CC BY-ND
31
Ш №11 (260)
49
УДК 616.9:614.4
о ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
сБ ЗА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
^^ Н.Н. Потехина, Р.С. Рахманов, Ю.Г. Пискарев, Д.Б. Гришин, Е.В. Орлов
■— ФБУН «Нижегородский НИИ гигиены и профпатологии»
Роспотребнадзора, г. Н. Новгород
Эпидемиологический надзор за ГСИ на догоспитальном этапе необходим для разработки и внедрения более эффективных методов лечения и профилактики ГСИ, способствует сдерживанию появления и распространения госпитальных штаммов. Мониторинг антибиоти-корезистентности является одним из основных направлений эпидемиологического надзора за ГСИ в условиях поликлиники.
Ключевые слова: антибиоткорезистентность, эпидемиологический надзор, гнойно-септические инфекции.
N.N. Potekhina, R.S. Rakhmanov, Yu.G. Piskarev, D.B. Grishin, E.V. Orlov □ ORGANIZATION OF EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE ON ANTIBIOTIC RESISTANCE OF CAUSATIVE AGENTS OF PYOSEPTIC INFECTION AT OUTPATIENTS' CLINIC SETTINGS □ FBSI «Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology», Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod.
At pre-admission stage, epidemiological surveillance on pyoseptic infection is necessary to develop and implement more effective methods of treatment and prevention, contributes to deterrence of emergence and spread of hospital strains. Monitoring for antibiotic resistance is one of main directions of epidemiological surveillance on pyoseptic infection at outpatients' clinic settings. Key words: antibiotic resistance, epidemiological surveillance, pyoseptic infection.
В современных условиях в системе оказания медицинской помощи населению значительно увеличилась роль амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), где лечатся более 80 % всех больных. Ведущей инфекцией у поликлинических больных является гнойно-септическая инфекция (ГСИ), которая в различных поликлиниках составляет 12—62 % среди всех пациентов хирургического профиля с многолетней тенденцией к росту. Заболеваемость ГСИ среди взрослого населения достигает 7—12 %о, средние сроки трудо-потерь при амбулаторном лечении колеблются от 13,6 до 17,6 суток [1, 3].
ГСИ у поликлинических больных отличается полиморфизмом, многообразием нозологических форм, полиэтиологичностью. Наиболее часто в практике хирургов поликлиники встречаются следующие клинические формы ГСИ: гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки; гнойные заболевания кисти; гнойные заболевания клетчаточных пространств. Сведения о других нозологических формах инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи ИСМП, крайне ограничены [3, 6].
Этиология представлена широким спектром микроорганизмов, включающим различные виды стафилококков (S. aureus, S. hyicus, S. epidermidis), представителей семейства Enterobacteiaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Morganella spp., Enterobacter spp.), P. aeruginosa. Выявлена высокая частота антибиотикорезистетных штаммов и рост устойчивости к часто применяемым антибиотикам в многолетней динамике [1, 3, 5].
В нашей стране до настоящего времени не создана нормативно-правовая база осуществления эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью. Ни в одном методическом документе не определен механизм эпидемиологического контроля за резистентностью микроорганизмов к антимикробным препа-
ратам (АМП) с профилактической точки зрения, не решен вопрос кадрового обеспечения этой деятельности [2, 4]. Это диктует необходимость разработки и внедрения в деятельность поликлиник комплекса организационных, микробиологических и эпидемиологических исследований и мероприятий по осуществлению эпидемиологического надзора с учетом особенностей эпидемического процесса в поликлинических условиях. Рост антимикробной резистентности среди возбудителей внебольничных инфекций определяет необходимость включения в систему эпидемиологического надзора комплекса мероприятий по надзору за антибиотикорезистентностью микроорганизмов, выделяемых в условиях поликлиники.
Особенно актуален вопрос организации мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей ГСИ в условиях ведомственных поликлиник, обслуживающих лиц опасных профессий, поскольку данный контингент является группой риска для этой инфекции.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов микробиологического мониторинга возбудителей ГСИ и микрофлоры госпитальной среды в одной из территориальных ведомственных поликлиник, обслуживающей лиц опасных профессий, за 3 года (2010—2012 гг.). Выделение и идентификация микроорганизмов проводились стандартными методами. Мониторинг резистентности/ чувствительности микроорганизмов, выделенных из клинического материала и объектов внешней среды, осуществлялся диско-диффузионным методом после выделения в чистой культуре и идентификации, с использованием среды Мюллера— Хинтона и дисков НИЦФ. В целях создания информационной базы эпидемиологического надзора осуществлялся мониторинг резистентности/ чувствительности микроорганизмов с использованием аналитической компьютерной программы WНONET 5 [2, 4].
50
ЗНиСО ноябрь №11 (260)
Результаты обсуждение. Опыт по организации эпидемиологического надзора показал, что для получения полной и достоверной информации об антибиотикорезистентности выделяемой в поликлинике микрофлоры, необходимо сформировать следующие направления работы.
1. Получение качественных клинических образцов.
Методики забора материала должны быть
едиными, приемлемыми и выполнимыми для пациента и медицинского персонала, обладать малым риском получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
2. Успешное выделение возбудителя инфекции.
Обязательному исследованию на чувствительность к АМП подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и тканей человека. В зависимости от эпидемиологической ситуации проводится исследование материалов санитарной микробиологии, поверхностных культур, колонизирующих кожные покровы, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт пациента (носительство).
3. Определение чувствительности к АМП.
В настоящее время используются как количественные методы определения чувствительности, позволяющие получить значения минимальной предельной концентрации (МПК) АМП в отношении исследуемого штамма микроорганизма, так и диффузно-дисковый метод (ДДМ). В случае применения последнего очень важным является регистрация не только качественных, но и количественных показателей. Очень важным является также выбор набора АМП для тестирования и проведение специальных тестов для выявления отдельных видов резистентности (например, скрининг на агаре с оксациллином и солью для выявления метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) и т. д.), позволяющих получить дополнительную информацию о возбудителе заболевания.
Анализ результатов микробиологического мониторинга за 3 года показал, что в структуре клинических исследований мокрота составила 52,2 %, моча — 12,6 %, кровь и отделяемое из ран — 21,8 %, отделяемое из носа и уха, соответственно, 8,1 и 2,3 %. Высеваемость возбудителей из мочи составила 45,3 %, из мокроты — 94,0 %, из отделяемого из уха — 90,0 %, из отделяемого из носа — 62,0 %, из ран и абсцессов — 58,0 %. Высеваемость в пробах крови на стерильность при подозрении на бактериемию составила 5,6 %.
Всего за 3 года в лаборатории было выделено 1 105 изолятов различных микроорганизмов. Анализ этиологической структуры выявил, что ведущей микрофлорой в поликлинике в течение анализируемого периода являются Staphylococcus spp. (21,4—23,1 %); из них 33,2 % составили S. epidermidis, обладающие гемотоксином и 66,8 % — S. aureus. Отмечается снижение удельного веса Streptococcus spp. с 26,4 до 18,0 %, и рост удельного веса инфекций, вызванных микроорганизмами из семейства Enterobacteriaceae с 4,8 до 14,1 %.
Стафилококки составили 10,3 % возбудителей при заболеваниях верхних дыхательных путей и 12,1 % — при инфекциях мочевыводящих путей; 38,1 % — из отделяемого хирургических ран; 36,8 % — из отделяемого из носа; 73,6 % — из от-
деляемого уха; 39,2 % — из отделяемого зева; 7,5 %
— из отделяемого глаз. "—
Стрептококки составили 20,6 % возбудителей при заболеваниях верхних дыхательных путей; ^ 10,3 % — при инфекциях мочевыводящих путей; 5,8 % — из отделяемого хирургических ран; 8,3 % i—v
— из отделяемого уха; 22,7 % — из отделяемого ^^ зева; 13,9 % — из отделяемого глаз. е
Энтеробактерии составили 10,7 % возбудителей при заболевании верхних дыхательных путей; при инфекции мочевыводящих путей — 20,4 %; хирургических ран — 4,1 %; отделяемого из носа — 5,1 %, отделяемого из уха — 4,9 %, отделяемого из зева — 2,1 %, отделяемого глаз — 5,8 %.
У каждого изолята изучалась резистентность к антибактериальным препаратам, имеющим основное клиническое значение: для S. aureus и S. epidermidis — к бета-лактамам (бензилпеницил-лин, оксациллин), макролидам (эритромицин, азитромицин), фторхинолонам (ципрофлокса-цин, левофлоксацин, офлоксацин), аминоглико-зидам (гентамицин, амикацин), линкозамидам (линкомицин, клиндамицин) и гликопептидам (ванкомицин); а также при необходимости к другим препаратам: хлорамфениколу, рифампици-ну, линезолиду. Кроме этого, определяли MRSA с использованием диска с 1 мкг оксациллина. При оценке чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae, тестировали в первую очередь бета-лактамы: ампициллин, ингибитор-защищенный аминопенициллин (амоксиклав), цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цеф-тазидим), аминогликозиды (гентамицин), фтор-хинолы (ципрофлоксацин).
Анализ данных мониторинга за антибиотико-резитентностью показал, что за анализируемый период число резистентных (I + R) к различным АМП штаммов составило для S. aureus — 23,6— 87,0 %, S. epidermidis - 12,7 - 88,8 %, E. coli -14,2—59,7 %. Во всех изученных группах условно-патогенных микроорганизмов были выявлены как моно- так и полирезистентные штаммы к нескольким группам антибактериальных препаратов. Кроме этого, 40,6 % изученных изолятов S. aureus и 63,9 % S. epidermidis характеризовались метициллинрезистентностью, что определяло их особую роль как потенциальных возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Для оценки эпидемиологической значимости S. aureus был проведен анализ результатов санитарно-бактериологических исследований госпитальной среды в поликлинике. Полученные материалы показывают, что S. aureus играет ведущую роль в формировании микробиоценозов госпитальной среды: при исследовании смывов S. aureus выявлен в 0,4—0,8 % проб, при исследовании воздуха — в 5,2—8,0 % проб. Из других микроорганизмов обнаружены бактерии сем. Enterobacteriaceae в 0,5 % смывов. Длительная циркуляция S. aureus во внешней среде создает предпосылки для формирования госпитальных штаммов возбудителей ИСМП.
Очевидно, что выявление метициллинрези-стентных штаммов стафилококков является следствием регионального распространения этих эко-варов, поскольку сравнительная характеристика
ноябрь №11 (260)
ЗНфО
51
г-Ь
распространенности метициллинрезистентных штаммов различных видов стафилококков в ООМД различного профиля выявило полную идентичность процесса.
Заключение. Таким образом, внедрение эпидемиологического надзора за антибиотико-резистентностью в поликлинике позволяет: расширить этиологическую расшифровку и внутривидовую дифференцировку (типирование) возбудителей инфекционных заболеваний у пациентов поликлиники; усовершенствовать тактику применения антибиотиков с лечебной и профилактической целью; проводить системный анализ и оценку затратно-эффективной значимости отбираемых антибиотиков; осуществлять контроль за использованием антибиотиков; выявлять госпитальные штаммы возбудителей; своевременно выявлять признаки изменения эпидемической ситуации, проводить дополнительный комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Безуглый А.В. Современное состояние амбулаторно-поликлинической помощи при гнойно-воспалительных заболеваниях //Амбулаторная хирургия. Стационарзаме-щающие технологии. 2001. № 3 (3). С. 6—8.
2. Зуева Л.П. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микро-
организмов с использованием компьютерной программы WONET. СПб., 2005. 72 с.
3. Лисицын А.С. и др. Предпосылки и принципы организации амбулаторной специализированной хирургической помощи больным с гнойно-септическими инфекциями в современных условиях / А.С. Лисицын, В.В. Воробьев, Н.И. Вишняков //Амбулаторная хирургия. Стационарза-мещающие технологии. 2001. № 3 (3). С. 3—5.
4. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: Утверждена Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 06.11.2011.
5. Романов В.А. и др. Мониторинг антибиотикорезистент-ности условно-патогенных микроорганизмов у амбулаторных больных / В.А. Романов, Э.В. Малафеева, С.И. Монахова //Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26—27 апреля 2007 г.) / Под ред. А.Л. Гинцбурга. М.: Санэпидмедиа, 2007. Т. 2. С. 71—72.
6. Хирургические инфекции: Практическое руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2006. 736 с.
Контактная информация:
Потехина Наталья Николаевна, тел.: 8 (831) 419-61-94, e-mail: ipz@sandy.ru
Contact information:
Potekhina Natal'ya Nikolaevna, рЬопе: 8 (831) 419-61-94, e-mail: ipz@sandy.ru
-V-
УДК 576.8.06:616-036.22
К ВОПРОСУ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВОВ
Ю.Г. Пискарев, Н.Н. Потехина, Р.С. Рахманов, Д.Б. Гришин, Е.В. Орлов ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, г. Н. Новгород
Оперативное реагирование на угрозу применения ПБА обеспечивается постоянной готовностью военно-медицинских учреждений к проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических), лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в режиме повседневной деятельности, режиме повышенной готовности и в режиме чрезвычайной ситуации. Оценка готовности военно-медицинских учреждений по обеспечению биологической безопасности с использованием критериев, характеризующих работу во всех режимах деятельности, позволяет оптимизировать деятельность системы оперативного медико-санитарного реагирования на возникновение биологических угроз.
Ключевые слова: биологическая безопасность, военно-медицинские учреждения, санитарно-противоэпидемические мероприятия.
Yu.G. Piskarev, N.N. Potekhina, R.S. Rakhmanov, D.B. Grishin, E.V. Orlov □ ON ISSUE OF BIOLOGICAL SAFEGUARDING OF ORGANIZED MILITARY COLLECTIVES □ FBSI «Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology», Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod.
An operative response to threat of pathogenic biological agent application provides with a constant readiness of medical corps to perform sanitary-antiepidemic (preventive), treatment-and-diagnostics and rehabilitation measures in the everyday activity regime, into a higher state of readiness and in the emergency situation regime. The assessment of readiness of military-medical establishments on ensuring biological safety with use of the criteria characterizing work in all modes of activity allows to optimize activity of system of rapid medical and sanitary response to emergence of biological threats. Key words: biological safeguarding, medical corps, sanitary-antiepidemic measures.
Проблема биологической безопасности вызывает все большую тревогу в обществе связи с реальным ростом биологических угроз. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от инфекционных и паразитарных болезней умирают 16 млн человек, половина населения планеты находится под угрозой эндемических заболеваний. За последние годы сформировались новые формы биоугроз: это
аварии и диверсии на объектах, где проводятся работы с патогенными микроорганизмами; использование микроорганизмов и экопатогенов в военных и террористических целях [3, 4].
Обеспечение биологической безопасности организованных воинских коллективов, последовательное снижение риска воздействия опасных биологических факторов и минимизация возмож-
