CC BY
26организация оказания медицинской помощи беременным
с острым нарушением мозгового кровообращения в волгоградском регионе
Т. А. Веровская, Н. Д. Подобед, И. В. Брамник
Аннотация. Гзморрагический инсульт при беременности — редкое, но крайне тяжелое осложнение. Оно увеличивает риск материнских летальных исходов. В статье представлен случай благополучного исхода при геморрагическом инсульте в 36 недель беременности благодаря экстренно выполненной симультанной операции: родоразрешение кесаревым сечением и краниотомия с опорожнением гематомы и лиги-рованием кровоточащего сосуда. Лечение таких пациенток должно осуществляться в многопрофильных стационарах
с наличием нейрохирургического отделения совместно с акушерами-гинекологами, нейрохирургами, анестезиологами и нейрореаниматологами.
Ключевые слова: беременность, геморрагический инсульт, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, симультанная операция: кесарево сечение, краниотомия с удалением гематомы, коагуляция кровоточащего сосуда, маршрутизация.
ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR pREGNANT WOMEN WITH CEREBROVASCULAR
ACCIDENT IN THE VOLGOGRAD REGION
T. Verovskaya, N. Podobed, I. Bramnik
Annotation. Hemorrhagic stroke is a rare but substantially dangerous complication of pregnancy associated with significant maternal mortality. We report a case of successful treatment of hemorrhagic stroke in a patient at 36 weeks of pregnancy by simultaneous emergency of cesarean delivery and craniotomy with hematoma drainage and bleeding vessel ligation. Management
of such cases requires care in multidisciplinary hospitals with neurosurgery departments with participation of providers in obstetrics, neurosurgery, anesthesia and neuroreanimatology.
Keywords: pregnancy, hemorrhagic stroke, computer tomography, magnetic resonance imaging, concurrent surgery, cesarean delivery, craniotomy with hematoma resection, coagulation of a bleeding vessel, routing.
При организации медицинской помощи беременным в сроках более 22 недель при возникновении угрожающих жизни заболеваний и состояний часто возникают трудности в месте оказания помощи: родильный стационар или многопрофильная больница. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 №572н четко определяет, что это должно быть соответствующее заболеванию отделение многопрофильного стационара [6]. При необходимости экстренного родоразрешения кесарево сечение может быть произведено в любом стационаре бригадой акушерского дистанционного консультативного центра, имеющейся при перинатальных центрах (ПЦ), приезжающей в многопрофильный стационар к моменту производства кесарева сечения. Новорожденный доставляется в ПЦ, где регистрируется и далее пребывает, если
в составе многопрофильной больницы нет родильного стационара.
Результат лечения в ургентных ситуациях зависит от многих факторов, в том числе от быстроты оказания специализированной медицинской помощи. Это достигается выполнением организационных алгоритмов. В Волгоградском регионе помощь беременным, роженицам и родильницам при возникновении ситуаций, угрожающих жизни, оказывается в соответствии с приказами Комитета здравоохранения Волгоградской области [5] и Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 №572н [6]. Четкое осознание главными врачами многопрофильных больниц положений данных приказов позволяет выиграть время, ранее уходившее на согласование и убеждение, что увеличивает шансы на благоприятный исход и предотвращает материнскую смертность. Примером успешной реализации комплекса
^ www.akvarel22002.ru
организационных и лечебных мероприятий является приводимый ниже клинический случай.
клинический случай
На подстанцию скорой медицинской помощи г. Калач-на-Дону Волгоградской области 23.09.2015 в 12:30 поступил вызов к беременной Ж., 24 лет. Повод к вызову — внезапная потеря сознания. В 12:45 бригада медиков прибыла по адресу.
Беременная контакту недоступна (сопор). Вызвавший медиков муж сообщил, что жена заболела остро, на фоне полного благополучия, когда в 12:10 пожаловалась на резкую «пульсирующую» головную боль, через несколько минут нарушилась речь, появилась слабость в левой руке и ноге, появилась выраженная асимметрия лица с потерей сознания. Предъявлен паспорт матери, из которого выяснено, что настоящая беременность — третья. Роды предстоят третьи. Состоит на диспансерном
учете по беременности с 10 недель. Обследована полностью. Соматической патологии не выявлено, беременность протекала без осложнений, АД постоянное, 110/70 мм рт.ст., во время 3-го УЗИ-скрининга отмечено умеренное многоводие. В настоящий момент срок беременности 35—36 недель.
Объективно констатировано тяжелое состояние, сопор, АД 120/80 мм рт.ст., пульс — 88 ударов в минуту, ЧД — 18/мин., 1 — 36,7°С. При растормаживании открывает глаза, двигает правой рукой. Ме-нингиальных симптомов нет, сглаженность носогубной складки, левосторонняя гемиплегия. Согласно алгоритму оказания помощи, утвержденному приказом Минздрава Волгоградской области от 05.06.2013 №1461, приложение 1 [5], поставлен в известность главный врач ЦРБ, и через 15 минут прибыла реанимационная бригада СМП ЦРБ.
Предположительный диагноз: «острое нарушение мозгового кровообращения при беременности 35—36 недель». Учитывая транспортабельность пациентки, согласно маршрутизации, определенной приказом №1461, приложение 3 [5], решено эвакуировать беременную в многопрофильный стационар 3 уровня с наличием нейрохирургического отделения. Для данного района области таким учреждением служит ГУЗ «ГКБСМП №25». Расстояние от г. Калач-на-Дону до данного стационара 82 километра. Дорога — асфальтовое покрытие. Детали транспортировки согласованы с дежурным реаниматологом и неврологом ГБУЗ «ТЦМК Волгоградской области». Администрация ГУЗ «ГКБСМП №25» поставлена в известность о транспортируемой беременной и диагнозе. Время в пути — 1 час 15 минут. Согласно транспортной карте, эвакуация реанимобилем не ухудшила состояние беременной.
Прибытие в ГКБСМП №25 в 15:10. За время транспортировки беременной администрацией больницы приглашены и прибыли в стационар главный внештатный акушер-гинеколог
Рис. 1.
и главный внештатный нейрохирург областного комитета здравоохранения. Беременная в приемном отделении осмотрена терапевтом, неврологом, акушером-гинекологом, заведующим нейрохирургическим отделением, выполнены МРТ и КТ головного мозга (рис. 1), УЗИ для определения состояния плода, ЭКГ, лабораторные исследования, что заняло 1 час 45 минут. Беременная из приемного отделения помещена в реанимацию, где в 17:15 состоялся консилиум в составе главного врача, заместителя главного врача по хирургии, главных внештатных акушера-гинеколога и нейрохирурга Комитета здравоохранения Волгоградской области, заведующего нейрохирургическим отделением и реанимацией ГКБСМП №25. Уточненный после обследования диагноз: «геморрагический инсульт в правой ге-мисфере с образованием смешанной внутримозговой гематомы больших размеров (объемом 90 см3) с прорывом крови в желудочки головного
www.akvarel2002.ru ^
мозга с левосторонней гемиплегией. Отек, дислокация головного мозга. Беременность 35—36 недель, живой плод».
На МРТ артерий головного мозга при поступлении выявлена картина гипоплазии Р1 сегмента правой ЗМА со снижением кровотока по правой МА. Гемоглобин при поступлении — 98 г/л.
По жизненным показаниям решено было выполнить экстренную симультанную операцию в условиях нейрохирургической операционной: кесарево сечение (учитывая жизнеспособный плод) с последующей нейрохирургической операцией. Тактика согласована по телефону с главным нейрохирургом РФ, академиком В. В. Крыловым. Вызвана бригада неонатологов реанимационного консультативного центра (РКЦ) на реанимобиле из ПЦ.
В 18:15 под эндотрахеальным наркозом начата операция кесарева сечения. Через 3 минуты от начала операции извлечен живой
недоношенный мальчик весом 2300 граммов с оценкой по шкале Апгар 4 балла, через 5 минут — 6 баллов, через 10 минут — 7 баллов. После извлечения ребенок передан прибывшим к началу операции не-онатологам-реаниматологам РКЦ, которые после проведения первичных реанимационных мероприятий транспортировали новорожденного в ПЦ для дальнейшего лечения. Там же новорожденный и был зарегистрирован [5].
После окончания кесарева сечения, в 18:30, нейрохирургами начата операция краниотомии, удаление внутричерепной гематомы, коагуляция найденного кровоточащего сосуда. При операции использовалось оптическое увеличение — операционный микроскоп Leica и микроинструменты. После краниотомии обнаружено: мозг напряжен, не пульсирует, на глубине 5 мм обнаружена внутримозговая гематома объемом 90 см3. Вскрыт правый боковой желудочек, отмыт от крови. Обнаружен кровоточащий сосуд, коагулирован. Патологически измененных сосудов не обнаружено.
Продолжительность нейрохирургической операции — 1 час 10 минут (18:30—19:40). По окончании операции родильница в течение 12 часов находилась на пролонгированной ИВЛ в условиях отделения нейро-реанимации, после чего экстубиро-вана. Сознание ясное. В течение 4-х суток находилась в нейрореани-мационном отделении, после чего для дальнейшего лечения переведена в неврологическое отделение того же стационара. Послеоперационное пребывание в неврологическом отделении составило 43 дня.
Послеоперационный период как после кесарева сечения, так и после удаления внутримозговой гематомы протекал без осложнений.
При МРТ головного мозга от 08.10.2015 (через 2 недели после операции): картина после удаления гематомы правой лобной доли, хроническая постгеморрагическая полость.
КТ головного мозга с в/в болюс-ным контрастированием 22.10.2015
(через месяц после операции). На КТ-ангиограммах определяется вариант развития Виллизиева круга в виде отсутствия ЗСА с обеих сторон, передней трифукации правой ВСА (левая и правая ПМА отходят от правой ВСА, проксимальный участок левой ПМА, отходящий от левой ВСА, гипоплазирован).
Участков аневризматического расширения сосудов головного мозга и АВМ не выявлено. Определяется снижение кровотока и сужение правой ПА.
ОНМК занимает особое место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода, как наиболее грозное и опасное состояние [1, 2]. ОНМК чаще возникает во второй половине беременности и в раннем послеродовом периоде. Это связано с увеличением объема циркулирующей крови более чем на 50% к III триместру гестации [2, 3]. От 76 до 90% всех инсультов у беременных происходит именно в этот период. Геморрагический инсульт (ГИ) как один из видов ОНМК происходит вследствие разрыва сосуда с последующим кровоизлиянием. У 47% пациенток возникают осложненные формы кровоизлияния в виде вну-тримозговых гематом (38%), субду-ральных (2%) и смешанных (13%) гематом. Смертность при первом эпизоде кровоизлияния наступает в 10—30% случаев. Риск повторного кровоизлияния составляет 6%. При этом возрастает вероятность развития новых неврологических нарушений и летального исхода [4].
Клинически кровоизлияние проявляется интенсивной головной болью, нарушением сознания, слабостью и потерей чувствительности в руках и ногах. Существует прямая связь между кровоизлиянием в мозг и артериальной гипертензией, эклампсией, коагулопатией и другими акушерскими осложнениями. Редко ОНМК возникает у беременных без имеющихся факторов риска при нормальных цифрах АД [1], что имело место в описываемом нами случае.
^ www.akvarel22002.ru
Почему возникло столь грозное осложнение во время беременности у молодой женщины без каких-либо факторов риска, неясно.
При переводе в неврологическое отделение отмечалась неврологическая симптоматика в виде дизартрии, левосторонней гемиплегии, це-фалгии.
Проводилось комплексное восстановительное лечение, с 7-х суток начата ЛФК, занятия с логопедом. Консультирована медицинским психологом: симптомов депрессии и тревожности нет. Уровень интеллектуального развития соответствует полученному образованию (незаконченное среднее).
Речь восстановилась через 20 дней. К моменту выписки сохранилась асимметрия лица за счет сглаженности левой носогубной складки, левосторонней гемиплегии: минимальные движения левой рукой, без ходунков может ходить в течение 5 минут при помощи. Пищу принимает самостоятельно. По шкале Ренкин — 4 балла, N1488 — 12 баллов, индекс Ривермид — 7 баллов. Лактация подавлена медикаментоз-но. С целью контрацепции перед выпиской введена ВМС. Родственники ознакомлены с комплексом ЛФК в реабилитационном периоде ОНМК, обучены методистом в стационаре.
Ребенок здоров, выписан из ПЦ в день выписки матери из неврологического стационара на искусственном вскармливании.
Временные параметры поэтапного оказания медицинской помощи беременной Ж.:
12:00 Развитие ОНМК. 12:30 Вызов бригады СМП. 12:45 Приезд бригады СМП. 13:00 Информирование главного врача ЦРБ, вызов реанимационной бригады. 13:15 Прибытие бригады
на реанимобиле из ЦРБ. 13:30—13:50 Принятие решения об эвакуации, согласование деталей эвакуации со специалистами ГБУЗ «ТЦМК Волгоградской области».
13:50—15:10 Транспортировка в учреждение 3 уровня согласно маршрутизации (82 км).
15:15—17:00 Полное обследование в приемном отделении ГКБСМП №25, включая КТ, МРТ, УЗИ, консультации специалистов. 17:15—18:00 Консилиум
с привлечением главных специалистов облздрава, решение об экстренном оперативном лечении, согласование тактики с главным нейрохирургом Минздрава РФ, вызов бригады неонатологов перинатального центра. 18:15 Начало операции кесарева сечения.
18:30 Начало нейрохирургической
операции. 19:40 Окончание
нейрохирургической операции.
Сохранившая жизнь беременной высокотехнологичная нейрохирургическая операция произведена через 6 часов от момента начала заболевания, с учетом нахождения пациентки в райцентре Волгоградской области на расстоянии 80 км от ближайшего нейрохирургического отделения.
В оказании медицинской помощи беременной Ж. приняли участие медицинские работники 15 специальностей:
1. организаторы здравоохранения (главные врачи ЦРБ, ГКБСМП, ТЦМК);
2. врач скорой помощи;
3. анестезиолог-реаниматолог СМП;
4. акушер-гинеколог;
5. терапевт;
6. невролог;
7. нейрохирург;
8. врач лабораторной диагностики;
9. врач функциональной диагностики ЭКГ;
10. врачи лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ);
11. психолог;
12. логопед;
13. врач ЛФК;
14. окулист;
15. неонатологи.
Что помогло пациентке выжить
и отнести ее в группу near-miss?
• Своевременная диагностика ОНМК врачом «первого контакта» (бригада СМП ЦРБ).
• Соблюдение требований приказа №1461
«О совершенствовании оказания медицинской помощи при возникновении клинических ситуаций, угрожающих жизни беременной женщины, роженицы и родильницы», приложение 1 об информировании администрации ЦРБ в целях дальнейшей организации помощи.
• Соблюдение маршрутизации и правил медицинской эвакуации.
• Быстрая, высококвалифицированная, слаженная работа специалистов ГУЗ «ГКБСМП №25» (врачи лучевой диагностики, акушеры-гинекологи, неврологи, нейрохирурги, нейрореаниматологи).
• Правильный выбор тактики лечения в виде симультанной
операции по родоразрешению и удалению внутримозговой гематомы в условиях нейрохирургической операционной в течение 6 часов от момента начала заболевания и через 3 часа от момента поступления в стационар 3 уровня.
Нельзя исключить и элемент везения:
1. Осложнение развилось
в дневное время рабочего дня.
2. Небольшая отдаленность места жительства беременной от областного центра (80 км).
3. Наличие в райцентре своего реанимобиля с реанимационной бригадой.
4. Возможность хирургического удаления внутримозговой гематомы в связи
с благоприятной локализацией, быстро найден сосуд — источник кровотечения, его коагуляция.
заключение
Эффективная медицинская помощь беременным с тяжелыми экс-трагенитальными заболеваниями и состояниями, угрожающими жизни, требует четкого взаимодействия врачей различных специальностей, должна осуществляться в профильных отделениях стационаров 3 уровня, независимо от срока беременности.
Осознание главными врачами многопрофильных стационаров 3 уровня требований приказа Минздрава РФ наряду с регионализацией медицинской помощи поможет снизить материнскую летальность.
литература
1. Курман В. И., Быченко М. П. Этиологические факторы развития мозгового инсульта у беременных // Международный неврологический журнал. — 2010. — №5 (35). — С. 63—67.
2. Ласков В. Б. Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — №3. — С. 71—77.
3. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 704 с.
4. Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии, том 2. — М., 2012. — С. 309—312.
5. Приказ МЗ Волгоградской области от 05.06.2013 №1461 «О совершенствовании оказания медицинской помощи при возникновении клинических ситуаций, угрожающих жизни беременной женщины, роженицы и родильницы».
6. Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», приложение 5, раздел 5.
авторская справка
Веровская Татьяна Александровна — главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2», главный внештатный акушер-гинеколог Комитета здравоохранения Волгоградской области, e-mail: vokpc2@vomiac.ru.
Подобед Наталья Дориановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, врач — акушер-гинеколог высшей категории ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2», e-mail: abramovich.boris@yandex.ru.
Брамник Игорь Владимирович — врач — акушер-гинеколог высшей категории ГУЗ «ГКБСМП №25».
