CC BY
10
Шучно№дицщскийжуршл<ПёмиСин№>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008е
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ
ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Р.М. Нуриддинов, А.А. Азизов Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Актуальность. Вопросы хирургического лечения уролитиаза у детей грудного возраста освещены в литературе не достаточно, хотя в развитие учения об этой болезни большой вклад внесли детские хирурги-урологи (3.6.7). Возникающие серьёзные и сложные вопросы о выборе показаний к хирургическому лечению уролитиаза у грудных детей остаются не решёнными. Нередко на основании клинического проявлении и результатов комплексного обследования устанавливается показание к оперативному лечению, но в период подготовки к операции отмечается спонтанное отхождение камней, которое показывает что не всегда выбор показания совпадает с намеченным планом оперативного лечения. Вот почему возникают сложности при решении вопроса об оперативном лечении. Сложность, ответственность за выбор лечения или операции обусловлены ещё и тем, что промедление с оперативным лечением сопровождается деструктивными изменениями в почке и мочевых путях, вплоть до гибели органа.
При проведении оперативных вмешательств необходимо учитывать анатомические особенности поясничной области и почек у детей грудного возраста. Для новорождённых и детей грудного возраста характерна тонкость слоёв ткани поясничной области (отсутствие подкожной жировой клетчатки, недоразвитость мышцы, фациальные листки и связочный аппарат почки). Нижний полюс правой почки до 3-х лет лежит на уровне 4-5, левой - 4-го поясничного позвонка (7). В мочеточниках детей до года жизни выражены изгибы у места пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в области перехода их в стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь у новорождённых лежит в пределах брюшной полости, у детей грудного возраста он имеет веретенообразную или грушевидную форму. В дальнейшем пузырь приобретает более округлые очертания, а к 10 годам - яйцевидную форму (А.А.Азизов, 1972). Следует отметить, что оперативное вмешательство при уролитиазе у детей грудного возраста без учёта приведённых особенностей мочевой системы сопряжено с различными осложнениями.
Цель работы: усовершенствовать показания и методы хирургического лечения уролитиа-за у детей грудного возраста.
Материалы и методы исследования. Из 150 детей грудного возраста с уролитиазом были оперированы 58 (38.6%) больных. Показанием к операции были имеющиеся в почке камни размерами более 1,0см, или камни небольших размеров на фоне аномалии развития мочевых путей, множественные коралловидные камни, обострение гнойно-септических процессов (пионефроз, обструктивно - гнойный пиелонефрит, паранефрит). Оперированы также дети, у которых были вклинившиеся в нижнюю треть мочеточника камни, уретра с выраженными обструктивными процессом. По показаниям к операции детей разделили на плановых, нуждающихся в относительно длительной предоперационной подготовке и экстренных, которым требовалось срочное оперативное вмешательство в связи с возникшими тяжёлыми осложнениями. Из 58 оперированных детей 46 (79.2%), оперированы в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 15-20 дней. Они получали комплексное лечение, заключающееся в общеукрепляющей, десенсибилизирующей, антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам и уроантисептикам. Предоперационная подготовка к плановой операции проводилась параллельно с комплексным обследованием больного.
Результаты и их обсуждение. Из 48 детей, оперированных в плановом порядке, у 26 при
Шучно№дицщскийжуршл<ПёмиСин№>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008е
поступлении состояние было оценено как средней тяжести, у этой группы больных предоперационная подготовка направлена на уменьшение интоксикации, устранение сдвигов кислотно-щелочного равновесия, нормализацию температуры тела, улучшение показателей крови, повышение содержания белка крови. С этой целью предоперационная подготовка включала внутривенное введение комплекса витаминов А,В,С, препаратов калия, гепатотропных препаратов, дезагрегантов (реополиглюкин, желатиноль, 5-10% раствор глюкозы), иммуномоде-лируюших препаратов, Т- активина, тимолина, аевита. С целью повышения белка крови внутривенно вводили альбумин, нативную плазму. Антибиотикотерапия проводилась с учётом чувствительности микрофлоры мочи. Наряду с антибиотиками, дети получали уроантисепти-ки (фуродонин, уросульфан, невиграмон).
Тяжёлое состояние отмечено у 20 больных. Оно было обусловлено КП - в фазе активного течения на фоне ХПН- 2, дефицитом массы тела (от 20- до 40%), рахитом в фазе разгара, повышением креатинина крови от 1.7мг % до 8.1 мг%. Больным этой группы проводилась комплексная инфузионно- трансфузионная терапия, включающая АТФ, ККБ, иммуностимуляторы, а также детоксикационная, антигистаминная, гормональная терапия. Дети получали альбумин, при необходимости - гемотрансфузии.
По экстренным показаниям оперировано 10 детей. У них наблюдали тяжёлые осложнения уролитиаза ОПН (4), пионефроз с паронефритом (6). Предоперационная подготовка проводилась кратковременно, в течение 12-24 часов.
При ОПН задача лечебных мероприятий заключалась в срочном проведении санационно-декомпресивная операции с восстановлением уродинамики. С этой целью проводился комплекс консервативных мероприятий - внутривенное введение спазмолитиков (баралгин, но-шпа), перидуральная аналгезия (раствор лидокаина из расчёта 3-4мл на кг массы тела), катетеризация почки на стороне обструкции, паронефральная блокада, коррекция КОС, кокар-боксилаза, гормоны, сердечные гликозиды, антибиотики.
Выбор метода операции определялся локализацией и размерами конкремента, типом строения лоханки, наличием обструкции и препятствий по ходу МВП, стадией КП и КГ.
Показанием к пиелолитотомии (8) без нефростомии является хорошая экскреторная функция почки, без структурных изменений со стороны ЧЛС. Пиелолитотомия без нефростомии производилась 8 больным, у которых КП был в фазе латентного течения, без грубых структурных изменений и нарушения уродинамики, когда определяется внепочечная или полуприкрытая лоханка.
Показанием для пиелолитотомии с нефростомией ставится в тех случаях, когда имеется внутрипочечная лоханка, независимо от формы и размера конкремента, в зависимости от степени морфофункциональных изменений, т.е. КП 1-2 фазы активного воспаления или КП, КГ 1-2. Пиелотомия с нефростомией произведена 17 (28.8%) больным.
При нефролитотомии 4 из 17 больным ввиду наличия спаечного процесса вокруг почки и мочеточника произведён нефролиз и уретеролиз.
У 2 детей установлена дисплазия (сужение) прилоханочного отдела мочеточника и им выполнен неопиелоуретроанастамоз. Двум больным при нефролитостомии произведена инт-роренальная пластика для восстановления внутрипочечной уродинамики. Четверым детям при нефролитостомии одновременно произведена эпицистолитотомия из-за наличия камня большого размера (1.2х 1.4см) в мочевом пузыре.
Из 58 оперированных детей грудного возраста с нефролитиазом у 18 имел место билатеральный нефролитиаз. При наличии солитарных камней в обеих почках или мочеточниках оперативное вмешательство осуществлялось в первую очередь на той стороне, где имелись обструктивные явления (4 больных). При отсутствии обструкции (5 детей) целесообразной считалась первоочередная операция на стороне лучше функционирующей почки.
У двух из 18 больных имела место обтурация прилоханочного отдела мочеточника с явле-
Шучномдицщскийжуршл<ПёмиСин№>(<<Вестник Авиценны») Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008г
нием ОПН. Одному из них произведена пункционная нефростома и операция после 2 - суточной подготовки. Один ребёнок с ОПН оперирован по экстренным показаниям - пиелолитото-мия с удалением камня из прилоханочного отдела мочеточника, с нефростомой.
Из 18 детей с билатеральным нефролитиазом 10 больным произведена двухсторонняя нефролитостомия, 6 больным - с одной стороны нефролитостомия, с другой - пиелолитото-мия с нефростомой. Двум больным произведён нефролиз и уретеролиз, ввиду наличия спаечного перипроцесса.
Таким образом, дифференцированный выбор тактики и техники выполнения оперативного лечения при уролитиазе у детей грудного возраста с учётом размеров, количества, локализации конкрементов, стадии КП, КГ, ОПН и типа лоханки предотвращает такие нежелательные осложнении как обострение КП, мочевые затёки в паранефральную клетчатку, мочевые свищи и нагноение операционной раны.
ВЫВОДЫ
1. Оперативное лечение проводилось дифференцированно: при камнях почек размерами более 1.0 см и камнях любых размеров при наличии аномалии мочевых путей, множественных коралловидных камнях, при обострении гнойно-септических процессов (ОПН, пионефроз, паронефрит).
2. Показания к операции разделены на плановые и экстренные. В плановом порядке оперировались дети с неосложнёнными камнями при КП, фазе латентного течения. Экстренно оперированы случаи обструкции мочевых путей с развившимися осложнениями (ОПН, пионефроз, паронефрит).
3. Предоперационная подготовка к плановым операциям длилась 2-4 недели, к экстренным операциям - 12-24 часа.
4. При внепочечной или полуприкрытой лоханке производилась пиелолитотомия с нефро-стомией, при внутрипочечной лоханке выполнялась нефролитостомия.
5. По показанием производились реконструктивно- восстановительные операции - нефро-лиз, уретеролиз, внутрипочечная пластика, неопиелоуретероанастамоз, рассечение шейки мочевого пузыря.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азизов А.А., Зиёвиддинов А.Р. Влияние социальных факторов на течение осложнённого уролитиаза у детей. Лит. Городской НПК. «Здоровье матери и ребёнка». Душанбе, 1999. -С.162- 164
2. Азизов А.А., Махмаджонов Д.М. Вопросы диагностики и лечения острых обструкций при нефролитиазе у детей. Мат. Респ. НПК. «Осложнения уролитиаза у детей». Душанбе, 1998.-С. 34-37
3. Азизов А.А., Махмаджанов Д.М., Гриненко Е.Ю. Пути снижения факторов риска у детей с уролитиазом. Мат. Респ. НПК «Осложнения уролитиаза у детей». Душанбе, 1998. -С187-190
4. Азизов А.А., Муборакшоев М.Ш., Магзумов Д.Р. К вопросу о ранней диагностике уролити-аза у детей грудного возраста. Мат. Респ. НПК «Осложнения уролитиаза у детей грудного возраста».Душанбе, 1998. -С.31-34
5. Давлатян А.А. Оперативное лечение осложнённых форм коралловидного нефролитиа-за. Урология, 2002.-С. 23-27
6. Лапаткин Н.А., Пугачёв А.Г. Детская урология. М.1986
7. Пулатов А.Т. Уролитиаз у детей. М. 1990
8. Пулатов А.Т., Куркин А.В. Нефролитиаз и пиелонефрит у детей. Душанбе. 1977
9. Маргорин Е.М. Оперативная хирургия детского возраста. М. 1967
Шучно№дицщскийжуршл«ПёмиСино>>(«ВестникЛвиценнь1>>) Таджикского госуаарственногомедицинского университета имени Абуали ибни Сино, №3, июль-сентябрь 2008г
ХУЛОСА
Муносибати дифферентсиали ба интихоби усули муолачаи чарро\ии уролитиаз дар
кудакони синни ширхораги Р.М. Нуриддинов, А.А. Азизов Аз 150 кудаки ширхораи гирифтори бемории санги гурда ва роххои пешоббарори (уролитиаз) 58 (38,6%) бемор тахти амалиёти чаррохи карор гирифтанд. Барои амали чаррохи чунин нишондодхо буданд: сангхои гурдаи андозаашон зиёда аз 1.0 см, сангхои марчоншакл ва аво-ризшуда. Чилу шаш бемор аз руи накша ва 12 нафари дигар аз руи нишондодхои таъчилй чаррохи карда шуданд.
Дар мавриди берун аз гурда чойгир будани сангхо ва кисман пушондани хавзаки гурда амали чаррохии пиелолитотомия (аз хавзаки гурда гирифта партофтани сангхо) ва дар сурати Чойгиршавии сангхо дар хавзаки дохилигурдави - нефролитостомия (гирифта партофтани сангхо бо сурохкунии гурда) ичро карда шуданд. Дар холатхои зарури амалхои бехсози ва баркароркунии чаррохи гузаронида шуданд.
SUMMARY
DIFFERENTIAL APPROACH TO SELECTION OF METHODS OF SURGICAL TREATMENT UNDER UROLYTHIASIS IN SUCKINGS R.M. Nuriddinov, A.A. Asisov 58 (38,6%) from 150 suckings with urolythiasis were operated. The indications to operation were renal stones in size 1,0 cm, plural coralloformed and complicated stones; 46 patients were operated plannely, 12 on extra indications. Under extrarenal and half-covered by renal pelvis stones pielolythotomy was made, under intrarenalpelvical stones nephrolythotomy was made. From necessity reconstructive operations were made.
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯМИ Ш.Р. Султонов Кафедра детской хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино;
Национальный медицинский центр МЗ РТ
Введение. Среди многих дискуссионных вопросов детской хирургии и ортопедии проблема диагностики и лечебной тактики хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) и его последствий остается неразрешённой (1.3.4). Вопросы диагностики и лечения ХГО и его последствий у детей привлекали и продолжают привлекать внимание детских хирургов и ортопедов до настоящего времени. Неудачи и осложнения при лечении последствий гематогенного остеомиелита наблюдаются у 8,7-30%, а по отдельным видам - у 54,5% лечившихся детей (5-7).
