CC BY
71
© КАЛЯГИН А.Н. — 2009
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ИРКУТСКЕ
А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев; МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк)
Резюме. В статье приведёны данные первичной и общей заболеваемости острой ревматической лихорадкой и ревматическими пороками сердца в г. Иркутске. Рассмотрен вопрос организации медицинской помощи для этой категории больных. Ключевые слова: ревматические пороки сердца, организация медицинской помощи, Иркутск.
THE ORGANIZATION OF THE MEDICAL CARE TO THE OF PATIENTS WITH RHEUMATIC HEART DISEASES IN IRKUTSK — CITY
A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University)
Summary. In clause the article the data of primary and general morbidity with an acute rheumatic fever and rheumatic heart diseases in a Irkutsk is cited. The problem of the organization of medical care for this category of patients is considered.
Key words: rheumatic heart diseases, the organization of medical care, Irkutsk.
Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь серцда (ревматические пороки сердца) по-прежнему являются актуальной проблемой современной ревматологии, что связано с сохраняющимся высоким уровнем носоглоточных стрептококковых инфекций особенно в среде детей и подростков, высокой распространённостью низкого уровня жизни населения в России. Последний тезис подтверждает тот факт, что в 1994 г. (разгар войны в Чеченской республике) показатель заболеваемости ревматизмом на Северном Кавказе был почти в 3 раза выше, чем в среднем по России [2]. Именно в этот период шли наиболее активные миграционные процессы, люди жили во временных жилищах, а иногда и под открытым небом, часто малодоступной оказывалась и медицинская помощь. Вполне возможно, что подобного рода ситуации будут повторяться и в дальнейшем, требуя компетентности и настороженности внимания врачей первого контакта.
Ревматические пороки сердца приводят к развитию хронической сердечной недостаточности, резко снижают тем самым качество жизни больных и требуют проведения дорогостоящего лечения. По данным Международного исследования Euro Heart Servey Study (2001), в котором участвовала и Российская Федерация, в этиологии хронической сердечной недостаточности клапанные пороки сердца (в том числе и ревматические) стоят на 2 месте после ИБС, в то время как ранее (J. Parameshwar, G. Suttor, 1992) они занимали 3-4 место.
Объективным свидетельством динамики ревматологической заболеваемости являются ежегодные статистические отчёты, которые позволяют судить об основных направлениях изменения состояния здоровья населения. С 2000 года российская медицинская статистика перешла на «Международную статистическую классификацию болезней и проблем связанных со здоровьем десятого пересмотра» (МКБ-10) [МКБ-10], а это, безусловно, отразилось и на отчётности. Так, заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хроническими ревматическими болезнями сердца анализируется с использованием рубрификации IX класса (болезни системы кровообращения). По МКБ-10 ревматизм классифицируется следующим образом:
1. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ):
I 00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца (острый или подострый ревматический артрит).
I 01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца (острый ревматический эндокардит, вальвулит, перикардит, миокардит, панкардит и активная или острая ревматическая болезнь сердца).
I 02 Ревматическая хорея (с вовлечением и без вовлечения сердца).
2. Хронические ревматические болезни сердца (ХРБС):
I 05 Ревматические болезни митрального клапана.
I 06 Ревматические болезни аортального клапана.
I 07 Ревматические болезни трёхстворчатого клапана.
I 08 Поражение нескольких клапанов.
I 09 Другие ревматические болезни сердца (хрониче-
ские ревматические миокардит, эндокардит, вальвулит, медиастиноперикардит, миоперикардит, слипчивый ревматический перикардит; ревматическая болезнь лёгочного клапана, неуточнённые ревматические болезни сердца).
Цель работы изучить особенности организации медицинской помощи больным с ревматическими пороками сердца в г. Иркутске.
Материалы и методы
Проанализированы статистические отчёты по ревматологической службе Департамента здравоохранения и социальной помощи населению Администрации г. Иркутска и истории болезни пациентов ревматологического отделения МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска» за 1996-2008 гг. В статистических отчётах оценивались общая и первичная заболеваемость, временная и стойкая утрата трудоспособности больных острой ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца. В изученных историях болезни анализировалось соответствие выставленного диагноза МКБ-10.
Результаты и обсуждение
В Иркутске в 2001 году зарегистрировано 69286 больных ревматологического профиля, из них 1,7% это больные с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, 98% больных с заболеваниями костно-мышечной системы, 0,3% с диффузными болезнями соединительной ткани, в 2007 году таких больных стало 85141, из них 1,1% — это больные с хронической ревматической болезнью сердца, 98,6% — больные с болезнями костно-мышечной системы, 0,3% — с диффузными болезнями соединительной ткани. Удельный вес ревматизма в 1999 г. также находился на этом уровне и составлял 1,8%. Стоит отметить, что по России удельный вес ревматизма в структуре ревматологических заболеваний несколько выше как в прошлом (на 1999 г. — 2,6%), так и в настоящее время, хотя и прослеживается его снижение [5].
Таблица 1
Динамика заболеваемости ревматизмом в г. Иркутске (на 100000 населения)
Показатели 1999 2000 2007
Общая заболеваемость 300 290 209,1
в т.ч. ОРЛ 2,3 0,0
Первичная заболеваемость 6,3 8,8 5,6
в т.ч. ОРЛ 2,3 0,0
ХРБС 7,3 5,6
За анализируемый период отмечается устойчивая динамика снижения общей заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца с 300 до 209,1 чел. и первичной заболеваемости с 6,3 до 5,6 на 100000 населения (табл. 1). Эти данные строго коррелируют с материалами по заболеваемости в России и отдельных её территориях [4,5]. Важно отметить,
Таблица 2
Показатели временной и стойкой утраты трудоспособности, госпитализации у больных ревматизмом в Иркутске
Показатели 1999 2000 2007
Временная нетрудоспособность: Случаи 109 109 57
Дни 2698 3074 1426
на 1 случай,дни 24,8 282 25,0
Госпитализация: дни 5156 4918 2341
случаи 285 287 161
на 1 случай, дни 18,1 17,1 14,5
Инвалидность: всего на 100000 101 98 102
первичный выход на 100000 9 7 6
что первичная заболеваемость острой ревматической лихорадкой долгое время находилась на стабильно низком уровне и составляла 2,3-1,3 на 100000 населения, причём за последние 3 года (с 2006 по 2008 включительно) случаев острой ревматической лихорадки в г. Иркутске не зарегистрировано. Наблюдается уменьшение числа вновь выявленных случаев хронической ревматической болезни сердца за период с 2000 по 2007 годы с 7,3 до 5,6. По данными российской отчётности, ранее наблюдалось увеличение первичной выявляемости больных с ревматическими пороками сердца за период с 1994 по 1999 гг. с 5,0 до 6,5 на 100000 населения [5].
Необходимо подчеркнуть, что среди всех диспансерных ревматологических больных удельный вес больных с ревматическими пороками сердца возрос с 8-9 до 25%, причём охват диспансеризацией находится на стабильном уровне — 90%. Безусловно, важным показателем эффективности мероприятий вторичной профилактики является охват диспансерным наблюдением и необходимо приблизить его к 100%.
Средний показатель временной утраты трудоспособности составлял в 1999-2001 годах 24,1-17,1 дня, а в настоящее время достигает 24,7-25,0. Первоначальное снижение продолжительности времени нетрудоспособности было связано с изменением психологических установок врача в отношении сроков пребывания больного на листке нетрудоспособности, что вызвано строгим наблюдением со стороны экспертов страховых медицинских организаций, а также внедрением в широкую клиническую практику новых эффективных медикаментозных средств для лечения сердечной недостаточности, в частности — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. В последнее время рост может быть связан с тем, что работающие больные с ревматическими пороками сердца нуждаются в продолжительной терапии по поводу тяжёлых форм декомпенсации хронической сердечной недостаточности. В целом по поводу острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в 2001 году находилось на листке нетрудоспособности 103 чел., это составило 1771 день, а в 2007 году — 57 чел. и 1426 дней соответсвенно (табл. 2).
Первичный выход на инвалидность в связи с ревматическими пороками сердца первоначально имел тенденцию к снижению (от 9,0 до 6,0 на 100000 населения), а в настоящее время находится на довольно стабильном уровне 6,0 на 100000 населения. Это полностью подтверждает высказанное В.А. Насоновой и соавт. в 1996 году мнение об изменение соотношения в структуре первичных трудопотерь в пользу болезней костномышечной системы [2]. В целом число инвалидов с ревматическими пороками находится на стабильном уровне и колеблется в районе 101 до 102 на 100000 населения.
Средние сроки госпитализации больных ревматическими пороками сердца на протяжении последних лет имеют тенденцию к уменьшению от 17,1-18,1 койко-день в 2000-2001 годах до 14,5 в 2007 году. При этом за 2001 год было госпитализировано 10 больных с ОРЛ (из них 5 взрослых, 1 подросток и 4 детей), а с 2006 года таких госпитализаций более не производилось.
Анализируя первичную медицинскую документацию, стоит отметить неполное соблюдение стандартов современного ведения больных ревматическими пороками сердца. Обусловлено это низким финансированием лечения больных на стационарном и амбулаторном этапах. Повсеместно большинство современных и высокоэффективных препаратов приобретается больными за свой счёт, а не предоставляется в стационаре или по рецепту врача поликлиники. Однако многие препараты по результатам многоцентровых плацебо-контролируемых слепых исследований признаны жизнеспасающими. В частности льготно отпускаются только отечественные бициллины для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки, хотя доказана их низкая эффективность по сравнению с зарубежными аналогами — ретарпеном или экстенциллином. Трудности касаются и средств наблюдения за больными. В частности, во многих поликлиниках города нет возможности для проведения качественной ЭхоКГ, исследования международного нормализационного отношения (МНО) для контроля за приёмом антикоагулянтов, отсутствует определение мозгового натрийуретического пептида (BNP) для наблюдения за ХСН.
Наблюдается снижение удельного веса острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в структуре госпитализированной заболеваемости в ревматологическом отделение МУЗ «Клинической больницы №1» г. Иркутска с 7,4 в 2000 г. до 2,0% в 2008 г., при этом увеличилось число случаев стационарного лечения больных в общетерапевтических и кардиологических отделениях. Это свидетельствует о том, что больные не получают специализированной помощи, т.к. именно ревматологи обладают достаточными знаниями и навыками по ведению хронической сердечной недостаточности и/или активности процесса у больных хронической ревматической болезнью сердца. Имеется позитивная тенденция к увеличению числа оперативных коррекций РПС в г. Иркутске, этот показатель возрос в 2,7 раза (с 9 в 1999 г. до 24 в 2008 г.). Отчасти это стало возможным благодаря реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения и развитию системы высокотехнологической медицинской помощи. В то же время, во многих амбулаторных лечебнопрофилактических учреждениях, как уже указыалось выше, страдает система мониторинга показателей международного нормализационного отношения (МНО), которая необходима при назначении непрямых антикоагулянтов. Не все больные обучены методам профилактики вторичного инфекционного эндокардита в послеоперационном периоде, хотя такие рекомендации и содержаться в стандартных выписках из кардиохирургических стационаров.
Таким образом, в Иркутске отмечается снижение удельного веса острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в структуре ревматических болезней, а также общей и первичной заболеваемости, инвалидности и показателей временной утраты трудоспособности больных ревматическими пороками сердца, увели-чивеатся доля оперативных коррекций пороков. Требуется повышение охвата больных диспансерным наблюдением на амбулаторно-поликлиническом этапе, широкое внедрение в поликлиниках школ для больных с ревматическими пороками сердца и мониторинга необходимых показателей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Т.1 (часть 1). — Женева: ВОЗ, 1995. — С. 479-484.
2. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и др. Ревматические болезни и ревматологическая служба в России (по данным 1992-1994 гг.). // Клиническая ревматология. — 1996. — №1. — С.7-12.
3. Погодаева С.В., Белялов Ф.И., Свистунов В.В. Медицинская демография и причины смертности населения Иркутска. — Иркутск: ДЗ и СПН, 2008. — 36 с.
4. Сороцкая В.Н., Лукичев О.Д. Заболеваемость ревматическими болезнями в Тульской области. // Научно-практическая ревматология. — 2000. — №3. — С. 65-70.
5. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Ревматологические болезни в России (10-летний анализ). // Научнопрактическая ревматология. — 2001. — №3. — С. 124.
6. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., ЯкушеваЕ.О. и др. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового века. // Тезисы конгресса ревматологов России, 20-23 мая 2003 г., Саратов. // Научно-практическая ревматология. — 2003. — Прил. к №2. — С. 102.
Адрес для переписки: 664046, Иркутск, а/я 62, Калягин Алексей Николаевич — доцент, к.м.н.
