CC BY
29
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
Резекция почки ex vivo в условиях фармако-холодовой ишемии с последующей ортотопической аутотрансплантацией
А.А. Грицкевич, С.С. Пьяникин, З.А. Адырхаев, Ю.А. Степанова, В.В. Казеннов, А.Е. Зотиков, А.А. Теплов, А.Ш. Ревишвили
ФГБУ «<Институтхирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, Москва, Россия Контактная информация: Александр Анатольевич Грицкевич, к.м.н., старший научный сотрудник отделения урологии Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, Россия, e-mail: [email protected]
Дата поступления статьи: 11.07.2016
Введение. Одним из приоритетных направлений в онкологии является разработка альтернативных орга-носохраняющих методов лечения при почечно-клеточном раке (ПКР) с внутрипаренхиматозной и центральной локализацией опухоли.
Цель исследования: разработка метода экстракорпоральной резекции почки (ЭКРП) в условиях фармако-хо-лодовой ишемии без пересечения мочеточника с последующей ортотопической аутотрансплантацией при ПКР.
Материал и методы. В исследование включены 37 пациентов с морфологически подтвержденным ПКР в стадии pT1a-T3bN0M0-1G1-3 с интрапаренхиматозной и центральной локализацией опухоли.
Результаты. Средняя длительность операции составила 413,97 ± 89,14 минуты. Средняя продолжительность холодовой ишемии почки — 151,41 ± 41,29 минуты, тепловой ишемии - 8,39 ± 4,75 минуты. Интраопера-ционные осложнения составили 8,1% (3), послеоперационные - 48,6% (18).
Заключение. ЭКРП в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с последующей ортотопической аутотрансплантацией при ПКР позволяет выполнять резекции опухолей больших размеров, любой локализации в условиях длительной холодовой ишемии.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, экстракорпоральная резекция почки, холодовая ишемия, кустодиол.
Ex vivo kidney resection in pharmacological cold ischemia followed by orthotopic autotransplantation
A.A. Gritskevich, S.S. P'yanikin, Z.A. Adyrkhaev, Yu.A. Stepanova, V.V. Kazennov, A.E. Zotikov, A.A. Teplov, A.Sh. Revishvili
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia Correspondence to: Alexander A. Gritskevich, Cand.Med.Sci., Senior Research Associate of Urology Department, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia,
e-mail: [email protected] Received: 11 July 2016
Introduction. One of the priorities in oncology includes the development of alternative organoprotection treatments for renal cell carcinoma (RCC) of intraparenchymal and central tumor location.
Study objective was to develop the method of extracorporeal kidney resection without ureter transection in conditions of pharmacological cold ischemia, followed by an orthotopic autotransplantation for RCC.
Materials and methods. The study included 37 patients who had a morphologically confirmed RCC of stage pT1a-T3bN0M0-1G1-3 with intraparenchymal and central tumour location.
Results. The mean duration of surgery was 413.97 ± 89.14 minutes. The mean cold and warm ischemia time of kidney was 151.41 ± 41.29 minutes, and 8.39 ± 4.75 minutes, respectively. Intraoperative complications made 8.1% (3), postoperative complication rate was 48.6% (18).
Conclusion. Extracorporeal kidney resection without ureter transection in conditions of pharmacological cold ischemia, followed by an orthotopic autotransplantation in RCC allows the resection of large tumors in any location in conditions of prolonged cold ischemia.
Keywords: renal cell carcinoma, extracorporeal kidney resection, cold ischemia, custodiol.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
/
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
ВВЕДЕНИЕ
Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом «злокачественное новообразование почки» (ЗНП) в РФ в 2014 г. составило 22 234 человека. Прирост заболеваемости за 10 лет оказался 29,4%. Стандартизированный показатель заболеваемости в 2014 г. равнялся 9,7 на 100 000 человек, а количество умерших - 8430. Таким образом, ЗНП в 2014 г. составили 4% от всех злокачественных новообразований населения РФ, занимая 10-е ранговое место в структуре онкологической заболеваемости среди обоих полов [1, 2].
Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность органосохраняющего лечения и радикальной нефрэктомии при ПКР, многочисленные ретроспективные данные указывают на сопоставимую эффективность обоих лечебных подходов при лучших показателях функции почек в случае органосохраняющего лечения. Таким образом, учитывая многочисленные данные о развитии почечной недостаточности после нефрэктомии, а также возрастающее количество пациентов с ранними стадиями ПКР, важность органосохраняющего лечения нельзя недооценивать [3-5].
Анализируя результаты лечения более 1 000 000 пациентов в США, Go установил, что значительное снижение функции почек ассоциируется с увеличением заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности от них, а также с повышением частоты госпитализаций по разным причинам. Исторически считалось, что поскольку большинство доноров почки на протяжении длительного времени после удаления органа чувствуют себя хорошо, то нефрэк-томия у больных опасности также не представляет. Современные взгляды это представление более не разделяют. Данные, полученные Кoenig, показывают, что у пациентов с ПКР вероятность развития почечной недостаточности выше, чем у здоровых доноров. Кроме того, МсЮегпап продемонстрировал развитие почечной недостаточности у трети больных ПКР еще до лечения. У пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, смертность от сердечно-сосудистых болезней была в 10-30 раз выше, чем в общей популяции. При анализе смертности от инфаркта миокарда общая выживаемость у больных на диализе была значительно меньше, чем у пациентов без почечной недостаточности или даже при
наличии сопутствующих болезней. Согласно базе данных США по заболеваниям почек (иБЕББ), смертность у больных на диализе составляет 22% в первые 2 года и 15% - во время последующих 3 лет. Иоссо сообщил о потребности в госпитализации более 50% пациентов, находящихся на хроническом диализе. Около 20% больных погибли. При этом стоит отметить высокую стоимость диализа: только в США выделяется около 70 000$ в год на одного пациента. Согласно современным рекомендациям, трансплантацию почки в случае ПКР можно проводить только через 2 года безрецидивного периода. И, наконец, даже при очевидных достижениях в трансплантации от 20 до 33% трансплантатов функционируют не более 5 лет. Согласно результатам некоторых исследований, 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет только 75% [6-14].
Цель исследования: разработка методики ЭКРП в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с последующей ортотопической аутотрансплантацией при ПКР.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В урологическом отделении ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ разработана методика ЭКРП в условиях фармако-холо-довой ишемии у больных с ЗНП. В исследование включены 37 пациентов, проходивших лечение в период с 2012 по 2016 г., с морфологически подтвержденным ПКР в стадии рТ1а-Т3ЪМ"0М0-Ю1-3 с интрапаренхиматозной и центральной локализацией опухоли. В это число вошли 6 больных ПКР единственной и единственно функционирующей почки. Средний возраст пациентов был 55,32 ± 13,1 года (21-73 года). Количество мужчин в исследовании составило 73% (п = 27), женщин - 27% (п = 10).
Стадии ПКР по системе ТММ: рТ1а-Т3ЪШМ0-Ю1-3. Стадия рТ1а выявлена у 20 больных (54,1%), рТ1Ъ - у 12 (32,4%), рТ2 - у 2 (5,4%), рТ3 - у 3 (8,1%). Один пациент с ПКР единственной почки и интралюминальной инвазией имел немногочисленные мелкие гематогенные легочные метастазы. В табл. 1 представлена краткая характеристика больных.
К группе с высоким нефрометрическим индексом И.ЕЖАХ. относилось подавляющее большинство больных (п = 31, или 83,8%). Средний балл при этом составил 10,32 ± 0,94 (табл. 2).
При гистологическом исследовании светлокле-точный рак был диагностирован у 29 (78,4%)
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGY 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
Таблица 1. Краткая характеристика больных до опе-
Примечание: * СКФ — скорость клубочковой фильтрации
пациентов. В двух случаях (5,4%) имел место уротелиальный рак G1 и G3 (табл. 3).
В единственном случае у пациента с ПКР единственной правой почки имелся опухолевый тромб (кава-ренальная форма). Тромб распространялся на 48 мм антеградно от устья пра-
Таблица 3. Гистологические типы опухолей
Гистологические типы опухолей n (%)
Почечно-клеточный рак: 35 (94,6)
Светлоклеточный тип 29 (78,4)
G1 15 (51,8)
G2 11 (37,9)
G3 3 (10,3)
Папиллярный тип 5 (13,5)
G1 -
G2 3(60)
G3 2 (40)
Хромофобный тип, эозиноклеточный вариант 1 (2,7)
Уротелиальный рак: 2 (5,4)
G1 1 (50)
G2 -
G3 1 (50)
вой почечной вены и имел диаметр до 30 мм. Пациенту одномоментно была выполнена тромб-эктомия с резекцией нижней полой вены и ЭКРП, тромбэктомией из центральных сосудов почки с ортотопической реплантацией сосудов. Характеристика особенностей течения оперативного пособия представлена в табл. 4.
Таблица 4. Характеристика интраоперационных манипуляций
Критерий
Количество удаленных лимфоузлов, п
Многофокусные опухоли, п (%) Среднее количество удаленных опухолевых узлов, п
Стентирование мочеточника, п (%)
Размеры опухоли по данным ПГИ, мм 1х 2х 3х
Резекция и микрососудистая пластика сегментарных артерий, п (%)
Адреналэктомия, п (%)
Средняя температура холодовой нефроплегии, °С
Протезирование почечной артерии, п (%) Симультанная операция, п (%) Количество почечных артерий, ср. Количество почечных вен, ср. Единственная почка, п (%)
Класс предоперационного риска по классификации ЛБА оценен как 1-11 у 29 больных (78,4%), Ш-ТУ - у 8 (21,6%).
рации
Критерий Группа больных (n = 37)
Возраст, годы 55,32 ± 13,1
Мужчины, п (%) 27 (73)
Женщины, п (%) 10 (27)
Сторона поражения, п (%) правая левая 18 (48,6) 19 (51,4)
Размеры опухоли, мм 1х 2х 3х 46,9 ± 15,7 41,4 ± 14 42 ± 15,5
Синхронный ПКР, п (%) синхронный метахронный 3(8,1) 2 (66,7) 1 (33,3)
Рак единственной почки, п (%) 6 (16,2)
Локализация опухоли, п (%) центральная периферическая 21 (56,8) 16 (43,2)
Категория Т распространенности, Т1а Т1Ь Т2 Т3 n (%) 20 (54,1) 12 (32,4) 2 (5,4) 3(8,1)
Категория N распространенности, N0 n (%) 37 (100)
Категория М распространенности, М0 М1 n (%) 36 (97,3) 1 (2,7)
СКФ*, мл/мин 77,78 ± 18,4
Таблица 2. Характеристика нефрометрического индекса R.E.N.A.L.
Анатомические характеристики Медиана Диапазон
Сумма нефрометрического индекса 10,32 ± 0,94 4-12
Критерий Я 2,0 ± 0,67 1-3
Критерий Е 2,78 ± 0,42 1-3
Критерий N 2,84 ± 0,37 1-3
Критерий _ 2,7 ± 0,62 1-3
Группа больных (n = 37)
5,73 ± 4,13
2 (5,4)
3
27 (72,9)
43,49 ± 17,28 38,08 ± 14,75 35,49 ± 12,89
8 (21,6)
9 (24,3)
10,58 ± 0,66
12 (34,4) 2 (5,4) 1,29 ± 0,62 1,08 ± 0,28 6 (16,2)
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGY 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭКРП
Применяют J(L)-образную лапаротомию. По линии Тольди осуществляют доступ в правое (левое) забрюшинное пространство. Вместе с паранефрием почку мобилизуют в пределах фасции Герота. На рис. 1 представлена МСКТ-грамма резецируемой почки.
Рис. 1. МСКТ-грамма с опухолью левой почки центральной локализации
Проводят регионарную лимфаденэктомию, удаление паранефральной клетчатки, интрао-перационное допплерографическое исследование почки. Мобилизуют аорту в супра-, интра- и инфраренальном отделах. На всем протяжении выделяют левую (правую) почечную артерию и почечную вену. Следует отметить, что при мобилизации правой почечной артерии выделяют нижнюю полую вену, формируют канал под нижней полой веной для проведения правой почечной артерии при реимплантации в аорту. Выполняют системную гепаринизацию в дозе 5000-7500 МЕд. На сосудистых зажимах у устья пересекают почечную артерию. Перевязывают и прошивают проксимальную культю. Почечную вену на сосудистых зажимах также пересекают у устья.
Из забрюшинного пространства на мобилизованном мочеточнике извлекают почку, которую затем погружают в лоток с ледяной крошкой изотонического раствора хлористого натрия ex vivo. Сразу же налаживают систему перфузии почки через просвет пересеченной почечной артерии раствором кустодиола (рис. 2).
Рис. 2. Этап перфузии почки охлажденным раствором кустодиола
Физические параметры охлаждения почки:
- скорость перфузии - 1,5 мл/мин/г оценочной массы почки (в среднем 150 г у взрослого человека);
- температура раствора - 5-8 °С;
- время перфузии - не менее 8-10 минут (обеспечивается гомогенное распределение раствора во внеклеточном пространстве, включая промежуточную ткань и систему почечных канальцев);
- давление перфузии, измеряемое в месте введения канюли в просвет почечной артерии, -90-110 мм рт.ст. (емкость с раствором расположена на высоте 120-140 см над уровнем почки);
- методические указания: необходимо контролировать длительность перфузии и высоту расположения емкости с раствором над уровнем почки либо, если раствор подается с помощью насоса, длительность перфузии и давление на конце почечной канюли.
Почка весь период резекции находится в растворе кустодиола, охлажденном до 2-4 °С. Определение температуры почки проводят каждые полчаса. При полном соблюдении правил охлаждения почки продолжительность защиты органа от ишемических повреждений достигает 24 часов.
После интраоперационной эхографии выполняют резекцию опухоли в пределах здоровых тканей. На рис. 3 представлена обширная пострезекционная рана почки.
Если при удалении опухоли было отмечено повреждение интрапаренхиматозных артерий и (или) вен (диаметром 1-2 мм), то их, по возможности, анастомозируют косым анастомозом
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
Рис. 3. Почка после удаления опухоли
«конец в конец» нитью из полипропилена 8/0 с помощью микрохирургической техники или ушивают наглухо той же нитью. Герметичность швов контролируют дополнительным нагнетанием кустодиола в почечную артерию. На рис. 4 представлена пересеченная сегментарная артерия.
Рис. 4. Проксимальный и дистальный сегменты пересеченной сегментарной артерии почки
На рис. 5 изображен этап формирования артериального анастомоза «конец в конец».
На рис. 6 представлен окончательный вид микрососудистого этапа.
По показаниям (при обширном нарушении герметизма чашечно-лоханочной системы - ЧЛС) выполняют антеградное стентирование мочеточника. Дефект в ЧЛС ликвидируют непрерывным викриловым швом 4/0. Зияющие сосуды тщательно прошивают Z-образными викриловыми швами 4-5/0. Проводят контроль герметичности швов. Целость паренхимы почки восстанавли-
Рис. 5. Этап формирования артериального анастомоза «конец в конец» полипропиленовым швом 8/0
Рис 6. Конечный вид артериального микрососудистого анастомоза «конец в конец»
вают 2-3-этажными одиночными викриловыми швами 1-2/0, а затем почку перемещают в забрюшинное пространство.
Следующими этапами операции являются реконструкция почечных сосудов и реваску-ляризация почки. В почечную артерию вводят дополнительную дозу кустодиола (100-300 мл). Ортотопически почку укладывают в забрюшинное пространство. При реимплантации левой почечной артерии в инфраренальном отделе аорты по левой боковой стенке с помощью аортального «панча» выкраивают окно диаметром 5 мм, в которое имплантируют по типу «конец в бок» почечную артерию нитью из полипропилена 6-7/0 непрерывным швом. При реимплантации правой почечной артерии оценивают диастаз между культей почечной артерии и аортой. На
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16
TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
рис. 7 представлен этап реконструкции почечных сосудов.
Рис. 7. Краевое отжатие аорты и проведение правой почечной артерии под нижней полой веной
Определяют необходимость протезирования почечной артерии. Если такой необходимости нет, то ее проводят в ранее сформированное окно под нижней полой веной к аорте. Далее в инфраре-нальном отделе аорты по правой боковой стенке с помощью аортального «панча» выкраивают окно диаметром 8-10 мм, в которое по типу «конец в бок» имплантируют почечную артерию. Формируют анастомоз по типу «конец в конец» между проксимальной и дистальной культями почечной вены нитью из полипропилена 5/0 непрерывным обвивным швом (с применением методики «расширения анастомоза» для профилактики стенозирования анастомоза). Последний шов не дотягивают до пуска кровотока по вене. На рис. 8 представлен этап формирования аор-тоартериального анастомоза.
При наложении последних швов осуществляют пуск кровотока (200-300 мл) для вымывания раствора кустодиола из паренхимы почки. Нейтрализации оставшейся дозы гепарина, как правило, не требуется. На рис. 9 представлен вид операционного поля после пуска кровотока.
Рис. 9. Операционное поле после пуска кровотока
При дефиците длины почечной артерии выполняют ее протезирование. Во всех случаях использовали протез «Gore-Tex» диаметром 8 мм из политетрафторэтилена. Первым накладывают анастомоз ex vivo между почечной артерией и протезом и уже в ортотопической позиции почки - между протезом и аортой. На рис. 10 представлен этап протезирования почечной артерии.
Рис. 10. Протезирование почечной артерии
Рис. 8. Этап формирования аортоартериального анастомоза
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя длительность операции составила 413,97 ± 89,14 мин, общая продолжительность наркоза - 485,95 ± 98,8 мин. Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 280 до 730 мин. Средняя длительность тепловой ишемии составила 8,39 ± 4,75 мин, холодовой ишемии - от 70 до 240 мин, в среднем - 151,41 ± 41,29 мин. Объем кровопотери равнялся 729,03 ± 481,4 мл. Следует отметить, что первые 5 операций были продолжительностью более 500 мин, что связано с освоением методики. Средняя продолжительность последующих 32 операций составила уже 388,8 ± 58,2 мин, что сопоставимо с литературными данными при ЭКРП с пересечением мочеточника и аутотрансплантацией почки в подвздошную область [15] (табл. 5).
Таблица 5. Данные продолжительности операции, наркоза и ишемии
Критерий оперативного пособия Медиана
Продолжительность операции, мин 413,97 ± 89,14
Продолжительность наркоза, мин 485,95 ± 98,8
Период тепловой ишемии, мин 8,39 ± 4,75
Период холодовой ишемии, мин 151,41 ± 41,29
Кровопотеря, мл 729,03 ± 481,4
Интраоперационные осложнения выявлены у 3 больных (8,1%). В двух случаях при нормально функционирующих магистральных сосудах отсутствовал внутрипочечный кровоток. После безуспешных консервативных мероприятий по восстановлению внутрипочечного кровотока в обоих наблюдениях почка была признана нежизнеспособной, в связи с чем было выполнено удаление почки по типу радикальной нефрэкто-мии. Еще в одном случае после пуска кровотока произошел тромбоз протезированной почечной артерии.
Согласно международной классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo, у 18 больных (48,6%) выявлены послеоперационные осложнения. У 15 из них (40,5%) в послеоперационном периоде, по данным УЗИ, МСКТ и МРТ, были определены гематомы в зоне резекции. В 5 случаях потребовалось пункционное дренирование гематом под УЗ-контролем. Остальных 10 больных вели консервативно с эхографиче-ским контролем. Столь частые осложнения мы связываем с повышенной технической сложно-
стью операции, травмой почки при резекциях в условиях ex vivo и интраоперационной гепарини-зацией. Гематомы во всех случаях разрешились благополучно, без открытых повторных вмешательств. Осложнения II, III и IV степеней определялись единичными наблюдениями острого пиелонефрита, эвентрацией, острой почечной недостаточностью, внутрибрюшным кровотечением и деструктивным панкреатитом. Один смертельный исход (2,7%) был обусловлен мезентериальным тромбозом, произошедшим на 4-е сутки послеоперационного периода с развитием последующей полиорганной недостаточности. В структуре осложнений I степени все случаи представлены наличием гематомы в зоне резекции, не требующей хирургического вмешательства [16] (табл. 6).
Таблица 6. Распределение послеоперационых осложнений по группам в соответствии со степенью тяжести по классификации Clavien-Dindo
Степень тяжести осложнения Частота
по классификации Clavien-Dindo абс. %
I степень 7 38,8
II степень 1 5,6
111а степень 4 22,2
111Ь степень 4 22,2
V степень 1 5,6
1УЬ степень - -
V степень 1 5,6
Не выявлено влияния на частоту послеоперационных кровотечений и гематом локализации и размеров опухоли, критерия распространенности опухоли - Т и длительности холодовой ишемии. При сравнении с личным опытом резекций почек in situ в урологической клинике Института хирургии отмечается значительное увеличение частоты этих осложнений при выполнении операций ex vivo (2,3% и 43% соответственно). Пол, возраст, сторона поражения, размеры и локализация опухоли и категория Т влияния на риск снижения почечной функции в раннем и позднем послеоперационных периодах не оказывали. Наличие второй функционирующей почки значительно уменьшало риски транзиторного повышения уровня азотистых шлаков. Частота и вид осложнений зависели от нефрометрических показателей по шкале R.E.N.A.L. Определяли связь наличия высокого нефрометрического индекса с частотой гематом в области резекции.
При плановом гистологическом исследовании по краю резекции опухолевые клетки не выявле-
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
ны ни в одном случае. Сроки наблюдения составили от 3 до 41 месяца (21,4 ± 7,3). Данных о рецидиве опухоли и прогрессировании опухолевого процесса не выявлено ни у одного больного. СКФ до операции составляла 77,78 ± 18,4 мл/мин, а после - 63 ± 26,06 мл/мин. При выписке ни один больной не находился в ренопривном состоянии.
ВЫВОДЫ
1. ЭКРП в условиях фармако-холодовой ишемии без пересечения мочеточника с последующей ортотопической аутотрансплантацией является эффективной и безопасной методикой органосохраняющего лечения больных ПКР. При этом около 40% из всех развившихся осложнений относятся к I степени тяжести осложнений и не носят витального риска.
2. Данная методика позволяет выполнять резекции почки при внутрипаренхиматозной и центральной локализации опухоли, при вовлечении в опухолевый процесс сегментарных артерий и вен почки, при размерах опухоли более 40 мм.
3. Возврат почки в забрюшинное пространство в ортотопическую позицию с отсутствием резек-
ционного и восстановительного этапов на мочеточнике значительно уменьшает длительность и травматичность операции по сравнению с ауто-трансплантацией в подвздошную область.
4. Соблюдение всех онкологических принципов при данном оперативном вмешательстве (радикальное удаление опухоли, морфологический контроль по границам резекции почки как паренхимы, так и собирательной системы почки, выполнение адекватной расширенной парааортальной лимфаденэктомии, удаление паранефральной клетчатки) позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных онкологических результатов (медиана наблюдения - 21,4 ± 7,3 месяца).
5. ЭКРП позволяет выполнять тщательный визуальный контроль границ резекции, осуществлять прецизионное выделение внутрипарен-химатозных сосудов почки с их последующей пластикой (протезированием при необходимости), проводить контроль ложа резекции на предмет тщательного гемостаза, а также использовать микрохирургические швы на структурах синуса почки (с применением увеличения лупой или микроскопа).
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
Литература
1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна,
B.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2015. - С. 9-15.
2. Широкорад, В.И. Состояние онко-урологической помощи в Москве / В.И. Широкорад, А.Н. Махсон, О.А. Ядыкова // Онкоурология. -2013. - № 4. - С. 10-13.
3. Bratslavsky, G. Emerging strategies of nephron sparing surgery in patients with localized and recurrent renal cell carcinoma / G. Bratslavsky, R.S. Boris // Malign Tumours. - 2010. - N. 1. - P. 5-14.
4. Gill, I. Laparoscopic radical nephrectomy for cancer / I. Grill // Urol. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 27, N. 4. -P. 707-719.
5. Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. - М.: АБВ-пресс, 2011. -
C. 76-77.
6. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization / A.S. Go, G.M. Cher-tow, D. Fan [et al.] // N. Engl. J. Med. -2004. - Vol. 351, N. 18. - P. 1296-1305.
7. Kidney cancer and the risk for chronic kidney disease: matched-paired comparison with living donors / P. Koenig, I.S. Gill, K. Kamoi [et al.] // J. Urol. -2008. - Vol. 179, N. 4. - P. 170.
8. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy / J. McKiernan, R. Simmons, J. Katz, P. Russo // Urology.-2002. - Vol. 59, N. 6. - P. 816-820.
9. Foley, R.N. End-stage renal disease in the United States: an update from the United States Renal Data System / R.N. Foley, A.J. Collins // J Am Soc Nephrol. - 2007. - Vol. 18, N. 10. -P. 2644-2648.
10. Foley, R.N. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease / R.N. Foley, P.S. Par-frey, M.J. Sarnak // Am. J. Kidney Dis. - 1998. - Vol. 32, N. 5. - Suppl. 3. -S112-S119.
11. Relationship between clinical performance measures and outcomes among patients receiving long-term hemodi-alysis / M.V. Rocco, D.L. Frankenfield, S.K. Hopson, W.M. McClellan // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 145, N. 7. -P. 512-519.
12. The financial implications for Medicare of greater use of peritoneal dialysis / N. Neil, S. Guest, L. Wong [et al.] // Clin. Ther. - 2009. - Vol. 31, N. 4. -P. 880-888.
13. The evaluation of renal transplantation candidates: clinical practice guidelines / B.L. Kasiske, C.B. Cangro, S. Hariharan // Am. J. Transplant. -2001. - Vol. 1, Suppl. 2. - P. 3-95.
14. The association between length of post-kidney transplant hospitalization and long-term graft and recipient survival / S.J. Lin, J.K. Koford, B.C. Baird // Clin. Transplant. - 2006. - Vol. 20, N. 2. - Р. 245-252.
15. Микич, Джеральд Г.Д. Почечно-кле-точный рак: экстракорпоральная резекция почки с последующей аутотрансплантацией при локализованной форме заболевания / Джеральд Г.Д. Микич // Онкоурология. - 2007. - № 3. - С. 16-20.
16. Clavien, P. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy / P. Clavien, J. Sanabria, S. Strasberg // Surgery. -1992. - Vol. 111, N. 5. - P. 518-526.
17. Bellinger, M.F. Renal cell carcinoma: twenty years of experience / M.F. Bellinger, W.W. Koontz Jr., M.J. Smith // Va Med. - 1979. - Vol. 106, N. 4. - Р. 819-824.
18. Montie, J.E. «Bench surgery» for renal cell carcinoma: a proper niche / J.E. Montie // Mayo Clin. Proc. - 1992. -Vol. 67, N. 7. - Р. 701-702.
19. Petritsch, P.H. Indications and results of ex vivo surgery of the kidney / P.H. Petritsch, H. Gruber, T. Colombo // Wien. Klin. Wochenschr. - 1995. -Vol. 107, N. 23. - P. 731-735.
20. Stormont, T.J. Pitfalls of «bench sur-gery» and autotransplantation for renal cell carcinoma / T.J. Stormont, D.L. Bil-hartz, H. Zincke // Mayo Clin. Proc. -1992. - Vol. 67, N. 7. - Р. 621-628.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION
1. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V., eds. Malignancies in Russia in 2013 (morbidity and mortality). Moscow: 2015. 9-15. (In Russian).
2. Shirokorad V.I., Makhson A.N., Yady-kova O.A. Status of cancer care in Moscow. Onkourologiya. 2013;4:10-13. (In Russian).
3. Bratslavsky G., Boris R.S. Emerging strategies of nephron sparing surgery in patients with localized and recurrent renal cell carcinoma. Malign Tumours. 2010;1:5-14.
4. Gill I. Laparoscopic radical nephrectomy for cancer. Urol Clin North Am. 2000;27(4):707-719.
5. Matveev B.P., ed. Clinical oncourology. Moscow: ABV-press Publ., 2011. 76-77. (In Russian).
6. Go A.S., Chertow G.M., Fan D., et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(18):1296-1305.
7. Koenig P., Gill I.S., Kamoi K., et al. Kidney cancer and the risk for chronic kidney disease: matched-paired comparison with living donors. J Urol. 2008;179(4):170.
References
8. McKiernan J., Simmons R., Katz J., Russo P. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology. 2002;59(6):816-820.
9. Foley R.N., Collins A.J. End-stage renal disease in the United States: an update from the United States Renal Data System. J Am Soc Nephrol. 2007;18(10):2644-2648.
10. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis. 1998;32(5 Suppl 3):S112- S119.
11. Rocco M.V., Frankenfield D.L., Hop-son S.K., McClellan W.M. Relationship between clinical performance measures and outcomes among patients receiving long-term hemodialysis. Ann Intern Med. 2006;145(7):512-519.
12. Neil N., Guest S., Wong L., et al. The financial implications for Medicare of greater use of peritoneal dialysis. Clin Ther. 2009;31(4):880-888.
13. Kasiske B.L., Cangro C.B., Hariharan S. The evaluation of renal transplantation candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant. 2001;1 Suppl 2:3-95.
14. Lin S.J., Koford J.K., Baird B.C. The association between length of post-kidney transplant hospitalization and long-term graft and recipient survival. Clin Transplant. 2006;20(2):245-252.
15. Mikich Dzheral'd G.D. Renal cell carcinoma: extracorporeal partial nephrec-tomy followed by autologous with a localized form of the disease. Onkourologiya. 2007;3:16-20. (In Russian).
16. Clavien P., Sanabria J., Strasberg S. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cho-lecystectomy. Surgery. 1992;111(5):518— 526.
17. Bellinger M.F., Koontz Jr. W.W., Smith M.J. Renal cell carcinoma: twenty years of experience. Va Med. 1979;106(4):819-824.
18. Montie J.E. «Bench surgery» for renal cell carcinoma: a proper niche. Mayo Clin Proc. 1992;67(7):701-702.
19. Petritsch P.H., Gruber H., Colombo T. Indications and results of ex vivo surgery of the kidney. Wien Klin Wochenschr. 1995;107(23):731-735.
20. Stormont T.J., Bilhartz D.L., Zincke H. Pitfalls of «bench surgery» and autotransplantation for renal cell carcinoma. Mayo Clin Proc. 1992;67(7):621-628.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'16 TRANSPLANTOLOGIYA 3'16
