Организация медицинской помощи роженицам и родильницам с острой хирургической патологией в условиях отдельно стоящего перинатального центра (на примере волгоградского региона) Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

АКУШЕРСТВО

организация медицинской помощи роженицам и родильницам

с острой хирургической патологией в условиях отдельно стоящего перинатального центра

(на примере волгоградского региона)

Т. А. Веровская1, Н. Д. Подобед1, И. А. Карасева2

1 ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2», г. Волгоград

2 Комитет здравоохранения Волгоградской области, г. Волгоград

Аннотация. В статье на примере двух случаев острой хирургической патологии, диагностированной во время родо-разрешения кесаревым сечением, рассматривается опыт Перинатального центра (ПЦ) №2 г. Волгограда по разработке алгоритма оказания медицинской помощи для данной категории рожениц.

Анализируются факторы, способствующие выживанию пациенток и предотвращению материнской смертности, трудности при организации медицинской помощи в условиях отдельно стоящего ПЦ и возможные пути их преодоления.

Ключевые слова: кесарево сечение, разрыв селезенки, расслаивающая аневризма аорты, маршрутизация.

THE MANAGEMENT OF TREATMENT FOR WOMEN IN LABOR WITH ACÜTE SÜRGICAL PATHOLOGY IN A SEPARATE PERINATAL CENTER (THE VOLGOGRAD REGION DATA)

T. Verovskaya1, N. Podobed1, I. Karaseva2

1 The Volgograd Region Clinical Perinatal Center 2, Volgograd

2 The Volgograd Region Health Department, Volgograd

Annotation. The article describes two cases of acute surgical pathology diagnosed during caesarean section operation. It reports

the approach for development of obstetric care algorithms based on the experience of Volgograd Perinatal Center 2.

We analyzed the factors contributing to patient survival, the obstacles for treatment provision in the framework of a separate perinatal center and propose the ways for their resolution.

Keywords: caesarean section, splenic rupture, aortic aneurysm, routing.

Перинатальные центры (ПЦ) как учреждения III уровня оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам высокой группы риска призваны обеспечить профилактику материнской смертности и перинатальных потерь. Предполагается их расположение в составе многофункциональных больниц, однако не во всех регионах по тем или иным причинам эти требования соблюдены.

ПЦ №2 г. Волгограда, построенный по проекту в 2010 году и рассчитанный на 130 коек, является отдельно стоящим медицинским учреждением. В непосредственной близости находится Волгоградский областной кардиоцентр, но ближайшие многопрофильные больницы располагаются на расстоянии более 10 км.

Несмотря на то, что порядок оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией четко прописан в Приказе Министерства здравоохранения РФ №572н (Приложение 5), именно этот раздел во всех регионах представляется более проблемным в плане практической реализации. Это обусловлено как непредсказуемостью экстрагенитальных заболеваний у беременных, рожениц

и родильниц в плане возникновения и течения патологического процесса, так и трудностями междисциплинарного взаимодействия. Если же ПЦ не входит в состав многопрофильной больницы, эти трудности многократно возрастают (несвоевременное консультирование, недостаточная квалификация врачей-консультантов, отказ специалистов в выезде «на место», отказы в переводе и т. д.).

Каждый регион пытается разрешить проблему в зависимости от множества особенностей организации здравоохранения и наличия собственных возможностей.

Процесс совершенствования организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам высокой группы риска представляется нам бесконечным, поскольку, к сожалению, основывается на постоянно возникающих в процессе работы тех или иных экстремальных ситуациях, преодоление которых неизменно требует «ручного управления». Не всегда они заканчиваются благополучно, но всегда являются предметом тщательного анализа не только для сотрудников ПЦ, но и для экспертного совета при Комитете здравоохранения Волгоградской области,

завершаясь принятием организационных решений.

Данное утверждение иллюстрируют следующие клинические ситуации.

клинический случай 1

2012 год. Беременная 25 лет доставлена в ПЦ №2 из Центральной районной больницы (ЦРБ) Волгоградской области, учреждения I уровня, в связи с подозрением на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП) при беременности 37 недель. Первобе-ременная регулярно наблюдалась в женской консультации при ЦРБ, полностью обследована и до последнего момента относилась к низкой степени риска. Поводом для обращения в ЦРБ явились появившиеся боли в пояснице и незначительные темные кровянистые выделения из половых путей. В ЦРБ заподозрено ПОНРП и, согласно маршрутизации и возникшим показаниям к родоразрешению в учреждении III уровня, санитарным транспортом пациентка была направлена в Пц. Транспортировка не ухудшила состояние беременной.

При поступлении в ПЦ: АД 110/70 мм рт. ст., PS — 82/мин., состояние плода удовлетворительное, выделения из половых путей темно-кровянистые,

№4 (51) • 2016

www.akvarel2002.ru

© Швабе

РОСТОВ-НЛ-ДОНУ

Россия, 344002. г. Росгсв на-Дону. пер. Малый, 1S Теп . (863; Z69-B&-7A, 269-76-86, 269-60-35, 269-86-91

h mail mail9siïvaDe-rn<l,ru, Mvw.tfivabe m ri ru

ЦИОННО!

Каждым день мы работаем^ чтобы будущее наступило уже сегодня

■ ОАО л ПО 'Уральский опгтиюо-меяанишеский мводч. \ ОАО «Загорский оггтико-меканичвский - ОАО «Красногорский завод мм. С. А. Зверева^

| ЙЙ-01 »Зенит»

CHÛ чУО\13и

KH601 «Зенит»

АПДН-01

СНН+И

Si г ИОО

^¿J -

QQH-Dt

утии-ot

ДО-Э SL-P-Qi

т imaka:

\\АКДЭЛ 09 Пй ню ■ног осуцдетвлигь

VUlYn^kt-kt-l ■ ÇH ЯкЙЛОГнчК^ ^□rrijy. и^шнсрнс4 '-k- _ JlJ пр -1 ^огзраи -алирнт: нИрчАнча в fftni не

прФМЖЯ4Г

Прннлнмгсл прь лйчогчНн и гроф-тскпчс йг изарукмтн (мшшн], анИЙРДЦрЦНСИтМ ^ipyiLÎHH н. П|: н-r тцнуцл ¡fi.j^rHHi. ПСДО^ЬфЛж ршИнПнт^нм :K:-:-.j4' I-fpOlCijM^fMmHiH'HLIÏ ùri-H-iùil.h-M

ЧАХДЭЛ -08 С fi ai с" ( т ■ ■ I г : г

t nchisupK; не- N«-- Jî-га

(;лк jopïBociu. с^кнч фор «син дистрофии

раа&н.- -н-гими СФГЛСЧКН. свтчтчц

рщингпиогич

--■■III irii iip:i> - -н-jjL ,'j 11 "н

МАКДЭЛ.02 riflpreiMiMdH :-.:,м-::Hh.Ti

аппарат.

¡¡Л-ОЗ Г;: ¿HJOKJÎ Г(-* t. J4Î.-J" |н HÎ F. J:Ù.-: . ЛнрурГнг-:. рсфлочсачсрарим. мнсчо.-огни г^окгопа'ин. уриаги ■□cipDH--cp-nnOi-HL- СТТЗЧЛШЙЫПН r>i'lï;.-b«JOprTï'ir

■ JTi -¡"-ril-- illi l| -MI- -I .III--' rfl1 -Г ¡h INI- H [HJÉJ1Tliai| нйОнйгйГ|№лн

ÎHHC3.^u|lDH "b.'; ^^itF. iy! 11 КНОПЕГИН ■HfiipLiif -гм +7 |4Î4] 617 1 f 4А[ЯИ

Лтш «пгн^о-а- «акл-зл t co-Mf -ti-«....;•■<•- H А1лкд>п gg ■ иакдэп

éeq^éI ■ г " ' L ■: ï frfiÉtûiiikTiM ■ с i ■ ю'о pd:^jrqakDHHi раЗин-мс! oppq^u нррчна nq npvioj j vhhi^pqiu г î

Отпуск по рецепту Информация для специалистов

ДЛЯ ЯЫКТЕРИАЛЬ НО-

ВИРУСНЫХ

ВАГИФЕРОН

сулпазитог*** вагинальные

утверждена Минздравсоцразвития РФ (ЯП 001339-081211)

Перед назначением ознакомьтесь, пожалуйста, с текстом инструкции по медицинскому применению

Интерферон альфа-2Ь + метронидазол + флуконазол

СУППОЗИТОРИИ ВАГИНАЛЬНЫЕ

БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ ЧзЯ ФИРН М www.firnm.ru

Инструкция по медицинскому применению препарата Вагиферон®

ЛЕЧЕНИЕ

бактериального вагиноза

бактериальных (неспецифических) вагинитов

вагинитов, вызванных смешанной инфекцией (трихомонады, гарднереллы, дрожжеподобные грибы, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, микоплазма, уреаплазма)

АКУШЕРСТВО

- —¡|И>Л1|

незначительные. Беременная доставлена в ПЦ в 11.00, что позволило в течение 30 минут провести в приемном покое УЗИ, кардиотокографию (КТГ), лабораторное обследование, совместный осмотр врача приемного покоя и заведующего операционным блоком.

На УЗИ выявлен незначительный участок отслойки плаценты (20x50 мм) по краю. Плацента располагалась на задней стенке, однако врачом УЗД обнаружено анэхогенное образование под левой почкой 150x60 мм с интенсивным кровотоком, заподозрена забрюшинная гематома или аневризма брюшного отдела аорты.

Натрех скрининговых УЗИ, произведенных во время беременности в различных медицинских учреждениях, данное образование не описывалось.

Решено было вызвать хирурга из Территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) и идти на кесарево сечение после его прибытия, так как клиническая ситуация позволяла ожидание.

Однако через 40 минут после произведенного УЗИ боли в животе резко усилились, отмечено снижение АД до 60/40 мм рт.ст. и ухудшение состояния плода по данным КТГ без признаков прогрессирования ПОНРП. Это заставило акушеров-гинекологов приступить к лапаротомии и кесареву сечению до прибытия хирурга ТЦМК, начата интенсивная терапия шока. После нижнесрединной лапаротомии и кесарева сечения в нижнем маточном сегменте извлечен живой ребенок массой 3150 г с оценкой по шкале Apgar 6 баллов. После удаления плаценты диагноз отслойки по нижнему ее краю 20х50 мм подтвержден, имелся сгусток крови 50 мл, что не объясняло ухудшения состояния пациентки. Матка сократилась, ушита, выведена из брюшной полости. Кровопотеря составила 520 мл.

При осмотре брюшной полости обнаружено забрюшинно расположенное пульсирующее образование от малого таза до диафрагмы. Париетальная брюшина над образованием не изменена. В связи с ожиданием хирурга возникла операционная пауза, во время которой продолжалась интенсивная терапия по выведению пациентки из шока: АД повысилось до 90/60 мм рт.ст., Hb с 51 г/л поднялся до 90 г/л за счет гемотрансфузии. Вызвана бригада сосудистых хирургов из расположенного рядом кардиоцентра с учетом возможного вмешательства на брюшном отделе аорты.

Хирург ТЦМК прибыл через 3 часа 20 минут от момента вызова, так как один из хирургов ТЦМК был на выезде в районе области, а дежурный приступил к работе с 16.00.

Сосудистые хирурги прибыли через 1 час 20 минут с момента вызова, освободившись после плановой операции, практически одновременно с хирургом ТЦМК. Вскрыта париетальная брюшина, удалена отсосом забрюшинная гематома, после чего обнаружена аневризма брюшного отдела аорты диаметром 6 см с разрывом по боковой стенке 2 см. Выполнено линейное протезирование брюшной аорты синтетическим протезом с последующим дренированием забрюшинного пространства.

По ходу операции проводилась реинфузия крови аппаратом Cell Saver 5t. Кровопотеря во время операции — 5600 мл. Перелито: собранных при реинфузии эритроцитов 2760 мл, гемотранфузия донорской эритроци-тарной массы — 780 мл, трансфузия донорской плазмы — 600 мл, общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 9540 мл.

Пациентка экстубирована через 20 минут после окончания операции, гемодинамика стабильна, Hb — 60 г/л, переведена в АРО.

До 3-х суток послеоперационный период протекал без осложнений, отмечалась правильная инволюция матки, наладилась перистальтика кишечника. На 3-и сутки диагностирована острая нижнедолевая пневмония, для лечения которой родильница переведена в пульмонологическое отделение одной из многопрофильных больниц после значительных трудностей согласования перевода с привлечением заместителя председателя Комитета здравоохранения Волгоградской области.

Пациентка выписана после лечения на 18-е сутки с выздоровлением. Новорожденный в течение всего времени находился в ПЦ, течение неона-тального периода физиологическое.

Что предотвратило материнскую смертность и позволило отнести данный случай к near-miss?

1) Везение: незначительная ПОНРП определила показания к изменению уровня госпитализации беременной, относившейся до этого к низкой группе риска, с 1-го на 3-й уровень оказания медицинской помощи.

Поступление в ПЦ состоялось в дневное время, что позволило, во-первых, быстро провести все обследования, заподозрить забрюшинное образование, провести консилиум в течение 30 минут с момента поступления. Во-вторых, обеспечило возможность вызова бригады сосудистых хирургов из кардиоцентра, которые могли выполнить операцию протезирования аорты и имели в наличии данный протез, так как они в это время находились на рабочем месте.

2) Наличие в ПЦ команды высококвалифицированных специалистов,

www.akvarel2002.ru

предположивших правильный диагноз, материально-технических средств и необходимых лекарственных средств («Протромплекс», запасы свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы), возможность проведения интра-операционной реинфузии аутокрови.

Данная ситуация послужила поводом для предметного анализа системы организации оказания экстренной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с экстра-генитальными заболеваниями, в ходе которого были выявлены серьезные недостатки и, при поддержке Комитета здравоохранения Волгоградской области, предприняты меры по их ликвидации:

1) приказом Комитета здравоохранения Волгоградской области на базе ПЦ был создан акушерский дистанционный консультативный центр с выездной анестезиолого-реанимационной бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в регионе с круглосуточным режимом работы;

2) заключены прямые договора ПЦ с четырьмя многопрофильными больницами региона на оказание экстренной и плановой консультативной помощи (что позволило в дальнейшем решать эти вопросы без включения административного ресурса);

3) издан приказ Комитета здравоохранения региона о порядке оказания помощи беременным, роженицам и родильницам с экстрагенитальной патологией.

По разъяснению положений последнего приказа неоднократно были проведены совещания с главными врачами и начмедами поликлиник и многопрофильных больниц силами Комитета здравоохранения региона и ПЦ.

Почему-то во врачебной среде имеется твердое убеждение, что любую экстрагенитальную патологию у беременной должен лечить акушер-гинеколог, и изменить это представление было невероятно сложно. Только возложение ответственности за оказание помощи данному контингенту пациенток приказом комитета здравоохранения непосредственно на главных врачей поликлиник и многопрофильных больниц, главных специалистов соответствующих профилей помогло справиться с ситуацией.

В состав ТЦМК были введены сосудистые хирурги.

Понимание проблемы на уровне междисциплинарного взаимодействия достигалось с большим трудом, и только на сегодняшний день, то есть через 3 года, консенсус практически достигнут.

Результаты проведенной организационной работы позволяет оценить следующий клинический случай (2016 год).

АКУШЕРСТВО

Таблица 1

Критерии эффективности 2012 год 2016 год

Время прибытия хирурга от момента вызова 3 часа 20 минут 20 минут

Время прибытия сосудистого хирурга с момента вызова 1 час 20 минут 20 минут

Согласование перевода в многопрофильный стационар 2 дня с привлечением КЗ ВО 20 минут

клинический случай 2

Беременная С., 37 лет, поступила в ПЦ в плановом порядке для оперативного родоразрешения кесаревым сечением с диагнозом: «беременность 38 недель после ЭКО (4-я попытка), многоводие, тромбо-цитопения беременных средней степени тяжести без геморрагического синдрома. Хронический тонзиллит, ремиссия. ОАА (бесплодие I в течение 10 лет)».

При поступлении констатировано удовлетворительное состояние как беременной, так и плода. В анализе крови: Hb — 116 г/л, тромбоциты 80 тыс., коагулограмма без патологических изменений.

Через сутки после поступления пациентка взята на операцию кесарева сечения в плановом порядке. В момент доставки в операционную жалоб не предъявляла. АД 110/70 мм рт.ст., PS — 80/мин. Без осложнений пунктировано спинномозговое пространство, получен светлый ликвор, после чего в спинномозговой канал введен анестетик. Беременная пожаловалась на сильное головокружение, что было расценено как реакция на введение анестетика. Отмечено снижение АД до 90/60 мм рт. ст.

После произведенной лапарото-мии по Joel-Cohen в брюшной полости обнаружено большое количество жидкой алой крови, без сгустков, поступающей из верхних отделов брюшной полости, что не позволяло исключить разрыв аневризмы селезеночной артерии. Селезеночный угол дренирован.

Интраоперационный диагноз: «Спонтанный разрыв аневризмы селезеночной артерии при беременности 38 недель. Геморрагический шок III». Общая кровопотеря во время операции — 5500 мл. Возвращено путем реинфузии 3800 мл собранных эритроцитов, гемотрансфузия

донорской эритроцитарной массы — 293 мл, трансфузия сЗп — 1390 мл. Объем инфузионно-трансфузионной терапии — 8980 мл.

Экстубирована через 30 минут после окончания операции; НЬ — 70 г/л, стабильная гемодинамика.

В течение 3-х суток течение послеоперационного периода соответствовало объему операции, инволюция матки правильная. На 4-е сутки развилась клиника острой кишечной непроходимости. На рентгеноскопии брюшной полости — «чаши Клойбе-ра». Вызван хирург ТЦМК. Подтвержден диагноз кишечной непроходимости (возможно спаечной).

Решено лечение кишечной непроходимости проводить в условиях хирургического стационара многопрофильной больницы, куда и была переведена родильница в соответствии с порядком госпитализации. В течение ближайших 6 часов пациентка была прооперирована. Диагноз спаечной кишечной непроходимости был подтвержден. Осложнений после кесарева сечения не было. Лактация подавлена. На 16-е сутки после релапаратомии пациентка выписана из хирургического отделения. Все это время ребенок находился в ПЦ. Течение неонатального периода гладкое. Вскармливание — искусственное.

Приводимая таблица ярко демонстрирует эффективность принятых организационных решений (табл. 1).

Нам очень хотелось бы сказать, что введение в клиническую практику нескольких приказов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с экс-трагенитальной патологией, решило все проблемы междисциплинарного взаимодействия, однако организация — это еще не все. Часто ведущим является человеческий фактор. Никакие приказы не могут предусмотреть все многообразие жизненных ургентных ситуаций и не заменят доброй воли главного врача многопрофильной больницы или главного специалиста соответствующего профиля выехать в любое время суток для оказания помощи по спасению жизни молодой матери в ПЦ, или дать согласие на экстренный перевод пациентки в многопрофильный стационар.

Безусловно, при проведении анализа случаев near-miss пациенток с остро возникшей хирургической патологией в случае нахождения их в отдельно стоящем ПЦ, несмотря на утвержденный алгоритм организации медицинской помощи и высокую квалификацию специалистов, элемент везения будет всегда присутствовать в выводах экспертов.

Мы видим свою задачу в том, чтобы трансформировать этот компонент в более управляемые слагаемые успешной командной работы.

литература

1. Кукарская И. И. Мониторинг near-miss: делимся опытом // Status Praesens. — 2014. — №4. — С. 9—18.

2. Медведь В. И. Драматическое акушерство // Status Praesens. — 2016. — №6. — С. 139—145.

3. Приказ МЗ ВО от 13.11.2013 №3065 «О создании акушерского дистанционного консультативного центр (АДКЦ) с выездной анестезиолого-реанимационной бригадой для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2».

4. Приказ МЗ ВО от 14.09.2015 №3052 «Организация медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, родильницам с тяжелыми осложнениями послеродового периода в поликлиниках и многопрофильных стационарах Волгоградского региона».

5. Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

6. Приказ МЗ ВО от 05.06.2013 №1467 «Об утверждении схем маршрутизации беременных женщин, рожениц и гинекологических больных в Волгоградской области».

авторская справка

Веровская Татьяна Александровна — главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2», г. Волгоград; главный внештатный акушер-гинеколог Волгоградской области, заслуженный врач РФ Адрес организации: 400008, г. Волгоград, ул. Маршала Василевского, 70 Тел. +79023144483, e-mail: [email protected]

Подобед Наталия Дориановна — кандидат медицинских наук, доцент, врач АДКЦ ГБУЗ «ВОКПЦ №2» Адрес организации: 400008, г. Волгоград, ул. Маршала Василевского, 70 Тел. +79023140903

Карасева Ирина Альбертовна — заместитель председателя Комитета здравоохранения Волгоградской области Адрес организации: 400001, г. Волгоград, ул. Рабоче-Крестьянская, 16 Тел. +79037798244