CC BY
463
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам: вопросы правового регулирования
Кралько А.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kralko А.А.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Organization of medical aid to HIV-patients: aspects of legal regulation
Резюме. Проведен анализ состояния правового регулирования медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам. Выделены две основные сферы правового регулирования этой проблемы: организация медицинского наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных пациентов и специальные меры по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам. В последние годы принят ряд новых документов, регламентирующих организацию специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, внедрен международный подход медико-социального сопровождения пациентов мультидисциплинарной командой специалистов. Вместе с тем правовое регулирование этой сферы медицинской деятельности в ближайшее время потребует дальнейшего совершенствования. Новые проблемы поставит практика применения Закона Республики Беларусь«О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека». Также требуется более детально урегулировать вопросы межведомственного взаимодействия при организации работы мультидисциплинарных команд и вопросы организации паллиативной помощи больным СПИДом. Ключевые слова: правовое регулирование, медицинская помощь, ВИЧ-инфекция, специальные меры, осужденные, права, обязанности, право на медицинское обслуживание, мультидисциплинарная команда.
Summary. Legal regulation status when rendering medical aid to HIV-infected patients has been analyzed. In this field, two main spheres of legal regulation are to be pointed out: the organization of medical follow-up and treatment of HIV-infected patients and special measures for providing HIV-infected citizens wtth medical aid. Lately a number of new documents regulating the organization of specialized medical aid to HIV-infected patients has been accepted, the International approach to medical and social support to these patients rendered by a multidisciplinary team of specialists has been introduced into practice. Besides, in the nearest future, the legal regulation in this field of medical activity will need further improvement. The implementation of the Law of the Republic of Belarus «On preventing the spread of diseases threatening the health of the population, human immunodeficiency virus» will result in some new problems. More detailed regulation of interdisciplinary interaction when organizing multidisciplinary team activity and palliative aid to AIDS patients is needed as well.
Keywords: legal regulation, medical aid, HIV-infection, special measures, the condemned, rights, duties, right to medical service, multidisciplinary team.
Проблема ВИЧ-инфекции является мультидисциплинарной, и не последнюю роль в ее решении играет степень правовой регламентации организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам. В последние годы в Республике Беларусь активизировался процесс нормотворчества по этой проблеме, в законодательные и иные нормативные акты были внесены изменения, которые упорядочили ряд организационных вопросов оказания медицинской помощи, а также расширили права и обязанности ВИЧ-инфицированных пациентов. Вместе с тем сохраняется потребность медицинских работников в повышении правовой грамотности по проблеме ВИЧ-инфекции. Так, по данным российских авторов, более трети практикующих врачей и более половины студентов медицинских вузов не знают и не ориентируются в нормативно-правовых документах, регулирующих вопросы ВИЧ/СПИДа [4].
Анализируя нормативно-правовые акты, касающиеся оказания медицин-
ской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, можно выделить следующие две основные сферы правового регулирования этой проблемы:
- организация медицинского наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных пациентов;
- специальные меры по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам.
Следует отметить, что в Беларуси также принято большое количество нормативно-правовых актов, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции, но этот вопрос требует отдельного анализа.
Требования к организации наблюдения и лечения ВИЧ-позитивных пациентов регламентированы в основном нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Общий порядок организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ, установлен Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 октября 2009 г. № 109. Этим документом
определен порядок исследования проб крови на наличие антигена и антител к ВИЧ, порядок проведения эпидемиологического расследования при выявлении ВИЧ-инфекции у донора крови и ее компонентов, порядок проведения противоэпидемических мероприятий при возникновении очага ВИЧ-инфекции в государственной организации здравоохранения, порядок организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ. Вместе с тем до настоящего времени действует Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 декабря 1998 г. № 351 «О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД», где в приложении 9 также отражены вопросы организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Согласно этому документу медицинская помощь включает в себя оказание ВИЧ-инфицированным любого вида квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза, а также
полное исключение их как возможных источников распространения инфекции. Некоторые положения этого приказа стали неактуальными, так как к настоящему времени Республиканский центр профилактики СПИДа претерпел реорганизацию, и порядок оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам несколько изменился. Мы считаем, что следует подготовить новый нормативный акт комплексного характера по проблеме ВИЧ-инфекции, взяв за основу структуру Приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 декабря 1998 г. № 351, в котором предусмотреть следующие разделы: первичная постановка диагноза ВИЧ-инфекции, порядок оказания помощи ВИЧ-инфицированным в амбулаторных и стационарных условиях, медицинская помощь больным СПИДом, освидетельствование ВИЧ-инфицированных с целью определения инвалидности, порядок оформления врачебного свидетельства о смерти, вопросы соблюдения врачебной тайны и др.
Схема организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом утверждена Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 января 2007 г. № 18. Документ содержит перечень основных организационных мероприятий для четырех типов организаций здравоохранения: поликлиник (кабинетов инфекционных заболеваний), областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (отделов профилактики СПИДа), Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (Центра профилактики СПИДа), территориальных больниц (инфекционных отделений).
Непосредственно подробный порядок диагностики и лечения больных, инфицированных ВИЧ, регламентирован клиническими протоколами, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 февраля 2007 г. № 66. Клинические протоколы определяют порядок организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и объемы оказания такой помощи. Установлено, что для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции проводятся тесты иммуноферментного анализа, начиная с районного уровня оказания медицинской помощи, и иммуноблотинг на областном и республиканском уровнях оказания медицинской помощи. Антиретровирусная терапия рассматривается как неотъемлемая часть комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, наряду с
профилактикой, лечением оппортунистических инфекций, паллиативной помощью. Клинические протоколы рассчитаны на взрослое население и применяются в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения. В документе определены показания для направления больных на госпитализацию, причем в зависимости от клинического состояния рекомендован определенный территориальный уровень - районный, областной, либо республиканский. В клинических протоколах используется классификация ВИЧ-инфекции Всемирной организации здравоохранения, предложены алгоритмы и особенности диагностики, лечения и динамического наблюдения больных.
Перечень форм медицинской документации по проблеме ВИЧ/СПИД установлен Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11 декабря 2006 г. № 936. Утверждены формы медицинской документации для всех этапов диагностики ВИЧ-инфекции, а также формы справок о результатах исследования на антитела к ВИЧ, форма карты эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 сентября 2010 г. № 1008 утвержден клинический протокол профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. В протоколе содержатся обязанности врачей отдельных специальностей по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, перечни оформляемой ими медицинской документации, объем диагностических процедур при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. В отдельные главы выделены мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в период беременности, в родах и послеродовом периоде, у новорожденного, а также медикаментозная профилактика пневмо-цистной пневмонии и иммунопрофилактика инфекций у ВИЧ-экспонированного ребенка.
Значительным шагом вперед стало, на наш взгляд, издание Министерством здравоохранения Республики Беларусь Приказа от 26 октября 2011 г. № 1037 «Об утверждении Инструкции о порядке организации работы консультативно-диспансерного отделения по ВИЧ-инфекции». Этим документом упорядочена регламентация оказания специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным
СПИДом. Указанный приказ регулирует вопросы организации работы консультативно-диспансерных отделений по ВИЧ-инфекции (далее - КДО), определяет задачи и функции КДО, порядок организации и проведения диспансеризации в КДО, содержит «Положение о заведующем КДО» и «Положение о враче КДО». Новшеством в законодательстве по проблеме ВИЧ-инфекции можно назвать содержащееся также в этом приказе «Положение о мультидисциплинарной команде КДО». Мультидисциплинарная команда - это бригада специалистов медицинского и немедицинского профиля, участвующих в оказании специализированной медико-социальной помощи и объединенных общими целями и задачами. Такая форма работы с ВИЧ-позитивными пациентами используется в различных странах мира уже не один год и доказала свою эффективность. Однако, на наш взгляд, привлечение в мультидисциплинарную команду немедицинских специалистов (например, социального работника) на практике может быть затруднено, так как еще нет четкого механизма межведомственного взаимодействия, включая условия оплаты труда.
Отдельного нормативного правового документа, устанавливающего гарантии предоставления медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, нет. В данном случае действуют положения Закона Республики Беларусь «О здравоохранения», согласно которому право граждан на доступное медицинское обслуживание обеспечивается предоставлением населению бесплатной медицинской помощи на основании государственных минимальных стандартов в области здравоохранения в государственных учреждениях здравоохранения (ст. 4). Первичная медицинская помощь, скорая медицинская помощь и стационарная помощь ВИЧ-инфицированным, как и другим категориям граждан, в соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 г. № 963 «О государственных минимальных стандартах в области здравоохранения» предоставляется государственными организациями здравоохранения бесплатно.
Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 ноября 2007 г. № 1650 «О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами отдельных категорий граждан» болезнь, вызванная ВИЧ, отнесена к перечню заболеваний, дающих право гражданам на бесплатное
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4^ 2013
44
обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах перечня основных лекарственных средств, при амбулаторном лечении, а также лечебным питанием. ВИЧ-инфицированные лица, являющиеся инвалидами, пользуются льготами по лекарственному обеспечению на общих основаниях. Так, в соответствии с Законом Республики Беларусь от 14 июня 2007 г. № 239-3 «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами, выдаваемыми по рецептам врачей в пределах перечня основных лекарственных средств в порядке, определяемом Правительством Республики Беларусь, имеют дети-инвалиды в возрасте до 18 лет, на 90%-ную скидку стоимости лекарственных средств - инвалиды I и II группы.
Весь перечень прав и обязанностей пациента, содержащийся в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении», распространяется и на ВИЧ-инфицированных граждан. Вместе с тем анализ действующего законодательства позволяет утверждать, что у ВИЧ-инфицированных граждан имеются дополнительные права и обязанности, а в ряде случаев закон устанавливает особенности оказания им медицинской помощи, т.е. здесь речь идет о второй обозначенной нами сфере правового регулирования - специальных мерах по оказанию медицинской помощи.
В нашей стране имеются два закона, которые содержат нормы о специальных мерах по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам: Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18 июня 1993 г. (с изменениями и дополнениями) и Закон Республики Беларусь «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» от 7 января 2012 г. Этими законодательными актами предусматривается в целях предупреждения распространения вируса иммунодефицита человека применение принудительного медицинского освидетельствования к лицу, в отношении которого имеются достаточные основания предполагать наличие у него ВИЧ. Такое освидетельствование проводится государственными организациями здравоохранения на основании вынесенного врачебно-консультационной комиссией государственной организации здравоохранения заключения о необходимости
принудительного медицинского освидетельствования и санкции прокурора. Заключение выносится при наличии в совокупности следующих условий:
- в отношении лица имеются достаточные основания предполагать наличие у него ВИЧ;
- лицо уклоняется от обязательного медицинского освидетельствования.
Достаточными основаниями для предположения о наличии у лица ВИЧ являются прямое указание лица, имеющего ВИЧ, на лицо как на возможный источник своего заражения ВИЧ, или как на лицо, бывшее с ним в половом контакте, или как на лицо, вводившее с ним наркотические средства, психотропные вещества внутривенно одним шприцем. Также к этим основанием относят результаты клинико-инструментальных или лабораторных исследований, указывающие на наличие у лица признаков ВИЧ.
Дополнительно к основным правам пациента ВИЧ-инфицированные граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского освидетельствования и рекомендаций по предупреждению распространения ВИЧ и право на получение психологической помощи.
Закон «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» обязывает ВИЧ-инфицированных пациентов:
-принимать меры по предотвращению распространения ВИЧ, предложенные медицинскими работниками;
- соблюдать меры предосторожности при контактах с иными лицами;
- информировать врача-специалиста о наличии у пациента ВИЧ;
- сообщить своим половым партнерам о возможности их заражения.
Таким образом, белорусское законодательство устанавливает особый правовой статус в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов. Во время разработки проектов вышеуказанных законов представителями ВИЧ-сообщества неоднократно поднимался вопрос о недопустимости ущемления прав ВИЧ-позитивных граждан. Следует отметить, что в окончательный вариант нормативных документов вошли ограничительные нормы исключительно в соответствии с требованиями Конституции Республики Беларусь.
Существует также ряд нормативно-правовых документов, регулирующих оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным осужденным. Основным документом для пенитенциарной
системы по этому вопросу является Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27 августа 2003 г. № 202/39 «Об утверждении Инструкции по медицинскому обеспечению лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы Министерства внутренних дел Республики Беларусь». Этим документом установлено, что порядок и объем сани-тарно-противоэпидемических мероприятий в отношении ВИЧ-инфицированных осужденных лиц, а также организация диагностики, лечения, диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных осуществляется в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
ВИЧ-инфицированные лица должны размещаться в учреждениях уголовно-исполнительной системы на общих основаниях, привлекаться к труду с учетом трудоспособности по заключению врача (врачебной комиссии) медицинской части. Медицинской частью учреждения уголовно-исполнительной системы организуются:
- проведение обязательных исследований на ВИЧ-инфекцию;
- проведение необходимых консультаций ВИЧ-инфицированным лицам;
- контроль состояния здоровья выявленных ВИЧ-инфицированных и проведение мероприятий, исключающих их контакт с другими инфекционными больными.
При первичном осмотре беременной осужденной проводится иммунологическое исследование крови на ВИЧ-инфекцию. Такое же исследование проводят при направлении осужденной в стационар для искусственного прерывания беременности. ВИЧ-инфицированные не могут привлекаться к труду с большими физическими нагрузками или вредными условиями труда. Все выявленные ВИЧ-инфицированные лица берутся на диспансерный учет. При взятии больного на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения. Повторные обследования проводятся при ухудшении состояния больного и в плановом порядке в зависимости от стадии болезни.
Госпитализация осужденного больного ВИЧ-инфекцией может проводиться по клиническим, эпидемиологическим
и социально-психологическим показаниям. Стационарное лечение ВИЧ-инфицированных больных проводится в медицинской части и профильных отделениях больниц учреждений уголовно-исполнительной системы.
Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 21 ноября 2006 г. № 1564 «Об установлении норм питания и норм обеспечения средствами личной гигиены лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы и лечебно-трудовых профилакториях Министерства внутренних дел» для ВИЧ-инфицированных лиц установлены повышенные нормы питания, аналогичные нормам питания больных, находящихся на стационарном лечении в больницах и медицинских частях исправительных колоний, тюрем, арестных домов, следственных изоляторов и лечебно-трудовых профилакториев. Повышенные нормы питания установлены также для ВИЧ-инфицированных лиц, содержащихся в следственных изоляторах органов государственной безопасности Республики Беларусь [10].
Таким образом, вопросы организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам регламентированы нормативно-правовыми актами в достаточной мере. Вместе с тем правовое регулирование этой сферы медицин-
ской деятельности в ближайшее время потребует дальнейшего совершенствования. На наш взгляд, новые проблемы поставит практика применения Закона Республики Беларусь «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека». Также требуется более детально урегулировать вопросы межведомственного взаимодействия при организации работы мультидисциплинарных команд и вопросы организации паллиативной помощи больным СПИДом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18 июня 1993 г. (с изменениями и дополнениями).
2. Закон Республики Беларусь «О предупреждении распространения заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека» от 7 января 2012 г.
3. Закон Республики Беларусь от 14 июня 2007 г. № 239-З «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан».
4. Кириленко В.А. // Сибирский мед. журн. - 2007. -№ 1. - С. 61-64.
5. Постановление Министерства внутренних дел Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27 августа 2003 г. № 202/39 «Об утверждении Инструкции по медицинскому обеспечению лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы Министерства внутренних дел Республики Беларусь».
6. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 октября 2009 г. № 109
«Об утверждении Инструкции о порядке организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека».
7. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 18 июля 2002 г. № 963 «О государственных минимальных стандартах в области здравоохранения».
8. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 21 ноября 2006 г. № 1564 «Об установлении норм питания и норм обеспечения средствами личной гигиены лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы и лечебно-трудовых профилакториях Министерства внутренних дел».
9. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 30 ноября 2007 г. № 1650 «О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами отдельных категорий граждан».
10. Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 13 сентября 2007 г. № 1162 «Об установлении норм питания и норм обеспечения средствами личной гигиены лиц, содержащихся в следственных изоляторах органов государственной безопасности Республики Беларусь».
11. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11 декабря 2006 г. № 936 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по проблеме ВИЧ/СПИД».
12. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 декабря 1998 г. № 351 «О пересмотре ведомственных нормативных актов, регламентирующих вопросы по проблеме ВИЧ/СПИД».
13. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 октября 2011 г. № 1037 «Об утверждении Инструкции о порядке организации работы консультативно-диспансерного отделения по ВИЧ-инфекции».
14. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 сентября 2010 г. № 1008 «Об утверждении клинических протоколов».
15. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 февраля 2007 г. № 66 «Об утверждении клинических протоколов».
Поступила 13.03.2012 г.
ВНИМАНИЮ АВТОРОВ!
Многие даже хорошие идеи и технологии остаются незамеченными и невостребованными научным сообществом и здравоохранением, если не приложить усилий к их продвижению.
Издательство «ЮпокомИнфоМед» в дополнение к публикации в журнале «Медицинские новости» (издается с 1995 г.) теперь имеет возможность, используя широкий круг самых современных внутренних и внешних информационных ресурсов, предложить Вам комплексную и многоступенчатую услугу по продвижению Ваших идей, технологий, клинического опыта, и наконец, себя как ученого или практика.
1-й этап. Публикация Вашей статьи в рецензируемом журнале «Медицинские новости», который входит в перечень научных периодических изданий, утвержденный ВАК Беларуси (в течение 2-4 мес. со дня поступления статьи в редакцию).
2-й этап. Публикация этой же статьи в электронном журнале «Международные обЗоры: клиническая практика и здоровье» (при этом предоставляется возможность дополнительного размещения мультимедийных материалов: цветных иллюстраций, слайд-шоу, видеоматериалов, звука).
3-й этап. Размещение полного текста опубликованной статьи на сайте mednovosti.by в разделе «Архив МН» и (или) с анонсом в рубрике «Новости» на главной странице сайта (посещаемость сайта - более 190 000 в месяц из 114 стран мира).
4-й этап. Опубликованная в МН статья размещается в базе данных Научной электронной библиотеки eLIBRARYru (Москва), что способствует повышению Вашей цитируемости.
5-й этап. Размещение краткой информации об авторе(ах) и их фото рядом с публикуемой статьей и (или) на сайте mednovosti.by в рубрике «Наши авторы».
6-й этап. Размещение расширенной информации (презентации) об авторе (д.м.н., профессоре, заведующем кафедрой, руководителе учреждения здравоохранения) в рубриках «Наши постоянные авторы» (после 3 публикаций в журнале) и «Юбилеи».
7-й этап. Электронная рассылка pdf-версии статьи, опубликованной в наших журналах, согласно реестру адресов, предоставленному заказчиком.
8-й этап. Изготовление необходимого тиража репринта статьи, опубликованной в наших журналах.
Воспользуйтесь возможностями наших информационных технологий и информационных ресурсов - и Вы обеспечите себе повышение цитируемости, «узнаваемость» у зарубежных и отечественных коллег «заметность» в интернете!
Подробнее о возможностях и стоимости услуг по продвижению - на сайте www. mednovoslby.
Внимание! При заключении долгосрочных договоров с научными учреждениями предоставляются существенные скидки.
Справки по тел.: (+375) 327-07-54; 226-03-95.
