CC BY
170
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт А.Б. Динамика клинических и нейрофизиологических показателей у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде: Дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 156 с.
2. Изнак А. Ф. Нейрональная пластичность как один из аспектов патогенеза и терапии аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. - C.24-27.
3. Концевой В.А. Комментарий к статье «Постинсультная депрессия (динамическое наблюдение в течение 18 месяцев)» // Stroke. - 2004. - Vol. 1. - P.24-25.
4. Aben I., Denollet J., Lousberg R., et al. Personality and vulnerability to depression in stroke patients: 1-year prospective follow-up study // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P2391-2395.
5. Astrom M, Adolfsson R., Asplund K. Major depression in stroke patients: a 3-year longitudinal study // Stroke. — 1993.
- Vol. 74. - P.976-982.
6. BurvillP. W, Johnson G.A., Chakera T.M., et al. The place of site of lesion in the aetiology ofpost-stroke depression // Cerebrovascular Diseases. — 1996. — Vol.6, № 4. — P.208-2l5.
7. Hamilton M. Development of a rating scale forprimary depressive illness // Britain Journal of Social and Clinical Psychology. — 1967. — Vol. 6. — P.278-296.
8. Morris P.L., Robinson R.G., Rafael B., et al. The relationship between risk factors of affective disorder and poststroke depression in hospitalized stroke patients // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. — 1992. — Vol. 26. — P911-924.
9. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) // Medical Care. — 1992. — Vol. 30. — P473-
Адрес для переписки:
664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, Быков Юрий Николаевич - профессор кафедры неврологии, д.м.н.
© КАЛЯГИН А.Н. - 2009
ОРГАНИЗАЦИЯ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ШКОЛ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев;МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач —
Л.А. Павлюк)
Резюме. В статье приведен собственный опыт организации нозологических школ для 67 больных хронической сердечной недостаточностью и ревматическими пороками сердца. Установлено, что занятия в школах повышают уровень информированности больных о хронической сердечной недостаточности, способствуют уменьшению симптомов заболевания. Медицинская эффективность школ составляет от 3,3 до 12%.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ревматические пороки сердца, школы для больных, структурированные образовательные программы для больных.
ORGANIZATION OF NOSOLOGICAL SCHOOLS FOR PATIENTS WITH CHRONIC
HEART FALLURE
A.N. Kalyagin
(Irkutsk State Medical University, Irkutsk Municipal Clinical Hospital №1)
Summary. Own experience of the organization of nosological schools for 67 patients with chronic heart failure and rheumatic heart diseases is presented.
Key words: chronic heart failure, rheumatic heart diseases, schools for the patients, the structured educational programs for patients.
В последнее время особое внимание уделяется организации школ для больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [2,3,11,15,17,20,23,24,26]. Обучение больного и его ближайших родственников представляет собой чрезвычайно важную проблему. Обусловлено это тем, что низкая приверженность больных к лечению регистрируется у 18,3% больных и достигает 50,9% у лиц пожилого возраста [2,4].
В прогрессировании заболевания принимает участие ряд модифицируемых факторов риска, на которые возможно воздействовать в плане профилактики заболевания и его обострений. Выполнение этой задачи возможно, если больной активно участвует в лечебном процессе. Для этого он должен иметь определенные знания о своем заболевании, что достигается методами его обучения. В настоящее время проблема обучения больных стоит остро еще и потому, что больные с хроническими заболеваниями, в том числе ХСН, при улучшении состояния часто прерывают лечение и не следуют рекомендациям врача.
В здравоохранении внедряется приоритет качества в оценке работы медицинского работника, что застав-
ляет особое внимание уделять комплаентности (приверженности больного) в лечении. Именно комплаен-тность во многом определяет течение и прогноз заболевания. Даже при точной диагностике, квалифицированно назначенном лечении, эффективность его будет низкой, если больной не соблюдает назначенного лечения. Причиной этого нередко является недостаточная информированность больного о своем заболевании. Сейчас по-новому рассматривается роль больного в лечебном процессе, предусматривается равная ответственность врача и больного. Причем, в лечении хронических заболеваний фокус перемещается на больного.
Известны различные образовательные методы — это снабжение больного печатной продукцией, регулярные контакты по телефону, проведение групповых занятий (школ), обучение супруга (супруги). Цель любой образовательной программы для больных должна заключаться не только в том, чтобы дать знания о своей болезни, но и изменить поведение больных в отношении применения ими лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий для улучшения исхода заболе-
вания. Больные во многом должны взять на себя ответственность за состояние своего здоровья [6].
Целями школ являются [11]: информирование больного о симптомах заболевания, преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни, организация физической активности и диеты больных, поощрение социальной активности больного, выработка адекватных стериотипов поведения в трудных ситуациях, аутотренинг и тренинг социальных навыков, реадаптация больного в семье и обществе, изменение установок и ценностных ориентаций больного для создания лучших перспектив. Занятия в школах могут проводиться врачом-специалистом (кардиологом или терапевтом) или подготовленной медицинской сестрой в стационаре, поликлинике и даже на дому (очно с подготовленной медицинской сестрой или дистанционно
— с помощью телефона или Интернет). Показано, что эффективность амбулаторных и домашних занятий выше, что связано с более стабильным состоянием больного, возможностью привыкнуть к получаемой медикаментозной терапии, оценить ее достоинства и недостатки, а потому — более активно обсуждать ее с врачом.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности амбулаторных школ для больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне ревматических пороков сердца (РПС).
Материалы и методы
Программа занятий школы была разработана нами и уже представлена ранее в одной из наших работ (табл. 1) [7]. Занятия организовывались на базе Поликлиники №1 МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска» с использованием оригинальных мультимедийных презентаций. Структура занятия предусматривала ежедневное тестирование, причем на первом занятии оно касалось общей подготовленности слушателей по проблеме хронической сердечной недостаточности, а на последующих — усвоения материалов предыдущих занятий. Далее шло обсуждение темы, включавшее обоснование актуальности проблемы, важнейших сведений по этой теме и освоение каких-либо прикладных вопросов (например, правила измерения массы тела, учет диуреза, определения натрия в представленных продуктах и т.д.). Каждое занятие завершалось ответом на вопросы больных. Все занятия проводились в группах от 10 до 20 человек, все участники имели бумагу для записей, листки с тестами, шариковые ручки. Кроме того, дополнительно нужно было принести с собой свои лекарственные препараты, рацион питания в течение недели, записанный больным и т.д., чтобы в условиях, максимально приближенным к реальным, можно было обсудить особенности жизни больного.
Занятия в школе прошли 64 больных с верифицированным РПС и ХСН, которым не выполнялось оперативной коррекции порока. Средний возраст больных составил 58,4±4,7 года, это были женщины. По выраженности ХСН больные разделились следующим образом: I ФК был у 21 больного, II ФК — у 32, III ФК — у 11 (средний ФК
распределились таким образом: митральный стеноз - 28, митрально-аортальный порок — 30, митрально-аортально-трикуспидальный - 6 больных. Все больные наблюдались в поликлиниках по месту жительства и получали медикаментозную терапию с включением всех стандартных лекарственных препаратов.
При анализе состояния больных проводилась оценка уровня информированности о своем заболевании, основанная на тесте из 20 вопросов, считалось, что если больной набирает более 70% правильных ответов, то он информирован хорошо, от 50 до 70% - удовлетворительно и менее 50% — слабо. Одновременно с этим проводилась оценка выраженности симптомов XCH в тесте 6-минутной ходьбы и по шкале В.Ю. Мареева. Исследование по этим параметрам проводилось перед началом занятий, после окончания полного цикла занятий и через 6 месяцев по телефону.
Статистическая обработка выполнялась в пакете программ Statistica for Windows v. 8.0 (StatSoft, USA, 2008). При проверке статистических гипотез за критический уровень значимости принимался р=0,05.
Результаты и обсуждение
H фоне проводимых школ больные активнее включались в процесс своего лечения, отмечалось повышение комплаентности в отношении к терапии. Это выразилось в значимом уменьшении выраженности XCH сразу после цикла школы до 1,68+0,69, и сохранении этого параметра через 6 месяцев на примерно таком же уровне — 1,78+0,67 (рис. 1).
При изучении выраженности XCH по шкале В.Ю. Мареева (2000) было отмечено уменьшение оценки выраженности симптомов XCH сразу после проведения школ с 4,42+1,88 до 3,78+1,76. Однако по истече-
Вох& WhisterPlot
2.0
1.9
1.5
1.4
э Mean □ ±SE X ±1.96*SE
Рис. 1. Динамика функциональных классов у больного ХСН до, сразу после и через 6 месяцев после школы (АЧОУА Хи-квадрат =8, р<0,01832).
нии 6 месяцев показатель выраженности симптомов ХСН вновь несколько увеличился до 3,95±1,87 (рис. 2).
составил — M±SD=1,84±0,69). По виду порока больные
Таблица 1
План занятий в школе ХСН для больных с ревматическими пороками сердца
Занятие 1. Общие представления о структуре и функциях сердечно-сосудистой системы. Занятие 2. Острая ревматическая лихорадка, как причина возникновения ревматических пороков сердца.
Занятие 3. Что такое порок сердца?
Занятие 4. Факторы риска прогрессирования ХСН и ревматических пороков сердца. Занятие 5. Немедикаментозная терапия ХСН.
Занятие 6. Медикаментозная терапия ХСН.
Занятие 7. Оперативное лечение ревматических пороков сердца.
Занятие 8. Заключение. Вопросы и ответы.
Информированность больных о своем заболевании по оригинальному тесту перед началом занятий в школе составляла от 5 до 45% (среднее — 22,81±8,72), сразу после окончания занятий она уже колебалась от 45 до 90% (среднее — 66,01±10,32), а спустя 6
Рис. 2. Динамика симптомов ХСН при оценке по шкале В.Ю. Мареева (2000) в баллах до, сразу после и через 6 месяцев после школы (А\0\А Хи-квадрат =26,3, р<0,0001).
месяцев достигала от 35 до 80% (среднее — 61,72±10,40) (рис. 3).
При внимательном сопоставлении графиков прослеживается отчетливо видная зависимость между информированностью больных и функциональным клас-
Рис. 3. Изменение информированности больных о ХСН (%) до, сразу после и спустя 6 месяцев после школы (ANOVA Хи-квадрат =106,5, р<0,0001).
сом ХСН и оценкой выраженности симптомов по шкале В.Ю. Мареева (2000). Больные, пришедшие на занятия школы, имели очень низкий уровень информированности о своем заболевании и соответственно, не понимая сути рекомендаций своего врача, выполняли их недостаточно хорошо. В процессе обучения больные освоили приемы наблюдения за своим состояниям, осмыслили рекомендации своего врача и тем самым получили уже на фоне посещения школы существенную положительную динамику симптомов ХСН. К этому предрасполагали постоянные повторения материала, обмен впечатлениями между больными, стимуляция преподавателем школы активности в отношении улучшения своего здоровья. По прошествии занятий школы часть больных постепенно забыла полученные в процессе обучения данные или утратила интерес к их выполнению, что способствовало уменьшению показате-
лей информированности больных, некоторому ухудшению течения ХСН.
Для оценки эффективности школ можно использовать расчет уменьшения выраженности проявлений ХСН до проведения школы и через 6 месяцев после ее окончания. При оценке по функциональному классу средний показатель выраженности симптомов ХСН уменьшился на 3,3%, а при использовании шкалы В.Ю. Мареева (2000) - на 12%. В целом в литературе отмечается, что эффективность структурированных образовательных программ составляет 8-9%, что вполне сопоставимо с полученными нами данными.
Существуют разные варианты обучения больных: индивидуальное консультирование, «пассивная» школа, «активная» школа. Классическая «пассивная» модель обучения - педагогический подход - это школьное обучение, лекции. Больной при этом пассивен. Это для большой аудитории, где больных приобретает конкретные знания. Такое обучение проводится в крупных лечебных и реабилитационных центрах. «Активная» модель обучения - андрогогический подход. Особенность этого обучения в том, что обучающемуся принадлежит ведущая роль, больной активен. Обычно это небольшие группы больных, такое обучение практикуется в отдельных поликлиниках. Основные методы обучения в небольших школах - дискуссии, решение конкретных задач, деловые игры. Обучающийся сам формирует мотивацию к постановке и выполнению своей индивидуальной цели и задачи по лечению. Полученные знания и навыки обучаемый сразу же закрепляет на практике [5].
По мнению А.В. Евзерихиной и соавт. (2005) занятия в школах должны базироваться на всех правилах психологии и педагогики, сопровождаться формированием мотивации больного, использования обратной связи, тренировки и повторения пройденного [2].
Необходимо обязательно использовать возможность решения ситуационных задач или разбора реальных проблем самих больных. В результате этого будет происходить их более активное вовлечение в диалог, а потому знания будут лучше закрепляться. В процессе обучения могут использоваться мультимедийные презентации для больных, аудио- и видеоматериалы, раздаточные печатные материалы. Обязательно предлагается разбор практических навыков, которые включают мониторинг артериального давления, составление режима дня или рациона питания, разучивание комплекса физических упражнений и т.д.
Интересно отметить, что в британском исследовании продемонстрирована экономическая целесообразность профилактических программ для больных с ИБС и ХСН, проводимых медицинскими сестрами. В этой работе проведен экономический анализ результатов рандомизированного исследования, включавшего 1163 больных с ИБС и ХСН. Больных рандомизировали в группу типичной практики и группу проведения профилактической программы, осуществляемой медицинской сестрой, включающей занятия и беседы с больными. Профилактическая программа сопровождалась увеличением QALY и увеличением затрат на 425 фунтов стерлингов. При этом затраты на 1 QALY составили всего 13 158 фунта стерлингов, что является приемлемым
уровнем затрат.
Таким образом, проведение занятий в школах XCH способствует положительным сдвигам в отношении
ЛИТЕРАТУРА
1. Булкина Л.С., Белевский А.С., Княжевская Н.П., Чуча-лин А.Г. Влияние обучения больных с бронхиальной астмой на течение заболевания // Тер. архив. — 1996. — № 12. - С.30-35.
2. Евзерихина А.В., Тороп П.В., Дианкина М. С. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью // Журнал сердечная недостаточность. — 2005. — Т 6, № 5. — С.213-216.
3. Егорова Л.А., Рябчикова Т.В., Лапотников В.А., Данилов А.В. Роль медицинских сестер в работе школ для больных сердечной недостаточностью // Журнал сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 5. — С.230-231.
4. Гиляревский С.Р, Орлов В.А., Серёдкина Е.М. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности // Журнал сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3, № 2. — С.69-70.
5. Злобина Т.И, Калягин А.Н., Антипова О.В., Казанцева Н.Ю. Структурированные образовательные программы в лечении хронических заболеваний суставов // Альманах сестринского дела. — 2008. — Т 1, № 1. — С.24-29.
6. Злобина Т.И., Калягин А.Н., Антипова О.В., Тупицына Г.В. Роль образовательных программ в лечении хронических ревматологических больных / Материалы Международной научно-практич. конф. «Современные про-блемыревматологии», посвященной 75-летию профессора Ю.А. Горяева // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2007. — Т 74, № 7. — С.109-111.
7. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Немедикаментозная терапия (сообщение 7) // Сибирский медицинский Журнал (Иркутск). — 2007. — Т 70, № 1. — С.91-95.
8. Колотова Г.В. Аллергошкола — источник знаний для пациентов // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.220-221.
9. Ларькова Т.В. Роль сестринского персонала в обучении пациентов бронхиальной астмой // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008.
— С.224-225
10. Лесняк О.М., Пухтинская П.С. Школа здоровья. Остеоартрит. Руководство для врачей / Под ред. О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 104 с.
11. Мартыненко А.В. Медико-социальная работа в комплексном ведении лиц с хронической сердечной недостаточностью // Журнал сердечная недостаточность. — 2006. — Т. 7, № 3. — С.130-Г31.
12. Мелешкина М.Ю. Актуальность школ здоровья // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.244-245.
13. Муромкина А.В., Интякова Ю.В., Назарова О.А. Методика и эффективность обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» // Вестник арит-мологии. — 2008. — Т. 52. — С.37-40.
14. Никитин В. С., Кузьминых Е.Я., Смирнов А.В. Влияние сестринских школ на показатели здоровья пациентов поликлиники госпиталя ветеранов войн // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.228-229.
выраженности XCH (в среднем на 12% по шкале В.Ю. Мареева и на 3,3% — по функциональному классу XCH).
15. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология:успехи, неудачи, причины // Кардиология. — 1999. — Т 39, N°
2. — С.4-8.
16. Пилипенко С.А, Морозова ИЛ. Роль медицинской сестры-руководителя в организации школы здоровья для пациентов с артериальной гипертензией // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.233.
17. Реабилитация кардиологических больных / Под ред. К.В. Лядова, В.П Преображенского. — М.: ГЭОТAР-Медиа, 2005. — 288 с.
18. Рябчикова T.B. Особенности работы медицинской сестры в школе здоровья // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.235-237.
19. Сбощикова АК, Масленникова Т.С. Влияние обучения пациентов в школе больного гипертонической болезнью на качество жизни // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.238-
20. Ситникова М.Ю., Нестерова И.B, Иванов С.Г. и др. Роль специализированной клиники хронической сердечной недостаточности в реализации рекомендаций по лечению больных с XCH // Журнал сердечная недостаточность. — 2005. — Т. 6, М 3. — С.105-109.
21. Черченко B.B., Кощеева Н.А, Чибизова A.A. и др. Качество жизни и школа онкологического больного // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 14-16 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.312-313.
22. Широкова H.B. Роль медицинских сестер в обучении больных сахарным диабетом // Материалы III Всероссийского съезда средних медицинских работников, 1416 декабря 2008 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2008. — С.256-257.
23. Якушин С. С., Никулина Н.Н., Зайцева Н..B. и др. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с XCH In-IV ФК: клинические и инструментальные доказательства // Журнал сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 5, М 5. — С.240-243.
24. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: in report of the American College CardiologyAmerican Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart failure) // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 46. — e1-e82.
25. Berger B.A., Stanton A.L., Felkey B.G., et al. Effectiveness of an educational program to teach pharmacists to counsel hypertensive patients influence treatment adherence // J. Pharm. Mark Manage. — 1990. — Vol. 5. — P.17-41.
26. ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. — 2005. — Vol. 26. — P1115-1140.
2?. Turner D.A., Paul S., Stone M.A., et al. Cost-effectiveness of a disease management programme for secondary prevention of coronary heart disease and heart failure in primary care /| Heart. — 2008. — Vol. 94. — P1601-1606.
Адрес для переписки:
664046, Иркутск, а/я 62, Калягин Алексей Николаевич — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней.
