CC BY
18
Health care organization
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.2:616.127-005.4-082
Богачевская С.А.1, Богачевский А.Н.1, Капитоненко Н.А.2 ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ В 2004—2013 гг.
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России, 680009, г. Хабаровск; 2ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, 680000, г. Хабаровск
Для определения перспектив развития высокотехнологичной медицинской помощи в России, а также актуальности возможной реструктуризации системы оказания кардиохирургиче-ской службы населению целесообразно оценить состояние хирургического и интервенционного лечения ишемической болезни сердца в стране и регионах на примере Дальневосточного федерального округа. Анализируемые показатели рассчитывали на 100 тыс. взрослого населения.
За последние 10 лет общая заболеваемость ишемической болезнью сердца в России выросла на 13,25 ± 0,11% (n ± m), а первичная — практически в 2 раза. В Дальневосточном регионе отмечали рост показателей на 21,34 ± 0,13% и на 67,33 ± 0,15% соответственно. Число пациентов после операции коронарного шунтирования в России возросло в 3,3 раза (доля больных среди всех оперированных по поводу ишемической болезни сердца сократилась на 42,5%), число пациентов с эндоваскулярной коррекцией увеличилось в 7,8 раза (их доля возросла на 37,2%). В Дальневосточном регионе отмечали рост операций коронарного шунтирования в 12,4 раза, эндоваскулярных процедур — в 32,1 раза. С 2005 г. в стране отмечают снижение летальности при операциях прямой реваскуляризации миокарда на 21,6% и повышение ее при эндоваскулярных вмешательствах в 2,1—2,9 раза, включая плановые операции. Динамика большинства проанализированных показателей соответствует мировым тенденциям, тем не менее уровень коронарной хирургии в России еще значительно ниже, чем в развитых странах Европы и Америки. В Дальневосточном регионе к 2013 г. состояние коронарной хирургии выглядит более обнадеживающим, чем в 2004—2005 гг., когда она практически не развивалась.
Органам управления здравоохранением следует проводить в регионах страны более тщательный анализ эпидемиологических показателей с целью разработки эффективных мероприятий по их улучшению; стандартизировать оценку летальности при оперативных вмешательствах; привести стандарты медицинской помощи при ишемической болезни сердца в соответствии с международными.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; высокотехнологичная медицинская помощь; коронарное шунтирование; эндоваскулярные вмешательства; темп прироста хирургической активности.
Для цитирования: Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Капитоненко Н.А. Организация высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца в Дальневосточном федеральном округе в 2004—2013 гг. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60(5): 251—259. DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-5-251-259
Bogachevskaya S.A.1, Bogachevskiy A.N.1, Kapitonenko N.A.2
THE ORGANIZATION OF HIGH-TECH MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASEIN THE FAR EAST FEDERAL REGION IN 2004-2013
'The Federal center of cardio-vascular surgery, Khabarovsk, 680009, Russian Federation;
2The Far East state medical university, Khabarovsk, 680000, Russian Federation
To determine both perspectives of development of high-tech medical care in Russia and actuality of possible restructuring of system of cardio-surgery care of population it is appropriate to evaluate condition of surgical and intervention treatment of ischemic heart disease i the country and regions using the example of the Far East federal region. The analyzed indices were calculated for 100 000 of adult population.
In Russia, during last decade, total common morbidity of ischemic heart disease increased up to 13.25±0,11% (n ± m) and primary morbidity factually doubled. In the Far East region indices increased up to 21,34 ± 0,13% and 67,33 ± 0,15% correspondingly. In Russia, the number of patients after coronary bypass surgery in increased up to 3.3 times (percentage of patients after ischemic heart disease surgery decreased on 42.5%) and number of patients with endovascular correction increased up to 7.8 times (their percentage increased up to 37.2%). In the Far East region increasing of coronary bypass surgery increased in 12.4 times, endovascular procedures — in 32.1 times. In Russia from 2005 lethality during direct myocardium re-vascularization surgery decreased on
Для корреспонденции: Богачевская Светлана Анатольевна, канд. мед. наук, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России, 680009, г. Хабаровск. E-mail: bogachevskayasa@gmail.com
Организация здравоохранения
21.6% and in case of endovascular interventions increased up to 2.1—2.9 times, including planned operations.
The dynamics of most analyzed indices corresponds to international tendencies. However, the level of coronary surgery in Russia is still significantly lower than in the developed countries of Europe and America. In the Far East region, in 2013 situation with coronary surgery looks more reassuring than in 2004—2005 when it factually stopped developing.
The health care authorities are to implement in the regions more elaborated analysis ofepidemiological indices with the purpose to develop effective activities concerning indices' amelioration; to standardize evaluation of lethality in case of surgery intervention; to adjust national standards of medical care under ischemic heart disease according international standards.
Keywords: ischemic heart disease; high-tech medical care; coronary bypass; endovascular interventions; rate of increasing of surgical activity.
For citation: Bogachevskaya S.A., Bogachevskiy A.N., Kapitonenko N.A. The organization of
high-tech medical care of patients with ischemic heart diseasein the Far East federal region in
2004-2013. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation,
Russian journal). 2016; 60 (5): 251—259. (In Russ.). DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-5-251-259
For correspondence: Svetlana A. Bogachevskaya, candidate of medical sciences The Federal
center of cardio-vascular surgery, Khabarovsk, 680009, Russian Federation.
E-mail: bogachevskayasa@gmail.com
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 21 March 2016
Accepted 10 May 2016
Введение
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) — одна из наиболее распространенных форм патологии системы кровообращения (БСК) у взрослого населения, а также одной из ведущих причин смертности и утраты трудоспособности в развитых странах мира. Причем, по данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России оказалась наивысшей в Европе для лиц в возрасте старше 35 лет [1]. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI в. Уровень хирургической помощи при ИБС в России до сих пор значительно отстает от такового в развитых странах Европы и Америки. В развитых странах Америки на 1 млн жителей в год проводят 1200—2000 операций аортоко-ронарного шунтирования (КШ), а в Западной Европе — 600—1000. По данным Кливлендской клиники, количество КШ в 7 наиболее благополучных странах Европы и США ежегодно увеличивается на 12—15% [1]. Инва-зивные методы лечения ИБС распространены в России не так широко [2]. Поэтому перед отечественным здравоохранением стоит задача дальнейшего расширения применения хирургических и интервенционных методов при оказании медицинской помощи больным ИБС [3]. Оценка динамики оперативной активности в стране и регионах поможет определить перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии в России, в частности в Дальневосточном федеральном округе (ДВФО), и актуальность возможной реструктуризации системы оказания кардиохирургической помощи населению.
Материал и методы
Проанализирована динамика показателей заболеваемости, смертности и оперативного лечения ИБС по РФ и по ДВФО за 2004—2013 гг. рассчитаны анализируемые данные на 100 тыс. взрослого населения; показатели сравнивали между собой в соответствующий период времени. Определен темп прироста оперативной активности в РФ и ДВФО, оценена погодовая динамика (срав-
нительный анализ проводили на основании расчетов цепного темпа прироста с констатацией положительной и отрицательной динамики). Проведен сравнительный анализ динамики послеоперационной летальности в медицинских учреждениях РФ и ДВФО за последние 10 лет. Статистическую обработку проводили при помощи программы Microsoft Excel Statistic. Статистическую значимость оценивали на основании полученных результатов достоверности показателей с помощью ошибки репрезентативности интенсивного показателя и доверительных границ относительных величин генеральной совокупности. Показатели оценивали как достоверные при уровне статистической значимости р < 0,001 (ДИ: 99,7%).
Результаты
Средний уровень заболеваемости ИБС в РФ и ДВФО за последние 10 лет приведен в табл. 1 [3—5].
За последние 10 лет общая заболеваемость ИБС в России из расчета на 100 тыс. взрослого населения выросла на 13,25 ± 0,11% (n ± m), а первичная заболеваемость ИБС — в 2 раза, что повысило ее долю во всех новых случаях БСК на 45,3 ± 0,16% (см. табл. 1). Количество впервые выявленных случаев ИБС в среднем по ДВФО за последние 10 лет увеличилось на 67,33 ± 0,15% (с 447,2 до 748,3 на 100 тыс. взрослого населения в регионе). Общее количество зарегистрированных случаев выросло на 21,34 ± 0,13% (с 4086,6 до 4958 случаев на 100 тыс. взрослого населения).
Смертность от ИБС в России за 10 лет в расчете на 100 тыс. взрослого населения снизилась на 13,5 ± 0,11%, а ее доля в структуре общей смертности увеличилась на 6% (табл. 2).
По ДВФО значения показателей смертности от БСК в субъектах в 2013 г. существенно не отличались от среднего уровня по стране [3, 8].
К 2013 г. продолжался рост объемов интервенционных и хирургических вмешательств при ИБС. В табл. 3 и 4 приведены суммированные сведения из медицинских
Health care organization
Таблица 1
Ишемические болезни сердца в России и ДВФО с 2004 по 2013 г. (на 100 тыс. взрослого населения)*
Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Всего зарегистрировано ИБС в РФ 5516,5 5944,6 6158,8 6200,2 6183,0 6244,0 6341,7 6357,4 6301,6 6247,5
Доля от всех БСК в РФ, % 25,3 25,2 24,4 24,0 23,4 23,2 23,2 23,3 23,1 22,6
Впервые выявлено случаев ИБС в РФ 481,6 521,1 566,0 537,5 544,8 569,9 608,2 633,2 633,1 963,1
Доля от впервые выявленных БСК в РФ, % 19,2 19,9 18,6 18,1 18,0 19,0 20,4 20,9 20,8 27,9
Впервые выявлено случаев ИБС в ДВФО 447,2 444,3 455,9 449 473,6 539,2 505,5 514,7 522,4 748,3
Всего зарегистрировано случаев ИБС в ДВФО 4086,6 4381,8 4536,7 4419,5 4429,8 4607,6 4838,5 4967,7 4953 4958
Примечание. Здесь и в табл. 2 *достоверность показателей р < 0,001 (ДИ: 99,7%).
Таблица 2
Смертность населения России от болезней системы кровообращения в 2004—2013 гг. (на 100 тыс. населения и по абсолютным цифрам)*
Показатель 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Все причины 1596,0 1609,9 1520,6 1463,9 1462,4 1416,8 1420,0 1347,0 1331,2 1304,3
БСК 895,4 908,0 864,8 834,0 835,5 801,0 806,4 753,0 737,1 698,1
В т. ч. ИБС 426,8 437,1 426,5 418,1 422,4 412,4 418,6 397,4 393,1 369,2
Доля во всей смертности, % 26,7 27,1 28,0 28,6 28,9 29,1 29,5 29,5 29,5 28,3
Доля в смертности от БСК, % 47,7 48,1 49,3 50,1 50,5 51,5 51,9 52,8 53,3 52,9
В т. ч. острый инфаркт миокарда, включая повторный 44,4 43,7 44,7 43,7 46,6 48,0 47,2 45,5 47,0 46,2
Доля во всей смертности, %** 2,7 2,7 2,8 2,7 3,2 3,4 3,3 3,37 3,5 3,5
Доля в смертности от БСК, %** 4,8 4,9 4,9 4,9 5,6 6,0 5,85 6,0 6,4 6,6
Примечание. ** Расчеты по абсолютным цифрам [3, 6—8].
учреждений России, направленные в Профильную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии Минздрава РФ [3].
Число оперированных по поводу ИБС пациентов увеличилось в 5,8 раза (см. табл. 3). Из них с КШ — в 3,34 раза (в 3,27 — на 100 тыс. взрослого населения), с транслюминальной ангиопластикой (ТЛАП) — в 7,98 раза (в 7,81 раза на 100 тыс. взрослого населения). Количество операций без ИК выросло в 3,53 раза (в 3,47 — на 100 тыс. взрослого населения), при этом доля от операций КШ увеличилась на 5,61%: с 16,94 ± 0,37% (п ± m) в 2004 г. до 17,89 ± 0,21% в 2013 г., причем снизилась на 39% общего количества операций при ИБС (включая эндоваскулярные). Случаи КШ при ОКС составляли в 2004 г. 6,6 ± 0,24% КШ и 2,8 ± 0,11% общего количества операций при ИБС, в 2013 г. — 6,0 ± 0,13 и 1,7 ± 0,04% соответственно.
Доля сочетанных операций КШ с коррекцией сопутствующей клапанной патологии (кроме постинфарктных пороков) составила по России 2,7 ± 0,11% общего количества операций и 5,91 ± 0,23% КШ в 2004 г.; 1,68 ± 0,04% и 6,39 ± 0,13% — в 2013 г. соответственно. Общее количество подобных операций увеличилось по стране в 3,6 раза.
Количество операций с одновременным вмешательством на других сосудистых бассейнах увеличилось
в 3,88 раза, их доля от операций КШ выросла с 1,86 ± 0,13% в 2004 г. до 2,15 ± 0,08% в 2013 г., составив в среднем за 10 лет 2% (см. табл. 3).
Доля пациентов с ТЛАП в России среди всех оперированных по поводу ИБС за последние 10 лет возросла на 37,2%, составив в 2013 г. 73,52% (табл. 4).
Случаи ТЛАП при ОКС по стране составили в 2004 г. 24,95 ± 0,39% всех ТЛАП и 13,37 ± 0,23% общего количества операций при ИБС, в 2013 г. — 48,29 ± 0,16% и 35,50 ± 0,13% соответственно, повысив свою долю как среди ТЛАП (на 93,6%), так и среди общего количества операций при ИБС (в 2,7 раза). Доля стентирований к 2013 г. в России составила 94,88% всех ТЛАП и 69,75% общего количества операций при ИБС.
Число больных ИБС с постинфарктными осложнениями, леченных хирургически, увеличилось в 3,7 раза, повысив свою долю в операциях КШ на 12,5% и снизившись на 35% общего количества операций при ИБС (см. табл. 4).
Согласно данным табл. 5 и 6, количество учреждений, выполняющих оперативное лечение по поводу ИБС в России, в течение 10 лет выросло в 2,3 раза и составило всего 217. Из них: проводивших КШ (прямой реваскуляризации миокарда) увеличилось на 62% в абсолютных значениях и на 80% на 100 тыс. взрос-
Таблица 3
Хирургическое лечение ИБС (2004—2013 гг.)
Год Всего при ИБС КШ Всех операций, % КШ + клапаны* Всех операций/ при КШ, % КШ + аорта и др. ее ветви Всех операций/ при КШ, % В т.ч. при ОКС** Всех операций/ при КШ, % КШ без ИК** Всех операций/ при КШ, %
2004 22 752 10 419 45,79 616 2,70 5,91 194 0,85 1,86 633 2,78 6,07 1765 7,75 16,94
2005 27 271 12 354 45,30 657 2,40 5,31 210 0,77 1,69 683 2,50 5,52 1853 6,79 14,99
2006 36 647 15 379 41,97 721 1,96 4,68 310 0,84 2,01 1008 2,75 6,55 2364 6,45 15,37
2007 46 464 18 766 40,39 1024 2,20 5,45 300 0,64 1,59 1083 2,33 5,77 3110 6,69 16,57
2008 57 916 21 953 37,90 1257 2,17 5,72 455 0,78 2,07 1489 2,57 6,78 3243 5,59 14,77
2009 69 857 25 680 36,76 1518 2,17 5,91 614 0,87 2,39 1348 1,92 5,24 3861 5,52 15,03
2010 81 165 27 921 34,40 1555 1,92 5,57 683 0,84 2,44 1979 2,43 7,08 4461 5,49 15,97
2011 97 108 31 838 32,79 1847 1,90 5,80 645 0,66 2,02 2127 2,19 6,68 5578 5,74 17,51
2012 114 291 34 305 30,02 2001 1,75 5,83 598 0,52 1,74 2078 1,81 6,05 6091 5,32 17,75
2013 132 272 34 825 26,33 2226 1,68 6,39 752 0,56 2,15 2290 1,73 6,57 6233 4,71 17,89
Примечание. Здесь и в табл. 5: *ие учтены операции на клапанах сердца, указанные в рубрике «осложнения острого инфаркта миокарда»; ** ОКС — острый коронарный синдром; *** КШ без ИК — коронарное шунтирование без искусственного кровообращения.
Таблица 4
Эидоваскуляриое лечение и коррекция осложнений ИБС (2004—2013 гг.)
Год Всего при ИБС ТЛАП Всех операций, % В т.ч. при ОКС Всех операций/ при ТЛАП, % Стентирование Всех операций/ при ТЛАП, % Количество осложнений ОИМ* Всех операций/ при КШ, %
2004 22 752 12 190 53,58 3042 13,37 24,95 9734 42,78 79,85 914 4,01 8,77
2005 27 271 14 833 54,39 3899 14,30 26,29 12 362 45,33 83,34 981 3,59 7,94
2006 366 647 21 163 5,77 6249 1,70 29,53 17 893 4,88 84,55 1370 3,73 8,90
2007 46 464 27 810 59,85 8121 17,48 29,20 25 385 54,63 91,28 1899 4,08 10,11
2008 57 916 35 974 62,11 12 684 21,90 35,26 31 986 55,23 88,91 2465 4,25 11,22
2009 69 857 44 140 63,19 18 418 26,37 41,73 40 453 57,91 91,65 2877 4,11 11,20
2010 81 165 52 893 65,17 21 282 26,22 40,24 47 772 58,86 90,32 2727 3,35 9,76
2011 97 108 65 153 67,09 27 734 28,56 42,57 60 850 62,66 93,40 3058 3,14 9,60
2012 114 291 80 435 70,38 36 076 31,57 44,85 76 030 66,52 94,52 3256 2,84 9,49
2013 132 272 97 241 73,52 46 955 35,50 48,29 92 263 69,75 94,88 3412 2,57 9,79
Примечание. *Число прооперированных пациентов с КШ и без КШ, включая резекцию аневризмы и реконструкцию левого желудочка, пластику дефекта межжелудочковой перегородки, коррекцию клапанного аппарата.
Health care organization
Таблица 5
Хирургическое и эндоваскулярное лечение ИБС, количество клиник в России (2004—2013 гг.)
Год Всего при ИБС КШ КШ + клапаны* КШ + аорта и др. ее ветви В т. ч. при ОКС КШ без ИК ТЛАП В т. ч. при ОКС Стенти рован®
2004 93 62 44 29 32 49 88 61 83
2005 99 67 47 33 34 51 96 63 95
2006 104 69 51 39 42 51 102 68 102
2007 120 76 57 38 38 53 118 93 118
2008 132 80 63 48 43 54 130 112 130
2009 149 85 62 51 46 61 147 139 147
2010 162 93 66 57 62 70 162 146 162
2011 184 94 71 58 61 77 183 168 183
2012 196 96 74 59 61 73 191 179 190
2013 217 101 76 66 62 74 216 197 216
лого населения, проводивших ТЛАП — в 2,5 раза в абсолютных значениях и в 2,4 раза на 100 тыс. взрослого населения.
В табл. 6 и 7 приведены сведения об объемах оперативных вмешательств при ИБС в России и ДВФО в расчете на 100 тыс. взрослого населения.
Число пациентов, которым в течение последних 10 лет была проведена операция КШ в ДВФО, увеличилось в 11,9 раза (в 12,37 раза на 100 тыс. взрослого населения), достигнув максимума в 2012 г. (97,32 ± 0,05%) и несколько снизившись в 2013 г. — до 81,1 ± 0,12%. Операции без ИК проводят в ДВФО с 2006 г. Максимальный прирост наблюдали в 2011 г. за счет активного использования данной методики в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ, Хабаровск) — 88,54%, что даже выше общероссийского показателя на 4,38%: 5 и 4,79 на 100 тыс. взрослого населения соответственно. К 2013 г. количество таких операций снизилось до 33,81 ± 0,15% по России, сохранив при этом лидерство в регионе (95,4% всех КШ без ИК в ДВФО). Общее количество методик за 8 лет выросло в 7,87 раза в расчете на 100 тыс. взрослого населения. Снижение количества КШ без использования ИК можно объяснить утяжелением контингента паци-
ентов, направляемых на открытую методику (многососудистое поражение, увеличение количества соче-танных операций «КШ + клапанный аппарат и другие сосудистые бассейны») и одновременным увеличением количества ТЛАП с максимальным приростом в 2,3 раза в 2012 г. Количество ТЛАП в ДВФО выросло с 2004 по 2013 г. в 31,02 раза (в 32,14 раза из расчета на 100 тыс. взрослого населения). Данный показатель превысил общероссийский в 2012 г. на 13,81 ± 0,11%, а в 2013 г. — на 15,89 ± 0,12%.
За 10-летний период количество клиник, проводящих КШ в ДВФО, увеличилось с 3 до 4 с введением в эксплуатацию ФЦССХ (Хабаровск) в 2010 г. (в 2013 г. обеспеченность клиниками, проводящими КШ, оказалось ниже среднего показателя по стране на 0,01/100 тыс. взрослого населения). За тот же период количество клиник, проводящих ТЛАП, выросло с 2 до 12. Обеспеченность клиниками, проводящими ТЛАП в ДВФО, увеличилась в 6 раз — с 0,04 до 0,24 на 100 тыс. взрослого населения, превысив показатель по стране уже в 2009 г., максимальное соотношение отмечено к 2013 г.: 1,26:1 (см. табл. 6 и 7).
Количество операций по России к 2013 г. составило 242,4, в ДВФО — 192,8 на 1 млн населения (табл. 8) [3].
Таблица 6
Хирургическое и эндоваскулярное лечение ИБС в России, 2004—2013 гг. (на 100 тыс. взрослого населения)
Год Всего случаев при ИБС КШ + клапаны + аорта и др. ее ветви В т. ч. при ОКС КШ без ИК ТЛАП В т. ч. при ОКС Стен-тиро-вание Клиник КШ, РФ Клиник ИБС, РФ Клиник ТЛАП, РФ
2004 19,95 9,14 0,54 0,17 0,56 1,54 10,69 2,67 8,54 0,05 0,08 0,08
2005 23,94 10,85 0,58 0,18 0,60 1,62 13,02 3,42 10,85 0,06 0,09 0,08
2006 31,91 13,39 0,63 0,27 0,88 2,05 18,43 5,44 15,58 0,06 0,09 0,09
2007 40,27 16,26 0,89 0,26 0,94 2,69 24,10 7,04 22,00 0,07 0,10 0,10
2008 50,10 18,99 1,09 0,39 1,29 2,80 31,12 10,97 27,67 0,07 0,11 0,11
2009 60,28 22,16 1,31 0,53 1,16 3,33 38,09 15,89 34,91 0,07 0,13 0,13
2010 70,01 24,08 1,35 0,59 1,71 3,84 45,62 18,36 41,21 0,08 0,14 0,14
2011 83,53 27,38 1,59 0,55 1,83 4,79 56,04 23,85 52,34 0,08 0,16 0,16
2012 98,09 29,44 1,72 0,51 1,78 5,22 69,03 30,96 65,25 0,08 0,17 0,16
2013 113,60 29,91 1,91 0,65 1,97 5,35 83,52 40,33 79,24 0,09 0,19 0,19
Организация здравоохранения
Таблица 7
Хирургическое и эндоваскулярное лечение ИБС в ДВФО (2004—2013 гг.)
Год Количество клиник, проводящих КШ Количество случаев КШ В т. ч. В т. ч. при ос- В т. ч. без ИК Количество клиник, проводящих ТЛАП Количество случаев ТЛАП В т. ч. В т. ч.
абс. на 100 тыс. взрослых абс. на 100 тыс. взрослых при ОКС лож-нениях ОИМ абс. на 100 тыс. взрослых абс. на 100 тыс. взрослых абс. на 100 тыс. взрослых при ОКС при ОИМ
2004 3 0,06 101 1,96 0 0 0 0,00 2 0,04 159 3,09 16 н/д
2005 3 0,06 144 2,80 0 0 0 0,00 3 0,06 205 3,98 29 н/д
2006 3 0,06 119 2,31 0 15 12 0,23 3 0,06 422 8,19 112 40
2007 3 0,06 253 4,90 0 74 29 0,56 3 0,06 572 11,07 81 51
2008 3 0,06 310 6,00 0 0 65 1,26 3 0,06 579 11,20 73 31
2009 3 0,06 366 7,10 0 0 71 1,38 7 0,14 864 16,75 199 63
2010 4 0,08 440 8,53 28 12 49 0,95 8 0,16 1293 25,08 623 281
2011 4 0,08 1034 20,45 272 23 253 5,00 9 0,18 1781 35,22 492 264
2012 4 0,08 1435 28,65 198 28 174 3,47 11 0,22 4011 80,09 1443 1080
2013 4 0,08 1205 24,26 112 12 90 1,81 12 0,24 4932 99,30 2159 1664
Таблица 8
Инвазивные вмешательства при ИБС в России (на 1 млн населения)
Методика 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
КШ 72,1 86,8 108,1 131,2 153,6 181,0 195,8 223,2 239,3 242,4
ТЛАП 84,5 104,1 148,8 195,8 251,5 311,0 372,7 456,9 561,0 676,8
ТЛАП/КШ 1,17:1 1,2:1 1,38:1 1,50:1 1,64:1 1,72:1 1,90:1 2,05:1 2,34:1 2,79:1
Стентирование 67,5 86,7 125,8 178,8 223,5 285,1 336,6 426,7 530,3 642,2
Доля больных 79,9 83,3 84,5 91,3 88.9 91,6 90,3 93,4 94,5 94,9
со стентами, %
КШ/стентирование 1,07:1 1:1 0,86:1 0,74:1 0,69:1 0,64:1 0,58:1 0,49:1 0,45:1 0,38:1
Коронарография 299,6 404,0 511,9 662,0 803,8 969,1 1152,4 1402,1 1532,4 1793,6
Один из первых этапов в направлении дальнейшего развития хирургической помощи пациентам с ИСБС — обеспечение возможности своевременной диагностики поражений коронарного русла. Число пациентов, которым ежегодно выполняли коронарографию, увеличилось в 6 раз. Соотношение объемов «диагностика/лечебные вмешательства» сохранялось на уровне 1,9—2 : 1, составив в 2013 г. 1,95 : 1.
В табл. 9 приведены сведения об отдельных учреждениях ДВФО, оказывающих хирургическое лечение пациентам с ИБС [3].
Из табл. 9 видно, что операции без ИК в ДВФО использовали преимущественно два учреждения из четырех: РБ № 1 НЦМ (Якутск) и ФЦССХ (Хабаровск), КШ при ОКС и осложнениях ОИМ в основном проводили в ККБ № 1 (Владивосток).
Вплоть до 2008 г. операции ТЛАП проводили лишь в 3 учреждениях ДВФО, к 2013 г. таких центров стало 12, однако большая доля (61% в 2013 г.) вмешательств по-прежнему проходит в трех из них: ФЦССХ (Хабаровск), ККБ № 1 (Владивосток), ККБ № 2 (Хабаровск). Еще 4 клиники достигли в 2013 г. объемов вмешательств от 300 до 500. Основная доля вмешательств при ОКС
(в т. ч. ОИМ) в ДВФО в 2013 г. пришлась на 4 клиники (82%): ККБ № 1 (Владивосток), ККБ № 2 (Хабаровск), ОКБ (Благовещенск), РБ № 2 НЦМ (Якутск). Доля стен-тирований среди всех ТЛАП в 8 из 12 клиник ДВФО к 2013 г. превысила общероссийский показатель (95— 99,9% против 94,88%).
При сравнительном анализе статистических данных, направленных в Профильную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии Минздрава РФ, и данных Минздрава России отмечается несоответствие показателей послеоперационной летальности при ТЛАП из различных источников. Возможно, имеют место неоднозначность оценки летальности в клиниках страны, отсутствие единого подхода к трактовке причин смертности у терапевтической и хирургической служб [3, 8].
Однако очевиден рост летальности при всех видах ТЛАП с 2005 г. в 2,1—2,9 раза. Таким образом, с 2005 г. в России отмечено снижение летальности при операциях прямой реваскуляризации миокарда (на 21,6%) и повышение ее при ТЛАП, включая плановые процедуры.
В ДВФО летальность при операциях КШ в 2013 г. была ниже среднего уровня по стране на 22% (1,9%), при ТЛАП превышала общероссийский показатель на
Health care organization
Таблица 9
Операции коронарного шунтирования в ДВФО (2004—2013 гг.)
Вид Год ККБ № 1, Хабаровск ККБ № 1, Владивосток РБ № 1 НЦМ, Якутск ФЦССХ, Хабаровск ККБ № 1, Хабаровск ККБ № 1, Владивосток РБ № 1 НЦМ, Якутск ФЦССХ, Хабаровск
КШ 2004 х х х — Из них без ИК х х х —
2005 29 72 43 — х х х —
2006 28 55 36 — 7 3 2 —
2007 43 90 120 — 7 14 8 —
2008 62 103 145 — 4 12 55 —
2009 67 106 193 — 8 0 57 —
2010 26 138 202 74 0 2 40 7
2011 12 110 113 799 4 0 25 224
2012 4 145 68 1218 0 0 8 166
2013 1 106 68 1030 1 0 8 81
в т. ч. при ОКС 2004 2005 2006 х 0 х 0 х 0 — Из них при осложнениях ОИМ х 1 х 11 х 3 —
2007 0 0 0 — 20 19 35 —
2008 0 0 0 — 0 0 0 —
2009 0 0 0 — 0 0 0 —
2010 0 28 0 0 0 12 0 0
2011 0 48 0 3 0 20 0 3
2012 0 32 0 2 0 28 0 0
2013 0 31 0 0 0 12 0 0
Примечание. ККБ — Краевая клиническая больница; РБ № 1 НЦМ — Республиканская больница № 1 Национального центра медицины.
27% (1,6%). При операциях на фоне ОКС в ДВФО за последние 2012—2013 гг. отмечали высокие показатели послеоперационной летальности, превышающие средние по стране в 3,1 раза (20,6%) в 2012 г. и в 2,27 раза (12,9%) в 2013 г.
Обсуждение
За отчетные 10 лет существенный рост первичной заболеваемости произошел именно в 2013 г. (на 43,2% в сравнении с 2012 г.) на фоне отсутствия динамики по общей заболеваемости (рост в сравнении с 2012 г. +0,1%). По нашему мнению, для более корректной оценки первичной заболеваемости ИБС в ДВФО необходим анализ этого показателя в динамике в последующие 2—3 года.
При анализе динамики смертности населения следует отметить, что с 2004 по 2010 г. отмечали рост доли смертности от ИБС в структуре общей смертности, ко -торая оставалась без динамики в течение последующих 2 лет (до 2012 г.), и лишь в 2013 г. наметилась тенденция к снижению данного показателя. Доля умерших от ИБС в смертности от БСК в России в течение 10 лет увеличилась на 10,9%.
Доля пациентов, которым проводили КШ, среди всех оперированных по поводу ИБС в РФ за последние 10 лет сократилась на 42,5%, составив в 2013 г. 26,33%.
Случаи КШ при ОКС снизились как среди КШ (на 9,1%), так и среди общего количества операций при ИБС (на 39,3%). Доля сочетанных операций КШ с коррекцией сопутствующей клапанной патологии увеличилась на 8,47% среди всех КШ и снизилась среди общего количества операций при ИБС (включая эндоваскуляр-ные) на 37%. Количество КШ с одновременным вмешательством на других сосудистых бассейнах, их доля от операций КШ увеличились на 15,79%, а от общего количества операций при ИБС (включая эндоваскулярные) снизилась на 33,33%. Таким образом, при снижении доли КШ от всех операций при ИБС доля операций при ОКС, КШ без ИК и сочетанных операций увеличилась.
Рост доли пациентов с ТЛАП за 10 лет, вероятно, связан с расширением показаний к эндоваскулярному лечению (в т. ч. с ростом количества вмешательств на инфаркт-зависимой артерии при ОКС, ОИМ) и развитием более сложных интервенционных методик (река-нализация хронических окклюзий коронарных артерий, стентирование стеноза ствола левой коронарной артерии и ее эквивалентов), а также с введением в практику принципа «одна операция — один стент» с учетом скорее не состояния коронарного русла, а финансовых возможностей учреждения и пациента на фоне очевидного недофинансирования более высокозатратных операций (с использованием 2 и более стентов) в рамках Програм-
160-, 140120100806040200-20-
|_ |_
л со N оо <35 о см со
О о о о о о 1— 1—
о о о о о о о о о о
см со см см см см см см см см
—О— КШ, ДВФО —□— ТЛАП, ДВФО А КШ, РФ х ТЛАП, РФ
Темп прироста хирургической активности при ИБС в России и ДВФО в 2004—2013 гг.
мы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи [9].
С 2004 г. наблюдали положительный темп прироста операций при ИБС по России и по ДВФО (см. рисунок).
Погодовой сравнительный анализ темпа прироста по ДВФО при этом показал неравномерную динамику изменения количества оперативных вмешательств относительно данных по стране как по хирургическим операциям, так и по эндоваскулярным методикам. Рисунок наглядно отражает пики темпа прироста в ДВФО: по КШ — в 2007, 2011 гг., по ТЛАП — в 2006, 2012 гг. Подобная динамика хирургической активности в 2006— 2007 гг. объясняется увеличением количества КШ во всех трех клиниках (Хабаровск, Владивосток, Якутск), функционирующих к тому времени в регионе, в 1,5—3,3 раза (в среднем — в 2,1 раза) (см. табл. 6). С 2006 г. в стране стартовал приоритетный национальный проект «Здоровье» [10]. Второй пик активности в 2011—2012 гг. отражает эффективность работы введенного в эксплуатацию в сентябре 2010 г. ФЦССХ в Хабаровске [11].
Таким образом, динамика большинства представленных выше данных соответствует мировым тенденциям в области коронарной хирургии. Однако количество операций КШ в России даже с учетом очевидной положительной динамики в последние 10 лет (около 40 операций на 1 млн населения России в конце ХХ века) значительно ниже уровня оперативной активности в развитых странах Европы и Америки (в 2,5—5 раз в сравнении с общероссийскими и 3—6 раз — по ДВФО на 1 млн населения) в 2013 г.
Подавляющее большинство плановых вмешательств при ИБС в ДВФО в настоящее время (33,8% всех ТЛАП и 85,48% всех КШ в 2013 г.) выполняет ФЦССХ (Хабаровск), где в 2013 г. объем КШ превысил 1000, а ТЛАП — 1500 методик.
Вероятной причиной увеличения летальности при ТЛАП к 2013 г. в среднем в 2,5 раза можно рассматривать рост применения интервенционных вмешательств и повышение уровня их сложности. Также имеет значе-
Организация здравоохранения
ние увеличение по стране в достаточно короткие сроки количества учреждений и специалистов, оказывающих данный вид медицинской помощи (это повышает вероятность снижения общего уровня квалификации и случаев нарушения алгоритма оказания данного вида помощи).
Заключение
Число больных ИБС в России и ее регионах растет из года в год, что обусловлено как старением населения и распространением модифицированных факторов риска, так и недостаточной эффективностью мероприятий по снижению первичной и общей заболеваемости, инвалидности и летальности при ИБС.
Объем оперативного лечения ИБС в стране и ДВФО в целом за 10 лет расширился в направлении прямой и непрямой реваскуляризации миокарда. Однако, учитывая эпидемиологическую обстановку по сердечно-сосудистым заболеваниям и опыт развитых стран Европы и Америки, необходимо продолжать активную деятельность по дальнейшему развитию хирургии ИБС в России и ее регионах.
В настоящее время методы эндоваскулярной хирургии в лечении ИБС используют в 3 раза чаще КШ, что соответствует мировым тенденциям. Доля пациентов, которым проводили ТЛАП, среди всех оперированных по поводу ИБС в России за последние 10 лет возросла до 73,52%, доля пациентов с КШ сократилась до 26,33%. Соотношение ТЛАП/КШ к 2013 г. составило 2,79 : 1. Преимущество эндоваскулярной хирургии перед КШ в лечении ОКС очевидно с учетом сравнения уровней достижения первичных конечных точек (летальность). Это стимулировало создание региональных сосудистых центров в стране, в особенности при лечении ОКС и ОИМ. Однако настораживает факт двух-трехкратного повышения летальности при непрямой реваскуляризации миокарда в стране на фоне снижения летальности при КШ, включая сочетанные операции.
Служба хирургической помощи больным с ИБС в ДВФО с 2005 по 2008 г. практически отсутствовала, хотя Дальний Восток — один из наиболее важных в геополитическом отношении регионов России, имеющий крайне выгодное географическое положение [12]. Понимание значимости геополитического статуса Дальнего Востока для России обусловило необходимость формирования демографического потенциала и развития сердечно-сосудистой хирургии в регионе.
Органам управления здравоохранением следует проводить в регионах страны более тщательный анализ показателей первичной и общей заболеваемости с целью разработки эффективных мероприятий по их снижению; стандартизировать оценку летальности при оперативных вмешательствах. Необходимо привести стандарты медицинской помощи при ИБС в соответствиие с международными, организовать более строгий контроль за соблюдением алгоритма оказания помощи больным при ИБС.
Финансирование. Проведение исследования и подготовка статьи не имели финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Староверов И.Н., Зотов А.С. Хирургическое лечение ише-мической болезни сердца. Available at: http://www.yrh.yar.ru/ gazeta/g13/03.htm
2. Лупанов В.П. Лечение больных ишемической болезнью
Health care organization
сердца после коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств. Кардиология. 2007; (3): 18—24.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Ежегодник, 2006—2013. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2007—2014.
4. Заболеваемость населения России в 2009 г., 2010 г. Статистические материалы. М.; 2010, 2011.
5. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2010 году, 2011 году, в 2013 году: Статистические материалы. Часть IV: Статистический справочник. М. Минздрав России; 2011, 2012, 2014.
6. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н. (ред.). Здоровье России: Атлас. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2005, 2007.
7. Здравоохранение в России. 2005, 2013: Статистический сборник. М.: Росстат; 2006, 2014.
8. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2010 году, в 2011 году, 2013 году: Статистический справочник. М.: Минздрав России; 2010, 2011, 2013.
9. О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году: доклад Министерства здравоохранения РФ. Available at: http://www.rosminzdrav.ru/documents/8122-doklad-o-reali-zatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhdanam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu
10. Итоги реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 г. Здравоохранение. 2007; (5): 23—41.
11. О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий: постановление Правительства Российской Федерации от 20 марта 2006 года № 139 Available at: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base= EXP;n=432719.
12. Рыбаковский Л.Л., Осипов Г.В.(ред.). Демографическое развитие России вXXI веке. М.: Экон-Информ; 2009.
REFERENCES
1. Staroverov I.N., Zotov A.S. Surgical treatment of coronary heart disease. [Online] 2013 [cited 20.04.2015]. Available from: http:// www.yrh.yar.ru/gazeta/g13/03.htm (in Russian)
2. Lupanov V.P. Treatment of patients with coronary heart disease after coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention. Kardiologiya [online] 2007; (3): 18—24. [cited
20.04.2015]. Available from: http://www.medicusamicus.com/ index.php?action=1x2032x1 (in Russian)
3. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery. Diseases and Congenital Anomalies of the Circulatory System. 2006— 2013. [Serdechno-sosudistaja hirurgija. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashhenija. 2006—2013]. Moscow; 2007—2014. (in Russian)
4. Incidence of Russia in 2009, 2010: Statistical materials. Zabo-levaemost' naseleniya Rossii v 2009 g., 2010 g.: Statisticheskie materialy]. Moscow; 2010, 2011. (in Russian)
5. The Overall Incidence of the Adult Population of Russia in 2010,
2011, 2013. Statistical Materials. Part IV: Statistical Book. [Ob-shhaja zabolevaemost' vzroslogo naselenija Rossii v 2010 godu, 2011 godu, v 2013 godu. Statisticheskie materialy. Chast' IV: Staisticheskiy spravochnik]. Moscow: Minzdrav Rossii; 2011,
2012, 2014. (in Russian)
6. Bokeriya L.A., Stupakov I.N. (Eds.). Health of Russia: Atlas. [Zdorov'e Rossii: Atlas]. Moscow; 2005, 2007. (in Russian)
7. Healthcare in Russia. 2005, 2013: Statistical Yearbook. [Zdra-voohranenie v Rossii. 2005, 2013: Statisticheskiy sbornik].Mos-cow: Rosstat; 2006, 2014. (in Russian)
8. Medical and Demographic Indices of the Russian Federation in 2010, 2011, 2013: Statistical Handbook. [Mediko-demogra-ficheskie pokazateli Rossiyskoy Federatsii v 2010 godu, v 2011 godu, v 2013 godu: Statisticheskiy spravochnik]. Moscow: Minzdrav Rossii; 2010, 2011, 2013. (in Russian)
9. About realization of the program of government guarantees of free medical care to citizens in 2013: report of the Ministry of Health of the Russian Federation. [Online] 2014 [cited 20.04.2015]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhdanam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu. (in Russian)
10. The results of the national priority project in healthcare in the year 2006. Zdravoohranenie. 2007; (5): 23—41. (in Russian)
11. On the construction of the federal centers of high medical technologies: Resolution of the Government of the Russian Federation on March 20, 2006 № 139. [Online] 2006 [cited 20.04.2015]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/ online.cgi?req=doc;base=EXP;n=432719. (in Russian)
12. Rybakovskiy L.L., Osipov G.V. (Eds.) Demographic Development of Russia in the XXI Century. Moscow; 2009. [Online] 2009 [cited 20.04.2015]. Available from: http://rybakovsky.ru/ index.html (in Russian)
Поступила 21.03.16 Принята в печать 10.05.16
