CC BY
195
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., УДК:&&&&&&&&&&&&?????????????
Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Мельниченко В.Я., Саржевский В.О., Теплых Б.А.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
Резюме
В статье представлены организационные аспекты оказания специализированной онкологической помощи в многопрофильном стационаре, приведен опыт Пироговского центра по оптимизации лечения больных онкологического профиля. Сделан предварительный вывод об эффективности представленного в работе подхода организации онкологической службы многопрофильного стационара, отмечена необходимость дальнейшего поиска путей улучшения диагностики и лечения этой тяжелой категории больных путем накопления и анализа большого клинического материала.
Ключевые слова: онкология, организация, многопрофильный стационар.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Замятин М.Н., Мельниченко В.Я., Саржевский В.О., Теплых Б.А
В статье представлены организационные аспекты оказания специализированной онкологической помощи в многопрофильном стационаре, приведен опыт Пироговского центра по оптимизации лечения больных онкологического профиля. Сделан предварительный вывод об эффективности представленного в работе подхода организации онкологической службы многопрофильного стационара, отмечена необходимость дальнейшего поиска путей улучшения диагностики и лечения этой тяжелой категории больных путем накопления и анализа большого клинического материала.
Ключевые слова: онкология, организация, многопрофильный стационар.
Введение
По данным ВОЗ онкологические заболевания являются основной причиной смерти на Земле. Так, в 2008 году от рака умерло 7,6 миллионов человек (13% всех летальных исходов на планете). Рак легких унес 1,4 миллионов жизней, рак желудка - 740 тысяч, рак печени - 700 тысяч, колоректальный рак явился причиной смерти 610 тысяч человек, а рак молочной железы - 460 тысяч. В РФ по данным Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии в 2010 году [1] от злокачественных новообразований умерло 270 тысяч человек. По прогнозам экспертов ВОЗ заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний будет, к сожалению, неуклонно расти. К 2030 году расчетная смертность может составить 12 миллионов человек в год. Тенденция к росту заболеваемости четко прослеживается и в России. Так, показатель распространенности злокачественных новообразований среди населения РФ достиг в 2010 г. 1969,0 на 100 000 населения, что выше уровня 2000 г. (1448,2) на 36,0% [1]. В 2010 г. в РФ впервые выявлено 516 874 случая злокачественных новообразований, что на 2,4% больше, чем в 2009 году [1]. Указанные факты, отражающие рост заболеваемости в РФ, возможно, связаны с улучшением диагностических возможностей в российских медицинских учреждениях благодаря реализации мероприятий в рамках Национальной онкологической программы.
Экспертами ВОЗ также отмечается тот факт, что порядка 30% смертей от рака можно предотвратить.
Имеется ввиду, что при организации профилактических и лечебных мероприятий, соответствующих современным требованиям онкологической науки и практики, шанс на излечение или значимое продление жизни могут получить почти треть обреченных больных с различными злокачественными новообразованиями. Таким образом, подчеркивается огромная социальная значимость организации мероприятий, направленных на профилактику и лечение злокачественных опухолей, поиск путей улучшения результатов лечения этой тяжелой и обширной категории больных.
Организация онкологической помощи в России
Современная организация онкологической службы в России берет свое начало с 50-х годов ХХ века, когда Постановлением Правительства СССР от 30.04.1945 было предусмотрено создание сети и иерархии онкологических учреждений. В послевоенные годы в стране появилась сеть из республиканских, краевых, областных, городских (крупные районные и областные центры), межрайонных диспансеров, которая сохранилась практически в прежнем виде до наших дней. Помимо онкологических диспансеров в России имеются специализированные онкологические отделения в лечебных учреждениях общего профиля и федеральных медицинских центрах, где оказывается лечебная помощь онкологическим больным. Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу ведут научно-исследовательские институты онкологии и радиологии,
находящиеся в ведомстве Минздравсоцразвития РФ или РАМН [2].
Современный порядок оказания медицинской помощи населению РФ при онкологических заболеваниях определен Приказом Минздравсоцразвития России №944н от 3 декабря 2009 г. [3]. Онкологический пациент проходит через этапы первичной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи. Оказание плановой первичной помощи организуется в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях здравоохранения на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей - хирургов и врачей-онкологов. При подозрении или выявлении злокачественного новообразования пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в онкологический диспансер, онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется в онкологических диспансерах, онкологических больницах, а также в федеральных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь [3].
Основная часть специализированной онкологической помощи в России осуществляется в узкопрофильных учреждениях, специализирующихся только в области онкологии. Остается ряд высококвалифицированных медицинских организаций с более широкой медицинской направленностью, где также имеются возможности проведения специализированного лечения онкологического больного. Так, согласно Приказу Минздравсоцразвития России №1673/658/79 от 27 декабря 2011 г. «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году» по профилю ВМП «онкология» медицинскую помощь оказывают 28 учреждений, не являющихся узко профилированными в плане онкологии [4]. Данный перечень охватывает медицинские многопрофильные стационары, в том числе федерального уровня, имеющие право оказывать высокотехнологичную специализированную онкологическую помощь. Понятно, что общий список российских многопрофильных учреждений, проводящих специализированное (не в рамках ВМП) лечение онкологических пациентов, значимо больше.
Организация онкологической помощи в многопрофильном стационаре
Нормативной базой для организации специализированной онкологической помощи в многопрофильном
стационаре является уже упоминавшийся выше приказ Минздравсоцразвития РФ №944н от 3 декабря 2009 г. [3]. В ссылке приложения № 4 «Положение об организации деятельности онкологического диспансера» отмечено следующее: «Рекомендуется использовать данное положение при организации деятельности иных медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным...». Согласно упомянутому приложению № 4, структура онкологического диспансера включает: поликлиническое отделение, дневной стационар, диагностические отделения (цитологической, лучевой, внутрипросветной эндоскопической диагностики, патологоанатомическая, клинико-диагностическая лаборатории), лечебные отделения (операционный блок, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделение противоопухолевой лекарственной терапии, отделения онкологии хирургического профиля (торакальной онкологии, абдоминальной онкологии, онкоурологии, онкоги-некологии, опухолей головы и шеи, опухолей костей, кожи и мягких тканей), отделения радиотерапии, паллиативной помощи), службу радиационной безопасности. Понятно, что в большинстве многопрофильных учреждений отсутствует столь всеобъемлющая структура, являющаяся оптимальной с точки зрения организации онкологической помощи. Клиническая практика в действительности такова, что в большинстве многопрофильных стационаров онкологическая помощь оказывается на базе одного или нескольких специализированных отделений, либо вообще на базе отделений общего профиля. Кроме того, в ряде многопрофильных учреждений отсутствует возможность проведения комбинированной специализированной онкологической помощи из-за отсутствия в составе учреждения, например, радиологического или химиотерапевтического отделения.
Указанные особенности накладывают особую ответственность в организации специализированной онкологической помощи в многопрофильном стационаре с учетом необходимости обеспечения адекватности, целостности и преемственности в лечении онкологического больного.
В Пироговском Центре специализированную онкологическую помощь ежегодно получают более 2000 больных. Основными нозологическими единицами, по поводу которых оказывается специализированная онкологическая помощь, являются следующие (в порядке убывания): рак молочной железы, колоректальный рак, рак простаты, рак почки, рак щитовидной железы, рак легкого, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак гениталий, опухоли средостения (рис. 1).
С целью упорядочить, повысить эффективность и обеспечить преемственность специализированной онкологической помощи в Центре в 2011 году был издан приказ, регламентирующий оказание медицинской помощи больным онкологического профиля. Приказ, главным образом, предусматривает использование «Ин-
Другие локализ. 11%
Рак почки 10%
Рис. 1. Распределение онкологических нозологий, по поводу которых осуществляется специализированная онкологическая помощь в Пироговском Центре.
струкции по оказанию медицинской помощи онкологическому больному в Центре» и утверждает положение «О комиссии (консилиуме) по отбору пациентов для оказания медицинской помощи больным онкологического профиля».
Согласно разработанной «Инструкции», больные солидными новообразованиями разделяются на следующие категории, предусматривающие отличия в тактике ведения пациента:
Категория Дефиниция категории
А впервые выявленный онкологический больной при плановой госпитализации
Б впервые выявленный онкологический больной при экстренной госпитализации
В больной с диагнозом «злокачественное новообразование» в анамнезе
Г больной с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования, направленный для прохождения первичного лечения (или продолжения лечения) в Центр
Остановимся несколько подробнее на характеристике выделенных категорий пациентов.
Категория А. «Впервые выявленный онкологический больной при плановой госпитализации».
К данной категории относятся больные, у которых диагноз «злокачественное новообразование» был верифицирован впервые при проведении обследования в Центре. Решение о тактике ведения такого больного принимается индивидуально в зависимости от диагностических и лечебных возможностей Центра, согласования со страховой компанией, желания пациента, его доверенных лиц и др. Предварительное решение принимается совместно заведующим отделением и врачом-онкологом. В случае принятия предварительного решения об оказании онкологической помощи на базе Центра, пациент представляется в «Комиссию (консилиум) по отбору пациентов для оказания медицинской помощи больным онкологического профиля».
Категория Б. «Впервые выявленный онкологический больной при экстренной госпитализации».
В указанную категорию входят больные, поступающие в Центр по экстренной госпитализации, с предварительным не онкологическим диагнозом, у которых при выполнении обследования или в процессе экстренного оперативного вмешательства выявляется злокачественное новообразование (например, больной с диагнозом направления «острая кишечная непроходимость», у которого при экстренном оперативном вмешательстве диагностируется стенозирующий рак толстой кишки). При выявлении указанных случаев и необходимости проведения экстренного оперативного вмешательства дежурный хирург докладывает клиническую ситуацию администрации Центра и согласовывает последующие действия с хирургом-онкологом соответствующего направления. В последующем в плановом порядке (не позднее 3 суток после поступления в стационар) пациент представляется на онкологическую комиссию для определения плана дальнейшей диагностической и лечебной тактики.
Категория Г. «Больной с диагнозом «злокачественное новообразование» в анамнезе».
Если у пациента с диагнозом «злокачественное новообразование» в анамнезе по результатам проведенного обследования нет признаков рецидива онкозаболевания, и больной состоит под наблюдением онколога по месту жительства, то такой больной онкологом не осматривается и на онкологическую комиссию не представляется.
Категория Д. «Больной с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования, направленный для прохождения первичного лечения (или продолжения лечения) в Центр».
Пациенты с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования, направленные для прохождения первичного лечения (или продолжения лечения), представляются на онкологическую Комиссию с заранее подготовленной медицинской документацией, обязательно отражающей морфологический диагноз и стадию заболевания. Каждый представленный случай подлежит детальному коллегиальному обсуждению с использованием современных классификаций злокачественных новообразований, протоколов обследования и лечения онкологических больных, принятых в России и за рубежом.
«Комиссия (консилиум) по отбору пациентов для оказания медицинской помощи больным онкологического профиля» является основным экспертным органом Центра. В состав комиссии входят специалисты-онкологи: председатель комиссии, члены комиссии, секретарь. Основными задачами комиссии являются: - рассмотрение медицинских документов пациентов, направленных в стационар для оказания помощи по поводу злокачественных новообразований, с оценкой
полноты проведенного обследования, наличия морфологической верификации диагноза, необходимости проведения дополнительных обследований и их алгоритма;
- принятие решений о возможности и целесообразности оказания специализированной (в том числе и по каналу ВМП) онкологической помощи (индивидуально по каждому пациенту) на базе Центра или необходимости направления пациента в другое специализированное ЛПУ;
- коллегиальное, с обязательным участием соответствующих специалистов, принятие решения о последовательности и адекватности соблюдения всех принципов и компонентов лечения (хирургического, лекарственного, лучевой терапии или других методов);
- мониторинг и анализ количественных и качественных показателей оказания онкологической помощи в Центре;
- рекомендации по внедрению новых лечебно-диагностических технологий;
- разработка и внедрение в клиническую практику организационно-методических документов онкологической направленности.
Указанная структура организации онкологической помощи в многопрофильном стационаре позволяет обеспечить индивидуальный подход к каждому онкологическому больному. В случае принятия решения об оказании специализированной медицинской помощи на базе Центра, обсуждается программа лечения конкретного пациента, для реализации которой привлекаются необходимые ресурсы Центра, в некоторых случаях приглашаются для консультации ведущие российские специалисты в области онкологии. Реализация лечебных программ проводится с использованием опыта российской онкологической школы, Европейских и Североамериканских рекомендаций по клинической онкологии [5, 7, 8].
Больные, которым согласно протоколу показано проведение лучевой терапии, после проведения этапа или этапов лечения на базе Центра, направляются в учреждение, располагающее возможностью лучевого лечения. Если больному онкологический диагноз выставляется впервые и лучевая терапия является необходимым компонентом лечения, пациенту предлагается прохождение лечения в лечебном учреждении, где имеется, в том числе и возможность проведения лучевой терапии. Если же лучевая терапия используется не в неоадъювантном режиме и первичный больной предпочел проходить лечение в Центре, после выполнения необходимого этапа специализированной онкологической помощи пациент направляется для прохождения лучевого лечения в соответствующее учреждение.
Пациенты, которым показано проведение химиотерапии, проходят соответствующее лечение на базе Центра в условиях отделения противоопухолевой лекарственной химиотерапии.
Важным этапом в совершенствовании специализированной онкологической помощи в многопрофильном стационаре является создание локальных протоколов по диагностике и лечению конкретных нозологических единиц, профилактике наиболее частых осложнений лечения. В данном контексте в Центре разработаны локальные протоколы для ряда онкологических заболеваний. В протоколе определена рекомендованная к использованию классификация, указан перечень обязательных диагностических исследований, проведена стратификация больных по стадии заболевания, особенностям клинической ситуации, возможностям оказания специализированной онкологической помощи в Центре. В процессе стратификации пациенты разделяются на группы, для каждой их которых предусматривается свой алгоритм лечения. Одним из наиболее частых осложнений лечения онкологического больного, как известно, являются сосудистые тромбозы и эмболии. С целью стандартизации и повышения эффективности профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений у онкологических больных, в Центре был предложен и апробирован протокол, в соответствии с которым определяется необходимость профилактики, её способ, требуемый лекарственный препарат, формулируются необходимые в данном контексте рекомендации после выписки пациента из стационара [6].
Внедрение в клиническую практику вышеизложенных подходов позволило исключить единоличное принятие решений и реализацию лечебной программы, не соответствующих современным подходам в онкологии. Возможности многопрофильного стационара в полной мере обеспечили реализацию коллегиального подхода, позволили привлечь к диагностическому и лечебному процессу высококвалифицированных врачей различных специальностей (онкологов, кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, гематологов и др.), в необходимых случаях выполнить симультантные операции совместно с торакальными, сердечно-сосудистыми хирургами, урологами, гинекологами и другими специалистами. Важно подчеркнуть, что в Центре для лечения этой категории больных применяется весь современный спектр хирургических технологий (в том числе инновационных) и их сочетаний: традиционные оперативные вмешательства («открытые» операции), лапароскопические, торакоско-пические, миниинвазивные с ультразвуковой навигацией, эндоскопические, эндоваскулярные, используется роботизированный хирургический комплекс «Da Vinci S», HIFU-технология. Оперативное лечение проводится сертифицированными хирургами-онкологами - докторами и кандидатами наук, имеющими большой опыт в соответствующих разделах хирургии и прошедшими специализацию по соответствующим разделам хирургической онкологии.
За период действия обновленного приказа наметилась тенденция к снижению летальности среди онкологических больных: с 1,95% в 2010 году до 1,48% в 2011 (рис. 2).
Летальность онкологических больных
2,5 , 2 i 1,5
I ' -
i
! 1 I
0,5_ 0_
3,5
3_
2,5 _
к
5 "Г 2_
03
X 1,5 _
с; 1 _
о
0,5 _
0
Осложнения у онкологических больных
2,9
2010
2011
2010
2011
Рис. 2. Показатели летальности и осложнений онкологических больных в Пироговском Центре в 2010, 2011 гг.
При анализе осложнений лечения пациентов онкологического профиля также выявлен ряд закономерностей. Отмечена тенденция к снижению общего числа осложнений при сравнительном анализе показателей 2010 и 2011 годов. Доля осложнений среди онкологических больных в 2010 году составила 2,9 %, а в 2011 г - 2,2 % (рис. 2).
Данные факты, отражающие тенденцию к улучшению показателей летальности и осложнений, возможно, объясняются, в том числе и адекватностью коллегиального выбора метода лечения после комплексной оценки ситуации и осмысления индивидуальных рисков лечения конкретного больного.
Заключение
Категория онкологических больных является одной из самых тяжелых и драматических в медицинской практике. В большинстве случаев успех лечения онкологического пациента зависит от врачей различных специальностей и их эффективного взаимодействия. Этот тезис особенно актуален для медицинских учреждений, не являющихся узко профилированными в области онкологии. Методологический подход, основанный на соблюдении принципов современной онкологии, позволяет оптимизировать оказание специализированной онкологической помощи в многопрофильном стационаре, обладающем широким спектром диагностических и лечебных возможностей.
воохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии медицинских наук, в 2012 году». Руководство по онкологии // Под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л. - М.: «МИА», 2008. - 840 с.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у онкологических больных в многопрофильном стационаре // М.Н. Замятин, В.О. Саржевский, Ю.М. Стойко. - М.: ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2011. - 16 с. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, USA, 2012. ESMO Clinical Practice Guidelines, 2010-2011.
Литература
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2011. - 188 с.
2. Организация онкологической службы в России (методические рекомендации, пособия для врачей) часть 2/ Под редакцией В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Б.Н. Ковалева. - М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007. - 663 с.
3. Приказ Минздравсоцразвития России № 944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях».
4. Приказ Минздравсоцразвития России № 1673/658/79 от 27 декабря 2011 г. «О плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здра-
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
