Организация специализированной помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

И.А. Рябков, Н.Д. Томнюк, Д.Э. Здзитовецкий, П.Т. Жиго, Ю.А. Цибульский

ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В УСЛОВИЯХ ПЕРИТОНИТА

Городская клиническая больница № 6 им. Н.С. Карповича (Красноярск)

Благодаря медикаментозным и техническим возможностям за последние три года в клинике расширили показания к резекции желудка в условиях перитонита. Так из 178 больных с перфора-тивной язвой желудка и ДПК, 30 произведена резекция желудка в поздние сроки от момента перфорации: от 3 до 6 часов — 12 больным, от 6 до 12 часов — 9, от 12 до 24 часов — 3 больным.

Перитониты классифицировались: диффузный серозный — в 12 случаях, диффузный серозно-фибринозный — в 9, разлитой серозно-фибринозный — в 6, разлитой фибринозно-гнойный — в 3 случаях.

Показанием к резекции желудка были гигантские каллезные язвы желудка и ДПК с большим диаметром перфоративного отверстия, невозможность ушивания перфоративного отверстия или тампонировать его сальником, длительный язвенный анамнез. Были произведены следующие операции: 18 больным — резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру, 12 — по Бальфуру. Метод оперативного вмешательства зависел от вида перитонита и технических трудностей. У больных, оперированных до 6 часов с момента перфорации, осложнений не наблюдалось. У одного пациента, оперированного в срок от 6 до 12 часов, была не-

состоятельность культи ДПК, у 2 больных, оперированных от 12 до 24 часов с момента перфорации, наблюдалась несостоятельность культи ДПК и у одного больного — несостоятельность культи желудка. От явлений продолжающегося перитонита, эндотоксикоза, полиорганной недостаточности умерло 5 (16,6 %) больных, двое из которых были оперированы до 24 часов от момента перфорации и трое — с явлениями разлитого фибринозногнойного перитонита.

Одним из основных условий, позволяющих сделать резекцию желудка в условиях перитонита, должны быть: квалификация хирурга, позволяющая определить максимально правильную тактику в сложившейся ситуации, адекватная санация брюшной полости, что достигается при помощи аппарата «Гейзер», разгрузка культи желудка и кишечника путем интубации последней, наложение управляемой лапарастомы, интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

Таким образом, комплекс мероприятий, включающий эффективное оперативное вмешательство и интенсивное послеоперационное ведение больных, позволяет делать резекции желудка в условиях перитонита с удовлетворительным конечным результатом.

М.П. Рябов1, С.Н.Очиров1, Е.Н. Цыбиков3, А.Д. Быков1, Б.В. Кривигина2, В.П. Саганов2,

Г.Д. Гунзынов1, Г.Ф. Жигаев2

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ) 2Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) 3Бурятский филиал НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Улан-Удэ)

ВВЕДЕНИЕ

Лечение больных сахарным диабетом с гнойными заболеваниями нижних конечностей остается одной из актуальных проблем хирургии. Развитие инфекционного процесса, гангрены стопы является основной причиной ампутации, частота которых колеблется от 18,6 до 52,3 % (Ефимов А.С., 1989; Покровский А.В. и соавт., 1996; Дедов И.И. и соавт., 1998; Дибиров М.Д и соавт., 2001; Kinik A.J. et al., 1992).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты специализированного лечения гнойных заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Фундаментом исследования послужили результаты обследования и лечения 89 больных с диабетической ангиопатией IV степени ишемии стопы. Влажная гангрена пальцев отмечена у 28 больных, стопы — у 19, флегмона стопы — у 12, трофическая язва — у 30 больных; ишемия в результате окклюзии подвздошной артерии — у 28 (31,9 %), бедренных — у 32 (36 %), берцовых — у 29 (32,1 %). Состояние периферической гемодинамики и степень ишемии нижних конечностей оценивали на основании данных ультразвуковой доплерографии с определением лодыжечно-плечевого индекса, реовазографии, ангиографии. В

комплекс обследования также включали общеклинические, определение состояния центральной гемодинамики, эндотоксикоза, функции внешнего дыхания, иммунного статуса, гемокоагуляции и липидного обмена.

Большинство больных имели сопутствующие заболевания; ИБС — 17 (19,9 %), инфаркт миокарда в анамнезе — у 9 (10,1 %), гипертоническая болезнь — у 63 (71 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты исследования показали, что у всех больных с трофическими нарушениями отмечали снижение иммунного статуса: Т- и В-лимфоцитов на 40 — 50 %, фагоцитоз — на 62 — 74 %, количество иммуноглобулинов — на 28 %. Выявлен тяжелый эндотоксикоз и метаболический ацидоз.

У 81,7 % больных с диабетическими ангиопатиями имеет место нарушения гемостаза и липидного обмена, выраженность которого зависит от стадии заболевания с тенденцией к гиперкоагуляции и гиперлипидемии. При выраженном эндотоксикозе показатели уровня средних молекул превышали 400 у.е.

Микробиологические исследования гнойных очагов показали преобладание смешанной флоры

у 82,7 %, из них: аэробная микрофлора — у 8 (10,9 %), анаэробная — у 65 (89,1 %).

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-некротические осложнения при диабетической ангиопатии сопровождаются тяжелым эндотоксикозом, вторичным иммунодефицитом, метаболическим ацидозом, гиперлипи-демией, гиперкоагуляцией и тяжелым сдвигом гомеостаза.

2. Комплексная консервативная терапия, направленная на компенсацию сахарного диабета, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, терапия сопутствующих заболеваний, дезинтоксикационная терапия приводит к стиханию воспалительного процесса, отграничению некротического процесса, улучшению общего состояния, коррекции эндотоксикоза, иммунного статуса и углеводного обмена.

3. Своевременное проведение плазмафереза, гемосорбции позволяют провести эффективную детоксикацию в пред- и послеоперационном периоде.

4. Восстановление или улучшение кровообращения в ишемизированной конечности является ведущим фактором в спасении конечности или снижение уровня ее ампутации.

Д.Д. Рыбдылов, В.Е. Хитрихеев, Э.З. Гомбожапов

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН ИНФИЦИРОВАННЫХ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи (Улан-Удэ) Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить эффективность лечения ожоговых ран, инфицированных синегнойной палочкой, открытым методом с применением ксероформа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

87 больных с ожоговыми ранами на площади 20 — 30 % поверхности тела, инфицированными синегнойной палочкой, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии и ожогов Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ с 1995 по 2004 гг.

По примененным методам местного лечения ожоговых ран больные были разделены на 2 группы. Группу клинического сравнения составили 46 больных, им лечение синегнойной инфекции проводилось общепринятыми методами.

Исследуемую группу составил 41 больной. У них применен метод открытого ведения ран с применением ксероформа. Выбор ксероформа обусловлен его антисептическим, вяжущим и подсушивающим действием, что создает неблагоприятное

условие для жизнедеятельности синегнойной палочки. Больным этой группы первоначально производилась расширенная перевязка под наркозом, затем раны присыпались ксероформом, и в дальнейшем лечение проводилось открытым методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных, которым лечение ожоговых ран инфицированных синегнойной палочкой проводилось открытым методом, уже на вторые сутки уменьшались явления токсемии и местные проявления инфекционного процесса, заметно улучшалось самочувствие.

Применение предложенного метода лечения позволило подавить развитие синегнойной инфекции уже на 3 — 4 сутки начала лечения, о чем свидетельствуют отрицательные результаты бактериологических посевов из ожоговых ран. В группе же клинического сравнения этого удавалось добиться только на 10—12 сутки после начала лечения.

Метод открытого лечения ожоговых ран, инфицированных синегнойной палочкой, позволил