CC BY
26
Сибирский медицинский журнал, 2006, № 9 © КАЛЯГИН А.Н. - 2006
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев,МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач —
Л.А. Павлюк)
Резюме. Рассмотрен вопрос о значении факторов риска (биологических, социальных и окружающей среды) в декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца. Даны рекомендации по воздействию на некоторые модифицируемые факторы.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ревматические пороки сердца, факторы риска, воздействие на факторы риска.
Проблемы изучения причин прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) и поиска путей их преодоления являются одними из центральных в современной кардиологии. Ответы на них станут важнейшим этапом изменения мировоззрения врачей в отношении патогенетических механизмов развития болезней и заложат основу действенной профилактике.
Факторы риска (ФР) или факторы внешней и внутренней среды организма, поведенческие факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу. ФР традиционно разделяют на модифицируемые и немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность). Для нужд профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые ФР. Кроме того, ФР подразделяются на 3 группы: 1) биологические, 2) связанные с образом жизни (поведенческие и социальные), 3) факторы окружающей среды. Предполагается, что факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, могут взаимодействовать с генетическими факторами и приводить к появлению новых биологических ФР, через которые и происходит их реализация в болезни [2].
С учетом этого целью нашего исследования стала оценка риска развития декомпенсации ХСН на фоне ревматических пороков сердца (РПС).
Материалы и методы
Обследовано 578 больных с РПС, верифицированным по данным анамнеза, клиническим признакам и эхокардиог-рафии. Больные были в возрасте 25-72 лет. Критериями включения больных в исследование были: наличие ХСН по Фремингемским критериям и/или критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности (2003) [2], отсутствие активности ревматического процесса. В исследуемой выборке были выделены 2 группы: 1 — больные, у которых имеется компенсированная ХСН (1-Па стадий по классификации В.Х. Василенко и Н.Д.
Стражеско, 1935) — 428 (74,0%), и 2 — больные, имеющие декомпенси-рованную ХСН (Иб-И1 стадии по указанной классификации) — 150
(26,0%). Больные в группах сопоставимы по виду порока, возрасту.
Оценка выраженности ХСН проводилась по шкале
В.Ю. Мареева (2000), тесту 6-минутной ходьбы. Среди ФР выделены биологические (пол, наследственность по анамнезу наличия у родственников пороков сердца, анемия), поведенческие и социальные (тяжелый физический труд, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем, курение, злоупотребление солью, гиподинамия), факторы окружающей среды (респираторные инфекции не реже 1 раза в год).
Каждый фактор риска тщательно выявлялся, например, для выявления злоупотребления алкоголем использовалась сетка LeGo (1972), низкий уровень жизни оценивался путем сопоставления среднедушевого дохода в семье с определенной государством социальной корзиной (прожиточным минимумом).
Вычислялись относительные (ОР) и атрибутивные (АР) риски [4]. Статистическая обработка выполнялась критерию Мак-Нимара (разновидность критерия хи-квадрат) в программном пакете Statistica for Windows v.6.0 (StatSoft, USA). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05 [1,3].
Результаты и обсуждение
Среди больных, включенных в исследование, преобладали женщины (90%). Меньший удельный вес мужчин обусловлен несколькими причинами: во-первых, лица мужского пола хуже откликались на приглашение
Таблица 1
Оценка риска различных факторов риска у больных с ХСН
Факторы риска Группа l, случаи (%) (n=428) Группа 2, случаи (%) (n=l5O) Xи-квaдрaт (р) OP AP, %
Наследственность 123 (28,7) 65 (43,3) lO,l fc=O,OOl) l,5 l4,6
Анемия ll5 (26,9) 75 (5O,O) 25,7 fc<O,OOl) l,9 24, l
Тяжелый физический труд 54 (l2,6) 42 (28,O) l9,l fc<O,OOl) 2,2 l4,4
Гиподинамия l37 (32,O) 86 (57,3) 29,O fa<O,OOl) l,8 25,3
Низкий уровень жизни 96 (22,4) 23 (l5,3) 3,l fc=O,O78) O,7 - 7,l
Злоупотребление алкоголем l6 (3,7) l3 (8,7) 4,7 fc=O,O3l) 2,4 5,O
Курение 48 (ll,2) 29 (l9,3) 5,7 fc=O,Ol7) l,7 8,l
Злоупотребление солью 164 (38,3) 77 (5l,3) 7,2 fc=O,OO7) l,3 l3,O
Респираторные инфекции ll4 (26,6) 65 (43,3) lO,l fc=O,OOl) l,6 l6,7
Примечание: вычисление хи-квадрата выполнялось в четерехпольной таблице, df=l.
прийти для диспансерного осмотра в Городской ревматологический центр, во-вторых, из более ранних иссле-
дований по эпидемиологии ревматизма известно, что заболеваемость наиболее часто регистрируется среди женщин [5]. Нами не было установлено существенного значения пола для возникновения декомпенсации ХСН у больных РПС.
Наследственность, отягощенная наличием ревматизма у родственников, была достоверно зарегистрирована у 188 (32,5%) больных и преобладала в группе больных с декомпенсацией (ОР=1,5, р=0,001). Это может служить косвенным признаком, показывающим значимую роль активности ревматического процесса для прогрессирования ХСН (табл. 1).
Анемия была выявлена у 190 (32,9%) больных, в основном диагностировалась железодефицитная анемия, что подтверждалось данными феррокинетики. Установлено, что у декомпенсированных больных, этот показатель также значимо преобладал (ОР=1,9, р<0,001). Можно предположить, что ранняя коррекция этого биологического модифицируемого фактора послужит основой для предупреждения преждевременной декомпенсации ХСН, учитывая, что наиболее распространенной была железодефицитная анемия, то затраты на лечение окажутся относительно небольшими и эффективность его — высокой.
Тяжелый физический труд продолжительностью не менее 5 лет в анамнезе был установлен у 96 (16,6%) больных. Показано, что этот фактор риска в группе деком-пенсированных больных (ОР=2,2, р<0,001) этот показатель также значимо преобладал. С учетом этого необходимо уже на ранних этапах после диагностики порока сердца рекомендовать смену условий труда. Одновременно с этим и гиподинамия, которая заключалась, прежде всего, в предпочтении сидячего образа жизни, нежелание заниматься лечебной физкультурой или легкой подвижной работой до наступления декомпенсации (у больных с имеющейся декомпенсацией этот показатель выявлялся анамнестически), является важным фактором риска декомпенсации ХСН у больных с РПС (ОР=1,8, р<0,001). Необходимо проводить беседы с
больными или занятия в Школах, посвященные оптимальному двигательному режиму для данной категории больных.
Низкий уровень жизни выявлен у 119 (20,6%) больных. Этот показатель оказался незначимым для прогрессирования ХСН. По всей видимости, факторы риска накапливаются вне четкой связи с этим показателем.
В тоже время вредные привычки — курение, злоупотребление алкоголем и солью вносят серьезный вклад в декомпенсацию ХСН. Установлено, что курение дает ОР= 1,7 (р=0,017), алкоголь — ОР=2,4 (р=0,037), соль — ОР=1,7 (р=0,007). Представляется, что можно избрать эффективную стратегию борьбы с этими факторами среди больных.
Респираторные инфекции, среди которых грипп, пневмонии, обострения хронических бронхитов, являются важными факторами риска декомпенсации ХСН, даже однократный эпизод их в течение года может существенно влиять на декомпенсацию заболевания. Всего респираторные инфекции были зарегистрированы нами перед первичным осмотром у 179 (30,9%) больных (ОР=1,6, р=0,001). Этот показатель указывает на недостаточную работу первичного звена медико-санитарной помощи по вакцинопрофилактике, особенно среди диспансерных больных, хотя в арсенале современной медицины имеются вакцины от гриппа, пневмококковых инфекций, бактериальные лизаты для предупреждения инфекций у часто болеющих (ИРС-19, бронхомунал), показавшие свою эффективность.
Таким образом, факторы риска (биологические, социальные и поведенческие, окружающей среды) играют существенную роль в развитии декомпенсации ХСН у больных с РПС. Можно предположить, что воздействие на модифицируемые факторы риска (коррекция анемии, ранняя трудовая реабилитация больных с РПС, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и солью, прививки от респираторных инфекций) позволят существенно снизить риск развития декомпенсации ХСН у больных РПС.
THE CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF RISK FACTORS OF DECOMPENSATION OF CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH RHEUMATIC
HEART DISEASES
A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University)
The question of significance of risk factors (biological, social and environmental) in decompensation of chronic heart failure in the patients with rheumatic heart diseases has been considered. Recommendations on influence on some modified factors are given.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боровиков В. ЗТАТКТІСА: Искусство анализа данных на компьютере. — СПб.: Питер, 2001. — 656 с.
2. Калягин А. Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Факторы риска декомпенсации (сообщение 6) // Сиб. мед. журнал. — 2006. — № 8. — С.84-88.
3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2006. - 312 с.
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. — М.: Медиа-Сфера, 1998. — 352 с.
5. Эпидемиология ревматизма / Под ред. В.Я. Бобылева. -Ярославль, 1977. - 120 с.
