CC BY
18
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
УДК 616.411-001.4-092.4
С.М. Юлдашев, Л.Г. Булыгин, Д.С. К у клин, М.Т. Юлдашев, Т.Н. Муспмфим
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВАХ ПОЧКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ БИОМАТЕРИАЛОВ
Повреждения почек составляют в среднем 14,8% среди всех закрытых травм внутренних органов [5, И]. Большое количество нефрэктомий при травмах почек послужило основанием для изучения вопроса о сохранении этого важного органа |4]. Основной целью во время оперативного лечения поврежденной почки является адекватный гемостаз, при достижении которого возможно сохранение органа [1, 2, 3, 4].
Известные в литературе методы местного гемостаза (ушивание раны почки с тампонадой аутотканью: мышцей, жировой клетчаткой, сальником и т.д.) не всегда помогают достигать надёжной остановки кровотечения из травмированной почки [1, 2, 3, 4). Применение фибриновых плёнок, цианокрилатного клея, «Капрофер», «Тахо-комб» и других способов местного гемостаза помогает лишь при поверхностных ранах органа [7, 8].
При глубоких и множественных повреждениях почки указанные способы гемостаза неэффективны, поскольку в результате их применения развиваются деформация органа с нарушением соот-
ношений структурных элементов почки, воспалительные процессы, образование камней, гидронефроз, сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность и т.д.
Известны работы по применению ал-лопластических биоматериалов серии «Ал-лоплант», созданных во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии [6, 71 при повреждениях печени, селезенки и др. Но в доступной литературе мы не нашли сведений о применении этого препарата при лечении травм почек.
Таким образом, проблемы совершенствования гемостаза и хирургического лечения травматических разрывов почек остаются актуальными.
Целью нашей работы явилась экспериментальная разработка способа надёжного гемостаза и восстановления целостности повреждённой почки путем применения препаратов аллогенного биоматериала серии «Аллоплант» (губчатый, нити, порошкообразный), ТУ 42-2-537-93.
Для реализации цели нами были поставлены следующие задачи.
1. В эксперименте на животных раз-
работать модель травматического разрыва почки путем нанесения ран, провести ушивание раны на почке путем применения традиционного метода, проследить на гистологических препаратах процесс заживления в разные сроки (контрольная группа).
2. Произвести ушивание раны на почке с применением препаратов аллопласти-ческого биоматериала серии «Аллоплант» и изучить на гистологических препаратах процесс заживления раны в разные сроки (основная группа).
3. На основе полученных результатов разработать способ восстановления целостности почки при ее травматических разрывах с использованием аллопластических биоматериалов серии «Аллоплант» и внедрить в клинику при хирургическом лечении травм почек.
Материалы и методы
Для выполнения поставленных задач нами проведены 2 серии экспериментов на кроликах породы «Шиншилла« весом 3-3,5 кг. Оперативные вмешательства проводились с соблюдением всех правил асептики и антисептики общим обезболиванием.
I серия экспериментов (контрольная группа) осуществлялась на 5 кроликах. Под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку (размеры 3,0^2,0^1,5 см). На верхнем полюсе наносили скальпелем резаную рану длиной 1,5 см, глубиной 0,5 см. На рану накладывали кетгутовые швы, с трудом достигался гемостаз и восстанов-
ление целостности почки из-за рыхлости ткани и тонкости капсулы. Рану от люм-ботомии ушивали наглухо. Для исследования процесса регенерации на гистологических препаратах брали кусочки почечной ткани, где была нанесена и ушита рана Релюмботомию и извлечение кусочков почечной ткани производили также под общим обезболиванием с соблюдением асептики и антисептики через 7,14, 21, 30 и 60 суток после операции.
II серия экспериментов (основная группа) осуществлялась на 5 кроликах. Так же под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку размерами 3*2*1,5 см. На верхнем полюсе почки наносили рану скальпелем длиной 1,5 см и глубиной 0,5 см. В глубину раны устанавливали губчатый препарат «Аллоплант» размерами 1,0*0,5 см. На рану накладывали швы из нитей «Аллоплант», достигая, таким образом, гемостаз и восстановление целостности почки. Поверх шва производили обработку порошкообразным препаратом «Аллоплант». Рану от люмботомии зашивали наглухо.
Для исследования процесса регенерации брали послойно кусочки почечной ткани вместе с раной через 7, 14, 21, 30 и 60 дней.
Из извлеченных кусочков почечной ткани были изготовлены серии гистологических препаратов. Окрашивание препаратов произведено пикрофуксином по Ван Гизону и гематоксилин-эозином.
Результаты и обсуждение У животных первой серии (рана почки была ушита традиционным способом) эксперименты спустя 7 дней после операции обнаруживались значительные морфологические изменения как со стороны раневого дефекта, так и со стороны почечной паренхимы. В области дефекта ткани почки встречались единичные мелкие очаги некроза с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией. Также обнаруживались участки, характеризующие различные этапы формирования соединительнотканного рубца: островки грануляционной ткани и обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов (рис. 1). Среди последних преобладали макрофаги, фи-бробласты с примесью лимфоцитов и по-
Рис. 1. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани
с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта. 7 дней. Окр. гематоксилин и эозин, *100
лиморфноядерных лейкоцитов. Структура рубца хорошо прослеживалась при окраске пикрофуксином по методу Ван Гизона (рис. 2). В сохранившейся паренхиме почки по периферии дефекта обнаруживались дистрофические изменения эпителия канальцев с его частичной десквамацией и образованием цилиндров, а также проявления нарушенной внутрипочечной гемодинамики. Последние заключались в малокровии капиллярных петель клубочков и полнокровии сосудов мозгового вещества с нарастающим интерстициальным отеком, что могло свидетельствовать о шунтировании крови. Таким образом, в динамике заживления раневого дефекта почки при ушивании традиционным способом, можно отметить довольно грубый характер фи-брозирования почечной паренхимы с распространением рубцовой ткани в довольно
Рис. 2. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта. 7 дней. Окр. пикрофуксином по Ван Гизону,*400
Рис. 3. Инвазия мононуклеаров между фрагментами аллопланта, справа - макрофагальный инфильтрат с новообразованными микрососудами,
слева - сохранившаяся ткань аллопластического биоматериала. Вторая серия опыта. 7 дней. Окр. пикрофуксином по Ван Гизону, *100
широких пределах, склерозом структурных элементов органа. Наряду с этим наблюдается значительная воспалительная активность, на что указывает обилие лейкоцитов и наличие мелких очагов деструкции. Данное обстоятельство также затрудняет и замедляет процессы регенерации. Регенераторный процесс протекает путем субституции, т.е. замещения дефекта соединительной тканью. Признаков регенерации структурных элементов почки в области дефекта у животных данной серии отмечено не было.
У животных второй серии (рана почки ушита с применением аллопласти-ческих биоматериалов «Аллоплант») эксперимента отмечались значительные различия в динамике раневого процесса по сравнению с контрольной. Через 7 дней после операции в области дефекта обна-
Рис. 4. Участки новообразованной соединительно ткани, проникающей между небольшими сохранившимися фрагментами аллопластического биоматериала. Вторая серия опыта. 21 день. Окр. пикрофуксином по Ван Гизону, *400
руживалась фрагментированная и диссоциированная ткань аллопластического биоматериала. В пограничных участках наблюдалась выраженная инвазия клеток мононуклеарного ряда между фрагментами биоматериала, которые по периферии частично замещались макрофагальным инфильтратом с образованием тонкостенных сосудов (рис. 3). В паренхиме почки по периферии дефекта регистрировался небольшой коллапс и малокровие клубочков, расширение канальцев с дистрофическими изменениями эпителия и полнокровие сосудов стромы. К 21-му дню опыта ткань с аллопластическим биоматериалом была практически полностью резорбиро-вана. При окраске пикрофуксином были хорошо видны участки новообразованной соединительной ткани, располагающиеся как диффузно, так и в виде прослоек, про-
Рис. 5. Диффузный клеточный инфильтрат, представленный, в основном, макрофагами и фибробластами, замещающий ткань аллопластического биоматериала.
Вторая серия опыта. 21 день. Окр. гематоксилином и эозином, *400
пикающих между небольшими сохранившимися фрагментами биоматериала (рис. 4). Также имелся диффузный клеточный инфильтрат, представленный в основном макрофагами и фибробластами (рис. 5). Обращало на себя внимание отсутствие очагов деструкции и лейкоцитарных инфильтратов, что могло свидетельствовать о подавлении островоспалительной реакции. Крайне малое количество лимфоцитов в инфильтрате предполагало низкую активность специфических иммунных процессов вокруг аллопластического биоматериала. В указанные сроки снижалась выраженность дистрофических и гемоди-намических изменений в окружающей почечной паренхиме. По периферии раневого дефекта можно было обнаружить регенерирующие почечные канальцы. Их эпителий был значительно увеличен в объеме,
Рис. 6. Новообразованные почечные канальцы по периферии
сформированного нежного соединительнотканного рубца, воспалительная реакция не выражена.
Вторая серия опыта. 60 дней. Окр. гематоксилином и эозином, *400
цитоплазма клеток представлялась мелкозернистой, а ядра - гиперхромными. Спустя 60 дней от начала опыта в почке животных второй серии обнаруживался сформированный соединительнотканный рубец, отличающийся небольшими размерами, тонкой рыхлой структурой. Руб-цовая ткань не распространялась глубоко в окружающую почечную паренхиму, что могло быть связано с активацией регенерации структурных элементов почки по периферии раневого дефекта под влиянием аллопластического биоматериала. Воспалительная активность практически отсутствовала, признаки гемодинамических расстройств и дистрофические изменения паренхиматозных элементов не определялись (рис. 6).
Таким образом, при сравнении морфологических изменений динамики зажив-
ления раневого дефекта почки у животных двух серий можно отметить следующее. При традиционном способе ушивания раны почки заживление проходило довольно медленно, с развернутой картиной острого воспаления с элементами деструкции ткани. В исходе формировался грубый рубец, глубоко распространяющийся в окружающую паренхиму органа со склерозом его структурно-функциональных элементов и дистрофическими изменениями сохранившихся отделов нефронов.
При использовании препаратов ал-лопластического биопрепарата островоспалительная реакция была выражена крайне слабо, деструктивные изменения не выявлялись. Ткань биопрепарата полностью резорбировалась в основном с участием макрофагов при практически полном отсутствии клеток лимфоидного ряда, что могло свидетельствовать об ее крайне низкой иммуногенности. В исходе формировался рубец более тонкого и рыхлого характера, с достаточным количеством кровеносных сосудов. По периферии рубца обнаруживались признаки активации регенераторного процесса в виде появления новообразованных почечных канальцев. Другими словами, при применении аллопластического биоматериала можно было наблюдать частичное восстановление структурных элементов органа в области дефекта, за счет чего размеры сформированного рубца были небольшими, что крайне важно в плане компенсации функциональной активности поврежденной почки.
Выводы
1. При ушивании раны поврежденной почки традиционным способом трудно достигается гемостаз и восстановление целостности органа из-за рыхлости ее ткани и тонкой капсулы.
При морфологическом исследовании раневого процесса, когда рана почки ушита традиционным способом, заживление происходило медленно, с формированием развернутой картины воспаления с элементами деструкции ткани. В исходе образовался грубый рубец, глубоко распространяющийся в окружающую паренхиму органа со склерозом его структурно-функциональных элементов
2. При ушивании раны поврежденной почки с применением аллопластического биоматериала «Аллоплант» легко удавалось достигать надежного гемостаза и восстановления целостности органа. Гистологические исследования раневого процесса дали возможность проследить следующую картину. Островоспалительная реакция была выражена крайне слабо, а деструктивные изменения не выявлены. Используемый биоматериал полностью подвергался резорбции с участием макрофагов при полном отсутствии клеток лимфоидного ряда. В исходе формировался тонкий рыхлый рубец с достаточным количеством кровеносных сосудов. Наблюдались признаки активации регенеративного процесса в виде новообразованных почечных канальцев.
3. На основе полученных сравнительных результатов экспериментальных исследований нами разработан новый, более
совершенный способ ушивания травматических повреждений почек с применением аллопластического биоматериала серии «Аллонлант», при котором достигается надежный гемостаз и восстановление целостности органа. Применяемые биоматериалы способствуют стимуляции регенеративного процесса в поврежденной почке.
4. Разработанный нами новый способ восстановления целостности поврежденной почки и надежного гемостаза рекомендуем использовать во время сберегающих операций при травматических разрывах органа.
Библиографический список
1. Айвазян, А.В. Гемостаз при операциях на почке. - 2-е изд., перераб. и доп. / А В Айвазян. - М.: Наука, 1982. - 280 с.
2. Гемостаз с использованием фибри-ноколлагенового комплекса «Тахокомб» при хирургических операциях у детей / Н.Ю. Бы-строва, ИВ Поддубный, И.Н. Корзникова, СВ. Яблонский // Педиатрия. - 2002. - С. 12-14.
3 Горский, В.А. Технические аспекты использования ТахоКомба в хирургии абдоминальных органов / В.А. Горский // Хирургия. - 2001. - N05. - С. 43-46.
4. Девятое, А С. Применение гемоста-тнческого препарата капрофера при закрытых повреждениях почек / АС. Девятое, И.Б. Ха-рабет // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1-го ф-та Воен.-мед. акад. - Л., 1992. - С. 26.
5. Иванов, СЛ. Оценка тяжести повреждений при закрытых травмах почек: дис. ... канд. мед. наук / СЛ. Иванов. - М.: Московская медицинская академия (ММА), 1999. - 138 с.
6. Муядашв, ЭР. Теоретические и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии
лица: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Э. Р. Мулдашев. - СПб, 1994. - С-39-
7. Нигматуяяин, Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительно-тканных аллотрансплантатов: автореф. дис.... д-ра мед. наук / Р.Т Нигматуляин. - Новосибирск, 1996. - 40 с.
8. Новые возможности гемостаза при паренхиматозных кровотечениях / C.B. Горский, А.М. Суходолов, AJ1. фаллер и др. // Анн. хир. гепатологии. - 1999- - Т. 4. - Но2. - С. 20-23-
9. Тжтинский, О.Л. Травмы мочеполовых органов / О.Л. Тишинский, Н О Тишинский. - СПб.: Питер, 2002. - 288 с. - (Серия «Краткое руководство»).
10. Хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях с позиций минимально инвазивных технологий, орга-носберегательных и заместительных операций / В M Тимербулатт. А.Г. Хасанов, P.P. Фаязов и др. // Неотложная хирургия Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ: сборник научных трудов Выездного пленума проблемной комиссии. - Ярославль, 2001. - С. 125-129.
И. Шаплыгин, Л В. Военная травма почки / Л.В Шаплыгин // Сборник тезисов X Российского съезда урологов. - М., 2002. - С. 56-57.
S.M. Yuldasbet, L.6. Bulу gin,
D.S. Kuklin, М.Т. Yuldasbev, TJ. Must a fin
EXPERIMENTAL GROUNDING OF ORGANO-PRESERVING OPERATION IN TRAUMATIC KIDNEY RUPTURE USING AUTOPLASTIC BIOMATERIALS
Experimental animal investigations were fulfilled for the purpose of working out effective method of hemostasis and restoration of kidney integrity in its traumatic ruptures. It has been es-
tablished that while closing the wound of damaged kidney by means of alloplastic biopreparations "Alloplant" (porous, suture, fow-disperse powder, TC 42-2-537-93) it is possible to reach reliable he-mostasis and restoration of organ integrity. Morphological studies of traumatic process have shown •hat biopreparations used were subjected to resorption; thin loose cicatrix with sufficient number
of blood vessels was formed; signs of regenerative process activation in the form of neogenic renal tubules were observed.
Keywords: traumatic kidney rupture, hemo-stasis, regeneration.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 23.11 Об
УДК 615. 834: 622. 012. 2
Л.В. Кириченко, В.Г. Баранников, C.B. Дементьев, Л.Д. Киреенко
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СОЛЕЛЕЧЕИИЯ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТОВ
Важным индикатором экологического неблагополучия воздушной среды является система органов дыхания. Агрессивным влиянием индустриальных и бытовых пол-лютантов объясняется стремительный рост распространенности хронических легочных заболеваний, появление нозологических форм в виде ирритативных или аллергических реакций дыхательных путей. Снижением защитных возможностей организма в результате отрицательного влияния множества факторов окружающей среды объясняются перемены в клинических проявлениях воспалительных процессов респираторного тракта. Эти факторы указывают на необходимость коррекции и поддержки его защитных свойств.
В последние годы не ослабевает интерес врачей к применению методов физиотерапии, способствующих повышению эффективности лекарственных средств, уменьшению медикаментозной нагрузки и
предотвращению побочных действий медикаментов в лечении терапевтической патологии. Одним из таких методов, основанном на использовании природных калийных солей, является солетерапия.
Цель настоящей работы - изучить влияние основных лечебных факторов со-летерапии на состояние основных функциональных систем и иммунных реакций организма пациентов в динамике физиотерапевтического сеанса и курса лечения в соляных микроклиматических палатах для гигиенического обоснования режимов их эксплуатации.
Проведена гигиеническая оценка комплекса лечебных факторов соляной микроклиматической палаты (показатели микроклимата, у-фона, аэроионизации, соляного аэрозоля). Всего было произведено 735 замеров.
Общий объем физиологических наблюдений составил 1950 исследований.
