CC BY
10
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ I ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ I ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Проведение скрининговых и диагностических исследований на ВИЧ в Алтайском крае. Проблемы и пути решения
Султанов Л.В., Демьяненко Э.Р, Шаповалова Л.Л., Попова В.В., Молозинова Ю.О.
КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Барнаул
СултановЛенар Васильевич - e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ нормативно-правовых документов федерального и регионального уровней, регламентирующих порядок проведения скрининговых и диагностических исследований на ВИЧ, сроки и кратность обследования на ВИЧ беременных и их половых партнеров, представление подходов к организации проведения скрининговых и диагностических исследований в Алтайском крае. Описаны результаты оценки эффективности используемого в Алтайском крае подхода по организации скрининговых исследований на ВИЧ среди подлежащих контингентов.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, иммунодефицит, скрининговое исследование, мониторинг, нормативные документы.
In the article there were presented the analysis of the federal and region legal instruments regulating the order of screening and diagnostic researches of HIV-infected, timing and frequency of examination of HIV-infected pregnant and their sexual partners, representing different organization ways of conducting the screening and diagnostic researches in the Altai region. There were described the evaluation assessment results of the method of organization HIV-infected screening using in the Altai region among the contingent.
Keywords: HIV infection, immunodeficiency, screening research, monitoring, legal instruments.
На сегодняшний день в Российской Федерации принят ряд нормативно-правовых документов, определяющих порядок тестирования на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцию) населения Российской Федерации. Однако, в некоторых документах имеются различия в рекомендуемых сроках и кратности обследования подлежащих контингентов. В первую очередь это относится к беременным. Не отработан единый подход к обследованию на ВИЧ половых партнеров беременных. Статистическая форма № 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», утвержденной Постановлением Госкомстата в России от 05.05.1999 № 30, требует существенных изменений в плане перечня контингентов подлежащих тестированию на ВИЧ, расшифровки лиц, обследуемых по клиническим показаниям, группы «Прочие».
Кроме того, в целом ряде вновь принятых Порядков
и Стандартов оказания медицинской помощи больным с различными нозологическими формами, в перечень обязательных диагностических исследований включено тестирование на ВИЧ-инфекцию.
Данная ситуация требует оптимизации данного раздела работы, разделения и отдельного учета, определения источников финансирования скрининговых и диагностических исследований на ВИЧ-инфекцию.
ЦЕЛЬРАБОТЫ
Анализ нормативно-правовых документов федерального и регионального уровней, регламентирующих порядок проведения скрининговых и диагностических исследований на ВИЧ, сроки и кратность обследования на ВИЧ беременных и их половых партнеров, представление подходов к организации проведения скрининговых и диагностических исследований в Алтайском крае.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ | ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ | ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
1. Сравнительный анализ нормативно-правовых документов федерального и регионального уровней, регламентирующих порядок проведения скрининговых и диагностических исследований на ВИЧ, сроки и кратность обследования на ВИЧ беременных и их половых партнеров;
2. Оценка эффективности используемого в Алтайском крае подхода по организации скрининговых исследований на ВИЧ среди подлежащих контингентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Обследование на ВИЧ-инфекцию подлежащих контингентов в Алтайском крае проводится в соответствии с постановлениями Правительства и приказами МЗ РФ, а также нормативными документами, принятыми на региональном уровне. Скрининговые исследования на ВИЧ осуществляются в соответствии с планом обследования подлежащих контингентов, который составляется в соответствии с заявками ЛПУ края, и ежегодно утверждается Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности.
Ежегодно в крае на ВИЧ обследуется 15-17% от всего населения. Данная выборка является репрезентативной и позволяет делать достоверные статистические выводы о распространенности ВИЧ среди населения края и отдельных его групп.
Доля в общей структуре обследованных уязвимых групп (наркозависимые, больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица, выявленные при поступлении в учреждения исполнения наказаний и контактные с больными ВИЧ-инфекцией) составляет порядка 6%. Охват обследованием на ВИЧ всех уязвимых групп составляет, в среднем, 90-92%.
В целях обеспечения полноты проведения скрининго-вых исследований на ВИЧ приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 23.01.2012 г. № 35 «Об оптимизации лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Алтайском крае» определены источники финансирования для проведения скрининга подлежащих контингентов и диагностических исследований.
В соответствии с данным приказом:
За счет краевой целевой программы «Неотложные меры по предупреждению распространения в Алтайском крае заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и федеральных субсидий
осуществляется закуп диагностических тест-систем и проводится обследование:
• по клиническим показаниям (в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня ра-ботников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»);
• больных ИППП, наркоманией, МСМ;
• беременных и их половых партнеров;
• пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении с положительным результатом в ИФА или сомнительным результатом в иммуноблоте;
• контактных лиц, выявленных при проведении эпидемиологического расследования;
• детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных м атерей;
• доноры крови обследуются за счет краевой целевой программы «Кровь»;
• медицинский, научный и технический персонал при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах - за счет работодателя;
• лица, обследующиеся по 118 коду (группа «Прочие») по направлению из государственных учреждений здравоохранения - платно, на договорной основе.
Пациенты федеральных медицинских учреждений, иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство, вида на жительство, разрешения на работу, при въезде на территорию РФ на срок более 3-х месяцев обследуются платно, на договорной основе.
Реализация приказа № 35 «Об оптимизации лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Алтайском крае» позволила краевому Центру СПИД сократить общие расходы на проведение скрининговых исследований на ВИЧ (приобретение тест-систем, расходных материалов, оплата труда, амортизация и ремонт оборудования) среди подлежащих контингентов в 2012-2013 годах - на 97,3 миллионов рублей.
В 2014 г. в данный приказ внесены изменения, в части обследования на ВИЧ-инфекцию лиц, проходящих военную службу, поступающих в военные учебные заведения, военную службу по призыву и контракту, при призыве на срочную военную службу, при поступлении в военные ВУЗы министерств и ведомств, устанавливающих огра-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ I ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ I ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ничения для приёма на службу лиц с ВИЧ-инфекцией. Данные контингенты, в соответствии с Постановлением Администрации Алтайского края от 17.12.2013 № 655 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» обследуются на ВИЧ-инфекцию за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета и средств обязательного медицинского страхования.
В рамках субсидий, из федерального бюджета Алтайскому краю и краевой целевой программы «Неотложные меры по предупреждению распространения в Алтайском крае заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в 2013 году для обследования подлежащих контингентов, в соответствии с приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 23.01.2013 г. № 35 «Об оптимизации лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Алтайском крае», были закуплены тест-системы на сумму 12,9 млн. руб. (35% от общей суммы финансирования - 36,3 млн. руб.).
При отсутствии других источников финансирования, на приобретение тест-систем для проведения скрининго-вых исследований на ВИЧ за счет субсидий и целевой программы было бы затрачено около 26 млн. руб. или 72% от общей суммы.
В целях профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку, приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 19.01.2009 г. №7 «О дополнительных мерах по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции», было введено тестирование на ВИЧ супругов/половых партнеров беременных при постановке женщин на «Д-учет» в женских консультациях; 3-х кратное обследование беременных на ВИЧ во время беременности (при постановке на учет по беременности, в 25-27 и 3436 недель беременности), вместо 2-х кратного (при постановке на учет по беременности и 34-36 недель, в соответствии с приказом МЗ РФ от 19.12.2003 № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ»).
Благодаря реализации данного приказа: с 2009 года охвачено тестированием на ВИЧ 77883 супруга/половых партнера беременных, ВИЧ-инфекция выявлена - у 382 человек (0,5%); среди ВИЧ-инфицированных беременных, зарегистрированных в 2009-2013 гг., у 17% - ВИЧ-
инфекция была выявлена при обследовании в 25-27 недель беременности.
Это позволило повысить своевременность и полноту проведения мероприятий по ППМР: охват ППМР увеличился с 99,4 % в 2008 г. до 100% в 2009-2013 гг.
Вместе с тем, анализ нормативно-правовых документов Федерального уровня, показал, что:
- в соот ветствии с при казом М З РФ от 19.12.2003 №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ », обследование на ВИЧ беременных должно проводиться при первичном обращении по поводу беременности и в 34-36 недель, обследование половых партнеров беременных не предусмотрено;
- в соответствии с практическими рекомендациями Минздрава России от 28.01.2013 № 24-2/10/2-408 «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку» обследование на ВИЧ беременных должно проводиться при постановке на учет по поводу беременности и в 28-30 недель, рекомендовано обследование половых партнеров беременных;
- в соответствии с Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.08.2007 № 5950-РХ «О проведении исследования на ВИЧ-инфекцию» - проводится при первичном обращении по поводу беременности и в 30-34 недели, обследование половых партнеров беременных не предусмотрено;
- в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» - при постановке на учет по беременности и в 28-30 недель, (в приложении № 5 приказа: при первой явке, во II триместре, в III триместре). Обследование половых партнеров беременных также не предусмотрено.
Кроме того, во всех документах (в приложениях) имеются разные указания на проведение дополнительных обследований на ВИЧ беременных по эпид. показаниям.
В ряде вновь принятых порядков оказания медицинской помощи больным с различными нозологическими формами в перечень обязательных диагностических исследований включено тестирование на ВИЧ-инфекцию. Например, в соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ I ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ I ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», приложение 20, в базовый спектр обследований женщин с гинекологическими заболеваниями (предоперационная подготовка практически всех больных с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях и обследование в стационарных условиях) включено определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови.
По проведенным расчетам, на диагностические исследования на ВИЧ-инфекцию, в соответствии с вновь принятыми Порядками и Стандартами по различным нозологическим формам, потребуется порядка 130 миллионов рублей.
В Алтайском крае, на сегодняшний день, решается вопрос о механизме финансового обеспечения обязательных диагностических исследований на ВИЧ-инфекцию в соответствии с вновь принятыми порядками оказания медицинской помощи больным с различными нозологическими формами, или в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств обязательного медицинского страхования, или за счет включения в государственные задания лабораторий, осуществляющих исследования на ВИЧ-инфекцию.
Кодирование контингентов, не входящих в перечень, определенный приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 23.01.2013 № 35 «Об оптимизации лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Алтайском крае», проводится по 118 коду (группа «Прочие»).
Данный подход позволяет учитывать весь объем исследований, проводимых на ВИЧ-инфекцию в крае, разделить потоки и источники финансирования скрининговых и диагностических исследований на ВИЧ.
Однако, включение диагностических обследований на ВИЧ в ф.4 приведет к увеличению показателя охвата тестированием на ВИЧ. Поэтому необходимо отработать единые подходы к учету данных контингентов на уровне РФ.
В связи с тем, что на сегодняшний день, диагностические исследования на ВИЧ для ЛПУ стали все чаще проводиться частными структурами (платно, на договорной основе), письмом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятель-
ности определен порядок проведения арбитражных исследований на ВИЧ, порядок установления диагноза ВИЧ-инфекции и проведения эпид. расследований:
• проведение арбитражных исследований у подлежащих контингентов на ВИЧ, для государственных учреждений здравоохранения осуществляется бесплатно, для частных медицинских организаций - на платной основе;
• выдача официального документа о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, имеющими лицензию на данный вид медицинской деятельности (статья 7 Федерального закона от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, используемый в Алтайском крае подход к организации скрининговых исследований на ВИЧ показал свою эффективность, 3-х кратное обследование на ВИЧ беременных, обследование половых партнеров беременных на ВИЧ-инфекцию позволили повысить своевременность и полноту проведения мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Для обеспечения единого подхода к охвату скрининго-выми исследованиями на ВИЧ подлежащих контингентов и диагностическими исследованиями, в соответствии с вновь принятыми порядками оказания медицинской помощи больным с различными нозологическими формами на наш взгляд необходимо:
- введение на Федеральном уровне понятий скринин-говые и диагностические исследования на ВИЧ-инфекцию;
- приведение в соответствие нормативных документов по ВИЧ-инфекции с порядками оказания медицинской помощи больным с различными нозологическими формами, в части проведения исследований на ВИЧ;
- приведение в соответствие нормативных документов по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с порядками оказания медицинской помощи беременным в части проведения исследований на ВИЧ-инфекцию и обследования на ВИЧ их половых партнеров;
- утверждение нового перечня контингентов, подлежа-
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ I ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ I ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
щих обследованию на ВИЧ-инфекцию нормативно- ной службой по надзору в сфере защиты прав потребите-правовыми документами Федерального уровня и внесе- лей и благополучия человека в 2014 г.), с включением ние соответствующих изменений в ф. № 4 (в соответствии в перечень контингентов половых партнеров беременных, с методическими рекомендациями «Эпидемиологический расшифровкой 113 и 118 кодов. надзор за ВИЧ-инфекцией», разработанными Федераль-
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Султанов Ленар Васильевич - главный врач КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук, член-корреспондент МАНЭБ, главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 33-45-32, e-mail: [email protected]
Демьяненко Эльвира Раульевна - заместитель главного врача КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» по противоэпидемической и профилактической работе, заслуженный врач Российской Федерации, г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 33-45-70, e-mail: [email protected]
Шаповалова Лариса Леонидовна - врач-эпидемиолог КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 33-01-63, e-mail: [email protected]
Попова Вера Валерьевна - врач-эпидемиолог КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 33-30-24, e-mail: [email protected]
Молозинова Юлия Олеговна - врач-эпидемиолог КГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 33-30-24, e-mail: [email protected]
