ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

гшми||®1Д СТОМАТОЛОГИЯ

УДК 616.31-08-039.71

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЁМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

В. В. Шкарин, Ю. А. Македонова, С. В. Дьяченко, Д. В. Верстаков, Д. Ю. Дьяченко, А. В. Сидорук

Аннотация. В данной статье представлены современные аспекты организации стоматологической помощи пациентам с красным плоским лишаём слизистой оболочки рта, в частности актуальные аспекты диспансерного наблюдения, разработан порядок организации диспансеризации данной категории больных, наблюдающихся в стоматологических медицинских организациях различного уровня (в зависимо-

сти от частоты рецидивирования патологии). Эффективность разработанного алгоритма подтверждена результатами клинического исследования у пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки рта.

Ключевые слова: красный плоский лишай слизистой оболочки рта, диспансерное наблюдение, стоматологические медицинские организации, рецидивирование.

ORGANIZATION OF DISPENSARY OBSERVATION IN PATIENTS WITH LICHEN PLANUS OF THE ORAL MUCOSA

V. V. Shkarin, Yu. A. Makedonova, S. V. Dyachenko, D. V. Verstakov, D. Yu. Dyachenko, A. V. Sidoruk

Annotation. This article presents modern aspects of the organization of dental care for patients with lichen planus of the oral mucosa, in particular, current aspects of dispensary observation, the procedure for organizing the medical examination of this category

of patients observed in dental medical organizations of various levels, depending on the frequency of recurrence of pathology. The effectiveness of the developed algorithm was confirmed by the results of a clinical study in patients with erosive and ulcerative form of lichen planus of the oral mucosa.

Keywords: lichen planus of the oral mucosa, dispensary observation, dental medical organizations, relapse.

Организация стоматологической помощи осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи является одним из ключевых федеральных проектов национального проекта «Здравоохранение». В его рамках планируется не только улучшить обеспечение оптимальной доступности первичной медико-санитарной помощи для населения, но и обеспечить охват всех граждан профилактическими осмотрами не реже одного раза в год [1, 2]. Это имеет огромное значение, поскольку одной из национальных целей развития Российской Федерации на период до 2030 года объявлена задача сохранения населения, здоровья и благополучия людей [3].

Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%; на 1000 жителей приходится 345-550 случаев, при этом основной объем стоматологической помощи оказывается именно в первичном звене здравоохранения [4].

На сегодняшний день зарегистрирован значительный прирост частоты обращений пациентов с осложненными формами красного плоского лишая

слизистой оболочки рта, с эрозивно-язвенной, которую относят к предраковым процессам [5, 6].

В соответствии с Приказом Минздрава России от 31.07.2020 №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» на врачей-стоматологов амбулаторно-поликлинического приема возложены функции оказания первичной медико-санитарной помощи и проведения диспансерного наблюдения взрослого населения при стоматологических заболеваниях, в том числе анализа стоматологической заболеваемости взрослого населения [7, 8].

Многие исследователи занимаются вопросами организации медицинской помощи пациентам [9, 10]. Отдельным предметом интереса служит исследование особенностей организации практической помощи пациентам с заболеваниями слизистой оболочки рта (СОР) [11]. При этом все исследователи сходятся во мнении, что настоящая система организации стоматологической помощи нуждается в совершенствовании [12, 13].

В настоящее время диагностику и лечение пациентов с заболеваниями СОР, в том числе с красным плоским лишаём (КПЛ), осуществляют врач-стоматолог и врач — стоматолог-те-

рапевт. В перечень выполняемых манипуляций врача-стоматолога входят лечение и профилактика заболеваний СОР, за исключением специализированного приема по лечению пред-раков слизистой оболочки рта и губ. Врач — стоматолог-терапевт ведет расширенный специализированный клинический прием пациентов с различными патологиями СОР

Также следует отметить, что в системе российского здравоохранения предусмотрено три уровня учреждений для оказания стоматологической помощи пациентам [14]. Учреждения первого уровня представляют собой отдельные стоматологические кабинеты, расположенные в многопрофильных медицинских организациях, а также на предприятиях и в учебных заведениях. К данному уровню относятся стоматологические кабинеты и отделения центральных районных больниц муниципальных образований Волгоградской области. В процессе работы врачом-стоматологом выполняются несложные медицинские манипуляции, однако перечень их не утвержден. Основными функциями данных организаций являются оказание первичной стоматологической помощи, некоторых видов первичной специализированной стоматологической помощи, составление плана обследования пациента

№ 5 (86) 2022

www.akvarel2002.ru

СТОМАТОЛОГИЯ ^^ЭйКЛД

с заболеванием челюстно-лицевой области а также их маршрутизация. Однако утвержденного алгоритма маршрутизации не существует.

Второй тип учреждений представлен профильными стоматологическими амбулаторными учреждениями (поликлиники) г. Волгограда и городов Волгоградской области. Лечение заболеваний полости рта оказывается по основным направлениям: терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология. Также предусмотрено оказание узкоспециализированной помощи в условиях стоматологического кабинета. В данные стоматологические медицинские организации (СтМО) включены как высококвалифицированные кадры, так и современные материально-технические средства [10]. Однако в организационной структуре отсутствуют кабинеты для оказания специализированной помощи пациентам с заболеваниями СОР, несмотря на их высокую распространенность.

К медицинским организациям третьего уровня относят стоматологические медицинские организации субъектов Федерации, оказывающие специализированную консультативно-диагностическую и лечебную высококвалифицированную и специализированную помощь населению. К данным учреждениям относятся лечебные базы профильных кафедр, а также стоматологическая поликлиника вуза. В Волгоградской области к данному уровню относится ГАУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника» и Стоматологический клинико-диагностический центр Волгоградского государственного медицинского университета. В данных учреждениях оказывают первичную специализированную стоматологическую помощь по основным направлениям: терапевтическая, хирургическая, ортопедическая стоматология. Кроме того, организационная структура включает консультативные советы по основным заболеваниям полости рта, в том числе пациентам с заболеваниями СОР. Также организации третьего уровня осуществляют мониторинг за маршрутизацией пациентов и четким выполнением функций на каждом этапе оказания стоматологической помощи, оказывают организационно-методическую помощь медицинским организациям, относящимся к первому и второму уровням.

Однако вопросы организации диспансерного наблюдения пациентов с КПЛ СОР остаются актуальными на сегодняшний день.

Цель исследования: разработать порядок диспансерного наблюдения пациентов с красным плоским лишаём слизистой оболочки рта в стоматологических медицинских организациях различного уровня в зависимости от частоты рецидивирования патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Организационное исследование было посвящено анализу оказания медицинской помощи пациентам с КПЛ СОР в СтМО г. Волгограда и Волгоградской области, которые, в зависимости от уровня оказания стоматологической помощи, были распределены в соответствии с актуальностью работы.

Разработка порядка диспансеризации данных пациентов была проведена комплексно и являлась составляющей частью оптимизации трехуровневой системы маршрутизации пациентов с КПЛ СОР.

В исследование были включены 114 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (соответствует градации среднего возраста согласно ВОЗ, 2021) с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, которые были разделены на 3 группы в зависимости от уровня СтМО. Первую группу составили 32 пациента, которые обратились в СтМО 1-го уровня и которым диспансерное наблюдение осуществлялось по месту жительства; во вторую группу вошли 36 больных, диспансеризация которых осуществлялась в СтМО 2-го уровня; третья группа была представлена 46 пациентами из СтМО 3-го уровня.

Для анализа эффективности разработанного порядка диспансерного наблюдения пациентов с КПЛ СОР в стоматологических медицинских организациях различного уровня в Волгоградской области использованы следующие критерии: сроки эпители-зации, ликвидация воспалительных явлений в группах, частота рециди-вирования патологии в процессе диспансерного наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В день обращения в СтМО различного уровня Волгограда и Волгоградской области все пациенты жаловались на достаточно сильные по

www.akvarel2002.ru

интенсивности болевые ощущения, невозможность принятия пищи, наличие единичных или множественных эрозивно-язвенных элементов. Кроме того, присутствовало чувство жжения слизистой оболочки. Все пациенты находились в состоянии психоэмоционального стресса и тревожности, общее состояние характеризовалось слабостью.

При визуальном осмотре полости рта был выявлен отечный и гипереми-рованный фон, сопровождающийся развитием эрозий и язв. На слизистой оболочке щек, языка, нёба выявлен характерный рисунок — сетка Уикхема, образующаяся в результате слияния папулезных элементов, которые являются патогномоничным признаком КПЛ. Эрозии и язвы были покрыты фибринозным налетом (что свидетельствует об обильном экссу-дативном отделяемом), имели полигональную форму с неправильными очертаниями (рис. 1).

Спустя месяц проводимой терапии у 14 пациентов первой группы отмечена регенерация патологических элементов при эрозивно-язвенной форме (ЭЯФ) КПЛ СОР (рис. 2). Пациенты отмечали дискомфорт при приеме раздражающей пищи, однако субъективные ощущения свидетельствовали о значительном улучшении.

Однако у 56,25 ± 0,24% больных из СтМО 1-го уровня и у 55,56 ± 1,81% больных из СтМО 2-го уровня отмечено отсутствие эпителизации.

Через 3 месяца после начала лечения всем пациентам был проведен контрольный осмотр, выявивший положительную динамику. Жалобы были характерны для типичной формы и составляли чувство дискомфорта и некоторой стянутости при приеме пищи, однако данные явления были незначительны. Болевые ощущения отсутствовали, на слизистой оболочке ротовой полости отмечались сгруппированные папулы, несколько шероховатые при пальпации, что соответствовало типичной форме КПЛ СОР и свидетельствовало о клинической стабилизации процесса (рис. 3).

Через полгода у 10 пациентов первой группы с ЭЯФ и у 7 больных второй группы был зафиксирован рецидив заболевания, однако тяжесть течения соответствовала легкой степени (рис. 4).

Рецидивирование ЭЯФ наблюдалось через 9 месяцев у 6 пациентов, наблюдаемых в СтМО 1-го уровня,

ШНЫ111

РАЧ

СТОМАТОЛОГИЯ

у 3 пациентов — в СтМО 2-го уровня, с образованием эрозивно-язвенных очагов поражения и жалобами на выраженный болевой синдром.

Спустя 12 месяцев обострения у пациентов первой группы не наблюдалось; было выявлено рециди-вирование патологии у 3 пациентов второй группы (пациенты жаловались на дискомфорт и незначительное жжение при приеме пищи). Кроме того, отмечалось уменьшение интенсивности распространения папул, сетка Уикхема становилась бледнее (рис. 5).

Таким образом, при мониторинге и лечении пациентов первой группы были зафиксированы факты рецидива патологии в 50,0 ± 0,23% случаев,

пациентов в СтМО 2-го уровня — 36,11 ± 1,18%.

В сроки диспансерного наблюдения, равные 3, 6, 9 и 12 месяцам после проведенной терапии, у пациентов третьей группы отмечена положительная динамика; выявлено 4 случая рецидивов (8,7%), однако все они были легкой степени тяжести, с эпителизацией очагов до двух недель. У всех пациентов наблюдался характерный рисунок на слизистой оболочке в виде слившихся сгруппированных папул, динамика которых показала постепенное побледнение сетки Уикхема (рис. 6).

После проведенного клинического исследования в процессе ведения больных для совершенствования ор-

ганизации стоматологической помощи для пациентов с КПЛ СОР был разработан порядок диспансерного наблюдения в зависимости от частоты ре-цидивирования патологии. Для этого выделены следующие группы диспансерного наблюдения, в которые могут быть включены пациенты с КПЛ СОР: Д-11 — патология СОР находится в стадии стойкой компенсации без ре-цидивирования;

Д-111 — пациенты с КПЛ СОР в стадии компенсации с редкими обострениями (до 2 раз в год);

Д-1У — пациенты с КПЛ СОР, у которых частота обострения патологии составляет более 3 раз в год.

По результатам проведенного клинического исследования по выявлению

Рис. 1. Пациент М., 56 лет Красный плоский лишай слизистой оболочки рта, эрозивно-язвенная форма

Рис. 2. Пациент Б., 52 года (СтМО 1-го уровня). Слизистая оболочка щеки спустя месяц от начала лечения

Рис. 3. Пациент Б., 52 года. Слизистая оболочка щеки спустя 3 месяца от начала лечения

Рис. 4. Пациент М., 56 лет (СтМО 1-го уровня). Слизистая оболочка щеки через 6 месяцев от начала лечения

Рис. 5. Пациент М., 56 лет (СтМО 1-го уровня). Слизистая оболочка щеки спустя один год диспансерного наблюдения

Ш№ 5 (86) 2022

_ _-

Рис. 6. Пациент Р., 59 лет. Слизистая оболочка щеки через 12 месяцев диспансерного наблюдения

www.akvarel2002.ru

РОССИЙСКАЯ

НЕДЕЛЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ RUSSIAN HEALTH CARE WEEK

Ежегодно входит в план научно-практических мероприятий Министерства здравоохранения РФ

РОССИЯ, МОСКВА, ЦВК «ЭКСПОЦЕНТР

т\

\sV/

Ме(1Тгауе1Ехро

\ § Санатории. Курорты. Медицинские ш

Здравоохранение

«Медицинская техника, изделия медицинского назначения и расходные материалы»

Здоровый образ жизни

«Средства реабилитации и профилактики, эстетическая медицина, фармацевтика и товары для здорового образа жизни»

5-9

декабря 2022

Санатории. Курорты. Медицинские центры

«Медицинские и оздоровительные услуги, технологии оздоровления и лечения в России и за рубежом»

5-8

декабря 2022

www.zdravo-expo.ru

Организаторы:

Государственная Дума ФС РФ Министерство здравоохранения РФ АО «ЭКСПОЦЕНТР»

При поддержке:

Совета Федерации ФС РФ

Министерства промышленности и торговли РФ

Федерального агентства по туризму (Росгуризм)

Под патронатом ТПП РФ

^экспоцентр

V^JjffijiH СТОМАТОЛОГИЯ

эффективности диспансерного наблюдения пациентов с КПЛ СОР в стоматологических медицинских организациях различного уровня был разработан порядок диспансерного наблюдения по вышеуказанным группам. Пациенты с КПЛ СОР, включенные в группу Д-11, подлежат диспансерному наблюдению не менее 2 раз в год, с контрольными сроками посещений, равными 6 и 12 месяцам от первичного обращения.

Больным красным плоским лиша-ём, распределенным в группу Д-111, наблюдение проводится не менее 4 раз в год, со сроками, равными 3, 6, 9 и 12 месяцам от выявления патологии.

Пациентам с частыми обострениями, отнесенными в группу Д-1У, составляется индивидуальный график диспансерного наблюдения в зависи-

мости от клинической ситуации, но не менее 6 раз в год.

На каждом контрольном сроке наблюдения врач-стоматолог или врач — стоматолог-терапевт, осуществляющий диспансерное наблюдение, по необходимости проводит коррекцию гигиены полости рта, избирательное пришлифовывание зубов с целью коррекции окклюзи-онных взаимоотношений, санацию полости рта, устраняет местные травмирующие факторы, рекомендует (по показаниям) консультацию врачей-стоматологов смежных специальностей.

Разработанный порядок диспансерного наблюдения направлен на улучшение уровня стоматологического здоровья пациентов с КПЛ СОР, а также профилактику возникновения осложнений при течении патологии.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость совершенствования организационной структуры оказания стоматологической помощи пациентам с красным плоским лишаём СОР обусловлена ростом распространенности патологии, частоты осложненных форм и рецидивирования.

2. Разработан порядок диспансерного наблюдения пациентов с красным плоским лишаём СОР в стоматологических медицинских организациях различного уровня в зависимости от частоты рециди-вирования патологии.

3. Эффективность разработанного порядка диспансерного наблюдения пациентов с красным плоским лишаём СОР подтверждена результатами клинического ведения данных пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артюхов И. П., Шульмин А. В., Добрецова Е. А. Дефицит врачебных кадров: есть ли перспективы для изменений? // Социология медицины. 2017. №16 (2). С. 115-118. DOI: 10.18821/1728-2810-2017-16-2-115-118.

2. Гринин В. М., Ковалева Л. С. Организация стоматологической помощи больным с различной соматической патологией // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018. Т. 26, №2. С. 115-118. DOI: 10.18821/0869-866Х-2018-26-2-115-118.

3. Бабенко А. И., Кострубин С. А. Социологическая оценка организации стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2020. №2. С. 239-254. DOI: 10.24411/2312-29352020-00045.

4. Баева А. А., Курицына И. Ю. Проблемные аспекты социально-экономических условий и факторов в отечественной стоматологии // Научные записки ОрелГИЭТ. 2018. №2 (26). С. 20-23.

5. Шкарин В. В., Македонова Ю. А., Дьяченко С. В. Анализ распространенности красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у жителей Волгограда // Медико-фармацевтический журнал Пульс. 2022. Т. 24. №4. С. 143-148. DOI: 10.26787/nyd ha-2686-6838-2022-24-4-143-148.

6. Шкарин В. В., Дьяченко С. В., Македонова Ю. А. и др. Оценка клинической эффективности диагностики и мониторинга воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой полости рта с позиции пациент-ориентированного подхода // Эндодонтия Today. 2022. Т. 20. №1. С. 116-124. https://doi.org/10.36377/1726-7242-2022-20-2-162-170.

7. Гилева О. С. Консервативно-профилактическая стоматология: современные тренды развития // Пермский медицинский журнал. 2018. Т. 35. №.6. С. 61-71. DOI 10.17816/pmj35661-72.

8. Репринцева Е. В. Оценка изменений в кадровом обеспечении российского рынка стоматологических услуг // Азимут научных исследований: экономика и управление. 2020. Т. 9. №1 (30). С. 288-291. DOI: 10.26140/anie-2020-0901-0070.

9. Касумова М. К., Богомолов Д. Б. Разработка и внедрение стандарта оснащения стоматологической клиники на основе единой информационной модели. Институт стоматологии: Научно-практический журнал. 2019. №3 (84). С. 18-21.

10. Шкарин В. В., Македонова Ю. А., Дьяченко С. В. и др. Анализ мониторинга и маршрутизации пациентов с красным плоским лишаём слизистой оболочки рта по данным анкетирования врачей-стоматологов // Медицинский алфавит. 2022. №7. С. 47-54. DOI: 10.33667/2078-5631-2022-7-47-54.

11. Медведева О. В., Меньшикова Л. И., Чвырева Н. В. Региональное общественное здоровье: оценка вклада кадровой обеспеченности здравоохранения // Экология человека. 2021. №12. С. 4-13. DOI: 10.33396/1728-0869-2021-12-4-13.

12. Оценка эффективности системы комплексной диагностики и мониторинга воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки полости рта с позиции качества жизни пациента / В. В. Шкарин, Ю. А. Македонова, С. В. Дьяченко, Л. М. Гаврикова // Главный врач Юга России. 2022. №3 (84). С. 16-21.

13. Руголь Л. В., Сон И. М., Меньшикова Л. И. Влияние кадрового обеспечения первичной медико-санитарной помощи на эффективность ее деятельности // Социальные аспекты здоровья населения. 2020. Т. 66. №3. С. 10. DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-9.

14. Шкарин В. В., Македонова Ю. А., Дьяченко С. В. Разработка схемы маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта // Медико-фармацевтический журнал Пульс. 2022. Т. 24. №4. С. 131-137. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-4-131-137.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Волгоград (ВолгГМУ).

Шкарин Владимир Вячеславович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ; ORCID ID: 0000-0002-7520-7781, SPIN-код: 7560-1787, AuthorID: 631063; e-mail: post@volgmed.ru.

Македонова Юлия Алексеевна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой стоматологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ; старший научный сотрудник лаборатории инновационных методов реабилитации и абилитации ВНМЦ; ORCID ID: 0000-0002-5546-8570, SPIN-код: 4573-5040, AuthorID: 693444; e-mail: mihai-m@yandex.ru. Дьяченко Светлана Владимировна — ассистент кафедры стоматологии института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ; ORCID ID: 0000-0002-5526-8130, SPIN-код: 4002-0470, AuthorID: 1064411, e-mail: sveta.gavrikova@bk.ru. Верстаков Дмитрий Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ; ORCID ID 0000-0003-1182-4593, SPIN-код: 1797-7779, AuthorID: 1059148, e-mail: mihai-m@yandex.ru.

Дьяченко Денис Юрьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ; ORCID ID: 0000-0003-4445-6109, SPIN-код: 6941-6013, AuthorID: 907617, e-mail: dyachenko.d.y@bk.ru.

Сидорук Анатолий Васильевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ВолгГМУ, SPIN-код: 7783-9538, AuthorID: 1119883.