CC BY
54
ЛИТЕРАТУРА
1. Репродуктивное здоровье и планирование семьи: социально-медицинские аспекты / О.В. Богатырева, Т.К. Иркина // Репродуктивное здоровье: Руководство для врачей. — К., 1999. — С. 5—8.
2. Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк: ООО «Альматео», 2001. - 608 с.
УДК 618.514-005.1
органосохраняющие операции остановки кровотечений как альтернатива гистерэктомии
Н.Е. Азаренкова, А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Проблема остановки акушерских кровотечений и надежного гемостаза в оперативном акушерстве остается актуальной, поскольку их частота, по данным различных авторов [1, 7, 8, 9, 11, 15], колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом массивные кровотечения, сопровождающиеся развитием геморрагического шока, составляют 0,02%. Причины развития кровотечений в послеродовом периоде по частоте встречаемости в настоящее время распределяются следующим образом: гипотония матки, травмы матки и родовых путей, коагулопатия [1, 7, 8, 11]. По данным Государственной статистики, кровотечения занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности, составляя 12,5-18,2%, причем, по мнению экспертов, до 87,2% случаев летальности были предотвратимы.
Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящены современным методам купирования кровотечений, уменьшения кровопотери, возможности сохранения фертильной и менструальной функций. До сих пор не утихает дискуссия по поводу акушерской тактики. То, что раньше не подлежало сомнению, сейчас оценивается критически. Стремление к сохранению матки позволило выработать компромиссные концепции.
Алгоритм действий при развитии кровотечения включает объективную оценку кровопотери и выявление нарушений гемостаза, мероприятия по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию (восполнение ОЦК крахмалом и изотоническим раствором при ограничении всех кровезаменителей).
На первом этапе проводятся мероприятия, направленные на сокращение матки при ее гипотонии: это ручное обследование полости матки и бимануальная компрессия, введение утеротоников (простаглан-динов, в том числе мизопростола), клеммирование
маточных артерий по Бакшееву; сдавление брюшной аорты; введение внутриматочного гемостатического баллона. Проводятся ушивание разрывов мягких тканей при травме и коррекция системы гемостаза.
На втором этапе осуществляется лапаротомия, клеммирование и перевязка маточных и яичниковых артерий, при появлении тонуса матки — гемостатиче-ские компрессионные швы на матку («рюкзачный» и/или «опоясывающий»), при продолжающемся кровотечении — перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта — гистерэктомия. В клиниках, где имеется соответствующее оборудование, возможно проведение ангиографической эмболиза-ции сосудов матки (ЭМА) [2, 3, 5, 6, 9, 12, 13, 14].
В настоящее время при возникновении массивных послеродовых кровотечений или кровотечения во время кесарева сечения нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая не только приводит к потере репродуктивной и менструальной функций, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, неблагоприятно влияет на кровоснабжение, иннервацию, лимфатическую систему малого таза. С учетом этих недостатков в последние годы все чаще предлагается использовать при кровотечениях перевязку маточных артерий. Сама идея перевязки восходящих ветвей маточной артерии не нова. Многие отечественные авторы (Снегирев В.Ф., Алтухов Н., 1907; Никольский А.М., 1912; Губарев А.П., 1928) еще в начале прошлого века в своих работах описали технику данной операции при маточных кровотечениях различной этиологии в случае неэффективности других способов лечения. Показаниями для перевязки маточных артерий в акушерстве являются главным образом кровотечения в послеродовом периоде вследствие гипотонии матки.
Waters (1952) описал перевязку маточных артерий с хорошими результатами при 8 случаях серьезных
s
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
кровотечений в послеродовом периоде. Автор считает, что предпочтительна временная перевязка кетгутом для последующей реканализации маточных артерий. Некоторые авторы производили одновременную перевязку маточных артерий, воронко-тазовых и круглых связок или артерии яичников и матки.
Е. Александров (1962) и J.L. O'Leary (1966) считали, что перед тем как приступить к гистерэктомии при атонических кровотечениях, рекомендуется в первую очередь испытать эффект хирургического гемостаза артерии матки, так как при помощи этой простой операции можно спасти не только жизнь больной, но и функции матки. В 60-е годы М.И. Лаптевым двусторонняя перевязка маточной артерии была выполнена по поводу послеродового атонического кровотечения, а А.Н. Деминым — по поводу интенсивного кровотечения при кесаревом сечении. У всех пациенток перевязка маточной артерии привела к остановке кровотечения, и в послеоперационном периоде каких-либо осложнений не наблюдалось.
К. Fahmy (1987) выполнил двустороннюю перевязку маточной артерии у 25 пациенток с профузным послеродовым кровотечением. У 20 из них (80%) был достигнут успешный гемостаз.
S.A. Abd Rabbo (1994) описывает технику поэтапной деваскуляризации матки для купирования послеродового кровотечения. Ступенчатая деваскуляризация была применена автором у 103 пациенток. Эта техника включает 5 этапов. Если кровотечение не останавливается одним этапом, предпринимается следующий, и так до остановки кровотечения. Этими этапами являются: 1) односторонняя перевязка маточной артерии; 2) двусторонняя перевязка маточных сосудов; 3) перевязка нисходящих ветвей маточной артерии; 4) односторонняя перевязка яичниковой артерии; 5) двусторонняя перевязка яичниковых артерий. Данная процедура оказалась эффективной в стопроцентный случаев, гистерэктомии не потребовалось. Осложнений не выявлялось. У пациенток в последующем наблюдался нормальный менструальный цикл и были беременности.
J. Salvat и соавт. (2002) рекомендуют перевязку маточной артерии для остановки тяжелого послеродового кровотечения. По мнению авторов, последовательная перевязка маточных и яичниковых артерий имеет 100%-ный успех, в то время как перевязка внутренних подвздошных артерий может обеспечить успех в 66% случаев. Авторы наблюдали более 50
беременностей у пациенток после перевязки маточных артерий. Перевязка маточных сосудов позволяет сохранить матку, репродуктивную функцию, а также жизнь пациентки.
J.A. ОТеагу (1995) описывает успешный 30-летний клинический опыт применения двусторонней перевязки восходящей ветви маточной артерии у 265 пациенток по поводу массивного кровотечения при кесаревом сечении. Автор убежден, что эффективность этой техники делает ее хорошей альтернативой перевязке внутренней подвздошной артерии и предотвращает необходимость гистерэктомии.
Использование перевязки артерий с целью остановки маточных кровотечений имеет ряд преимуществ по сравнению с более часто выполняемой в таких случаях экстренной гистерэктомией. Помимо сохранения фертильности перевязка сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений и требует меньше времени на ее выполнение (для хирургов, владеющих данной техникой). Экстренная экстирпация матки может сопровождаться травмой мочеточника или мочевого пузыря. При применении вместо гистерэктомии перевязки сосудов можно избежать повреждения мочевого пузыря, гематомы, послеоперационных спаек и опущения стенок влагалища. Вместе с тем при выполнении перевязки внутренней подвздошной артерии возможны такие осложнения, как повреждение мочеточника, повреждение подвздошной вены, случайная ошибочная перевязка наружной подвздошной артерии, тогда как перевязка восходящей ветви маточной артерии технически более проста и крайне редко сопровождается подобными осложнениями.
Таким образом, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о высокой эффективности перевязки маточной артерии при акушерских гипотонических кровотечениях. Заслуживающей внимания представляется возможность применения перевязки маточной артерии с профилактической целью для предотвращения массивной кровопотери при выполнении кесарева сечения с высоким риском развития кровотечения, например при гестозе, многоплодии, крупном плоде, многоводии, аномалиях прикрепления плаценты, сопутствующей миоме матки, соматической патологии. Перевязка маточной артерии приводит к ишемии матки, уменьшению кровопотери и, таким образом, позволяет избежать гистерэктомии и сохранить пациентке репродуктивную функцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерские кровотечения / Хашукоева А.З. [и др.] // Лечащий врач. — 2004. — № 10.
2. Fahmy K. Uterine artery ligation to control postpartum hemorrhage // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1987. — Vol. 25. - № 5. - P. 363-367.
3. Abd Rabbo S.A. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 171. — № 3. — P. 694-700.
