CC BY
21УДК 616. 61 - 006.6 - 089.87 - 036.65 - 08 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.3773133
Хареба Г. Г.1,2, Лесовой В. Н.1,2, Щукин Д. В.1,2, Поляков Н. Н.2, Антонян И. М. 3, Гарагатый А. И.1,2
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ IN SITU
1 Харьковский национальный медицинский университет 2КНП ХОС «Областной медицинский клинический центр урологии и нефрологии
им. В. И. Шаповала» 3Харьковская медицинская академия последипломного образования
Summary. Khareba G. G, Lesovoy V. N., Chshukin D. V., Poliakov N. N., Antonian I. M., Garagatiy A. I. ORGAN PRESERVING SURGERY OF RENAL TUMOURS AT THE CONDITIONS OF HYPOTHERMIC PERFUSION IN SITU. - Kharkov National medical University; Kharkov Regional centre for Urology and Nephrology named after V. I. Shapoval; Kharkov Medical Academy of Post-Graduate Education; e-mail: tornak@ukr.net. The authors' own experience of hypothermic renal perfusion usage at complicated organ preserving surgery of kidney tumours is described. 8 renal-cellular cancer patients have been examined. The only kidney had 3 patients; double-sided tumours had 3 persons; normal contra lateral kidneys had 2 patients. Tumours mean size was 5.8±1.5 cm. Surgery technique included separate appliance of clamps on renal vessels and follow-up examination of renal artery and vein lumen, artery's cannulation and renal perfusion with custadiol liquid cooled to 4°C. Later on standard steps of renal resection were performed, arterial cannula was removed and the renal vessels incisions were sewed. Mean time of thermal ischemia was not more than 3.1±4.2 min. and mean term of cold ischemia - 39.3 ± 16.1 min. among intra-operative complications damages of renal intima predominated with its following thrombosis in 2(25%) observations. 2 from 8 patients had oligoanuria at post-operative period. After surgery mean level of creatinine was 142.6±26.1 mkmol/L (Д mean + 22.9 mkmol/L), and the level of tubular filtration - 43.2±12.4 ml/mn (Д mean - 8.6 ml/min). Hypothermic perfusion in situ is an effective method of renal protection, while it may be followed up by severe complications, in particular intima's exfoliation .and bloody thrombosis of renal artery. May be further experience of this technique use and its improvement do this approach simpler and more safe in future.
Key words: nephron sparing surgery of kidney tumors, renal hypothermic perfusion in situ.
Реферат. Хареба Г. Г., Лесовой В. Н. , Щукин Д. В. , Поляков Н. Н., Антонян И. М. , Гарагатый А. И. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ IN SITU. Представлен собственный опыт использования гипотермической холодовой перфузии почки при выполнении сложных органосохраняющих операций при опухолях почки. В исследование вошли 8 пациентов с почечно-клеточным раком. Единственная почка имела место у 3, двусторонние опухоли - у 3, нормальные контралатеральные почки - еще у 2 пациентов. Средние размеры опухолей во всей группе достигали 5,8±1,5 см. Техника операции включала раздельное наложение зажимов на почечные сосуды с последующим вскрытием просвета почечной артерии и вены, канюлированием артерии и проведением перфузии почки раствором кустадиола, охлажденного до 40С. Далее выполнялись стандартные этапы резекции почки, удаление артериальной канюли и ушивание разрезов почечных сосудов. Среднее время тепловой ишемии не превышало 3,1±4,2 мин, а средняя продолжительность холодовой ишемии - 39,3±16,1 мин. Среди интраоперационных осложнений преобладали повреждения интимы почечной артерии с последующим ее тромбозом - 2 (25%) наблюдения. Олигоанурия в послеоперационном периоде выявлена у 2 (25%) из 8 больных.
© Хареба Г. Г., Шсовий В. М., Щукш Д. В. , Поляков Н. Н. , Антонян I. М., Гарагатий А. I.
После операции средний уровень креатинина крови пациентов составлял 142,6±26,1 мкмоль/л (Д в среднем + 22,9 мкмоль/л), а уровень клубочковой фильтрации - 43,2±12,4 мл/мин (Д в среднем - 8,6 мл/мин). Гипотермическая перфузия in situ является эффективной методикой гипотермической защиты почки, однако она может сопровождаться тяжелыми осложнениями, в частности расслоением интимы и кровяным тромбозом почечной артерии. Возможно, что накопление опыта использования этой техники и ее техническое усовершенствование в будущем сделают данный хирургический подход более простым и безопасным.
Ключевые слова: органосохраняющая хирургия опухолей почек, гипотермическая перфузия почки in situ
Реферат. Хареба Г. Г., Люовий В. М., Шушн Д. В., Поляков Н. Н., Антонян I. М., Гарагатий А. I. ОРГАНОЗБЕР1ГАЮЧ1 Х1РУРГ1Я ПУХЛИН ПОЧКИ В УМОВАХ ГШОТЕРМ1ЧНО1 ПЕРФУЗП IN SITU. Представлений власний досвщ використання riпотермiчноi холодово! перфузп нирки при виконаннi складних органозбер^аючих операцiй при пухлинах нирки. Було дослщжено 8 пацieнтiв з нирково-клггинним раком. £дина нирка мала мюце у 3, двостороннi пухлини - у 3, нормалью контралатеральн нирки -ще у 2 пащенпв. Середнi розмiри пухлин у всш групi досягали 5,8 ± 1,5 см. Техюка операцii' була представлена роздшьним накладенням затискачiв на нирковi судини з подальшим розкриттям просвиу нирково! артерii i вени, канюлюванням артерii i проведениям перфузii нирки розчином кустадюла, охолодженого до 40С. Далi виконувалися стандартнi етапи резекцп нирки, видалення артерiальноi канюлi i ушивання розрiзiв ниркових судин. Середюй час тепловоi iшемii не перевищував 3,1 ± 4,2 хв, а середня тривалiсть холодово! iшемii - 39,3 ± 16,1 хв. Серед штраоперацшних ускладнень переважали пошкодження штими нирково1' артерii з подальшим ii тромбозом - 2 (25%) спостереження. Олтеанурш в пiсляоперацiйному перiодi виявлено у 2 (25%) з 8 хворих. Шсля операцii середнiй рiвень креатинiну кровi пацieнтiв дорiвнював 142,6±26,1 мкмоль/л (Д в середньому + 22,9 мкмоль / л), а рiвень клубочково1' фшьтраци - 43,2 ± 12,4 мл / хв (Д в середньому - 8,6 мл / хв). Гiпотермiчна перфузия in situ е ефективною методикою гипотермiчного захисту нирки, проте вона може супроводжуватися важкими ускладненнями, зокрема розшаруванням iнтими i кров'яним тромбозом нирково1' артерii. Можливо, що накопичення досвiду використання цiеi технiки та i"i технiчне вдосконалення у майбутньому зроблять даний хiрургiчний пiдхiд бшьш простим i безпечним.
Ключовi слова: органозбер^аюча хiрургiя пухлин нирок, гiпотермiчна перфузiя нирки in situ.
Введение. Органосохраняющая хирургия опухолей почек, осуществляемая по императивным показаниям, относится к одному из наиболее сложных разделов онкоурологии. Наличие единственной функционирующей почки, либо поражение обеих почек диктует отчетливую необходимость максимального сохранения почечной паренхимы у данных больных в качестве альтернативы ренопривному состоянию и почечной заместительной терапии [1,2]. Эта задача в большинстве случаев трудновыполнима в связи с тем , что новообразования, относящиеся к группе императивных показаний, как правило имеют большие размеры, внутрипаренхимную локализацию, демонстрируют мультифокальность и признаки распространения в жировую клетчатку, венозную или полостную систему почки. Все вышеперечисленные факторы приводят к значительному увеличению времени тепловой ишемии при стандартной операции, проводимой in situ [3]. Другим выходом из данной ситуации является выполнение хирургического вмешательства экстракорпорально с последующей аутотрансплантацией оперированной почки. Однако данный метод при всех своих преимуществах имеет и отчетливые недостатки, заключающиеся в возможных осложнениях со стороны сосудистых анастомозов и уретероцистонеостомии.
Считается, что при проведении стандартной органосохраняющей операции время тепловой ишемии почки не должно превышать 30 минут [2]. Тем не менее, предпочтительным следует расценивать временной интервал ишемии до 20 минут. При необходимости увеличения времени выключения почки из кровотока можно использовать
наружную гипотермию почки ледяной крошкой. Однако наличие льда в ране значительно затрудняет выполнение резекции почки и может быть недостаточным для адекватного охлаждения органа до необходимой температуры. Альтернативой наружной почечной гипотермии является перфузионное охлаждение почки. Гипотермическая перфузия представляет собой наиболее физиологичный вид гипотермии. При использовании этого метода удаляется вся кровь, оставшаяся в почке, что предотвращает интраваскулярную коагуляцию, а паренхима почки охлаждается быстро и эффективно. Видимость операционного поля становится значительно лучше, так как из поврежденных сосудов вытекает не кровь, а прозрачный перфузионный раствор. Эта хирургическая техника была описана достаточно давно, но в клинической практике применялась крайне редко [4,5]. Мы представляем наш опыт использования данной методики.
Материал и методы
Характеристика пациентов и опухолей
В исследование вошли 8 пациентов с почечно-клеточным раком, которым выполнялась органосохраняющая хирургия в условиях гипотермической перфузии in situ. Основные характеристики больных и опухолей представлены в таблице 1. Средний возраст 5 мужчин и 3 женщин составлял 58,6±6,9 лет. Их общее состояние в 5 случаях оценивалось, как хорошее (статус ECOG 0), а 3 как относительно удовлетворительное (статус ECOG 1). Скорость клубочковой фильтрации у этих пациентов варьировала от 30,8 до 78,2 мл/мин (в среднем 49,2±16,5 мл/мин), уровень креатинина крови от 96 до 162 мкмоль/л (в среднем 123,8±22,2 мкмоль/л), а индекс массы тела - от 17,8 до 28,9 кг/м2 (в среднем 21,8±4,5 кг/м2).
Левосторонние опухоли были обнаружены в 2 случаях, тогда, как правосторонние в 6. Единственная почка имела место у 3, двусторонние опухоли - у 3, нормальные контралатеральные почки - еще у 2 пациентов. Средние размеры опухолей во всей группе достигали 5,8±1,5 см. Стадия Т1 была зафиксирована в 3 случаях, Т2 - в 2, Т3а - в 3. При этом инвазия в почечную вену отмечалась у 2 больных, в паранефральный жир - у 1, в просвет ЧЛС - у 1.
Таблица 1
Характеристики пациентов и опухолей_
Случай 1 Случай 2 Случай 3 Случай 4 Случай 5 Случай 6 Случай 7 Случай 8
Пол М Ж М М Ж М Ж М
Возраст, лет 65 54 46 58 56 68 59 63
ECOG статус 1 0 0 0 0 1 0 0
Креатинин крови, мкмоль/л 162 104 140 96 128 138 114 108
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин 30,2 60,2 40,6 78,2 38,8 34,6 48,0 62,6
Индекс массы тела, кг/м2 18,6 17,8 22,4 20,2 28,9 24,6 18,8 23,2
Сторона поражения прав Прав прав лев прав прав прав лев
Единственная почка + - + - - + - -
Двусторонние опухоли - - - + + - + -
Размер опухоли, см 4,8 6,2 7,8 4,5 8,0 5,0 6,4 4,0
ТМИ рТ3а рТ1 рТ2 рТ1 рТ2 рТ3а рТ3а рТ1
Инвазия вена - - вена, ЧЛС жир
Интрапаренхимная локализация + - - + - - - +
Мультифокальность опухоли - + - - - - - +
Наблюдение, мес - 60 42 48 38 24 32 18
Полностью интрапаренхимные опухоли были обнаружены у 3 пациентов, тогда как мультифокальность неопластического процесса имела место в 2 наблюдениях. Гистологическое строение новообразований во всех случаях было представлено
светлоклеточным почечно-клеточным раком. Отдаленные метастазы на дооперационном этапе не были выявлены ни у одного пациента.
Средний период наблюдения составил 37,4±11,3 месяца. Протокол обследования включал проведение УЗИ, исследование креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации каждые 3 месяца. МДКТ легких и органов брюшной полости выполнялись каждые 6 месяцев. Статистический анализ проводился с использованием стандартных методов дескриптивной статистики с помощью программного обеспечения «^аЙБЙса 8.0».
Техника хирургических вмешательств
Все хирургические вмешательствоа выполнялись из тораколюмботомического доступа в Х или XI межреберье. После тщательной мобилизации почки выделялась основная почечная артерия до соединения с аортой с левой стороны и до ретрокавального отдела справа. Соответственно левую почечную вену выделяли до уровня ее перекреста с аортой, а правую - до уровня каворенального соединения. При осмотре поверхности почки и при пальпации почечной паренхимы определяли размеры и локализацию опухолевых узлов. В случае полностью интрапаренхимных опухолей для их детекции во время операции использовали ультразвуковое исследование.
На почечные сосуды (как на артерию, так и на вену) раздельно накладывали васкулярные зажимы. Почечную артерию рассекали поперечным разрезом длиной около 3 мм и канюлировали либо ПХВ катетером, используемым для доступа к подключичной вене, либо металлической изогнутой канюлей (Рис. 1 и 2). Почечную вену также вскрывали поперечным разрезом до 3-5 мм, но канюля в ее просвет не устанавливалась. При левосторонних опухолях для оттока перфузионного раствора использовали пересечение левой гонадной вены. Затем артериальную канюлю соединяли с системой для внутрисосудистой инфузии и почка промывалась раствором кустадиола, охлажденного до 4 градусов Цельсия.
Рис 1. Схема гипотермической перфузии почки in situ
Перфузионное давление составляло 120 мм. рт. ст. Перфузат, вытекающий из венотомического отверстия аспирировали из операционной раны. После полного отмывания крови из сосудистого русла почки инфузию кустадиола прекращали и для поддержания гипотермии заполняли рану ледяной крошкой. В дальнейшем проводилось удаление почечных опухолей с помощью техники энуклеорезекции или энуклеации. У пациентов с внутривенозным распространением опухоли в одном случае использовали технику интраренальной тромбэктомии (опухолевый тромб эвакуировался со стороны резекции почечной паренхимы), еще в одном наблюдении применяли технику экстраренальной тромбэктомии (тромб удалялся через отдельный разрез основной почечной вены).
Б
Рис 2. Интраоперационные фотографии этапа канюлирования почечной артерии А - металлической канюлей и Б - ПХВ катетером.
При этом была выполнена резекция передней стенки почечной вены с ее реконструкцией за счет лоскута, взятого из vena saphena magna. У этого же больного целостность ЧЛС была восстановлена за счет анастомоза между верхней чашкой и лоханкой. Поврежденные интраренальные сосуды, почечные чашки или лоханка раздельно прошивались викриловыми швами 3-0. Для оценки герметичности ушивания сосудов использовали повторное введение кустадиола в почечную артерию. После этого выполняли наложение швов на почечную паренхиму. Затем эвакуировали лед из операционной раны и удаляли артериальную канюлю. Артериотомическое и венотомическое отверстия ушивались проленовыми швами. Далее снимали зажимы с почечных сосудов, оценивали надежность гемостаза, дренировали и ушивали операционную рану.
Результаты
Основные характеристики хирургических вмешательств и осложнений представлены в таблице 2. Общая продолжительность операции составляла в среднем 163,5±43,3 минут. При этом среднее время тепловой ишемии не превышало 3,1±4,2 мин, а средняя
продолжительность холодовой ишемии достигала 39,3±16,1. Среди интраоперационных осложнений преобладали повреждения интимы почечной артерии с последующим ее тромбозом - 2 (25%) наблюдения. Это вынуждало к повторному наложению зажима на почечную артерию и снятию предварительно наложенных швов. Кровяной сгусток эвакуировали, удаляли завернувшуюся интимную оболочку и повторно ушивали артериальную рану. У одного из этих пациентов ретромбоз почечной артерии был отмечен после трех попыток эвакуации кровяного тромба, что вынудило к проведению нефрэктомии.
Средний уровень интраоперационной кровопотери во всей группе не превышал 431,3±103,3 мл. Послеоперационная летальность была зафиксирована в одном случае и была связана с кровотечением из зоны резекции на следующие сутки после операции у пациента с единственной почкой. Больному была выполнена ревизия почки и повторно прошиты кровоточащие сосуды. В послеоперационном периоде у него отмечалась острая сердечная недостаточность. Олигоанурия в послеоперационном периоде была выявлена у 2 (25%) из 8 больных. Она разрешилась в через 3 и 5 суток. На протяжении этого времени пациенты получали сеансы гемодиализа.
Таблица 2
Характеристики хирургических вмешательств и осложнений_
Случай 1 Случай 2 Случай 3 Случай 4 Случай 5 Случай 6 Случай 7 Случай 8
Время операции,мин 220 240 160 130 128 160 130 140
Время тепловой ишемии, мин 1 12 1 1 1 7 1 1
Время холодовой ишемии, мин 76 34 36 28 30 48 30 32
Тромбоз артерии - + - - - + - -
Ретромбоз артерии - + - - - - - -
Нефрэктомия - + - - - - - -
Кровопотеря, мл 600 500 450 400 500 300 300 400
П/о кровотечение + - - - - - - -
Реоперация + - -
Олигоанурия - + - - - + - -
Периоперационная летальность + - - - - - - -
Креатинин крови при выписке, мкмоль/л - 146 168 118 134 186 126 120
Д Креатинина, мкмоль/л - + 32 +28 +22 +6 +48 +12 +12
Скорость клубочковой фильтрации при выписке, мл/мин 40,0 34,0 60,4 34,0 30,2 44,0 60,0
Д Скорости клубочковой фильтрации, мл/мин -20,2 -6,6 17,8 -4,8 -4,4 -4,0 -2,6
При среднем периоде наблюдения 34,6±6,2 месяца признаки прогрессии опухоли (метастазы в легкие) были обнаружены у одного (14,3%) из 7 пациентов через 16 месяцев после операции. В связи с этим получает терапию сунитинибом. После операции средний уровень креатинина крови пациентов составлял 142,6±26,1 мкмоль/л (Д в среднем + 22,9 мкмоль/л), а уровень клубочковой фильтрации - 43,2±12,4 мл/мин (Д в среднем - 8,6 мл/мин).
Обсуждение
При анализе проблем органосохраняющей хирургии почечно-клеточного рака можно выделить четыре основных цели, которые хирург должен учитывать во время операции: - во-первых, необходимо радикально удалить опухоль;
-во-вторых, для сохранения почечной функции необходимо максимально сохранить объем почечной паренхимы и целостность структур почечного синуса;
- в-третьих, для профилактики образования мочевых свищей и обструкции ЧЛС нужно тщательно восстановить целостность полостной системы почки (ушивание чашки, почечной лоханки или наложение пиелокаликоанастомоза);
- в-четвертых, для профилактики кровотечений и образования артерио-венозных фистул требуется проведение адекватного гемостаза путем тщательного прошивания поврежденных сосудов.
Для выполнения вышепредставленных целей необходимо одно главное условие -идеально сухое операционное поле, которое можно получить только при проведении операции с использованием почечной ишемии. Необходимость почечной ишемии полностью оправдывается возможностью удаления опухоли в условиях хорошей видимости. Это особенно важно у пациентов из группы императивных показаний к органосохраняющей хирургии, так как опухоли у них зачастую имеют большие размеры, интрапаренхимную локализацию, мультифокальность и признаки местного распространения.
Среди видов почечной ишемии можно выделить наружную компрессию паренхимы, тепловую ишемию (полную или сегментарную), а также холодовую ишемию (за счет наружной гипотермии или гипотермической перфузии почечной артерии in situ или ex situ). Но необходимо учитывать, что все эти методы имеют существенные ограничения и недостатки.
Рассматривая почечную физиологию, нужно отметить, что этот орган характеризуется значительной чувствительностью к ишемическим воздействиям. Данная проблема обусловлена высоким уровнем кровотока, который составляет около 1,1 л/мин (25% от минутного сердечного выброса) [6]. При этом масса почек не превышает 1% от общей массы тела. Наиболее высокая концентрация кислорода наблюдается в корковом слое почек, что делает его наиболее уязвимым по отношению к ишемии.
Время почечной ишемии представляет собой наиболее важный фактор, с которым сталкивается хирург при выполнении резекции почки. Этот параметр изучается уже на протяжении многих лет, однако результаты различных исследований очень противоречивы. Эксперименты на животных также не могут представить точную информацию, так как их результаты невозможно экстраполировать на людей. В частности, некоторые исследователи указывают на то, что граница «безопасной» ишемии почки составляет 30 минут [6, 7]. Bhayani S.B. и соавт. еще более оптимистично заявили о том, что тепловая ишемия до 55 минут не оказывает существенного влияния на функцию почки в отдаленном послеоперационном периоде [8]. Однако, реальная клиническая практика демонстрирует, что время «безопасной» тепловой ишемии имеет гораздо меньшую продолжительность.
Наиболее точной моделью для изучения данного вопроса являются пациенты с опухолями единственной почки, которые подвергаются органосохраняющей хирургии. Оценка результатов их лечения позволяет получить достоверную информацию. Самое крупное мультицентровое исследование, изучившее функциональное состояние почек после парциальной нефрэктомии по поводу новообразований, включало 537 пациентов с единственной почкой [9]. Основные выводы этой работы свидетельствуют, что при необходимости перекрытия почечного кровотока продолжительность тепловой ишемии не должна превышать 20 минут, а холодовой - 35 минут. Более длинное время почечной гипоксии приводит к достоверно большей вероятности развития хронической почечной недостаточности и необходимости хронического гемодиализа.
Вместе с повреждающим действием гипоксии нужно также учитывать следующие факторы: 30% пациентов старшей возрастной группы (более 60 лет) уже имеют ХПН (СКФ < 60 мл/мин/1,73т2), а гипоксия представляет собой один из триггеров канцерогенеза в почечной ткани [10]. Однако, наиболее важным моментом является то, что во время органосохраняющей операции почка получает не только ишемическое повреждение, но и операционную травму, тем большую, чем крупнее новообразование и чем более интраренально оно расположено [11].
Сложность удаления опухоли и наличие императивных показаний как правило напрямую коррелируют с продолжительностью ишемии. В данных ситуациях время почечной гипоксии может значительно превышать допустимые параметры. Это требует от
хирурга использования сегментарной тепловой ишемии или различных методик гипотермической защиты. Сегментарная тепловая ишемия при всех своих преимуществах обладает существенными недостатками, которые включают крайне вариабельную анатомию почечных артерий, сложность выделения их отдельных браншей, возможность повреждения почечных сосудов и здоровой паренхимы. Операционное поле при данной хирургической технике редко бывает сухим за счет поступления крови из других сегментарных артерий. Поэтому сегментарная ишемия может безопасно использоваться только у отдельных пациентов с подходящей сосудистой анатомией и полярной локализацией опухоли.
Почечная гипотермия может быть достигнута двумя способами: наружным охлаждением или перфузией охлажденного раствора через канюлированную почечную артерию. Наружная гипотермия позволяет снизить температуру почки только до 10-15 градусов по Цельсию примерно через 15 минут охлаждения [5]. В течение этого периода индуцируются компенсаторные анаэробные метаболические процессы и соответственно почечный ацидоз, а лед в операционной ране существенно затрудняет выполнение резекции почки. Данный тип антигипоксической защиты рекомендуется использовать на протяжении не более 35 минут.
Гипотермическая перфузия позволяет продлить время почечной ишемии до 90-120 минут, обеспечивает проведение хирургического вмешательства в абсолютно бескровном операционном поле и не приводит к существенному ухудшению почечной функции [5]. При использовании данной методики почка очень быстро охлаждается до 4-10 градусов по Цельсию. Это минимизирует ишемические повреждения. С другой стороны, удаление крови из интраренальной сосудистой системы не позволяет развиться внутрисосудистому свертыванию. Применение раствора кустадиола способствует лучшей консервации тканей почки и уменьшает выраженность ишемических повреждений. Еще одним преимуществом гипотермической перфузии почки нужно считать значительно лучшую визуализацию опухолей, расположенных полностью интрапаренхимно. В одном из наших клинических наблюдений, после промывания почечных сосудов раствором кустадиола были обнаружены еще 8 новообразований в дополнение к 6, выявленным при осмотре почки до ишемии.
В мировой литературе присутствует небольшое количество сообщений об использовании гипотермической перфузии почки во время ее резекции in situ [4, 5, 12-20].
Таблица 3
Сводные данные литературы об использовании гипотермической перфузии почки ___при ОСХ опухолей почек__
Авторы N Вид хирургии Среднее время холодовой ишемии Осложнения, связанные с гипотермич. перфузией,% Частота ОПН
Steffens J. и соавт. 65 Открытая 49 мин - 6,0
2005 [5]
Комяков Б.К. и 3 Открытая 82 мин - 33,3
соавт. 2014 и
2015 [14,15]
Собственный 8 Открытая 46 мин 25,0 25,0
опыт, 2019
Janetscheck et al 15 Лапароскопич 40 мин - -
2004 [16]
Beri A. и соавт., 28 Лапароскопич 40,8 мин 7,1% -
2008 [17]
Shen H-L. и 15 Лапароскопич 54 мин - -
соавт., 2008 [18]
Marley C.S. и 31 Лапароскопич 35 мин - -
соавт., 2011 [19]
Наибольший опыт применения данной технологии был представлен тремя немецкими клиниками в 2005 году и включал 65 пациентов с ПКР, оперированных преимущественно по императивным показаниям на протяжении 24 лет [5]. Авторы
заключают, что проведение операции в условиях гипотермической перфузии является альтернативой экстракорпоральной хирургии. Время холодовой ишемии в их работе варьировало от 27 до 71 минут и составляло в среднем 49 минут. Каких-либо специфических осложнений, связанных с перфузионной техникой (стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены) выявлено не было, хотя общий уровень осложнений достигал 33%. Четыре пациента в связи с острой почечной недостаточностью нуждались в гемодиализе на протяжении менее 2 месяцев. В 19% случаев зафиксированы послеоперационные кровотечения, которые в 8% наблюдений потребовали повторных хирургических вмешательств. Еще у 5 (8%) пациентов зафиксированы мочевые свищи, которые были ликвидированы с помощью стентирования мочеточников. При оценке отдаленных функциональных результатов отмечено отсутствие значительного повышения уровней креатинина у большинства больных.
Комяков Б.К. и соавт. сообщают о проведении 3 органосохраняющих операций в условиях гипотермической перфузии [14, 15]. При этом у одного пациента в послеоперационном периоде зафиксирована олигоанурия. Васкулярных осложнений, связанных с методикой перфузии не отмечалось.
Активное развитие лапароскопической органосохраняющей хирургии значительно усилило интерес к гипотермической перфузии in situ в связи с более длительным временем почечной ишемии при этих операциях по сравнению с открытой хирургией. Janetscheck et al. в 2004 году сообщили об использовании у 15 пациентов новой техники почечной гипотермии, адаптированной для лапароскопической хирургии. Она заключалась в проведении ангиокатетера в почечную артерию через трансфеморальный доступ. На почечную артерию накладывали наружный турникет и через ангиокатетер проводили гипотермическую перфузию почки. [16]. Среднее время ишемии составляло 40 минут. Каких-либо серьезных осложнений зафиксировано не было. В другой работе, использовавшей сходную технику у 31 больного, Marley C.S. и соавт. было показано, что холодовая интраваскулярная перфузия при лапароскопической парциальной нефрэктомии может приводить к охлаждению почки до 15 0С [19]. Данная процедура не сопровождалась риском васкулярных повреждений или тромбоза, что было доказано с помощью допплеровской ультрасонографии. В работе Beri A. и соавт. аналогичная методика привела к повреждению сегментарной артерии или сегментарной вены у 2 из 28 пациентов. Авторы делают вывод о выполнимости и безопасности холодовой артериальной перфузии и рекомендуют ее использование, если ожидаемое время почечной ишемии превышает 30 минут [17]. Shen H-L. и соавторы сообщили об успешном применении баллонного ангиокатетера как для окклюзии почечной артерии, так и для гипотермической перфузии почки [18]. При этом не было обнаружено осложнений, связанных с техникой перфузии. Однако у одного больного отмечалось массивное кровотечение во время операции из-за смещения баллона из короткой почечной артерии. У 4 из 15 больных требовалась гемотрансфузия.
Оценка собственного опыта операций с использованием гипотермической перфузии in situ показала, что главной проблемой этих хирургических вмешательств является артериальный доступ. Выбирая данную хирургическую технику, хирург должен отдавать себе отчет в том, что вскрытие просвета и канюлирование почечной артерии может привести к серьезным осложнениям, которые прежде всего включают ее острый кровяной тромбоз. Среди наших восьми пациентов тромбоз почечной артерии имел место в 2 наблюдениях и в одном случае сопровождался потерей почки. Нужно также учитывать возможность разволокнения сосудистой стенки на фоне ее дисплазии или атеросклероза. Воздействие канюли и собственно низкой температуры может индуцировать резкий артериальный спазм. Повторное вскрытие артериального просвета при подозрении на кровяной тромбоз зачастую еще больше усугубляет изменения, которые уже имеются в сосудистой стенке и сопровождается высоким риском ретромбоза. Вместе с тем мы не обнаружили у наших пациентов признаков стеноза почечной артерии или тромбоза почечной вены в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде.
Среди технических особенностей гипотермической перфузии обращает на себя внимание проблема канюлирования почечной артерии, которая заключается в сложности введения канюли в сосудистый просвет под нужным углом из-за ограничений перемещения почки при проведении операции in situ, а также в возможном ее смещении при выполнении
хирургических манипуляций на почке. В отличие от Steffens J. и соавт. мы удаляли канюлю не перед началом этапа резекции, а после ее окончания, так как старались поддерживать охлаждение почки за счет длительной холодовой перфузии, а не за счет ледяной крошки, ограничивающей действия хирурга. Для облегчения и большей безопасности канюлирования левой почечной артерии Комяков Б.К. и соавт. предложили вводить канюлю через аорту [15]. Такая методика минимизирует риск повреждения артерии и позволяет более надежную фиксацию канюли.
В отношении контроля оттока перфузионного раствора через почечную вену, мы предпочитаем вскрытие вены небольшим поперечным разрезом без введения в ее просвет трубчатых дренажей. У всех наших пациентов этого было достаточно для обеспечения адекватной перфузии и не являлось причиной гипертензии в сосудистой системе почки. Канюлирование почечной вены может сопровождаться повреждением эндотелия этого сосуда или приводить к его протяженному разрыву. Поэтому риск венозного тромбоза и необходимости сложной венозной реконструкции с нашей точки зрения не оправдывается никакими преимуществами канюлирования почечной вены.
Послеоперационная летальность у одного пациента с распространением опухоли в основную вену единственной почки не была связана с техникой гипотермической перфузии или с реконструкцией вены. Нужно отметить, что технология гипотермической перфузии обеспечивала достаточно надежную защиту почки от гипоксии в среднем на протяжении более 46 минут. Хотя в раннем послеоперационном периоде у двух больных имела место острая почечная недостаточность, она спонтанно разрешалась в течение нескольких дней и была связана с обширной резекцией больших и интраренальных опухолей. При среднем периоде наблюдения около 3 лет все пациенты демонстрировали хорошие функциональные результаты. Этот метод позволил проведение очень сложных вмешательств, в частности сосудистой реконструкции почечной вены в сочетании с пиелокаликоанастомозом у больного с массивным внутривенозным распространением опухоли, а также у пациентов большими и полностью интрапаренхимными новообразованиями.
В отношении техник гипотермической перфузии, которые используются при лапароскопической хирургии, нужно отметить их существенные недостатки, которые включают ятрогенные повреждения бедренной и почечной артерии, возможность смещения ангиокатетера при перевозке больного из ангиографического кабинета в лапароскопическую операционную, а также недостаточную окклюзию почечной артерии при использовании катетера-баллона. Данные методики как правило используют раствор Рингера, охлажденный до 40С, который попадает непосредственно в системный кровоток через почечную вену. Поэтому следует помнить об общей гипотермии и возможном нарушении сердечного ритма у этих пациентов.
Поиски оптимальной техники охлаждения почки при лапароскопических операциях активно продолжаются. В 2019 году группой китайских авторов были представлены результаты новой методики, использованной у 53 пациентов [20]. Эта техника включает пункцию почечной артерии после наложения на нее сосудистого зажима и проведение гипотермической перфузии через иглу. Среднее время холодовой ишемии составляло 47 минут. Исследователи не выявили каких-либо серьезных осложнений собственно техники перфузии, а также продемонстрировали хорошие функциональные результаты. Однако, объемная скорость перфузии через иглу малого диаметра значительно ниже, чем через сосудистую канюлю или ангиокатетер, к тому же необходимо учитывать возможность смещения иглы и травмирования при этом почечной артерии. Вероятность возникновения данной проблемы весьма высока во время смещения почки на различных этапах органосохраняющей операции.
Оценка преимуществ и недостатков различных гипотермических подходов, включая и наружную гипотермию почки, в настоящее время затруднена, так как еще не были проведены клинические исследования, напрямую сравнивающие их эффективность и безопасность. Длительное время ишемии и хорошие показатели почечной функции неоднократно описаны после использования всех охлаждающих техник. При этом большая простота наружной гипотермии противостоит более эффективной патофизиологической защите, которая обеспечивается различными методиками гипотермической перфузии.
Заключение
В связи с высокой сложностью и инвазивностью органосохраняющие операции при опухолях почек, выполняемые in situ в условиях холодовой ишемии за счет гипотермической перфузии, в настоящее время остаются весьма редким хирургическим пособием, которое используется у отдельных, хорошо отобранных пациентов. Основными преимуществами такого подхода являются хорошая видимость зоны резекции, бескровное операционное поле и возможность длительной безопасной почечной ишемии. При удалении опухолей из группы императивных показаний к органосохраняющей хирургии все вышеперечисленные факторы способствуют значительному улучшению радикальности этих сложных хирургических вмешательств. Однако методика гипотермической перфузии может сопровождаться тяжелыми осложнениями, в частности расслоением интимы и кровяным тромбозом почечной артерии.
Возможно, что накопление опыта использования перфузионной гипотермической защиты и ее техническое усовершенствование в будущем сделают этот хирургический подход более простым и безопасным.
Литература/References:
1. Adkins K.L., Chang S.S., Cookson M.S., Smith J.A. (2003) Partial nephrectomy safely preserves renal function in patients with a solitary kidney. J. Urol. 169: 79-81
2. Russo P. (2010) Partial nephrectomy for renal cancer (part 2). The impact of renal ischaemia, patien preparation, surgical approaches, management of complications and utilization. BJU Int. 105: 1494-1507
3. Weaver A.L., Zincke H., Blute M.L. (2002) Renal cell carcinoma in the solitary kidney — an analysis of complications and outcome after nephron-sparing surgery. J. Urol. 168: 454-459
4. Комяков Б.К., Шломин В.В., Гулиев Б.Г., Замятнин С.А., Попов С.В., Товстуха Д.В. (2013) Операции на почке при ее продолжительной холодовой ишемии. Мат. 13 конгресса российского общества урологов. (Москва). С. 357-358 [ Komiakov BK, Shlomin VV, Guliyev BG et al. Operations on kidney at its prolonged cold ishemia: Abstr. 13 congress of Russian urological society. - Moscow , 2013. - P. 357 -8]
5. Steffens J., Humke U., Ziegler M., Siemer S. (2005) Partial nephrectomy with perfusion cooling for imperative indications: a 24-year experience. BJU Int. 96: 608-611
6. Simmons MN, Schreiber MJ, Gill IS. Surgical renal ischemia: a contemporary overview. J Urol. 2008 Jul;180(1):19-30. doi: 10.1016/j.juro.2008.03.022
7. Secin F.P. o Importance and limits of ischemia in renal partial surgery: experimental and clinical research o Adv Urol (2008), p. 102461
8. Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, Ong AM, Allaf ME, Trock BJ, Jarrett TW, Kavoussi LR. Laparoscopic partial nephrectomy: effect of warm ischemia on serum creatinine. J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1264-6.
9. Thompson RH1, Frank I, Lohse CM, Saad IR, Fergany A, Zincke H, Leibovich BC, Blute ML, Novick AC. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol. 2007 Feb;177(2):471-6.
10. Ghavamian R1, Cheville JC, Lohse CM, Weaver AL, Zincke H, Blute ML. Renal cell carcinoma in the solitary kidney: an analysis of complications and outcome after nephron sparing surgery. J Urol. 2002 Aug;168(2):454-9.
11. Lane BR1, Russo P, Uzzo RG, Hernandez AV, Boorjian SA, Thompson RH, Fergany AF, Love TE, Campbell SC. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function. J Urol. 2011 Feb;185(2):421-7. doi: 10.1016/j.juro.2010.09.131.
12. Суконко О.Г., Пилотович В.С., Кушниренко П.С. и др. Резекция единственной почки с изолированной перфузией охлажденным раствором «EuroCollins». Онкоурология 2006;(1):57-60 [ Sukonko OG, Pilotovich VS et al. Resection of the only kidney with isolated perfusion with the cold liquid of «EuroCollins». Oncourology.- 2006; (1): 57-60]
13. Лесовой В.Н., Поляков Н.Н., Андоньева Н.М., Щукин Д.В., Мозжаков П.В. Гипотермическая перфузия in situ при выполнении сложных органосохраняющих операций при опухолях почки. Украшський журнал малошвазивно! та ендоскотчно! хiрурrii. (2014)
Vol. 18; 1: 29-32 [Lesovoy VN, Poliakov NN et al. Hupothermal perfusion in suti at performance of complicated organ preserving operations at renal tumours. Ukr. J Llittle Invasive Endoscopic Surgery (2014) Vol. 18; 1: 29 - 32]
14. Комяков Б. К., Шломин В. В., Гулиев Б. Г., Замятнин С. А., Гончар И. С., Товстуха Д. В. Резекция опухоли почки in situ в условиях ее длительной ишемии // Онкоурология. - 2014. - № 2. - С.22-25 [Komiakov BK, Shlomin VV, Guliyev BG et al. Renal resection in situ at the conditions of its long ishemia. Oncourology. - 2014. - N 2.- P. 22 - 5]
15. Комяков Б. К., Замятнин С.А., Шломин В. В., Гончар И. С., Товстуха Д. В. Резекция единственно функционирующей левой почки в условиях ее длительной интракорпоральной холодовой ишемии. Медицинский вестник Башкортостана. Том 10, № 3, 2015: 256-259 [Komiakov BK, Shlomin VV, Guliyev BG et al. Resection of the only functioning kidney at the conditions of its long intracorporal cold ischemia. Medical Herald of Bashkortastan. -2015, Vol.10, N 3.- P. 256-9]
16. Janetschek G1, Abdelmaksoud A, Bagheri F, Al-Zahrani H, Leeb K, Gschwendtner M. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion. J Urol. 2004 Jan;171(1):68-71
17. Beri A, Lattouf JB, Deambros O, Grull M, Gschwendtner M, Ziegerhofer J, Leeb K, Janetschek G. Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia: functional and oncologic outcomes. J Endourol 2008; 22: 1285-90
18. Heng-Li Shen, Shih-Chieh Chueh, Ming-Kuen Lai, Chen-Han Welfred Wu, Chun-Chieh Huang,Yuk-Ming Tsang, Chiu-Chen Chuang, Ming-Chih Lai and Hong-Jeng Yu.
19. Balloon occlusion and hypothermic perfusion of the renal artery in laparoscopic partial nephrectomy. International Journal of Urology (2008) 15, 967-970
20. Marley CS1, Siegrist T, Kurta J, O'Brien F, Bernstein M, Solomon S, Coleman JA. Cold intravascular organ perfusion for renal hypothermia during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol. 2011 Jun;185(6):2191-5. doi: 10.1016/j.juro.2011.02.013
21. Ya Xiao, Pingxian Wang, Yajun Song, Wengang Hu, Chibing Huang. The evaluation of a novel technique for in situ cold perfusion in laparoscopic partial nephrectomy. Int J Clin Exp Med 2019;12(7):9196-9202.
Робота надшшла в редакщю 12.02.2020 року.
Рекомендована до друку на заидант редакцшно! колегй тсля рецензування
y^K 616.895-036.66:616.89-008.485]-07:[616.89-008.45/.47+316.62] DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.3773140
M. G. XoM^bKuû
nATOnEPCOHO^OriHHI ТPAHС®ОPМAЦIH y XBOPHX HA mH30A®EKTHBHHH P03^A5 (K^IHIKO-nCHXOnATO^OrmHI, ME^HKO-nCHXO^OriHHI, K^IHIKO-ETO^OrIHHI 03HAKH)
3anopi3bKHH gep^aBHHH MegHHHHH ymBepcmeT, yKpaiHa
Summary. Khomitskyi M. Ye. PATHOPERSONALOGICAL TRANSFORMATIONS IN PATIENTS WITH SCHIZOAFFECTIVE DISORDER (CLINICAL-PSYCHOPATHOLOGICAL, MEDICAL-PSYCHOLOGICAL, CLINICAL -ETHOLOGICAL FEATURES). - Zaporozhskiy State Medical University, Ukraine; e-mail: nhomitski@ukr.net. Currently, the diagnosis and treatment of schizoaffective disorder is predominantly based on an assessment of the features of psychopathological clinical syndromes during the exacerbation period, without attention to the study of pathopersonalogical transformations due to the disease.
© Хомшький М. G.
