CC BY
38
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
SCIENTIFIC ARTICLE 3. Medical sciences
Corresponding Author: Dyachenko Svetlana Vladimirovna - Instructor of the Department of Dentistry INMFO, Volgograd State Medical University, Volgograd, Russian Federation E-mail: sveta.gavrikova@bk.ru
© Shkarin V.V., Makedonova Yu.A., Dyachenko S.V.- 2022
Received: 10.03.2022 | Accepted: 19.04.2022
Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-4-131-137
development of a routing scheme for patients with diseases of the mucosa of the mouth
Shkarin1 V. V., Makedonova1'2 Yu.A., Dyachenko1 S. V.
1 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russian Federation
2 Volgograd Medical Science Center, Volgograd, Russian Federation
разработка схемы маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта
Шкарин1 В.В., Македонова1'2Ю.А., Дьяченко1 С.В.
1 Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград, Российская Федеравция
2 Волгоградский медицинский научный центр, г. Волгоград, Российская Федеравция
Abstract. Introduction. Patients with lichen planus are a complex group that requires not only individual diagnosis and treatment of pathology, but also interdisciplinary interaction of medical specialists, a differentiated objective approach. In connection with the foregoing, is the introduction of telemedicine technologies in the routing scheme for patients with lichen planus. The purpose of the study is to evaluate the effectiveness of telemedicine technologies when they are included in the routing scheme for patients with lichen planus. Materials and methods. 29 patients with lichen planus were consulted using telemedicine technologies in the mode of deferred consultations. The following forms of lichen planus were identified: typical, exudative-hyperemic, erosive-ulcerative, hyperkeratotic, bullous, atypical. After receiving and studying the documents of patients with lichen planus, the staff of the Department of Dentistry prepared medical reports in electronic form to determine and correct the patient management scheme and recommendations for the dentist. After telemedicine consultations, this type of technology was assessed when they were included in the routing scheme for patients with lichen planus. Results and discussion. When studying the forms of lichen planus requiring consultation using telemedicine, we identified the greatest difficulty in managing a patient with erosive-ulcerative and bullous forms. The tasks of telemedicine requests were: confirmation of the diagnosis of mucosal disease, clarification of the need for laboratory methods for diagnosing the disease, discussion of the patient management scheme. Conclusion. The obtained results of remote consultation of patients with pathology of the oral mucosa confirm the effectiveness of the use of telemedicine technologies. All of the above indicates the need to optimize the routing scheme for patient data with the inclusion of a protocol for conducting telemedicine consultations.
Аннотация. Введение. В данной статье представлена схема маршрутизации при диагностике и лечении заболеваний слизистой полости рта, на примере красного плоского лишая как наиболее часто встречающегося заболевания. Пациенты с КПЛ СОПР - сложная группа, требующая не только индивидуальных диагностики и лечения патологии, но и междисциплинарного взаимодействия врачей-специалистов,
дифференцированного объективного подхода. Особой актуальностью, в связи с вышеизложенным, обладает внедрение телемедицинских технологий в схему маршрутизации больных КПЛ СОПР для практической стоматологии. Цель исследования - разработать схему маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта. Материалы и методы. Было проведено консультирование с применением телемедицинских технологий 29 пациентов с КПЛ СОПР в режиме отложенных консультаций. Были выявлены следующие формы КПЛ СОПР: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная,
гиперкератотическая, буллезная, атипичная. После получение и изучения документов пациентов с КПЛ СОПР, сотрудниками кафедры стоматологии Института НМФО ВолгГМУ были составлены медицинские заключения в электронном виде по определению и коррекции схемы ведения больного и рекомендациями для врача-стоматолога. После проведения телемедицинских консультаций была проведена оценка данного вида технологий при их включении в схему маршрутизации пациентов с КПЛ СОПР. Результаты и обсуждение. При изучении форм КПЛ СОПР, нуждающихся в консультировании с применением телемедицины, мы выявили наибольшее затруднение при ведении пациента с эрозивно-язвенной и буллезной формами. Задачами телемедицинских запросов являлись: подтверждение диагноза заболевания слизистой оболочки, уточнение необходимости проведения лабораторных методов диагностики заболевания, обсуждение схемы ведения пациента. Заключение. Полученные результаты дистанционного консультирования пациентов с патологией СОПР подтверждают эффективность разработанной схемы
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
Key words: lichen planus, oral mucosa, telemedicine consultations.
маршрутизации пациентов с включением с протокол ведения телемедицинских консультаций. Ключевые слова: красный плоский лишай, слизистая оболочка полости рта, телемедицинские консультации, диагностика, лечение.
Введение. В настоящее время, по данным многочисленных клинических исследований, доля лиц с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР) неуклонно растет [1]. Данную тенденцию имеют многие группы заболеваний СОПР, однако наибольший рост за последние годы выявлен у иммунопатологических поражений слизистой, к которым относится красный плоский лишай (КПЛ), в особенности эрозивно-язвенная форма. КПЛ занимает существенное место в структуре стоматологической заболеваемости России [2]. При этом, если исследования, проведенные в начале 2000-ых годов, свидетельствуют о векторе патологии на пожилое население, старше 60-ти лет, то научные труды отечественных и зарубежных ученых последний лет отмечают существенное омоложение пациентов, наибольшая распространенность выявлена у лиц среднего возраста (45-59 лет, согласно классификации ВОЗ) [3].
Высокую распространенность данной патологии СОПР можно объяснить многофакторной этиологией патогенетическая основа которой представлена не только аутоиммунными механизмами, но и обменными, оксидантными, инфекционными и стрессовыми процессами. Кроме того, важна роль повреждения гематосаливарного барьера и сенсибилизации слизистой оболочки различными экзогенными аллергенами.
Полиморфизм проявлений красного плоского лишая затрудняет диагностику вышеуказанной патологии, обосновывает назначение дополнительных методов исследования.
Все это доказывает, что пациенты с КПЛ СОПР - сложная группа, требующая не только индивидуальных диагностики и лечения патологии, но и междисциплинарного взаимодействия врачей-специалистов, дифференцированного объективного подхода.
В настоящее время диагностика и лечение КПЛ СОПР осуществляется на основе Национального руководства под редакцией проф. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского (2021), а также Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных красным плоским лишаем. Стандартная схема диагностики включает в себя основные и дополнительные клинические методы
обследования. При необходимости могут быть
назначены лабораторные методы диагностики, однако, многие врачи-стоматологи не применяют их в своей повседневной клинической практике, а руководствуются субъективными способами мониторинга патологического процесса. Это повышает риск хронизации КПЛ, возникновения осложнений, перехода в более тяжелые клинические формы, что негативно влияет на процесс регенерации и снижает качество жизни пациента [4]. Общепринятая схема медикаментозного лечения включает в себя обезболивание при необходимости, антисептическую обработку патологических очагов, противовоспалительную терапию (препаратами первой линии являются топические глюкокортикостероиды), применение
протеолитических ферментов при выраженном деструктивном процессе, эпителизирующие средства. Данная схема лечения обоснована этиопатогенетическими факторами, а также осуществляет воздействие на клинику воспалительно-деструктивного процесса.
Однако, стандартизированная схема медикаментозной терапии не может применяться у всех пациентов с диагностированным КПЛ слизистой оболочки рта, необходима пациент-ориентированная коррекция в результате оптимальной маршрутизации больного. На сегодняшний день не существует утвержденной и принятой к использованию схемы маршрутизации пациентов с КПЛ СОПР, врачи-стоматологи руководствуются клиническими диагностическими критериями, однако зачастую не могут адекватно оценить картину патологии и определить верную и объективную тактику ведения пациента. Кроме того, многочисленные исследования отмечают, что наблюдается не только устойчивый рост КПЛ СОПР, но и атипичный характер проявлений.
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности данной проблемы, изначально медицинский характер вопроса перемещен в сторону междисциплинарной патологии, социально-экономической наклонности. Это требует поиск новых методов маршрутизации пациента с КПЛ СОПР, с целью объективного, квалифицированного и быстрого определения оптимальной персонализированной тактики ведения пациента для повышения качества оказания своевременной медицинской помощи.
Особой актуальностью, в связи с вышеизложенным, обладает внедрение телемедицинских технологий в схему маршрутизации больных КПЛ СОПР [5]. С 1 января 2021 г. вступил в силу новый Порядок оказания
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях (приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 786н), согласно которому медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских
технологий (приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. N 965н). В связи с этим, применение телемедицинских технологий — это уже не далекая перспектива, а неотъемлемая часть работы врача-стоматолога, регламентируемая соответствующими приказами Министерства
здравоохранения РФ.
В связи с достаточно широким полиморфизмом клинических
проявлений, а также атипичным и затяжным течением КПЛ СОПР, многие врачи-стоматологи отмечают
необходимость внедрение
телемедицинских технологий для консультативной помощи [6]. Кроме того, для получения квалифицированной и своевременной медицинской помощи больным КПЛ СОПР необходимы консультации смежных специалистов, которые могут быть осуществлены в условиях телемедицины с возможностью использования синхронных и
асинхронных взаимодействий с дистанционной передачей не только данных стоматологического обследования в день обращения пациента, но и динамического наблюдения, различных дополнительных методов диагностики и мониторинга патологического процесса. Все вышесказанное доказывает необходимость включения в схему маршрутизации пациентов с КПЛ СОПР телемедицинских технологий.
Цель исследования - разработать схему маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта.
Материалы и методы. Для решения поставленной цели была разработана схема маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта на примере красного плоского лишая. Тактика ведения пациентов проведена согласно схеме, представленной ниже (рис.1).
Первично на консультативным совет обратилось 157 пациентов с красным плоским лишаем, из них 137 (87,2%) больным поставлен диагноз эрозивно - язвенная форма красного плоского лишая СОПР, код по МКБ - 10 - L 43.1.
Пациентам составлен план лечения, даны рекомендации. Мониторинг заживления эрозивно-язвенных поражений проводили ежедневно, оценивали клинические критерии эффективности проводимого лечения. Клиническая стабилизация красного плоского лишая характеризуется следующими признаками:
1. Заживлением и исчезновением элементов поражения, характерных для данного заболевания.
2. Восстановлением нормальной структуры СОПР.
3. Восстановлением нормальной чувствительности СОПР.
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
4. Переходом заболевания из тяжелых форм в более легкие (например, переход эрозивно-язвенной формы плоского лишая в типичную).
Спустя 14 дней у 9 человек (7%) не получен положительный результат, принято решение об оформлении документов на телемедицинскую консультацию.
В рамках консультативного совета по диагностике и лечению заболеваний слизистой оболочки рта на
кафедре стоматологии Института НМФО Волгоградского государственного
медицинского университета было проведено консультирование с применением телемедицинских
технологий 29 пациентов с КПЛ СОПР в режиме отложенных консультаций за 2020-2022 гг. Обследование каждого пациента было проведено врачом-стоматологом, направившим на консультацию с использованием клинических и лабораторных методов. Сбор анамнеза предполагал выявление общесоматических заболеваний,
сопутствующих и, возможно,
отягчающих течение патологии слизистой оболочки, аллергостатус, длительность КПЛ СОПР с уточнением частоты рецидивов и предшествующего лечения. Состояние полости рта, в особенности очаги поражения КПЛ, было зафиксировано с помощью фотокамеры с прилагающимся описанием клинической картины. Кроме того, в документах также были отмечены индексы интенсивности кариеса зубов (КПУ), гигиены полости рта (OHI-S), степени воспаления тканей пародонта (РМА). У 27,6% пациентов пакет документов включал протокол консультации смежного специалиста (невролог, аллерголог-иммунолог,
эндокринолог). 6 пациентам было проведено цитологическое исследование с поверхности очагов поражения. После проведения телемедицинских консультаций была определена оптимальная схема маршрутизации пациентов с КПЛ СОПР с применением телемедицинских технологий.
Рисунок 2. Эрозия на щеке при буллезной форме КПЛ
Рисунок 3. КПЛ-ассоциированный Рисунок 4. пародонтит форма КПЛ
Figure 3. LLP-associated periodontitis
Эрозивно-язвенная
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
Figure 2. Erosion on the cheek in bullous lichen planus
Результаты и обсуждение. Все пациенты, направленные на телемедицинские консультации, имели тяжелое проявление заболевания, которое выражалось в плохом самочувствии, симптомах интоксикации. Больные жаловались на сильные боли в полости рта, невозможность приема пищи, спонтанную кровоточивость слизистой, наличие эрозий, язв, пленок, шероховатости слизистой (рис. 2, 3, 4).
Пациенты неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам-стоматологам по месту жительства, но лечение не дало положительных результатов. Это свидетельствует о необходимости применения телемедицинских консультаций при диагностике и определении тактики лечения данной патологии, с целью улучшения качества оказания медицинской помощи.
При изучении форм КПЛ СОПР, нуждающихся в консультировании с применением телемедицины,
Figure 4. Erosive-ulcerative form of lichen planus
выявлены наибольшее затруднение при ведении пациента с эрозивно-язвенной (48,1%), а также буллезной (17,2%) формами. Однако, нами были выявлены следующие проблемы у врачей-стоматологов первичного звена: в 70% случаев диагноз направляющего врача звучал как «стоматит», однако, уже на консультации был диагностирован КПЛ СОПР. Это свидетельствует о необходимости внедрения консультативной телемедицинской помощи пациентам с заболеваниями СОПР в общем, и КПЛ СОПР в частности.
При лечении пациентов с помощью телемедицины получена клиническая стабилизация процесса у 27 пациентов (93,1%). Так, в большинстве случаев отмечался переход эрозивно-язвенной в типичную форму красного плоского лишая.
А
Б
В
Рисунок 5. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма. А. До начала проведения лечения. Б. Спустя 3 дня фармакотерапии. В. На 7 день лечения
Figure 5. Lichen planus, erosive-ulcerative form. A. Before treatment. B. After 3 days of pharmacotherapy. B. On the 7th day of treatment
Через 7 дней с начала лечения 2 человека не предъявляли жалобы, отсутствовали субъективные ощущения, пациенты себя чувствовали практически здоровыми.
А Б
Рисунок 6. Пациент Ш., А - эрозивно-язвенная форма КПЛ, Б - спустя 7 дней от начала медикаментозного лечения.
Figure 6. Patient, A - erosive-ulcerative form of LP, B - 7 days after the start of drug treatment.
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
Следует отметить, что данному пациенту назначены дополнительные методы диагностики и консультация иммунолога, гастроэнтеролога. Пациент находился на лечении в стоматологической поликлинике местного уровня, проводимая терапия в течение 1 месяца не принесла положительный результат.
На каждом этапе ведения больных проводилось фотодокументирование клинического наблюдения процесса для оценки динамики заживления патологических очагов. Данный метод достаточно прост в использовании и позволяет объективно оценить изменения на каждом контрольном сроке наблюдения, скорректировать схему лечения для уменьшения сроков регенерации.
Однако, для точной оценки динамических изменений необходима разработка системы мониторинга очагов поражений при заболеваниях слизистой полости рта, которая будет при прочих равных условиях фиксировать изменения в полости рта пациента с целью повышения эффективности телемедицинских консультаций.
При анализе документов пациентов, направленных на консультацию, задачами телемедицинских запросов являлись:
подтверждение диагноза заболевания слизистой оболочки (88,9%), уточнение необходимости проведения лабораторных методов диагностики заболевания (81,5%), обсуждение схемы ведения пациента (100%). Следовательно, практическому специалисту требуется помощь на любом этапе ведения пациента к КПЛ СОПР, начиная от определения спектра методов обследования и диагностики патологического процесса и заканчивая уточнением тактики ведения с определением медикаментозной и
немедикаментозной схем терапии.
В результате проведенного анализа нами были получены следующие результаты. В 14,8% консультаций диагноз направившего врача-стоматолога был изменен, в 41,4% случаев -скорректирован. Данный факт говорит о нуждаемости врачей-стоматологов в помощи при диагностике и лечении сложных патологий полости рта. При этом в 82,7% консультаций был скорректирован план обследования пациентов с включением дополнительных клинических и лабораторных методик: аутофлуоресцентной стоматоскопии для оптической визуализации границ патологического очага с целью выявления аномального флуоресцентного свечения, связанного с наличием предраковых процессов, а также онкологических заболеваний; цитологического исследования для определения параметров воспалительной реакции в участках поражения; саливадиагностики для анализа цитокинового профиля слюны как основного показателя местного
иммунитета полости рта. Абсолютно все случаи телемедицинских консультаций пациентов с КПЛ СОПР требовали изменение плана лечения с включением в 86,2% случаев топических глюкокортикоидов (при эрозивно-язвенной, экссудативно-гиперемической, буллезной и атипичной формах КПЛ СОПР). Всем пациентам были рекомендованы немедикаментозные методы лечения посредством физиотерапии.
Результаты проведенного исследования по возможности применения телемедицинских консультаций в процессе лечения пациентов с КПЛ СОПР в практике врача-стоматолога позволили определить оптимальную, объективную и доступную схему маршрутизации пациента с данной патологией слизистой оболочки с использованием телемедицинских технологий.
Таким образом, при обращении пациента с КПЛ СОПР к врачу-стоматологу первичного звена, при возникновении трудностей в диагностике оптимальным является обращение за консультативной помощью к врачу-стоматологу высшей квалификационной категории, направление больного на личную консультацию к доценту или профессору в рамках Консультативного совета по заболеваниям СОПР, а также применение телемедицинских технологий, которые имеют явные преимущества перед другими форматами помощи. Данная схема не только позволяет получить быструю и квалифицированную помощь в ведущих стоматологических учреждениях страны, но и предусматривает возможность применения телемедицинских консультаций на любом этапе мониторинга пациента, что значительно повышает качество оказания медицинской помощи и снижает риск возникновения осложнений путем уменьшения частоты осложненных форм КПЛ с затяжным, полиморфным и атипичным течением.
Стоматологическая помощь с применением телемедицинских технологий оказывается в рамках программы государственных гарантий, что помогает решить актуальную социальную задачу: повышение доступности стоматологической помощи. Преимуществом телемедицины для врача является возможность разработки комплексного плана обследования и лечения больного в результате взаимодействия и сотрудничества врачей -специалистов. Немаловажным является
подтверждение предполагаемого диагноза и возможность коррекции схемы лечения, что придает уверенности врачу-стоматологу в сложных клинических ситуациях.
Заключение. Полученные результаты
дистанционного консультирования пациентов с патологией слизистой полости рта подтверждают эффективность применения телемедицинских технологий при диагностике и лечении КПЛ СОПР.
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №4
Установлено, что пациенты с данным заболеванием - это достаточно сложная категория больных, требующая консультативного подхода к диагностике и лечению. Все вышесказанное доказывает необходимость и обоснованность применения разработанной схемы маршрутизации пациентов с КПЛ СОПР с использованием телемедицинских
технологий. Разработанная схема рекомендована к применению в практической стоматологии при диагностике и лечении красного плоского лишая слизистой полости рта для ускорения регенерации эпителия, повышения качества жизни больных, а также улучшения качества оказания стоматологической помощи.
references
библиографическим список
[1]. Latysheva S.V., Budevskaya T.V. Analysis of the identified lesions of the oral mucosa during the initial admission of patients. Modern dentistry. 2017; 1:34-37
[2]. Makedonova Yu.A. Optimization of pathogenetic therapy in patients with lichen planus of the oral mucosa Dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences / Volgograd State Medical University. Volgograd, 2018
[3]. Alrashdan MS, Cirillo N, Mccullough M. Oral lichen planus: a literature review and update. Arch Dermatol Res. 2016; 308(8): 539-551. DOI: 10.1007/s00403-016-1667-2
[4]. Titarenko M. A., Stolyarova V. A., Sysolyatin P. G., Baidik O. D. Features of the clinical course of lichen planus of the oral mucosa in patients with disorders of carbohydrate metabolism. Clinical dermatology and venereology. 2018; 17(4): 58-64
[5]. Makedonova Yu.A., Gavrikova L.M., Dyachenko S.V., Dyachenko D.Yu. The effectiveness of telemedicine technologies in the treatment of patients with diseases of the oral mucosa. Bulletin of the Volgograd State Medical University. 2021; 4(80): 76-81. DOI 10.19163/1994-9480-2021 -4(80)-76-81
[6]. Graziani F, Tsakos G. Patient-based outcomes and quality of life. Periodontol 2000.2020 Jun;83(1):277-294. doi: 10.1111/prd.12305
Contribution of authors. Shkarin V. V. — concept and design of the study; Makedonova Yu.A. — collection and processing of materials; Dyachenko S.V. — literature review, text writing.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Shkarin V.V. - - SPIN ID: 7560-1787; ORCID ID: 0000-0002-7520-7781 Makedonova Yu.A. - - SPIN ID: 4573-5040; ORCID ID: 0000-0002-5546-8570 Dyachenko S.V. - SPIN ID: 4002-0470; ORCID ID: 0000-0002-5526-8130
Вклад авторов. Шкарин В.В. — концепция и дизайн исследования; Македонова Ю.А. — сбор и обработка материалов; Дьяченко С. В. — обзор литературы, написание текста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Шкарин В.В. - - SPIN ID: 7560-1787; ORCID ID: 0000-0002-7520-7781 Македонова Ю.А. - - SPIN ID: 4573-5040; ORCID ID: 0000-0002-5546-8570 Дьяченко С.В. - SPIN ID: 4002-0470; ORCID ID: 0000-0002-5526-8130
For citation: Shkarin V.V., Makedonova Yu.A., Dyachenko S.V. DEVELOPMENT OF A ROUTING SCHEME FOR PATIENTS WITH DISEASES OF THE MUCOSA OF THE MOUTH// Medical & pharmaceutical journal «Pulse». - 2022. - Vol.24. №4. - pp. 131-137. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-4-131-137.
Для цитирования: Шкарин В.В., Македонова Ю.А., Дьяченко С.В. РАЗРАБОТКА СХЕМЫ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2022. - Т.24. №4. - С. 131-137. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-4-131-137.
