 2000. - С. 77
5. Страчунский Л.С., Рафальский В.В. Аллергические реакции на антибиотики (Лекции) / Журн.тер. архив, 2000, Т.72, N10, - C. 36-38
6. Федосеев Г.Б. Частная аллергология, СПБ, 2001. т.2
ХУЛОСА Иштибохоти ташхис ва табобати зикки нафас Н.И.Мустафокулова
Муаллиф дар макрлаи худ хатохои ташхиси ва табобатиро дар мархалаи то бистари шу-дан ва бистари будани беморони гирифтори зикки нафас мавриди тах,лилу омузиш карор додааст.
Сесаду си панч бемори зикки нафаси синни аз 17 то 67- сола зери назорат карор доштанд. Баъзан дигар беморихои дорои аломатхои ногузароии (монеавии) бронхи бемори зикки нафас дониста шудаанд. Аз чумла, беморон бо аломатхои омос 37 нафар (11%), бо аломатхои бе-мории сил 157 нафар (47%) ва бо аломатхои невроз нафаскаши 3 нафар (0.8%). Хатохое, ки хангоми гузаронидани муолачаи зикки нафас ба онх,о рох, дода шудаанд: нуксонхои табобати асоси - 254 (76%), 318 (95%) бемор кортикостероидхои инхалатсиониро кабул накарданд.
Аз хусусиятхои чараёни зикки нафас вокиф будани духтурон ва усулхои муосири ташхиси бемори ба бармахал муайян намудани бемори, таъини муоличаи дуруст ва бартараф (пеш-гири) намудани аворизи мудхиш мусоидат мекунанд.
SUMMARY
THE MISTAKES IN DIAGNOSTICS AND THERAPY UNDER BRONCHIAL ASTHMA
N.I. Mustafakulova
The author analyzes diagnostic and clinical mistakes on pre- and hospital stages in patients with bronchial asthma (BA); 335 patients in age from 17 to 67 years were investigated. Some time other diseases have the mask of malaria - syndrome of bronchial obstruction: cancer 37 (11%), tuberculosis 157 (47%), respiratory neurosis 3 (1%). The mistakes under the treatment BA are defects of basic
Шучно№дицщскийжуршл«ПёмиСино>>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008г
therapy 254 (76%), not using inhalation of corticosteroids 318 (95%). The knowledge of the physicians on symptoms of BA and contemporary diagnostic methods promotes early diagnostics, rational therapy and prevents the complications.
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А С КИШЕЧНЫМИ ГЕЛЬМИНТОЗАМИ У ДЕТЕЙ
Г.М. Саидмурадова, М.С. Фузайлова Кафедра детских инфекционных болезней
Актуальность. Проблема вирусных гепатитов (ВГ) остаётся весьма актуальной в силу их распространённости, развития неблагоприятных исходов и высокой социально-экономической значимости.
Из 7-ми верифицированных самостоятельных гепатитов наиболее полно изучены гепатиты А и В. В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 60%. Но актуальность проблемы вирусных гепатитов вряд ли уменьшится, так как в гиперэндемичных регионах возможен рост заболеваемости и гепатитами С и Е.
Поражённость детей Республики Таджикистан паразитарными болезнями, в частности, гельминтозами вызывает огромную озабоченность в силу высокого уровня их распространённости и заболеваемости. Гельминтозные заболевания особенно опасны для детей до 14 лет.
По данным официальных статистических отчётов МЗ РТ, в республике в 2004 году заболеваемость гельминтозами составляла 19257 случаев, из них в 13322 случаях - дети до 14 лет. Но необходимо отметить, что поражённость гельминтозами в республике в десятки раз выше данных официальной статистики. Так, как по данным ЮНИСЕФ установлено, что 63% детей от 6 до 11 лет инфицированы одним и более видами кишечных паразитов, причём 5% из них страдают умеренной и тяжёлой формой паразитарной инфекции, вызванной энтероби-озом и гименолепидозом.
Основными проблемами для предотвращения роста кишечных гельминтозов являются ограниченные возможности проведения ранней диагностики и профилактического осмотра населения, недостаток антигельминтных препаратов для лечения детей до 14 лет из - за недостаточного финансирования, неналаженность эпидемиолого - паразитологического контроля за гельминтозами из - за отсутствия технических средств и возможностей, слабости знания населения о гельминтозах и профилактических мерах по борьбе с ними.
Целью нашего исследования является установление возможных изменений в гематологических показателях у детей с вирусным гепатитом А при выявлении у них кишечных гель-минтозов.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением было 49 детей, больных вирусным гепатитом А и находящихся на стационарном лечении в детском гепатологическом отделении для больных вирусными гепатитами, организованном на базе Городского медицинского центра в декабре 2007 года.
Клиническое и лабораторное наблюдение за больными детьми проводилось в период эпидемиологического подъёма заболеваемости вирусным гепатитом А (декабрь - январь месяцы 2007 года).
