CC BY
175
346
Вопросы онкогематологии
С. В. Самарина, Н. М. Поздеев
Организация работы дневного стационара в клинике
ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»
Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в качестве важнейших направлений повышения эффективности и обеспечения этапности медицинской помощи предусматривает совершенствование первичной медико-санитарной помощи, реструктуризацию работы круглосуточных стационаров на основе широкого внедрения стационарза-мещающих технологий, создание дневных стационаров (ДС).
Развитие стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи определяется, с одной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг, с другой - необходимостью рационального и эффективного использования финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения, то есть объективной потребностью самой системы здравоохранения, действующей в реальной социальноэкономической среде [В. П. Филатов и соавт., 2005]. ДС представляют собой структурные подразделения лечебнопрофилактических учреждений, которые могут быть образованы как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных учреждениях здравоохранения [О. П. Щепин, 2006].
В целом за двухтысячные годы в Российской Федерации число ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений увеличилось в 3,8 раза, ДС на базе больничных учреждений - в 12,4 раза. При этом число пролеченных больных возросло в ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений в 4,4 раза, а в ДС на базе больничных учреждений - в 17,3 раза [В. М. Чернышев и соавт., 2009].
Отделение ДС гематологии и химиотерапии в клинике ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России функционирует с 1 марта 2014 года. Мощность отделения составляет 20 коек со штатом в коли-
Организация работы дневного стационара в клинике
347
честве 8 человек. Деятельность отделения регламентируется приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 года № 930н «Об утверждении порядка оказания помощи населению по профилю «гематология» и Положением о ДС, утвержденном директором ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России.
Финансирование деятельности ДС в 2014г. обеспечивалось за счет средств ОМС, а при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - федерального бюджета.
В структуру ДС гематологии и химиотерапии входят: 12 палат (от 1 до 4 коек), процедурный кабинет, пункционный кабинет, кабинет для трансфузий компонентов крови (здесь же производится взятие крови у пациентов для анализов), пост палатной медсестры, ординаторская, сестринская, кабинет заведующего отделением, кабинет старшей медсестры, санитарные комнаты, подсобные помещения (комната для хранения лекарственных средств и перевязочных материалов, для хранения изделий медицинского назначения, кладовая).
Для обеспечения пребывания пациентов из отдаленных районов области или из других регионов в структуре дневного стационара предусмотрен пансионат (2 палаты: мужская и женская). Порядок функционирования пансионата установлен приказом директора института.
Функции дневного стационара гематологии и химиотерапии:
1. Проведение лабораторно-инструментального обследования пациентов.
Пациентам с патологией системы крови, находящимся на лечении в ДС, проводятся клинические методы обследования, инвазивные методы диагностики (костномозговая пункция, трепанобиопсия, биопсия лимфоузлов, спинномозговая пункция), связанные с необходимостью специальной подготовки больных и предполагающие медицинское наблюдение после проведения процедур. Выполняются лабораторные анализы, включая общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологические анализы, коагулограмму, морфологические исследования, в том числе гистологические, цитологические, иммуногистохимические, молекулярно-биологические, цитогенетические, иммунологические, в том числе иммунофенотипи-рование, инструментальные: ЭКГ, рентген, УЗИ, КТ, МРТ.
2. Программное лечение, не требующее круглосуточного наблюдения.
В ДС осуществляется программное лечение сохранных (клинически компенсированных) пациентов с патологией си-
348
Вопросы онкогематологии
стемы крови (коды по МКБ-10: С81-96, Д45-75), включающее химиотерапевтический и таргетный этапы лечения, проведение трансфузионной (компонентами крови) и эксфузионной терапии (эксфузии крови, дискретный плазмаферез, эритроцитаферез). При этом сохраняется способность к самообслуживанию и не требуется круглосуточное медицинское наблюдение. Важной задачей при лечении данной категории пациентов является обеспечение преемственности единой тактики обследования и программного лечения на всех этапах маршрутизации в учреждении (поликлиника, круглосуточный стационар, дневной стационар).
3. Паллиативное лечение.
Пациенты с далеко зашедшими стадиями заболеваний системы крови, при рефрактерном течении, в рецидиве, при прогрессировании заболевания получают паллиативное (внепрограммное) лечение, включающее в себя трансфузии компонентов крови и иные мероприятия, направленные на повышение качества жизни.
В ДС организовано оказание медицинской помощи пациентам на внебюджетной основе при использовании лечебнодиагностических методов, не входящих в стандарты лечения заболеваний, а также оказание специализированной медицинской помощи прикрепленному контингенту по профпатологии.
4. Консультативная помощь врачам других специальностей.
Врачами ДС обеспечивается оказание консультативной помощи врачам других специальностей по вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний системы крови, кроветворных органов, злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей.
При определении показаний и противопоказаний к госпитализации в ДС соблюдаются рекомендации ФГБУ ГНЦ Минздрава РФ [Н. Н. Цыба, 2012].
За год в ДС пролечено 750 пациентов. Из них 41% мужчин, 59% женщин. У 50% пациентов диагностированы лимфопролиферативные заболевания. В таблице представлены программы полихимиотерапии, проводившиеся в дневном стационаре при различных нозологиях.
Анализ эффективности терапии, проведенной в ДС, свидетельствует о том, что при использовании вышеприведенных схем и препаратов результаты лечения не отличаются от результатов в круглосуточном стационаре. К преимуществам нахождения пациентов в ДС следует отнести отсутствие внутригоспитальной инфекции в связи с минимальным и кратковременным контактом пациентов друг с другом, что позволяет во-
Организация работы дневного стационара в клинике
349
время проводить курсы химиотерапии, как правило, без инфекционных осложнений. Пациенты требуют меньшего количества времени и средств на выхаживающую терапию. Средний койкодень в ДС составил 8,5. Так, при проведении химиотерапии по схеме FC в среднем койко-день составил 5 дней, в то время как в круглосуточном стационаре - 8-9 дней, а в случае присоединения инфекционных осложнений - до 15 дней.
Таблица - Программы полихимиотерапии, проводившиеся в дневном стационаре______________________________________
Заболевание Программа химиотерапии
Хронический миелолейкоз Малые дозы цитарабина (МДЦ), иматиниб, гидреа, инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ)
Миелодиспластический синдром МДЦ, циклоспорин А, инфузи-онно-трансфузионная терапия, хелаторная терапия
Первичный миелофиброз Гидреа, меркаптопурин, МДЦ, дезагрегантная терапия, эрит-роцитоферез, ИТТ
Истинная полицитемия Гидреа, эритроцитаферез, дезагрегантная терапия
Апластическая анемия циклоспорин А, ИТТ, хелаторная терапия
Иммунная тромбоцитопения Глюкокортикоидная терапия, иммуноглобулины
Неходжкинские лимфомы и хронический лимфолейкоз СНОР, СОР, СНОЕР, флюдарабин-содержащие программы, цик-лофосфан, лейкеран, ИТТ
Лимфомы Ходжкина ABVD, ВЕАСОРР-14, ВЕАСОРР esc, ViGEPP, винорелбин, инфу-зионно-трансфузионная терапия
Множественная миелома М-2 с доксорубицином, мелфа-лан, преднизолон,VMP,VD,VCD, бисфосфанаты, ИТТ
Волосатоклеточный лейкоз Кладрибин, ИТТ
Острые лейкозы Поддерживающая терапия в соответствии с протоколами
Патология гемостаза (гемофилии, болезнь Виллебран-да), тромбоцитопатии Транексан, дицинон, факторы свертывания крови
350
Вопросы онкогематологии
Экономичность лечения пациентов в ДС обеспечивается благодаря:
- снижению затрат на антибактериальную, противовирусную и противогрибковую терапию;
- отсутствию расходов на питание;
- экономии при оплате коммунальных услуг (электроэнергии, воды);
- экономии фонда оплаты труда персонала за счет отсутствия дежурств в выходные, праздничные дни, ночные смены;
Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи в ДС является психологический статус пациента во время лечения: большую часть времени он находится не среди онкологических больных, а среди родных, в привычной ему обстановке, при этом сохраняются социальные связи и контакты.
Таким образом, расширение клинической базы ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России за счет внедрения стационарзамеща-ющих технологий обеспечивает оказание качественной медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала, рациональное использование финансовых средств и материальных ресурсов.
