CC BY
49
ствует о нарушении равновесия между образованием радикалов, перекисей липидов и о воздействии на них системы антиоксидантов.
Особый интерес представляет анализ связей между состоянием атмосферного воздуха и концентрацией МДА и ЭА в моче, а также показателями микроциркуляции. Нами выявлена прямая корреляция между концентрацией аммиака и диоксида азота в атмосферном воздухе и уровнем МДА в моче детей 8-10 лет, коэффициент корреляции варьирует от 0,40 до 0,69. ИПИ прямо взаимосвязан с концентрацией формальдегида (р<0,05) и аммиака (г = +0,39) в атмосферном воздухе у мальчиков и девочек, проживающих в
ЗР.
Т аким образом, выявленные характерные особенности микроциркуляции и активация процессов перекисного окисления липидов свидетельствуют о возможном токсическом влиянии загрязнения атмосферного воздуха на организм детей 8-10 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барсегян Г.В. //Лаб. дело. - 1966. - № 1. -С. 20-23.
2. Биктемирова Р.Г. Особенности микроциркуляции, проницаемости капилляров и содержание серотонина в крови в оценке активности гло-мерулонефрита и пути коррекции выявленных нарушений: Аао1да6. аейп. ... еа1а. I аа. 1аое - Казань, 1983.
3. Биктемирова Р.Г. // Проблемы адаптации растущего организма к физической и умственной нагрузке. - Казань, 2002.
4. Богоявленский В.Ф. Корреляция функции внешнего и внутреннего дыхания, свертываемость крови и микроциркуляции у больных атероскле-
розом: Aaoidao. аейп . ... eaia. i аа. iaoe. - Казань,
1970.
5. Ефимов А.С., Науменко В.Г. // Пробл. эндо-
кринол. - 1985. - № 1. - С. 6-9.
6. Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю. и др. // Врач. дело. - 1975. - № 2. - С. 21-25.
I. Мрасова В.К. Клинико-диагностическое значение показателей состояния почечных цитомембран при сахарном диабете у детей: Aaoidao. аейп. ... eai a. iaa. i aoe - Казань, 1991.
8. Тупицын И.О. Дети Чернобыля. - М., 1996.
9. Щульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. -
М., 1974.
10. Bloch Е.Н. / / Ergebn. Anat..— 1956. - Vol. 35. -P. 11-98.
II. Guichardant М., Valette-Talbi L., Cavadini C. et al.// Chromatogr in Biomed Appl. - 1994. - Apr. 22, 655(1). - P. 112.
12. Gutteridge J.M., Tickner T.R. // Anal.Biochem. -1978. - Vol. 91. - P. 250.
13. Moricke R. // Zsch. inn. Med. - 1973. - № 2. -P. 32-36.
Поступила 13.09.05.
PECULIARITIES OF MICROCIRCULATION AND LIPID PEROXIDATION IN CHILDREN OF 8-10 YEARS OF AGE LIVING IN CONDITIONS OF TECHNOGENIC POLLUTION F.G. Sitdikov, V.G. Biktemirova,
A.R. Mukhamedieva, V.Sh. Valieva
S u m m a r у
Microcirculation and lipid peroxidation in children of 8-10 years of age living in various districts of Nizhnekamsk was evaluated with account of air pollution. The comparative analysis of quantitative -qualitative indices of bulbar conjunctiva in polluted district revealed significant disorders in microcirculation system as compared with indices in children living in relatively clean district. The urine levels of lipid peroxidation products in children of the polluted district was higher than in children in clean district by 31-32%. The results show toxic effects of air pollution on children living in the polluted districts of Nizhnekamsk.
УДК 362. 174
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОЙ РАБОТЫ И УПРАВЛЕНИЕ ЕЮ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Ш.М. Вахитов, М.В. Блохина, Г.А. Шамсеева, А.М. Фатыхов
Кафедра менеджмента и организации сестринского дела (зав. - проф. Ш.М. Вахитов) Казанского государственного медицинского университета, Центральная городская больница (главврач - Ф.Ф. Агзамов) г. Альметьевска и Альметьевского района РТ, Казанский городской кардиологический диспансер (главврач - В.А. Гапоненко)
Как известно, изначально понятие “диспансеризация” увязывалось с возможностью оказывать помощь всему населению, в том числе самым бедным его слоям. Новый смысл диспансеризация приобрела в Советской России. Еще на заре становления Советской власти первый нарком здравоохранения Н.А. Се-
машко подчеркивал, что профилактика -направление советской медицины, а диспансеризация - основной метод, при помощи которого это направление должно претворяться в жизнь. Соответственно было сформулировано и определение диспансеризации - это активный метод динамического наблюдения
за состоянием здоровья населения (как здорового, так и больного) с целью сохранения творческого долголетия каждого члена общества.
В последовавшие за этим 50-60 лет было сделано очень многое как в плане совершенствования организации и управления системой диспансеризации, так и в направлении увеличения чис-лен-ности диспансеризуемых контингентов. Большое развитие получили целевые комплексные программы типа “Здо- ровье”, постоянно совершенствовались подходы к распределению населения на различные группы наблюдения, отечественное здравоохранение вплотную подошло ко всеобщей диспансеризации населения страны и т.п. Но социально-экономическая и политическая обстановка конца 80-х - начала 90-х годов XX столетия обусловила разрушение пусть и небольшого по объему, но стабильного финансирования здравоохранения. Дальнейший переход к много-укладности в экономике и рыночным отношениям предопределил возможность равноправного сосуществования в здраво- охранении трех форм организации - бюджетного здравоохранения, страховой и платной медицины. Медицинская помощь стала приобретать все более выраженный лечебный характер, и если о вторичной профилактике в настоящее время еще можно в определенной мере судить, то о первичной профилактике, т.е. о предупреждении заболеваний (особенно неинфекционной этиологии), - весьма проблематично. В немалой степени это предопределило всеобщее и повсеместное ухудшение здоровья населения (рост заболеваемости, увеличение числа хронических заболеваний, сокращение продолжительности жизни людей и пр.).
В настоящее время в экономике страны прослеживается тенденция к стабилизации, возрождению интереса к вопросам, связанным с сохранением трудового потенциала. В связи с этим представляется необходимым безотлагательно заняться созданием новой системы диспансеризации населения, учитывающей по крайней мере три специфические черты современности: а) произошедшие в отрасли и экономике изменения и необходимость в силу этого приспосабливаться к функционированию в условиях совместного существования бюджетной, страховой и платной медицины; б) необходимость привле-
чения к решению проблем сохранения здоровья людей не только медицинских работников, но и хозяйственных руководителей, органы администрации различных территорий, все общество в целом; в) сосредоточения внимания и усилий на развитии амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
Сложность ситуации усугубляется целым рядом обстоятельств, не имеющих прямого отношения к диспансеризации, но обусловливающих ее состояние и развитие через какие-либо факторы промежуточного характера. К основным из этих обстоятельств следует отнести следующие.
1. Декларативный поворот к так называемой семейной медицине. Мы не против семейной медицины как таковой, но методы и формы перехода к ее организации и формирующейся сейчас системе подготовки кадров для семейной медицины (особенно в условиях отсутствия общепринятой системы целепо-лагания, законодательной и научно-обоснованной нормативной базы) никак не могут способствовать развитию профилактической направленности здравоохранения, следовательно, и диспансеризации.
2. Отсутствие общепринятых подходов к обеспечению эффективной организационно-методической работы (ОМР). Следует отметить, что ОМР - основа всей деятельности здравоохранения, любого направления внутри него. Но что такое ОМР, ее цели и задачи, функции различных должностных лиц при ее выполнении и т.д. и т.п. - все это нигде четко не обозначено и не прописано.
3. Неэффективная структура первичного звена здравоохранения. Под этим мы подразумеваем соотношение не чисел участковых врачей и “узких” специалистов и даже не врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, а соотношение специалистов с сестринским (в т.ч. высшим) и врачебным образованием. Дело в том, что при все возрастающей фактической нагрузке на медицинскую сестру юридически это никак не подтверждается. И официально ее роль остается вспомогательной, хотя практически она давно и во многом не просто заменила врача, но превзошла его в пределах своей компетенции. При этом значительная доля медицинских работников с врачебным образованием занимается работой, никак не требующей этого образования -
лечебной физкультурой, физиотерапией, диетологией и пр.
4. Отсутствие у руководителей ЛПУ возможности заниматься эффективной кадровой политикой (подбор, расстановка, использование кадров и т.п.) в силу невозможности выйти за рамки предписанных устаревшими (но действующими) приказами, штатным расписанием, единой тарифной сеткой и пр.
В связи с перспективами развития системы диспансеризации, не вдаваясь в подробности, обозначим два последних самых важных, наш взгляд, обстоятельства.
5. Отсутствие законодательной базы для реформирования системы здравоохранения (и это прослеживается в каждом из названных выше пунктов), что необходимо для регулирования взаимоотношений как отдельных медицинских работников между собой, так и их взаимоотношений с различными категориями населения.
6. Невозможность (в сложившихся условиях) создания и апробации моделей диспансеризации в комплексе для различных форм организации здравоохранения -бюджетной, страховой, платной.
Последний тезис (с учетом и на фоне предыдущих) выглядит глобальным и требует ответа на вопросы о том, что в системе диспансеризации можно оплачивать через бюджетное здравоохранение, что - через обязательное и добровольное страхование, а что - через платную медицину; каково участие местных администраций, республиканских (областных), региональных или федеральных органов.
Как же привлечь к диспансеризации административные органы и, тем более, платную медицину? Тут долго думать не надо, так как у нас есть депутаты и правительства различного уровня, считающие себя профессионалами. Вот им и нужно разрабатывать и принимать решения по названным вопросам. Формулировки же этих вопросов и рекомендации по подходам к их решениям может и должна давать система здравоохранения соответствующего уровня. При этом красной нитью следует повсюду проводить мысль о том, что если все общество, весь социум не займутся первичной профилактикой заболеваемости, то обрекут наших потомков на вымирание.
Следующим логически обусловленным шагом в поисках путей совершенствования системы диспансеризации и приспособления ее к современным условиям надо обозначить процедуру
оценки возможности использования уже приобретенного отечественным здравоохранением опыта в настоящее время. В организационном плане диспансеризация сводилась в основном к обозначению определенной группы населения, отнесению каждого конкретного человека к той или иной группе, и проведению мероприятий, разработанных и рекомендованных для данной группы. Однако коммерциализация здравоохранения и индивидуализация подходов к лечебно-диагностической помощи обусловили то, что существовавшие ранее подходы к распределению населения на группы диспансерного наблюдения со стремлением представителям группы дать определенный стандартный набор (комплекс) лечебно-диагностических и оздоровительных мероприятий себя изжили. Дело в том, что каждое ЛПУ имеет свои специфические возможности, обслуживает конкретное население с определенным набором больных, и унифицировать медицинскую помощь в этих условиях не представляется реальным. Таким образом, в условиях разных ЛПУ больных с одинаковыми потребностями обеспечить стандартным комплексом медицинской помощи не удастся. А ведь каждый пациент - это индивидуум, требующий к себе соответствующего подхода и не желающий быть “причесанным под одну гребенку” с другими пациентами.
В связи с этим следует рассмотреть другой путь. Для определенных заболеваний (состояний) нужно разработать стандарты медицинской помощи (см. рис.) с подразделением на несколько уровней (минимальный, средний, максимальный; для тяжелых состояний, средней тяжести, легкого течения; для лиц группы риска).
Далее необходимо: а) распределить население по группам в зависимости от уровня относительного риска ухудшения состояния, возникновения осложнений, развития заболеваний и пр.; б) оценить возможности здравоохранения данной административной территории и в зависимости от численности людей в группах и возможностей ЛПУ по оказанию необходимой им медицинской помощи установить очередность взятия на диспансерный учет.
Сопоставление численности людей, нуждающихся в медицинской помощи, и возможностей ЛПУ по ее оказанию требует в свою очередь [2] следующих действий:
1) выявление основных переменных,
V = Spd
Схема построения стандартов медицинской помощи лицам, подлежащим диспансерному наблюдению.
используемых при сопоставлении потребностей населения и возможностей здравоохранения;
2) определение границы их колебаний (при наличии таковых) и степени управляемости;
3) формулировка основных вопросов относительно выявленных переменных и их соотношений;
4) анализ вариантов решения данных вопросов и выбор оптимальных в этом направлении путей.
Переменные величины и взаимные соотношения, которые нами анализировались, можно показать в виде двух выражений:
н = Ё ^, (1)
1=1
(2)
где Н - показатель общего объема планируемых работ, г - номер группы населения (¡ = 1, 2, 3,... п); имеется в виду, что группы различаются по уровню потребности в данном виде работ; к. -численность ¡-й группы населения; к. -
коэффициент кратности, характеризующий объем работ данного вида в расчете на одного человека из ¡-й группы на-
селения; V - показатель реальных возможностей здравоохранения (ЛПУ); 5 -число каналов обслуживания (число работников ЛПУ, единиц оборудования), выделяемых на проведение планируемого вида работ; й - число рабочих дней в году, выделяемых на обслуживание населения по данному виду работ; р -среднедневная пропускная способность одного канала обслуживания.
Величины Н и V являются производными от остальных переменных, входящих соответственно в 1 и 2 выражения. Число групп населения (п) определяется исходя из научных данных и сложившихся представлений о специфике явления, относительно которого выявляется объем предстоящих работ. Кратность проведения тех или иных работ (к) устанавливается в зависимости от рекомендаций ученых, опыта работников данного учреждения и имеющихся возможностей. Число каналов обслуживания (5) будет зависеть от финансовых и материальных возможностей ЛПУ, пропускная способность каждого канала (р) - от физических возможностей людей и материально-технического обеспечения их труда. Число дней работы в году (й) ограничивается как
Перечень основных вопросов, возникающих при различных сочетаниях переменных, входящих в выражения 1 и 2, и путей решения этих вопросов
Как определить общий объем предстоящих работ?
Каковы реальные возможности ЛПУ в проведении данного вида работ?
Можно ли при имеющих возможностях приступать к проведению планируемого вида работ?
Если приступать к работе нельзя, то можно ли что-то сделать в перспективе?
Сколько каналов обслуживания нужно для выполнения планируемого вида работ? Какова должна быть пропускная способность?
Сколько дней в году должен работать один канал обслуживания?
Пути решения вопроса
Сопоставление Н и V
Определить, нельзя ли уменьшить величины к и к; увеличить 5, й, р
S =
d =
H
Sd
H
SP
законодательством, так и физическими возможностями сотрудников и оборудования.
Основные вопросы, возникающие, на наш взгляд, при анализе различных сочетаний переменных, входящих в выражения 1 и 2, приведены в таблице.
Однако при оценке приоритетов в диспансерном обслуживании нужна существенная поправка на возможности и перспективы сохранения трудового потенциала общества. Так, например, людям молодого возраста можно дать специальные коэффициенты, ускоряющие необходимость и интенсивность их диспансерного обслуживания, увязав это с бюджетным или страховым финансированием, т.е. для каждого человека необходимо учитывать не только параметры его здоровья и индивидуальные потребности в сохранении такового, но и интересы (потребности) общества в сохранении здоровья данного индивидуума, которые будут обусловлены многими параметрами, характеризующими индивидуум, - полом, возрастом, профессией, уровнем возможных личных затрат на сохранение своего здоровья, положением в обществе, потребностью общества в данном человеке и т.п.
При планировании мероприятий по повышению эффективности диспансер-
ной работы необходимо учесть еще два второстепенных, но объективных обстоятельства: 1 ) то, что профилактическая работа в самом массовом звене отечественного здравоохранения - в амбулаторно-профилактическом учреждении -является одной из самых последних функций [3]; 2) пока медицинский работник не станет получать вознаграждение за труд не по ставке (тарифной сетке с различными коэффициентами), а по конкретному количеству и качеству этого труда, до тех пор никакие нововведения не будут способствовать заметному улучшению медицинского обслуживания населения.
ВЫВОДЫ
1. Социально-экономическая обстановка в нашей стране, современная демографическая ситуация, негативные тенденции в показателях здоровья населения требуют безотлагательного решения одной из важнейших и первоочередных проблем здравоохранения -развития профилактической направленности отрасли, в основе которой должно лежать создание новой системы диспансеризации населения.
2. В организации современной системы диспансеризации населения должны принимать участие не только медицинские работники, но и хозяйственные руководители, администрации различных территорий, все общество в целом.
3. Эффективность диспансеризации будет предопределяться заинтересованностью в ней как человека (здорового и больного), так и медицинского работника и самого общества в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахитов Ш.М.// Казанский мед. ж. - 2000. -№ 1. - С. 3-4.
2. Вахитов Ш.М., Ураэова О.Н., Блохина М.В. и др. Маркетинг в здравоохранении./Учебное пособие для студентов заочного и очного отделений факультетов менеджмента и высшего сестринского образования и социальной работы. - Казань, 2001.
3. Вахитов Ш.М., Блохина М.В., Мубаракшин Ф.Б. и др. // Казанский мед. ж. - 2004.- № 1. - С. 64-67.
Поступила 26.09.04.
ORGANIZATION OF PROPHYLACTIC EXAMINATION AND ITS MANAGEMENT IN MODERN CONDITIONS Sh.M. Vakhitov, M.V. Blokhina, G.A. Shamseeva, A.M. Fatykhov
S u m m a r y
The complex of directions which will promote rationalization of organization and management activity of the corresponding structures of society in health protection of population is suggested.
