CC BY
14
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.411-001.4-092.4
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВАХ ПОЧКИ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
С. М. Юлдашев, Т. И. Мустафин, Л. Г. Булыгин, Д. С. Куклин, М. Т. Юлдашев
Башкирский государственный медицинский университет
Аннотация: авторы приводят результаты экспериментальных исследований по восстановлению целостности и совершенствованию гемостаза при травматических разрывах почки. Применение аллопластического биоматериала серии "Аллоплант" (ТУ 42-2-537-93) при ушивании раны поврежденной почки дает возможность добиться надежного гемостаза и заживления дефекта в оптимальные сроки и восстановления функциональной компенсации органа, по сравнению с традиционными методами.
Ключевые слова: разрыв почки, гемостаз, восстановление почки, аллоплант.
Повреждения почек составляют от 14,8 до 72,6 % среди всех закрытых травм внутренних органов [7, 13]. Общая летальность в послеоперационном периоде, по данным авторов, варьируется от 3 до 33,9 %. [8, 12]. Большое количество нефрэктомий при травмах почек привело к изучению вопроса о сохранении этого важного органа [2, 16]. Основной задачей для сохранения травмированной почки является достижение надежного гемостаза [1, 6].
Известные в литературе методы гемостаза (ушивание, тампонада раны почки мышцей, жировой клетчаткой, сальником и т. д.) не всегда помогают достигать надежной остановки кровотечения из травмированной почки [3, 7, 8]. Кроме того, развивается деформация органа с нарушением соотношений структурных элементов почки, воспалительные процессы, образование камней, гидронефроз, сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность и т. д.
При глубоких и множественных повреждениях почки применение препаратов "Тахокомб", "Капрофер" и т. д., не эффективно, ибо при этом наступает скопление гематомы под пластиной и развивается вторичное кровотечение со всеми последствиями.
Таким образом, актуальной остается проблема разработки более надежных способов гемостаза и восстановления целостности травматических повреждений почки для сохранения органа.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать способ восстановления целостности поврежденной почки и надежного гемостаза путем применения препаратов аллопластиче-ского биоматериала серии "Аллоплант" (губчатый, нити, порошкообразный) ТУ 42-2-537-93.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведены 2 серии экспериментов на кроликах породы шиншилла весом 3-3,5 кг. Оперативные вмешательства проводились с соблюдением всех правил асептики и антисептики под общим обезболиванием.
I серия экспериментов (контрольная группа) на 5 кроликах. Под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку (размеры 3,0*2,0*1,5 см). На верхнем полюсе наносили скальпелем резаную рану длиной 1,5 см, глубиной 0,5 см. На рану накладывали кетгутовые швы, достигался гемостаз и восстановление целостности почки. Рану от люмбо-томии ушивали наглухо. Для исследования процесса регенерации на гистологических препаратах брали кусочки почечной ткани, где была нанесена и ушита рана. Релюмботомию и извлечение кусочков почечной ткани производили также под общим обезболиванием с соблюдением асептики и антисептики через 7, 14, 21, 30 и 60 суток после операции.
II серия экспериментов (основная группа) на 5 кроликах. Так же под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку размерами 3*2*1,5 см. На верхнем полюсе почки наносили рану скальпелем длиной 1,5 см и глубиной 0,5 см. В глубину раны устанавливали губчатый препарат серии "Аллоплант" размерами 1,0*0,5 см. Рану ушивали шовным материалом серии "Аллоплант", достигая, таким образом, гемостаз и восстановление целостности почки. Поверх шва производили обработку порошкообразным препаратом "Аллоплант". Рану от люмботомии зашивали наглухо.
1-2008
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
Для исследования процесса регенерации брали послойно кусочки почечной ткани в области раны через 7, 14, 21, 30 и 60 дней.
Взятый материал фиксировался в 10 %-м нейтральном формалине. После заливки в парафин получали серийные гистологические срезы и окрашивали их гемотоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У животных первой серии (рана почки была ушита традиционным способом) спустя 14 дней после операции обнаруживались значительные морфологические изменения как со стороны раневого дефекта, так и со стороны окружающей паренхимы. В области дефекта ткани почки встречались единичные мелкие очаги некроза с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией. Также обнаруживались участки, характеризующие различные этапы формирования соединительнотканного рубца: островки грануляционной ткани и обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов (рис. 1). Среди последних преобладали макрофаги, фибробласты с примесью лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Структура рубца хорошо прослеживалась при окраске пикрофуксином по методу ван Гизона (рис. 2).
Рис. 1. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта 7 дней. Окр. гематоксилин и эозин. Ув. х100.
Рис. 2. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта 7 дней. Окр. пикрофуксином по ван Гизону. Ув. х400
В сохранившейся паренхиме почки по периферии дефекта обнаруживались дистрофические изменения эпителия канальцев с его частичной десквамацией и образованием цилиндров, а также проявления нарушенной внутрипочечной гемодинамики. Последние заключались в малокровии капиллярных петель клубочков и полнокровии сосудов мозгового вещества с нарастающим интерстициальным отеком, что могло свидетельствовать о шунтировании крови. Таким образом, в динамике заживления раневого дефекта почки при ушивании традиционным способом можно отметить довольно грубый характер фиброзиро-вания почечной паренхимы, с распространением рубцовой ткани в довольно широких пределах, склерозом структурных элементов органа. Наряду с этим наблюдается значительная воспалительная активность, на что указывает обилие лейкоцитов и наличие мелких очагов деструкции. Данное обстоятельство, по-видимому, затрудняет и замедляет процессы регенерации.
У животных второй серии (рана почки ушита с применением аллопластических биопрепаратов серии "Аллоплант") отмечались значительные различия в динамике раневого процесса по сравнению с контрольной. Через 7 дней после операции в области дефекта обнаруживалась фрагменти-рованная и диссоциированная ткань аллопланта. В пограничных участках наблюдалась выраженная инвазия клеток мононуклеарного ряда между фрагментами аллопланта, которые по периферии частично замещались макрофагальным инфильтратом с образованием тонкостенных сосудов (рис. 3). В паренхиме почки по периферии дефекта регистрировался небольшой коллапс и малокровие клубочков, расширение канальцев с дистрофическими изменениями эпителия и полнокровие сосудов стромы. К 21-му дню опыта ткань препарата аллогенного биоматериала была в значительной степени резорбирована. При окраске пикрофуксином были хорошо видны участки новообразованной соединительной ткани, располагающиеся как диффузно, так и в виде прослоек, проникающих между небольшими сохранившимися фрагментами аллогенного биопрепарата (рис. 4). Также имелся диффузный клеточный инфильтрат, представленный, в основном, макрофагами и фибробластами. Обращало внимание отсутствие очагов деструкции и лейкоцитарных инфильтратов, что могло свидетельствовать о подавлении островоспалительной реакции. Крайне малое количество лимфоцитов в инфильтрате предполагало низкую активность специфических иммунных процессов вокруг биопрепарата. В указанные сроки снижалась выраженность дистрофических и гемодинамических изменений в окружающей почечной паренхиме. По периферии раневого дефекта можно было обнаружить извитые почечные канальцы с восстановленной эпителиальной выстелкой (рис. 5).
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
1-2008
Рис. 3. Инвазия мононуклеаров между фрагментами аллопластического биопрепарата, справа - макрофа-гальный инфильтрат с новообразованными микрососудами, слева - сохранившийся фрагмент "Аллопланта". Вторая серия опыта 7 дней. Окр. пикрофуксином по ван Гизону. Ув. *100
Рис. 4. Участки новообразованной соединительной ткани, проникающей между небольшими сохранившимися фрагментами аллопластического биопрепарата. Вторая серия опыта 21 день. Окр. пикрофуксином по ван Гизону. Ув. *400
Рис. 5. Восстановление эпителиальной выстелки извитых почечных канальцев, сохранивших базальную мембрану. По периферии сформированного нежного соединительнотканного рубца воспалительная реакция не выражена. Вторая серия опыта. 60 дней. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. *400.
Нефроциты были значительно увеличены в объеме, цитоплазма их представлялась мелкозернистой, а ядра - гиперхромными. Спустя 60 дней от начала опыта в почке животного второй серии обнаруживался сформированный соединительнотканный рубец, отличающийся небольшими размерами, тонкой рыхлой структурой с достаточным количеством сосудов. Рубцовая ткань не
распространялась глубоко в окружающую почечную паренхиму. Воспалительная активность практически отсутствовала, признаки гемодинамиче-ских расстройств и дистрофические изменения паренхиматозных элементов не определялись.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при сравнении морфологических изменений динамики заживления раневого дефекта почки у животных двух серий можно отметить следующее. При традиционном способе ушивания раны почки заживление проходило довольно медленно, с формированием развернутой картины острого воспаления, с элементами деструкции ткани. В исходе формировался грубый рубец, глубоко распространяющийся в окружающую паренхиму органа со склерозом его структурно-функциональных элементов и дистрофическими изменениями сохранившихся отделов неф-ронов. При использовании аллогенного биоматериала картина менялась. Воспалительная реакция была выражена крайне слабо, деструктивные изменения не выявлялись. Ткань аллогенного биоматериала в значительной степени резорбирова-лась, в основном, с участием макрофагов при практически полном отсутствии клеток лимфоид-ного ряда, что могло свидетельствовать об ее крайне низкой иммуногенности. В исходе формировался рубец более тонкого и рыхлого характера с достаточным количеством кровеносных сосудов.
При сохранении базальной мембраны извитых почечных канальцев, зачастую эпителиальная выстелка восстанавливается в условиях целостности других структур и постепенно нормализуется функция целого нефрона [Серов В. В. и др. 1983]. В случаях применения аллопластического биоматериала серии "Аллоплант", предназначенного для объемных тканевых дефектов, некоторую активизацию восстановительных процессов в эпителии извитых канальцев можно связать со свойствами аллогенного биоматериала. Подобная трактовка свойств материала "Аллоплант" приводится в монографии С. А. Муслимова (2000 г.) в контексте их использования на других биологических объектах исследования. Образование в этих условиях небольших размеров рубца важно, в плане компенсации функциональной активности поврежденной почки.
При ушивании раны поврежденной почки традиционным способом трудно достигается гемостаз и восстановление целостности органа, что согласуется с результатами гистологических исследований.
При ушивании раны поврежденной почки с применением аллопластического биоматериала серии "Аллоплант" достигается надежный гемостаз, а раневой дефект заживает в более оптимальные сроки.
На основе серии экспериментальных исследований показана целесообразность применения аллопластического биоматериала при замещении травматических повреждений почек, что позволяет добиться более полного анатомического восстановления и функциональной компенсации органа.
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 1-2008
Литература
1. Айвазян А. В. Гемостаз при операциях на почке. - 2-е изд.доп. - М.: Наука, 1982. - 280 с.
2. Бахмудов А. С. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях почки, осложненных инфицированной урогематомой: дисс. ... канд. мед. наук. - Махачкала, 2003. - 136 с.
3. Быстрова Н. Ю., Поддубный И. В., Корзникова И. Н. и др. // Педиатрия. - 2002. - С. 12-14.
4. Валитов И. О. Экспериментально-клиническое обоснование органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей с применением аллопластических материалов "Аллоплант": дисс. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2004. - 125 с.
5. Даутова Т. Т., Андреев С. Д., Кассин В. Ю. // Клиническая хирургия. - 1981. - № 1. - С. 5-7.
6. Девятов А. С., Харабет И. Е. // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 ф-та ВНМА. - Л., 1992. - С. 26.
7. Иванов С. А. Оценка тяжести повреждений при закрытых травмах почек: дисс. ... канд. мед. наук - М., 1999. - 138 с.
8. Мелешевич А. В. // Здравоохранение. - 1997. -№ 3. - С. 15-17.
9. Мулдашев Э. Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии "Алло-плант" для пластической хирургии лица: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - СПб, 1994. - 40 с.
10. Муслимов С. А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. - Уфа: Башкортостан, 2000. - 168 с.
11. Нигматуллин Р. Т. Морфологические аспекты пересадки соединительно-тканных аллотрансплантатов: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1996. - 40 с.
12. Урман М. Г. Травмы живота: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.- Пермь, 1992. - 45 с.
13. Шаплыгин Л. В. Военная травма почки. Сборник тезисов X Российского съезда урологов. - Москва,
2002. - С. 56-57.
14. Holmes F. C., Hunt J. J., Sevier T. L. // Curr Sports Med. Rep. - 2003. - Vol. 2, № 2. - Р. 103-109.
15. McClellan W. M, Flanders W. D. Risk factors for progressive chronic kidney disease // J. Am Soc Neprol. -
2003. - Vol. 14, 7. - Р. 65-70.
16. Meng M. V., Brandes S. B, McAninch J. W. // World J Urol. - 1999. - Vol. 17, № 2. - Р. 71-79.
