CC BY
56ráH'w
ТР/\ВМАТОЛОГИЯ
Моделируемые шины
Немоделируемые шины
происходит пассивная, слепая репо- Таблица 1
зиция. Особенно опасно применение немоделируемых шин, когда наличие грубой травмы невозможно определить на месте оказания помощи ввиду особенностей травмы, врожденной патологии системы органов движения или при смещении отломков костей (рис. 2).
Основные характеристики им-мобилизационных шин приведены в сравнительной таблице (табл. 1).
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что моделируемые шины — изделие современного выбора при транспортной иммобилизации.
02—07 декабря 2018 г. ООО «Мед-ТехникоФ» принимало участие в выставке «Здравоохранение—2018». Спасибо всем, кто посетил наш стенд! Мы дорожим нашими посетителями и будем рады видеть Вас в качестве наших клиентов. Наши патентованные изделия позволят Вам и Вашим клиентам быть вне конкуренции.
ООО «МЕДТЕХНИКОФ» 188320, ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГАТЧИНСКИЙ РАЙОН,
Г. КОММУНАР, УЛ. ШКОЛЬНАЯ, 13, ПОМ. 28. ТЕЛ.: +7 (967) 968-87-78, WWW.MEDTF.COM, E-MAIL: INFO@MEDTF.COM.
Характеристика и степень ее выраженности (от О до б) Э , _ S Sê S v s ш. ее H а р е м го 3 * вые оы * X а сах и р ф Пневматические ш.
>o I В á 1 Ок а в р * 3 i- о сот ар ла Пк т и Ч 3
Моделируемость Б Б 4 1 О О
Одинаковая жесткость по всей поверхности шины Б О Б З Б Б
Простота наложения, в том числе неквалифицированным персоналом Б Б 2 З О Б
Время наложения Б Б 2 З 1 Б
Рентгенопрозрачность Б Б 1 З З Б
Многократность применения Б Б З З Б 4
Не требуется большого количества расходных материалов Б Б 1 2 З Б
Безопасность наложения шины Б О 2 2 1 О
Невозможность причинения дополнительной травматизации Б Б З 2 1 О
ИТОГО 4Б ЗБ 2З 22 19 29
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТРАВМАМИ КИСТИ
А. В. Бехтерев, С. А. Ткаченко, В. Д. Машталов
Аннотация. Лечение повреждений и заболеваний кисти требует особых знаний, навыков, технического оснащения и организации работы. На примере отделения травматологии №1 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской
помощи» показан вариант организации помощи пациентам с нарушениями функции кисти.
Ключевые слова: повреждение кисти руки, кистевая хирургия, реплантация.
HAND INJURIES MANAGEMENT
A. V. Bekhterev, S. A. Tkachenko, V. D. Mashtalov
Annotation. A management of hand injuries and disorders has to use special knowledge, skills, equipment and work organization.
On the example of the Department of Traumatology №1 MBUZ «City Emergency Hospital» an organization of care for patients with impaired hand function is shown.
Keywords: damage to the hand, wrist surgery, replantation.
Кистевая хирургия — область медицины, которая имеет дело с проблемами верхней конечности врожденного, травматического, дегенеративного, воспалительного и опухолевого происхождения, приводящими к нарушению функции кисти. Кисть — это ключевой орган захвата и осязания, созидания и познания окружающего мира. Восстановление функции кисти —
основная цель кистевой хирургии. Поэтому кистевая хирургия не ограничена анатомическими областями кисти и запястья, а простирается на патологию предплечья, локтевого сустава, включает повреждения периферических нервов и плечевого сплетения. В силу специфических умений и технического оснащения кистевые хирурги вовлекаются в лечение патологии периферических
нервов нижних конечностей, лицевых нервов, участвуют в микрохирургических пересадках комплексов тканей для закрытия дефектов мягких тканей и костей любой локализации [1].
Официальной датой появления в России службы хирургии кисти можно считать 16 апреля 1986 года. В этот день вышел приказ МЗ СССР №530 «О дальнейшем улучшении
травматолого-ортопедической помощи населению страны». Однако дальнейшая трансформация нормативно-правовой базы привела фактически к отмене самой необходимости существования отдельной хирургии кисти (Приказ МЗ РФ от 20.04.1999 №140 «О мерах по совершенствованию травматолого-ор-топедической службы»). Более того, вышел Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 №201 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению (взрослым и детям) при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения», который не выделяет отдельно ни пациентов с заболеваниями кисти, ни службу кистевой хирургии. То есть помощь данной категории пациентов осуществляется на общих основаниях. Но пациентов с травмами кисти меньше не стало [1]. Кистевой хирург должен владеть как методами микрохирургии, так и ортопедической и восстановительной хирургией применительно к сложной и тонкой анатомии кисти и верхней конечности.
Существуют объективные трудности в становлении кистевого хирурга.
Во-первых, теоретическая подготовка. Актуальная литература по хирургии кисти доступна, в подавляющем большинстве, на английском языке. Можно припомнить лишь три-пять русскоязычных руководств, пригодных к применению.
Во-вторых, постдипломное обучение. В программе постдипломного образования по травматологии и ортопедии РостГМУ, например, отсутствуют тематические курсы по данной проблематике. При отсутствии заказа сверху проблемы поиска мест обучения, организации командировок и их финансовое обеспечение ложатся на плечи самих докторов.
В-третьих, качественная помощь в кистевой хирургии в настоящее время немыслима без специального хирургического инструментария, бинокулярных луп, операционного микроскопа. Одной из особенностей анатомии кисти является относительный дефицит
запаса мягких тканей, сложность взаимоперекрещивающихся скользящих структур, что ограничивает число безопасных оперативных вмешательств без ущерба для функционирования [2]. При травмах, которые часто сопровождаются существенным повреждением мягких тканей, правильное лечение на ранних стадиях предлагает пациентам наилучшие возможности для раннего и более эффективного восстановления, а также уменьшает затраты, связанные с инвалидностью и преждевременным прекращением социально полезной трудовой деятельности. Оперативное вмешательство, выполненное ненадлежащим инструментом, без дополнительных средств увеличения, может нанести дополнительную травму и снизить и без того невеликие шансы на восстановление функции кисти.
В-четвертых, это организация работы самого лечебного учреждения. Операции на кисти зачастую длительны, до 7 часов и более — например, при реплантациях. Поэтому в идеале требуются отдельная хирургическая и анестезиологическая бригады, операционная медсестра и санитарка, отдельная операционная, иначе прибытие пациента с тяжелой травмой кисти может парализовать работу приемного отделения на долгое время. Нужно, чтобы не только врачи умели выполнять сложные операции на кисти, но и лечебное учреждение в целом.
В настоящее время в отделении травматологии №1 МБУЗ «ГБСМП г. Ростова-на-Дону» по данной проблеме проводит активную работу инициативная группа, в состав которой входят Бехтерев А. В. и Тка-ченко С. А., прошедшие обучение на базе кафедры микрохирургии РМАПО (г. Москва) в отделении микрохирургии ГБ №71, отделения хирургии кисти РНИИТО им. Вредена (г. Санкт-Петербург), отделения хирургии кисти БСМП (г. Ярославль) — ведущих учреждений России в этом направлении. Названные доктора принимают активное участие в жизни российской кистевой группы, участвуют и выступают с докладами на съездах и семинарах, региональных конференциях, собраниях общества травматологов-ортопедов
Ростовской области. Обучение продолжается постоянно: нередки неформальные посещения операций, выполняемых более опытными коллегами, для получения новых практических навыков, происходит постоянный обмен мнениями в специализированных тематических группах, созданных в социальных сетях, постоянная отработка практических навыков во внерабочее время на кадаверном материале, муляжах. За время работы, начиная с 2009 года, в отделении стали рутинными операции транспозиции и микрохирургической свободной пересадки комплексов тканей, что во многих случаях повлекло изменение тактики лечения и сокращение длительности пребывания пациента в стационаре. Внедрены современные методики оперативного лечения заболеваний и повреждений кисти и лучезапястного сустава, микрохирургического лечения повреждений периферических нервов и плечевого сплетения.
Выполнение сложных операций стало возможным благодаря наличию индивидуальной бинокулярной оптики, специализированного микрохирургического инструментария, ультратонкого шовного материала. Поскольку крайне немногие повреждения кисти требуют экстренных хирургических вмешательств [2], это позволило перевести оказание помощи из экстренной в срочную: в адекватных удобных условиях, при анестезиологической поддержке, стабильном психологическом состоянии пациента. Появляется возможность спланировать с пациентом как ход операции, так и реабилитационный период, оценить его компла-ентность для подбора адекватной тактики лечения и реабилитации. В отделении широко внедрены методы выполнения оперативных вмешательств под местной анестезией, так называемой WALANT, позволяющей выполнять большие оперативные вмешательства длительное время без использования жгута. Это дает неоспоримые преимущества в организации лечения пациентов: удешевление расходов, возможность пребывания в условиях дневного стационара,
Ч^ЗИКЛД ТРАВМАТОЛОГИЯ
на базе которого проводится и реабилитация пациентов, в подавляющем большинстве — с применением современных протоколов, использованием индивидуальных handmade-ортезов из термопластического материала.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Реплантация. Травма получена паркетницей около 17:00. На тот момент в больнице отсутствовала техническая возможность выполнить реплантацию. Дежурным врачом осуществлен гемостаз, отчлененные сегменты помещены на холодовое хранение. Спустя 20 часов холодо-вой ишемии выполнена микрохирургическая реплантация под местной анестезией (WALANT). Кровоток восстановлен. Длительность операции составила 6,5 часов (рис. 1—8).
Рис. 1, 2, 3. Отчлененные пальцы.
ш^
Рис. 4, 5. Кисть до операции.
Рис. 6. Реплантированный большой палец.
Рис. 7. Кровоснабжение реплантированного указательного пальца.
Рис. 8. Кисть после реплантации.
Рис. 9. С такими гипсовыми конструкциями к нам нередко приходят пациенты на консультацию.
20^ №5 (69) • 2019
Рис. 10. Вид пальца.
Рис. 11. Шина, вручную изготовленная из термопластика.
Рис. 12. Достаточно удержания разогнутого в дистальном межфаланговом суставе пальца в течение 6—8 недель постоянно и в последующие 4 недели — в ночное время.
Рис. 13. Использование шины не ограничивает функционирование кисти.
www.akvarel2002.ru
Mallet finger. Подкожный разрыв терминального сухожилия разгибателя пальца требует знания функциональной анатомии разгибательного аппарата и умения изготовить удобную и правильную шину. Не всегда требуется оперативное лечение. Функциональные методы приносят необходимый эффект (рис. 9—13).
Перелом ладьевидной кости. Широко применяемая в отделении местная анестезия (WALANT) позволяет использовать активные движения в суставах для контроля качества выполненного вмешательства, а также позволяет вести пациента в условиях дневного стационара (рис. 14—21).
Рис. 14. Рентгенограмма.
Рис. 15. Под контролем электронно-оптического преобразователя выполнен чрескожный остеосинтез винтом БКС (передне-задняя проекция).
Рис. 16. Под контролем электронно-оптического преобразователя выполнен чрескожный остеосинтез винтом БКС (боковая проекция).
Рис. 17, 18. Использование современных термопластических материалов позволяет изготавливать индивидуальные ранней активной реабилитации после шва функциональные шины для ранней сухожилий, что снижает число осложнений,
реабилитации после операции. связанных с тугоподвижностью суставов
пальцев.
ТРАВМАТОЛОГИЯ Повреждение периферических нервов (рис. 22—25).
Рис. 22. Перелом плечевой кости осложнился повреждением лучевого нерва, зажатого между отломками.
Рис. 23. Учитывая давность травмы, целесообразным было выполнить микрохирургическую транспозицию двигательных ветвей срединного нерва к двигательным ветвям лучевого нерва на предплечье.
Рис. 24, 25. Для сохранения функциональной активности кисти изготовлена индивидуальная динамическая шина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байтингер В. Ф., Синичев Д. Н. Справочник кистевого хирурга. — Томск: Дельтаплан, 2012. — 166 стр.: илл.
2. Green's operative hand surgery / [edited by] Scott W. Wolfe, Robert N. Hotchkiss, William C. Pederson, Scott H. Kozin, Mark S. Cohen. Seventh edition. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2017.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону» (ГБСМП)
Бехтерев Антон Владимирович — врач — травматолог-ортопед отделения травматологии №1 ГБСМП, e-mail: abekhterev@gmail.com. Ткаченко Станислав Александрович — врач — травматолог-ортопед отделения травматологии №1 ГБСМП, e-mail: tnvtsa@gmail.com. Машталов Владимир Дмитриевич — заведующий отделением травматологии №1 ГБСМП, e-mail: drmasht@gmail.com.
ЦИФРОВАЯ МЕДИЦИНА ДЛЯ ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
В. Н. Сарнадский — кандидат технических наук, академик АМТН, генеральный директор ООО «МЕТОС», г. Новосибирск, e-mail: metos.org@gmail.com
Современные цифровые технологии создают принципиально новые возможности для медицины. Одним из примеров этого является компьютерная оптическая топография — КОМОТ, которая обеспечивает достоверную количественную 30-оценку состояния осанки, существенно снижает трудоемкость ортопедического обследования и избавляет врача от рутины клинических измерений и протоколирования.
Не возникает сомнения, что правильная осанка у детей является одним из главных факторов их полноценного развития и здоровья в зрелом возрасте. Именно в детском возрасте происходит формирование осанки, поэтому даже начальные формы нарушений осанки и деформаций позвоночника требуют пристального внимания: без этого можно пропустить такое тяжелое ортопедическое заболевание, как сколиоз, опасное тем, что оно может прогрессировать, приводя к ухудшению качества жизни, ограничению в профессиональной деятельности и даже к инвалидности и сокращению продолжительности жизни. Прогрессирование сколиоза зачастую протекает безболезненно для детей и незаметно для их родителей, а эффективность лечения этой патологии во многом зависит от ранней диагностики и своевременного начала лечения.
До сих пор основным методом диагностики сколиоза является рентгенологическое обследование, которое не безвредно для растущего детского организма. Однако в последнее десятилетие появилась абсолютно безвредная альтернатива рентгену — компьютерная оптическая топография, позволяющая проводить массовые обследования детского населения и диагностировать
на ранних стадиях сколиоз и другие деформации позвоночника. При топографическом обследовании раздетый до пояса пациент встает спиной к топографу, и на его туловище проецируется черно-белое изображение вертикальных параллельных полос. Полосы на теле пациента, повторяя его форму, деформируются, и по полученной картине полос компьютер восстанавливает 30-форму туловища пациента и строит модель позвоночника, что позволяет без облучения пациента диагностировать сколиоз и другие деформации позвоночника в любой стадии их развития — от начальных до тяжелых форм.
При массовых обследованиях данная технология позволяет не просто выявлять группы риска по деформациям позвоночника, но и получать детальную количественную оценку состояния осанки. По результатам обследования выводятся печатные формы с индивидуальным заключением, которые содержат наглядные графические представления осанки в трех плоскостях. Результаты обследования сохраняются в электронной базе данных, что позволяет их использовать для последующей оценки состояния пациента в динамике.
Примером применения топографии для массовых обследований может служить программа скрининга, запущенная в Новосибирске в 2010 году, в рамках которой впервые обследуются все школьники города в декретированном возрасте (1, 5, 7, 9, 10 классы — мальчики, 11 классы) с выездом в школы и ежегодным охватом более 45 тыс. человек. В 2014 году эта программа была рекомендована X съездом травматологов-ортопедов России для внедрения во всех регионах РФ.
