CC BY
155
УДК 616.381-002.3-089-06
Н.М. Абишев, А.Д. Жилкайдаров, М.М. Гладинец
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра хирургии и травматологии.
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Аннотация
Изучены диагностические, тактические и технические ошибки, допущенные при лечении 208 больных с разлитым гнойным перитонитом. Рассмотрены причины отмеченных ошибок и осложнений, показано значение качественной и количественной сторон предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода. Особое внимание обращено на оптимальную хирургическую тактику во время выполнения оперативного вмешательства.
Ключевые слова: Эндотоксикоз, иммуногенез, детоксикация, декомпрессия, релапоротомия, эвентрация.
Актуальность: Перитонит является тяжелым и относительно частым осложнением острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, возникая у 15-35% больных этими заболеваниями. Летальность при перитонитах колеблется от 7 до 70%. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечение перитонита являются прогрессирование гнойно-воспалительных осложнений. Учет ошибок, опасностей и осложнений, встречающихся при лечении разлитого гнойного перитонита, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных. Несмотря на большое число работ, посвященных диагностике и лечению разлитого гнойного перитонита, частота диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, а также летальность остаются на достаточно высоком уровне [1, 4, 5].
Мы изучили непосредственные результаты лечения 208 больных разлитым гнойным перитонитом, находившихся в хирургических и реанимационных отделениях Городской больницы №1 и Больнице скорой медицинской помощи г. Семей за 6 лет.
При анализе сроков госпитализации больных в стационар установлено, что в 1 -е сутки от начала заболевания госпитализировано 49% больных, через - 48 часов - 19,7%, через 72 часа были доставлены в клинику -43,5%, позже трёх суток - 18,8% пациентов, лечившихся в других отделениях.
У 32 больных 15,4 % были допущены диагностические ошибки на догоспитальном этапе. При обращении за медицинской помощью они были осмотрены врачами поликлинического звена как терапевтами, так и хирургами, врачами скорой неотложной помощи, приемного отделения стационара. Из них 7 больных в связи с диспепсическими проявлениями госпитализированы в инфекционную больницу, где после дальнейшей манифестации клинической картины были осмотрены врачами-хирургами и переведены в хирургическое отделение. В то же время 24 больным было отказано в госпитализации, только при повторном обращении через двое-трое суток были направлены на стационарное лечение в хирургическую клинику БСМП.
Представляет интерес тот факт, что у умерших больных ошибки диагностики на догоспитальном этапе отмечены реже у 10,5%, чем у выживших - 18,9%.
У 37 больных 17,8 % диагностические ошибки допущены врачами-хирургами на стационарном этапе лечения. Чаще всего устанавливали диагноз острой кишечной непроходимости, клинический синдром которой доминировал у больных с разлитым гнойным перитонитом в токсической и терминальной фазах заболевания. Это
привело к неправильному выбору лечебной тактики: сифонные и очистительные клизмы, проведение бариевой пробы, длительное динамическое наблюдение, в результате чего увеличивались сроки пребывания больных в стационаре до выполнения операции. У умерших больных диагностические ошибки в стационаре допускались чаще у 19,8%, чем у выживших 16,4%.
Таким образом, выявленные ошибки диагностики на догоспитальном и стационарном этапах, у больных с разлитым гнойным перитонитом встречаются довольно часто, так как врачи разного профиля недостаточно хорошо знают клиническую картину перитонита, имеющую свои особенности в разных фазах заболевания.
Большое практическое значении в лечении перитонита имеет предоперационная подготовка больных. По данным литературы [5], подготовка позволяет снизить летальность на - 10-15 %. Основой предоперационной подготовки являются коррекция грубых нарушений го-меостаза и купирование явлений полиорганной недостаточности, нередко возникающих при разлитом гнойном перитоните. Этим требованиям отвечают инфузи-онная терапия заменители вне- и внутриклеточной жидкости, корректоры объема циркулирующей крови, препараты, улучшающие реологические свойства крови, терапия нарушений кислотно-щелочного равновесия, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, антибактериальная терапия и особенное значение имеют методы детоксикации.
В анализируемой группе больных предоперационная подготовка была проведена у 171 больных, что составляет - 82,2%. Однако при изучении сроков подготовки выяснилось, что у 70,2% больных она длилась более 3 часов, что было связано с организационными и диагностическими сложностями. У подавляющего большинства больных подготовка проводилась в условиях общехирургического отделения при недостаточно полном контакте врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов, что приводило к значительной отсрочке операции, а это существенно отразилось на непосредственных результатах лечения. Так, среди больных, у которых оперативное вмешательство было произведено в первые 2 часа после поступления в стационар, умерли 15,6%, при увеличечении этого времени до 3 часов летальность составила - 30,6%, до 7-12 ч -44,4%, а более 12 ч - 73,9%.
В связи с этим представляется, что более рационально предоперационную подготовку больных проводить в реанимационном отделении или операционном блоке при лабораторном и функциональном мониторинге. Объективным подтверждением этого может служить
тяжесть состояния больных при поступлении. Так, нестабильная гемодинамика с явлениями централизации кровообращения была у 21,6% больных, тахикардия более 100 в минуту - у 54,4%, тахипноэ более 28 в минуту - у 28 %, рвота - у 56,8%, нулевое или отрицательное центральное венозное давление - у 39%, что, безусловно, требует постоянного контроля и наблюдения специализированного медицинского персонала. Вероятно, необходимо согласиться с мнением ряда авторов считающих, что оптимальные сроки предоперационной подготовки даже у очень тяжело больных не должны превышать 2-3 часа (3.5).
Основой оперативного лечения были радикальное устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости. Во время операции у 2 больных были допущены технические ошибки - повреждение мочевого пузыря при лапаротомии и повреждение селезенки при осушивании брюшной полости. Выявлена статистически достоверная зависимость летальности от длительности операции. При продолжительности оперативного вмешательства менее 1 часа умерли - 11,9% больных, 1-2 часов - 35,5%, 2-3 часов -82,3 %, более 3 часов - 90%.
Сегодня остается правомерным суждение, что операцию у больных с разлитым гнойным перитонитом должны выполнять наиболее квалифицированные специалисты, которые способны произвести оптимальное вмешательство в зависимости от характера и сложности патологии в брюшной полости.
Вопросы санации брюшной полости решаются хирургами неоднозначно. Одни предпочитают производить промывание брюшной полости различными жидкостями, другие ограничиваются лишь удалением патологического экссудата. Осушивание полости живота с последующим ее промыванием различным антисептическим раствором было произведено у 138 больных или 66,4%, а у 70 пациентов санация ограничивалась удалением патологического экссудата с промыванием раствором 0,25% новокаина, фурацилина.
Не была выявлена зависимость частоты летального исхода от количества экссудата в брюшной полости, но отметили существенную разницу при проведении ин-траоперационной санации брюшной полости. Так, если после удаления экссудата производили промывание различными жидкостями, то летальность составила 36,2%, если ограничивались лишь осушиванием брюшной полости и одним антисептиком с последующим ее дренированием, то она повышалась до 51,4%. Объем жидкости, используемый для промывания брюшной полости, не влиял на частоту летального исхода.
Таким образом, отказ от промывания брюшной полости различными антисептиками во время операции следует считать тактической ошибкой, ведущей к повышению летальности.
Завершали операцию оставлением дренажей в брюшной полости для адекватного оттока экссудата и одновременного проведения местной антибактериальной терапии.
Ошибки в дренировании брюшной полости отмечены у 64 человек 30,8%. Основными ошибками были: дренирование брюшной полости при распространенных формах перитонита 1-2 трубчатыми дренажами; тампонада брюшной полости без наличия абсолютных показаний не полностью удаленный очаг инфекции, неуверенность в состоятельности швов полых органов, не полностью остановленное капиллярное кровотечение; несоблюдение рациональных сроков нахождения дренажей и тампонов в брюшной полости. Все это у ряда больных привело к развитию тяжелых послеоперацион-
ных осложнений. Остаточные гнойники брюшной полости наблюдались у 13 больных 6,3%, кишечные свищи - у 12 (5,8%), релапаротомии по поводу продолжающегося перитонита были выполнены у 18 больных (8,7%).
Одним из основных элементов комплексного лечения разлитого гнойного перитонита является рациональная антибактериальная терапия. Она была использована у 191 больного. Предпочтение отдавали парентеральному введению терапевтических доз пенициллина у 71,2% больных, полусинтетических пенициллинов у 25,5%, цефалоспоринов у 11,1%, амино- гликозидов у 9,7%, тетрациклинов у 6,7% и т. д. Для местного лечения внутрибрюшинно применяли канамицин у 91,1%, мономицин у 5,7% и другие антибиотики у 3,2%. Стандартная комбинация антибиотиков пенициллинового ряда парентерально и аминогликозидов внутрибрюшин-но использована у 114 больных 60%. На наш взгляд, в таком стандартном назначении антибактериальной терапии частично кроются причины неудовлетворительных результатов лечения разлитого гнойного перитонита. Подтверждением этого является тот факт, что чувствительность микрофлоры, высеваемой из брюшной полости, к пенициллину была сохранена лишь у 21,4% больных, к канамицину - у 65,3%, к мономицину - у 71,9%.
Несмотря на высокий процент сохранения чувствительности микрофлоры к антибиотикам аминогликозид-ного ряда, они обладают и серьезными недостатками, такими как нефро- и гепатотоксичность 2. Ретроспективный анализ историй болезни больных с разлитым гнойным перитонитом показал, что гипербилирубинемия при поступлении была у 49 человек 23,5 %, а в ближайшие дни после операции она наблюдалась уже у 104 больных 50%. Изменения в моче, указывающие на поражение почек до операции, отмечены у 72 человек 34,6%, а в раннем послеоперационном периоде - у 135 64,9%. Эти нарушения деятельности печени и почек характерны для тяжелых хирургических эндотоксикозов, поэтому применение в комплексе лечения перитонита антибиотиков аминогликозидного ряда в определенной мере способствует прогрессированию полиорганной недостаточности.
В связи с этим одним из реальных путей улучшения результатов лечения разлитого гнойного перитонита должна явиться истинная рациональная анти- биотико-терапия с учетом антибиотикограммы, механизма действия и побочных эффектов назначаемых препаратов, а в ряде случаев, особенно при реактивной стадии перитонита, предпочтение при использовании антибактериальной терапии для внутрибрюшинного введения следует отдавать антисептикам диоксидин.
Тяжесть течения основного заболевания предопределяет и тяжесть развития послеоперационных осложнений. Так, тяжелые формы пареза желудочно-кишечного тракта и гастроплегия с большими потерями желудочного содержимого отмечены у 78 больных (37,5%), нагноение послеоперационной раны - у 79 (37,9%), эвентрация - у 8 человек (3,8%). Возникновение этих осложнений отягощало течение заболевания, а у ряда больных способствовало наступлению летального исхода; значительно увеличивались сроки пребывания больных в стационаре. Умерли 86 больных (41,3 %).
Литература:
1. Савельев В.С. Клиническая хирургия. Национальное руководство: Т. 2 - М., 2008. ГОЭТАР-Медиа. -864 с.
2. Навашин С. М., Фомина И. П. Рациональная антибиотикотерапия. - М., 1985. - 128 с.
3. Попов В.А. Перитонит.- Л., - 1985. - 198 с. 5. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П.
4. Симонян К.С. Перитонит.- М., 1971. - 218 с. Острый перитонит. - Киев, 1981. - С. 23-27
Т^жырым
ЖАЙЫЛFАН1Р1ЦД1ПЕРИТОНИТПЕН AyblPFAH НАУЦАСТАРДЫ ЕМДЕУ КЕЗ1НДЕГ1ЦАТЕЛ1КТЕР1, ЦАУП1ЖЭНЕ АСЦЫНУЛАРЫ Н.М. Абишев, А.Д. Жилкайдаров, М.М. Гпадинец Семей цапасыныц Мемпекеттк медицина университет!, Хирургия жэне травматология кафедрасы
Жайылган ipiydi перитонитпен ауырган 208 науцасты емдеу кезнде диагностикалыц, тактикалыц жэне техникалыц жагынан кеткен цателжтер зерттелген. Осылай, жайылган 'рцд! перитонит ш цуысы мушелернщ жедел хирургиялыц аурулардыц бугш кунге дешн ец ауыр асцынуы болып цалады жэне осы науцастар тобыныц сапалыц керсеткшш аныцтайды. Операциядан кейШ летальдыща эсер ететн цателжтер мен асцынулардыц мнездемелк есебi, жайылган iрiцдi перитониттц емдк нэтижелерн жацсартуга багытталады.
Нег'1зг'1 свздер: Эндотоксикоз, иммуногенез, детоксикация, декомпрессия, релапоротомия, эвентрация.
Summary
ERRORS, HAZARDS, AND COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH GENERALIZED PURULENT PERITONITIS N-М. Abihv, A.D. Jilkaidarov, М.М. G^'metc Semey State Medical University, Chair of surgery and traumatology
Errors and complications encountered in the treatment of 208 patients with generalized purulent peritonitis are analysed. The importance of preoperative management of patients is shown, when properly conducted it improves the results of treatment. The author discusses tactical and technical errors which are encountered most frequently during the operation and lead to increase of the mortality rate. Rational postoperative management requires particular attention. The immediate results of treatment are improved when errors, hazards, and complications occurring in the treatment of patients with generalized purulent peritonitis are taken into account.
Key words: Endotoxicosis, immunogenesis. detoxication, relaparattomy, eventression.
УДК 616.33-005.1-089 Б.А. Галиев
КГП на ПХВ «Центральная районная больница», г. Зыряновск
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Аннотация
Статья посвящена эндоскопическому и хирургическому лечению острого язвенного кровотечения, освещены различные методы лечения, обобщен практический опыт.
Ключевые слова: Лечение, острого, язвенного, кровотечения.
В лечении больных с язвенным кровотечением (ЯК) на сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов [9, 19]. Как известно, рекомендуется совместное лечение различными специалистами и своевременное привлечение специально подготовленного эндоскописта [1, 2]. Ранняя эндоскопия также позволяет определить показания к безопасной выписке пациентов группы низкого риска, таким образом, снижая расходы на их лечение [2, 24]. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются, прежде всего, первых 72 ч после поступления и эндоскопического обследования, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период [8, 14].
Пациентам с кровоточащими язвами, отнесенным к группе высокого риска при эндоскопии (активное кровотечение или видимый кровеносный сосуд), должен быть выполнен эндоскопический гемостаз, который снижает риск повторного кровотечения, экстренного оперативно-
го вмешательства и смерти [1, 2, 6]. К числу современных методов эндоскопического вмешательства относят инъекции (например, физиологического раствора, вазо-констрикторов, склерозирующих веществ, препаратов, склеивающих ткани или их комбинаций), термальные воздействия (контактные, такие как многополярная электрокоагуляция, и бесконтактные, такие как коагуляция с применением аргоновой плазмы) или механические воздействия (прежде всего эндоскопическое кли-пирование). Все методы эндоскопических вмешательств доказано превосходят отсутствие какого-либо вмешательства [1, 2]. В то же время добавление второго метода гемостаза (инъекции, термального воздействия) к введению адреналина (в физиологическом растворе в разведении 1 к 10 000) в еще большей степени снижает вероятность повторного кровотечения, оперативных вмешательств и смерти [4] по сравнению с введением одного адреналина, которого следует избегать [1, 18, 21]. Хотя эффективность введения только склерози-рующего вещества считается сомнительной, оно редко приводит к повреждению тканей [21].
