CC BY
9УДК 611.955.617.55
ОРИГИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП ЧЕРЕЗ ПРАВЫЙ БРЫЖЕЕЧНЫЙ СИНУС ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ СПЛЕНОРЕНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ
М.Х Бибалаев 2, С.С.Дыдыкин 1, С.Н.Щербюк 1
:ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России», 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8/2, Россия
2ГБУЗ МО "Пушкинская районная больница им. проф. Розанова В.Н."; Московская область, г. Пушкино, ул. Авиационная 35, Россия
Для корреспонденции: Бибалаев Магомед Хайрутдинович, заведующий приемным отделением ГБУЗ МО "Пушкинская районная больница им. проф. Розанова В.Н." E-mail: [email protected]
For correspondence: Bibalaev Mohammed Khairutdinovich, head of the Department of Defense receiving GBUZ "Pushkin District Hospital. Prof. V. Rozanov" E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
За последнее десятилетие во всех странах мира отмечается рост числа больных циррозом печени, являющимся наиболее частой причиной развития портальной гипертензией и ее осложнений Дистальный спленоренальный анастомоз является одним из наиболее часто выполняемых типов сосудистого шунтирования у пациентов с осложнениями портальной гипертензией. Существуют различные оперативные доступы к селезеночной и почечной венам для оптимального наложения спленоренального анастомоза (через левый брыжеечный синус, область спины и т.д.). Нами предложен оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус. Были проведены анатомо-экспериментальные исследования на 42 трупах и предложенный метод апробирован в клинической практике. Предложенный доступ является более предпочтительным, так как лучше обнажает операционное поле и под оптимальным углом наклона оси операционного действия, менее травматичен, так как не предусматривает значительной отслойки тканей в забрю-шинном пространстве.
Ключевые слова: оперативный доступ через правый брыжеечный синус, спленоренальный анастомоз, осложнения портальной гипертензии.
THE ORIGINAL ASSES THROUGH THE RIGHT MESENTERIC SINUS OVERLAU
SPLENORENAL ANASTAMOSIS COMPLICATIONS OF PORTAL HYPERTENSION
M.H. Bibalaev 2, S.S. Dydykin 1, S.N. Scherbyuk 1
'The First Moscow State Medical University them Sechenov, Moscow, Russia
2Pushkinskaya central district hospital of the Moscow region, Russia
SUMMARY
Over the last decade throughout the world marked increase in the number of patients with cirrhosis of the liver, which is the most common cause of portal hypertension and its complications Distal splenorenal anastomosis is one of the most frequent types of vascular bypass surgery in patients with complications of portal hypertension. There are various surgical approaches to the splenic and renal veins for optimal blending splenorenal anastomosis (mesenteric through the left sinus region of the back, etc.). We have proposed the original on-line access through the right mesenteric sinus. Anatomical and experimental studies on cadavers 42 and the proposed method has been tested in clinical practice have been carried out. The proposed access is preferable because it is better exposes the surgical field and the optimum angle of inclination of the operative action axis, less traumatic, because it does not provide a large detachment of the tissue in the retroperitoneal space.
Key words: On-line access through the right mesenteric sinus, splenorenal anastomosis, complications of portal hypertension.
Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и
клинической проблемой современного здравоохранения [1, 2, 3, 4]. Среди осложнений портальной гипертензии можно назвать асцит, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный
синдром и спонтанный бактериальный перитонит, но самым частым и самым грозным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [5, 2, 6, 7].
Самым опасным и частым осложнением у больных с портальной гипертензией является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, от которого погибает от 14,5 до 90% больных. Среди различных вариантов шунтирования, дистальный спленореналь-ный анастомоз с сохранением селезенки и почки по типу "конец в бок" занимает ведущие позиции, так как не приводит к выраженной энцефалопатии и способствует адекватной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [8, 9]. Этот тип анастомоза в настоящее время является доминирующим и выполняется более чем в 50% наблюдений. Для старшей возрастной группы или в условиях низкого компенсаторного резерва гепатоцитов на фоне цирроза печени этот тип шунтирования остается приоритетным, а порой и единственным способом декомпрессии системы воротной вены [10].
Существуют различные оперативные доступы к селезеночной и почечной венам для оптимального наложения спленоренального анастомоза (через левый брыжеечный синус, область спины и т.д.) [11, 12, 13].
Недостатками этих методов наложения спленоренального анастомоза является значительная длительность оперативного вмешательства, высокая травматичность и значительная кровопотеря, поэтому очень важна разработка новых методов оперативных подходов при наложении спленоренальных анастомозов, которые бы сокращали время операции, уменьшали травматичность вмешательства и кровопотерю.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом исследования служили 42 нефиксированных трупа, умерших от причин не связанных с патологией органов брюшной полости. Из всех трупов было 27 женщин и 15 мужчин. Методика исследования слагалась из следующих этапов:
Измерение значений количественных характеристик оперативных доступов проводили на основе критериев А.Ю. Сазон-Ярошевича (1954):
ось операционного действия (ООД) - линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа;
угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким);
угол наклона оси операционного действия -чем угол ближе к 90 градусам, тем лучше;
глубина раны чем меньше, тем лучше разрез;
зона доступности S (мм2).
С помощью секундомера фиксировали время этапов оперативного вмешательства в мин.
Для проведения измерений использовали: деревянный ростомер (цена деления 1 мм), угломер-линейка фирмы «Практик» (цена деления 1 градус и 1 мм соответственно), палетку, разделенную на квадраты площадью 1 мм2, циркуль-измеритель и спицу металлическую.
Исследование основывается на анализе наиболее часто применяемых открытых доступов к органам брюшной полости, клиническая эффективность которых доказана по результатам многочисленных оперативных вмешательств при наложении спленоренального анастомоза. Были изучены следующие оперативные доступы на 3-х группах трупов:
1-я группа (основная) - оригинальный лапа-ротомный доступ через правый брыжеечный синус исследован и отработан в 19 случаях.
2-я группа (контрольная) - лапаротомный доступ через левый брыжеечный синус (по Э.И.Гальперину, 1986) был исследован в 14 случаях.
3-я группа (контрольная) - торакофреноаб-доминальный доступ через область спины (по Д.П. Назаренко и др., 1998) был исследован в 9 случаях.
Нами предложен оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус (1-я группа). Производили верхнесрединную лапа-ротомию до пупка путем рассечения кожной клетчатки, белой линии живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки с париетальной брюшиной. Удобство этого доступа в том, что после вскрытия брюшной полости при необходимости разрез может быть продлен кверху и книзу. Доступ позволяет через сравнительно небольшое отверстие осмотреть верхний и нижний этажи брюшной полости.
Далее доступ осуществляли через правый брыжеечный синус над двенадцатиперстно -тощекишечным изгибом. Для нахождения места начала тонкой кишки левой рукой поднимали вверх большой сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой, правой рукой скользили по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки и слева от позвоночника находили двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и связку Трейтца (прием Губарева) Рассекали связку Трейтца и продляли поперечный (горизонтальный) разрез париетальной брюшины (около 5 см) влево от нее. В забрюшинной клетчатке из данного доступа последовательно идентифицировали и выделяли селезеночную вену и левую почечную вену. После вскрытия забрюшинного пространства из этого разреза дифференцировали сосудистый пучок левой почки. Левая почечная вена шла горизонтально впереди аорты и впадала в нижнюю полую вену. Исследовали диаметр селезеночной вены, который составил 5,21±0,1 мм и
диаметр левой почечной вены, который составил 14,36±0,1 мм.
После освобождения левой почечной вены селезеночную вену приближали к ней, предварительно прецизионно выделив, перевязав и осуществив пересечение поджелудочно-двенадцатиперстных и поджелудочных вен, ли-гировали ствол правой желудочной вены и левую желудочную в местах притока как правой желудочной, так и селезеночной вен, а левую желудочно-сальниковую вену последовательно перевязывали у места впадения вен кардии до коротких вен желудка. Затем определяли наиболее подходящий участок для наложения спленоренального анастомоза по типу «конец в бок».
Затем, частично пережимая почечную вену, накладывали зажим Сатинского, и на ее передне-верхней поверхности удаляли нужный участок, длина которого соответствовала диаметру селезеночной вены. Далее осуществляли наложение спленоренального анастомоза по типу «конец в бок».
Производили анатомическое сравнение в эксперименте предложенного оперативного доступа с оперативным доступом через левый брыжеечный синус (2-я группа) (по Э.И. Гальперину и др., 1986) и через область спины (3-я группа) (по Д.П. Назаренко и др., 1998).
Оперативный доступ во 2-й группе через левый брыжеечный синус (по Э.И. Гальперину, 1986) начинали с лапаротомного доступа с обходом пупка и через левый брыжеечный синус по нижнему краю поджелудочной железы производили выделение, а затем мобилизовали селезеночную вену от места формирования воротной вены в проксимальном направлении на 4 см. При этом пересекали левую желудочную вену и несколько мелких панкреатических вен. впадающих в селезеночную. По краю головки поджелудочной железы перевязывали поджелу-дочно-двенадцатиперстные вены. Рассекали париетальную брюшину над левой почечной веной и выделяли последнюю в области предполагаемого анастомоза. Пересекали селезёночную вену, после чего формировали дисталь-ный спленоренальный анастомоз.
Восстанавливали целостность париетальной брюшины. В области желудочно-оболочной связки перевязывали на протяжении левую же-лудочно-сальниковую вену, сохраняя короткие вены желудка. Идентифицировали основные стволы левой и правой желудочных вен. после чего производили их перевязку.
Оперативный доступ через область спины (3-я группа) (по Д.П. Назаренко и др., 1998) проводили на уровне Х1-Х11 грудного позвонка, выполняли разрез по IX межреберью слева от задней подмышечной линии до параректальной на уровне пупка с рассечением кожи, подкожно-жировой клетчатки. Послойно рассекали мышцы в области разреза. Вскрывали плев-
ральную полость. Диафрагму рассекали по периметру. Брюшинный мешок тупым и острым путем широко отслаивали кпереди от поясничных мышц, почки, диафрагмы с установлением в ране ранорасширителя. После отслаивания брюшинного мешка становилась доступной задняя поверхность хвоста и тела поджелудочной железы с расположенной на ней селезеночной веной, передняя поверхность почки и почечная ножка. Вскрывали преренальную фасцию и выделяли почечную вену на протяжении 4-6 см. Затем на протяжении 5-6 см выделяли селезеночную вену без мобилизации поджелудочной железы и дуоденоеюнального изгиба в новых анатомических соотношениях, при которых в ране селезеночная и поджелудочная вены располагались кпереди от поджелудочной железы. Для этого вены поджелудочной железы выделяли, перевязывали и пересекали над поджелудочной железой, ориентируясь на свободную заднюю стенку селезеночной вены, которая в ране при данном доступе является передней. Мобилизованную селезеночную вену в проксимальном ее отделе у места соединения с верхней брыжеечной веной, пересекали, прошивали и перевязывали, а на дистальный конец накладывали сосудистый зажим. На почечную вену накладывали зажим Сатинского, в стенке ее высекали полуовальное отверстие, соответствующее диаметру селезеночной вены. После этого формировали дис-тальный спленоренальный анастомоз по типу конец в бок. Плевральную полость и забрю-шинное пространство после наложения анастомоза дренировали, а рану послойно ушивали.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проводили сравнение параметров различных лапаротомных доступов через правый (1-я группа) и левый брыжеечный синус (по Э.И.Гальперину) (2-я группа). При оценке доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу выявлено, что угол операционного действия в 1-й группе составил 79,18±0,4 градусов, в отличии от 2-й группы, где угол был статистически достоверно меньшим и составил 49,21±0,9 градуса (р^ 0,05), что уменьшало удобство работы хирурга. При изучении угла наклонения оси операционного действия, если в 1-й группе он достигал 87,11±0,1 градуса, то во 2-й группе он был несколько меньше - 61Д8±0,6 градуса (р^ 0,05). Также площадь верхней апертуры операционного доступа во 2-й группе была больше, чем в 1-й группе, соответственно 895,13±0,8 мм2 к 671,13±0,3 мм2 (р<0,05), что было связано с тем, что во 2-й группе используют верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка. При сравнении площади нижней апертуры операционного доступа в двух группах разница была статистически не достоверна (>0,05) и составляла соот-
ветственно 581,22±0,3 мм2 в 1-й группе и 491,11±0,6 мм2 во 2-й группе. Зона доступности оперативного доступа в 1-й группе составила 1:0,86, а во 2-й группе 1:0,57, что было статистически достоверно (р<0,05).
При оценке параметров раны при доступе через правый брыжеечный синус (1-я группа) длина раны была 112,11±0,2 мм, ширина 91,13±0,8 мм, глубина 81,21±0,6 мм, что статистически достоверно отличалось при доступе через левый брыжеечный синус (р<0,05) соответственно: длина раны 158,18±0,9 мм, ширина 119,18±0,9 мм и глубина 113,61±0,3 мм.
При сравнении времени различных этапов оперативного вмешательства при доступах через правый и левый брыжеечные синусы разность общего времени оперативного вмешательства было статистически достоверно меньше (р<0,05), в 1-й группе 55,43±0,7 мин против 86,63±0,3 мин во 2-й группе.
Более продолжительное время оперативного вмешательства во 2-й группе приходило, в основном на выделение селезеночной вены с пересечением левой желудочной вены и нескольких мелких панкреатических вен (11,34±0,4 мин) и вскрытие париетальной брюшины над левой почечной веной и ее выделение (12,42±0,9 мин), а также перевязка на протяжении левой желудочно-сальниковой вены с сохранением коротких вен желудка. Идентификация основных стволов левой и правой желудочных вен с последующей перевязкой (12,72±0,7 мин). В тоже время формирование спленоренального анастомоза было примерно одинаково в обеих группах: 24,31±0,3 мин в 1-й группе и 23,96±0,9 мин во 2-й группе.
Проводили сравнение параметров различных доступов через правый брыжеечный синус (1-я группа) и через область спины (3-я группа). При оценке доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу выявлено, что угол операционного действия в 1-й группе составил 79,18±0,4 градусов, в 3-й группе угол составил 76,15±0,3 градусов, что являлось статистически недостоверным (р>0,05).
При изучении угла наклонения оси операционного действия, в 1-й группе он достигал 87,11±0,1 градуса, то во 2-й группе он был примерно такой же - 88,16±0,9 градуса (р>0,05). Что касается площади верхней апертуры операционного доступа во 2-й группе она была значительно больше, чем в 1-й группе, соответственно 1252,17±0,5 мм2 к 671,13±0,3 мм2 (р<0,05). При сравнении площади нижней апертуры операционного доступа в двух группах разница была статистически достоверна (р>0,05) и составляла соответственно 581,22±0,3 мм2 в 1-й группе и 1121,22±0,9 мм2 во 2-й группе. Зона доступности оперативного доступа в 1-й группе составила 1:0,86, а во 2-й группе 1:0,89, что было статистически не достоверно (р>0,05). Эти показатели говорят о том,
что доступ через спину более значителен по площади, чем верхнелапаротомный доступ.
При оценке параметров раны при доступе через правый брыжеечный синус (1-я группа) длина раны была 112,11±0,2 мм, ширина 91,13±0,8 мм, глубина 81,21±0,6 мм, что статистически достоверно отличалось при доступе через область спины (р^ 0,05) соответственно длина раны 186,41±0,9 мм, ширина 127,61±0,7 мм и глубина 132,21±0,9 мм.
При сравнении времени различных этапов оперативного вмешательства при доступе через правый брыжеечный синус и доступе в области спины разность общего времени оперативного вмешательства было статистически достоверно меньше (р<0,05), в 1-й группе 55,43±0,7 мин против 121,67±0,9 мин в 3-й группе. Более продолжительное время оперативного вмешательства в 3-й группе приходило, в основном на разрез мягких тканей по IX межреберью слева от задней подмышечной линии до параректаль-ной на уровне пупка (12,76±0,1 мин) и вскрытие плевральной полости с рассечением диафрагмы, отслаиванием брюшинного мешка и вскрытием преренальной фасции (24,68±0,9 мин) в отличии от верхнесрединной лапаротомии (1,86±0,8 мин) в 1-й группе. Также много времени в 3-й группе занимала перевязка вен поджелудочной железы с последующей мобилизацией селезеночной вены (21,52±0,4 мин). В тоже время формирование спленоренального анастомоза было примерно одинаково в обеих группах 24,31±0,3 мин в 1-й группе и 23,61±0,9 мин во 2-й группе.
Оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус был апробирован в клинической практике. Были прооперированы двое больных, у которых при наложении спле-норенального анастомоза использовали оригинальный оперативный доступ через правый брыжеечный синус. Это были пациентки женского пола, возрастом 56 и 48 лет. У всех больных был диагностирован цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии.
У одной больной выявлены маркеры гепатита В, у второй пациентки выявлены антитела к вирусу гепатита С. При этом в одном случае в анамнезе имелись указания на злоупотребление алкоголем. Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех пациенток, установлена Ш-^ степень варикозной трансформации вен пищевода. Признаки портальной гипертен-зивной гастропатии также определяли у всех обследованных. Легкая степень верифицирована у 1-й пациентки, тяжелая у второй больной. В анамнезе были острые пищеводно-желудочные кровотечения, в одном наблюдении кровотечение было остановлено зондом-обтуратором в сочетании с назначением вазоак-тивных препаратов (нитраты, р-блокаторы, сан-
достатин и его аналоги), у другой пациентки с целью купирования геморрагии ранее выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода, но через полгода кровотечение повторилось.
Пациенткам проводили идентичную предоперационную подготовку. Показанием к выполнению шунтирующих операций были жизнеуг-рожающие осложнения цирроза печени в виде пищеводно-желудочных кровотечений. Во всех случаях наложение спленопортальных анастомозов осуществляли в отсроченном порядке после купирования острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Наложение спленоренальных анастомозов осуществляли оригинальным доступом, через правый брыжеечный синус. Операционных осложнений при наложении анастомозов не было.
Обе пациентки в послеоперационном периоде нуждались в интенсивном консервативном лечении, у одной возникла в послеоперационном периоде гипербилирубинемия, которая была успешно купирована, но в целом послеоперационный период протекал благоприятно. Одна пациентка была выписана из клиники на 14-й день и вторая на 17 день в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через год, желудочно-кишечные кровотечения не повторялись.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали проведенные исследования оригинальный доступ для наложения спленоре-нального анастомоза через правый брыжеечный синус имеет ряд преимуществ по сравнению с доступами через левый брыжеечный синус и через область спины.
По сравнению с доступом через левый брыжеечный синус оригинальный доступ менее травматичен, так как длина и ширина раны статистически меньше чем при доступе через левый брыжеечный синус, при этом глубина раны также меньше, что связано с совпадением верх-нелапаротомного разреза и местом наложения спленоренального анастомоза по более прямой линии, чем при доступе через левый брыжеечный синус. По этой же причине, при наложении анастомоза через правый брыжеечный синус, значительно больше угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия, что значительно облегчает манипуляции хирурга в ране. Кроме того, зона доступности выше при оригинальном доступе для наложения спленоренального анастомоза, чем при доступе через левый брыжеечный синус.
При сравнении оригинального доступа через правый брыжеечный синус с доступом в области спины по углу операционного действия и углу наклона оси операционного действия они примерно одинаковы, т. е. доступность к месту наложения анастомоза одинакова, но глубина раны при наложении анастомоза через правый
брыжеечный синус значительно меньше. Наложение анастомоза через доступ в области спины более травматичен, об этом говорит и статистически достоверная разница по ширине и длине раны, а также площади верхней и нижней апертуры операционной раны.
Также доступ при наложении спленоре-нального анастомоза через правый брыжеечный синус отличается от доступа через левый брыжеечный синус и доступа в области спины продолжительностью оперативного вмешательства, время наложения спленоренального анастомоза при оригинальном доступе меньше, чем при наложении анастомоза при доступах через левый брыжеечный синус и область спины, что уменьшает длительность воздействия и величину операционной травмы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при наложении спленоре-нального анастомоза, доступ через правый брыжеечный синус является предпочтительным, так как он лучше обнажает операционное поле, под оптимальным углом наклона оси операционного действия, можно накладывать анастомоз через верхнелапаротомный разрез, при этом не обходя пупок, он менее травматичен, так как не предусматривает значительной отслойки тканей в забрюшинном пространстве.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Кашкин Д.П. Опыт портокавального шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. Новости хирургии. 2009; 17(3): 3141.
2. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Солдатов С.А. Результаты селективного и парциального пор-токавального шунтирования и прогностические факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени. Анналы хирургической гепа-тологии. 2015; 2: 46-58.
3. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Чепур C.B. Портальная гипертензия у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. СПб.: Береста, 2004.
4. Mukherjee S., Rogers M.A., Buniak B. Comparison of indocyanine green clearance with Child's-Pugh score and hepatic histology: a multivariate analysis. Hepatogastroenterology. 2006; 53(67): 120-123.
5. Камалов Ю.Р., Лебезев В.М., Ховрин В.В. Возможности трехмерной реконструкции компьютерно-томографических изображений при дооперационной оценке состояния пациентов с синдромом портальной гипертензии. Медицинская визуализация. 2013; 3: 132-133.
6. Куваева Л.А. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Справочник фельдшера и акушерки. 2011; 5: 49-51.
7. Yang L., Yuan L., Dong R. Two surgical procedures for esophagogastric variceal bleeding in patients with portal hypertension. World J Gastroenterol. 2013: 19(48): 9418-9424.
8. Кулеша В.Ф. Портальная гипертензия. Благовещенск, 2011.
9. Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A. War-ren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann. Surg. 2006; 243(6): 884-892.
10. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Бабаджанов А.Х. Дистальный спленоренальный анастомоз у больных разных возрастных групп. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 1: 24-28.
11. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. М.: Видар - М., 2011.
12. Назаренко Д.П., Назаренко П.М., Мясников А.Д., Беликов Л.Н. Способ наложения дисталь-ного спленоренального анастомоза. Патент RU 2113179, А 61 В 17/00, 1998.
13. Третьяков А.А., Каган И.И., Нагорнов П.В., Смолевский В.С. Способ лечения портальной гипертензии. Патент RU 2483681, А 61 В 17/00, 2013.
REFERENCES
1. Dzidzava I.I., Kotiv B.N., Kashkin D.P. Experience portacaval bypass surgery in patients with liver cirrhosis with portal hypertension. Surgery News. 2009; 17(3): 31-41 (In Russ).
2. Kotiv B.N., Dzidzava I.I., Soldatov S.A. The results of the selective and partial portacaval bypass surgery and prognostic factors of long-term survival of patients with liver cirrhosis. Annals of Surgical hepatology. 2015; 2: 46-58 (In Russ).
3. Mehdiyev S.N., Grinevich V.B., Chepur C.B. Portal hypertension in patients with chronic hepati-
tis and cirrhosis of the liver. SPb.: Birch bark, 2004 (In Russ).
4. Mukherjee S., Rogers M.A., Buniak B. Comparison of indocyanine green clearance with Child's-Pugh score and hepatic histology: a multivariate analysis. Hepatogastroenterology. 2006; 53(67): 120-123.
5. Kamalov Y.R., Lebezev V.M., Khovrin V.V. Features three-dimensional reconstruction of computed tomography images with the preoperative evaluation of patients with portal hypertension. Medical imaging. 2013; 3: 132-133 (In Russ).
6. Kuvaeva L.A. Bleeding from esophageal varices. Directory of medical assistants and midwives. 2011; 5: 49-51 (In Russ).
7. Yang L., Yuan L., Dong R. Two surgical procedures for esophagogastric variceal bleeding in patients with portal hypertension. World J Gastroenterol. 2013: 19(48): 9418-9424.
8. Kulesza V.F. Portal hypertension. Blagoveshchensk, 2011 (In Russ).
9. Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A. Warren-Zeppa distal splenorenal shunts: a 34-year experience. Ann. Surg. 2006; 243(6): 884-892.
10. Nazyrov F.G., Devyatov A.W., Babadjanov A.H. Distal splenorenal anastomosis in patients of different age groups. Annals of Surgical hepatology. 2015; 1: 24-28 (In Russ).
11. Galperin E.I., Dyuzheva T.G. Lectures on he-patopancreatobiliary surgery. M.: Vidar - M., 2011 (In Russ).
12. Nazarenko D.P., Nazarenko P.M., Myasnikov A.D., Belikov L.N. A method of blending the distal splenorenal anastomosis. Patent RU 2113179, A 61 B 17/00, 1998 (In Russ).
13. Tretyakov A.A., Kagan I.I., Nagornov P.V., Smolevsky V.S. The method of treatment of portal hypertension. Patent RU 2483681, A 61 B 17/00, 2013 (In Russ).
