CC BY
153
Исследования по диссертационным темам
УДК 616.346.2-036.11-06-089:616.381-072.1
лапароскопическая аппендэктомия
при осложненных формах острого аппендицита
A.В. Павлунин1, о.В. голяков1, Л.Е. Березова2, М.А. Сидоров2,
B.А. Федоровиев2, А.А. федаев1, И.Б. Десятникова2,
1ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»,
2МЛПУ «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Голяков Олег Владимирович - e-mail: goiyakov.ov@maii.ru
Произведен ретроспективный сравнительный анализ лечения 188 пациентов. Из них 96 пациентов,
подвергнутых лапароскопической аппендэктомии, и 92 пациента, оперированных традиционным способом по поводу осложненных форм острого аппендицита. Оценивали течение послеоперационного периода, характер и число осложнений, повторных вмешательств, длительность пребывания в
стационаре и др. Летальных исходов не было. Конверсии предприняты в 5,2% случаев. Общее количество послеоперационных осложнений у пациентов после традиционной аппендэктомии составило 27 (29,3%), после лапараскопической аппендэктомии — 8 (8,8%), р=0,0004.
Ключевые слова: лапароскопическая аппендэктомия, осложненный аппендицит.
A retrospective comparative analysis of treatment of 188 patients 96 after laparoscopic appendectomy and 92 patients after standard open appendectomy for complicated acute appendicitis was performed. We evaluated the postoperative period, the nature and of complications, reinterventions, duration of hospital stay and etc. There was zero mortality in both groups. Conversions were done in 5,2% cases. General postoperative morbidity was 27 (29,3%) in open appendectomy group vs 8 (8,8%) in laparoscopic group (р=0,0004).
Key words: laparoscopic appendectomy, complicated appendicitis.
В настоящее время лапароскопическая аппендэктомия п рочно заняла свое место в ургентной хирургии при неосложненных формах острого аппендицита. Однако количество исследований, проведенных в отношении его осложненных форм, остается по-прежнему не достаточным, что приводит к активному обсуждению данной темы [1].
Большой опыт лапароскопической аппендэктомии при перитоните в неотложной детской хирургии подтверждает преимущества эндовидеохирургического метода над традиционным способом аппендэктомии [2, 3]. За последнее десятилетие были пересмотрены показания к лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярных абсцессах, перитонитах и инфильтратах от полного неприятия данного метода до признания его преимуществ перед традиционными способами аппендэктомии [4].
Аппендэктомия является самой распространенной операцией в общехирургической практике, занимая второе место после холецистэктомии. Уровень заболеваемости в мире составляет 11%, смертности - 0,1-0,3%, а количество послеоперационных осложнений, по разным источникам, остается стабильно высоким и доходит до 40% при осложненных формах [4, 5]. Изучение возможности снижения количества послеоперационных осложнений, является чрезвычайно актуальным [6, 7].
Целью данной работы явилась оценка эффективности лечения больных с осложненными формами острого аппендицита путем применения эндовидеохирургического метода.
Материалы и методы
Анализировано лечение 188 пациентов, госпитализированных с исходно осложненными формами острого аппендицита, которые находились на лечении на базе кафедры госпитальной хирургии НижГМА в городской клинической больнице № 5 с января 2007 г. по декабрь 2008 г. У всех клинически при поступлении выявлялись следующие признаки
исходно осложненного течения острого аппендицита: разлитой перитонизм, высокая температура тела, длительность симптоматики заболевания от суток и более, высокий лейкоцитоз и СОЭ, данные ультразвуковой диагностики, а окончательно диагноз подтверждался в процессе диагностической лапароскопии либо уже непосредственно в ходе операции.
Пациенты были разделены на группы в зависимости от способа аппендэктомии. Основная состояла из 96 (51,0%) пациентов, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия (ЛА), контрольная включила 92 (49,0%) пациента, которым была выполнена традиционная аппендэктомия (ТА). Пациенты, у которых был диагностирован в предоперационном периоде плотный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс III по Долецкому, общий гнойный перитонит, в данное исследование не входили. Отдельно были проанализированы все клинические случаи конверсии (n=5). Группы не имели статистически значимых различий по возрастному и половому составу (р=0,71; р=0,21 соответственно). Сравниваемые группы были сопоставимы по частоте выявления и характеру сопутствующей патологии, степени риска по общепринятой классификации Американского общества анестезиологов (ASA), степень деструкции червеобразного отростка. Общая характеристика структуры осложненных форм острого аппендицита в сравниваемых группах представлена на рисунке 1 (с учетом конверсии).
Статистически значимых различий между больными с перитонитами (р=0,67), с инфильтратами (р=0,76) и с периаппендикулярными абсцессами (р=0,37) в группах ЛА и ТА не выявлялось. У пациентов с острым аппендицитом, осложнением которого являлся перитонит, площади поражения брюшины и характер экссудата оценивали согласно классификации В.Д.Федорова и Б.Д. Савчука. В ЛА группе из 53 пациентов местный перитонит наблюдали у 23 (43%), диффузный 21 (40%) и разлитой у 9 (17%). В ТА группе из 48
Исследования по диссертационным темам
рование предпринято у 4 (4%) пациентов. Без тампонирова-
пациентов местный перитонит наблюдали у 21 (44%), диффузный 17 (35%) и разлитой у 10 (21%). По характеру экссудата брюшной полости в ЛА группе серозный экссудат был диагностирован у 19 (36%), фибринозный у 23 (43%) и гнойный у 11 (21%) пациентов. В ТА группе серозный экссудат был у 17 (35%), фибринозный у 13 (27%) и гнойный у 18 (38%) пациентов. Давность заболевания к моменту госпитализации была сопоставима в обеих группах и составила в ЛА группе в среднем 43,6±27,6 и в ТА 43,3±24,2 часа.
При сравнении ЛА и ТА групп статистически значимой разницы не выявлено (р>0,05 во всех случаях).
Все операции производились под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. Для выполнения операций применялось стандартное оснащение для эндовидеохирургических операций. Точки введения троакаров представлены: параумбиликально - 10 мм, левая подвздошная область - 5 мм и левая мезогастральная область - 10 мм. Первый троакар вводили в параумбиликальной области, с помощью которого осуществляли наложение карбоксипе-ритонеума до 10-14 мм рт. ст. Далее производилась ревизия брюшной полости, в процессе которой устанавливали диагноз и степень поражения брюшины. После оценки выпол-няласьаспирациявоспалительногоэкссудата.Аппендэктомия осуществлялась антеградно или ретроградно с клипирова-нием брыжейки и основания отростка без перитонизации культи. Отросток извлекали в контейнере. В дальнейшем производилась аспирационная санация и промывание брюшной полости раствором антисептика. Во всех случаях операция заканчивалась дренированием брюшной полости, количество которых устанавливалось индивидуально.
Результаты и обсуждение
В ходе выполнения лапароскопической аппендэктомиии переход на лапаротомию (конверсия) потребовался у 5 (5,2%) пациентов. Необходимость конверсии в двух случаях явилась перфорация основания отростка, ригидность купола слепой кишки, что потребовало наложения кисетного и Z - образного швов, в трех - техническая сложность разделения рыхлого инфильтрата с фибринозными сращениями и фибринозно-гнойным выпотом, не позволяющая безопасно выделить органы, входящие в состав инфильтрата. В связи с высоким риском перфорации полых органов удаление гангренозно измененного отростка потребовало конверсии. Все 5 случаев прооперированы из доступа Волковичя-Дьяконова.
Дренирование в ЛА группе проводилось в 100% случаев. Обоснование данной позиции заключается в преследовании двух целей: дренирования остатков антисептика и накапливающегося реактивного выпота при перитонитах и контроль гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Количество дренажей устанавливалось индивидуально в зависимости от количества пораженных областей. При рыхлом инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе дренировались ложе аппендикса и малый таз. В ТА группе у 22 (24%) пациентов операция завершена дренированием брюшной полости. С целью надежного гемостаза и формированием последующего доступа к воспаленным тканям у 41 (45%) пациента операция завершена тампонированием. Дренирование и тампони-
ния и дренирования завершились 25 (27%) операций.
Время, затраченное на выполнение ЛА при осложненных формах острого аппендицита, колебалось в пределах от 30 до 160 мин. и в среднем составило 67,1±26,89 мин. Традиционная аппендэктомия занимала от 30 до 110 мин., в среднем 57,8±18,87 мин. Временная разница была статистически значимой (р=0,021). Однако при накопившемся опыте хирургической бригады различия во времени между сравниваемыми группами в среднем составили всего 9,3 мин.
Среднее время активизации пациентов после операции в основной группе составило 1,2±0,6 суток, в контрольной -2,3±0,9 суток (р=0,00001). Факт более поздней активизации пациентов в контрольной группе мы объясняем долгим болевым синдромом, который не позволял активно двигаться пациенту в связи нарастанием болевых ощущений при движении, а также нахождением некоторых пациентов в отделении гнойной реанимации, где требовалось соблюдение строгого постельного режима.
Среднее время появления активной перистальтики, а, следовательно, и возможности приема твердой пищи, после операции в основной группе (ЛА) составило 1,3±0,55 суток. В контрольной (ТА) группе активная перистальтика появилась в среднем через 2,4±0,84 суток (р=0,00001).
Летальных исходов в обеих группах не было. Как следует из рисунка 2, общее количество осложнений в основной группе составило 8 случаев (8,8%).
В 2 (2%) случаях имело место диффузное интраопераци-онное кровотечение. В раннем послеоперационном периоде выявлено в 1 (1%) случае скопление жидкости по правому латеральному каналу как следствие неадекватной работы дренажа, в 2 (2%) случаях наблюдался инфильтрат правой подвздошной области. Все три случая были излечены консервативными мероприятиями. У 1 (1%) пациентки в раннем послеоперационном периоде наблюдали продолжающийся перитонит, по поводу которого в первые сутки была выполнена повторная операция - лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости. У 1 (1%) пациентки на третьи сутки послеоперационный период осложнился абсцессом малого таза, потребовавшего выполнение релапароскопии, санации, дренирования абсцесса и малого таза. В 1 (1%) раневое осложнение в виде серомы раны.
Общее количество осложнений в контрольной группе составило 27 (29,3%).
В 3 (3%) случаях возникло диффузное интраоперацион-ное кровотечение. Послеоперационный период осложнился кровотечением из передней брюшной стенки в зоне тампона у 4 (4%) человек; нагноение послеоперационной раны было у 5 (5%) больных; образование серомы - у 4 (4%). В 2 (2%) случаях наблюдалась динамическая кишечная непроходимость. В 1 (1%) случае скопление жидкости по правому латеральному каналу и в малом тазу как следствие неадекватного осушивания брюшной полости во время операции перед наложением глухих швов, в 3 (3%) случаях наблюдался инфильтрат правой подвздошной области. Все четыре случая были излечены консервативными мероприятиями. В 1 (1%) случае у пациента на пятые сутки диагностирована
Кардиология/ эндокринология
крупная гематома брюшной полости. Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость развилась в послеоперационном периоде у 2 (2%) пациентов. У 2 (2%) пациентов в связи
с долгим нахождением в отделении реанимации и поздней активизацией развилась застойная пневмония.
Большее количество раневых осложнений в ТА группе мы
объясняем обильной контаминацией тканей инфицированным выпотом брюшной полости. Следует отметить, что у 41 (45%) пациента раны заживали вторичным натяжением после удаления тампона, из них у 5 (5%) наблюдалось нагноение послеоперационной раны. Чрезмерная продолжительность дренирования и тампонирования может негативно влиять на течение послеоперационного периода. На наш взгляд выраженность и продолжительность болевого синдрома, поздняя активация, а, следовательно, слабая перистальтика у многих больных связаны с наличием в брюшной полости тампонов, дренажей и лапаротомных ран. Интраабдоминальные осложнения в ЛА группе (абсцесс малого таза, продолжающийся перитонит) по-видимому связаны с не адекватной работой дренажных систем. В ТА группе ранние спаечные и динамические непроходимости связаны с избыточным хирургическим стрессом в результате лапаротомии и высокой травматичности и без того воспаленной брюшины. Количество послеоперационных инфильтратов провой подвздошной области в ходе проведенного исследования в обеих группах практически сопоставимо.
Обращали внимание слабые, но статистически значимые прямые корреляции между фактом развития осложнений и
возрастом (R=0,15; р=0,039), температурой на следующий после операции день (R=0,20; р=0,043) и количеством лейкоцитов в периферической крови на 4-й день (R=0,30; р=0,023).
Таким образом, общее количество послеоперационных осложнений в контрольной (27 - 29,3%) группе значительно
превышало аналогичные показатели в основной (8 - 8,8%), причем отличия были статистически высоко значимыми (р=0,0004).
Средние сроки послеоперационного пребывания в стационаре после лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита составили 6,0±2,41 койко-дня, в контрольной группе - 14,1±5,71 койко-дней. Пациенты после эндовидеохирургических операций находились в стационаре в среднем на 8,1 дней (42%) меньше больных, перенесших традиционную «открытую» аппендэктомию. Разница в сроках пребывания пациентов в стационаре по группам является статистически достоверной (р=0,00001).
Заключение
Таким образом, анализируя течение раннего послеоперационного периода, можно придти к выводу, что лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита является менее травматичным вмешательством: пациенты основной группы требовали меньшего обезболивания, значительно раньше активизировались после операции, почти в два раза быстрее покидали стационар после операции. Также данный способ продемонстрировал меньшее количество послеоперационных осложнений на 20,5%, как раневых, так интраабдоминальных, несмотря на большую продолжительность операции.
Лапароскопическая аппендэктомия наиболее наглядно раскрывает свое преимущество в условиях аппендикулярного перитонита, рыхлого инфильтрата и периаппендикуляр-ного абсцесса.
Фибринозный перитонит, рыхлый инфильтрат не являются противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии, за исключением плотного конгломерата органов, разделение которых влечет риск перфорации полых органов и общего гнойного перитонита. Q3
ЛИТЕРАТУРА
1. Кочкин А.Д., Зубеев П.С., Козырин А.В., Левин В.И. Лапароскопическая хирургия в условиях аппендикулярного абсцесса. Эндоскопическая хирургия. 2009. № 3. С. 8-10.
2. Абдуллаев Э.Г., Бабышкин В.В., Дурыманов О.В. Опыт применения лапароскопических технологий в лечении деструктивного аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 1999. № 4. С. 54-55.
3. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций. Хирургия. 2000. № 6. С. 30-36.
4. Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Богиев К.В., Мамедов В.Ф. Всероссийский съезд эндоскопических хирургов, 12-й : Научные труды. М. 2009. С. 85.
5. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика, 2002.
6. Katkhouda N., Mason R., Towfigh S. Gevorgyan А., Essani R. Laparoscopic Versus Open Appendectomy. Ann Surg. 2005. Vol. 242. № 3. Р. 439-450.
7. Ming P.C., Yan T.Y., Tat C.H. Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009. Vol. 19. № 3. Р. 244-248.
Исследуемая группа
□ Инфильтраты
□ Перитониты
□ Абцессы
Контрольная группа
РИС. 1.
Структура осложнений острого аппендицита в сравниваемых группах.
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
1 группа 2 группа
□ осложнения %
РИС. 2.
Частота развития интра- и послеоперационных осложнений в 1-й (ЛА) и 2-й (ТА) группах наблюдения.
