CC BY
174
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Организация амбулаторно-поликлинической помощи в Европе
Характер оказания медицинской помощи меняется. Хотя лечение в больницах будет всегда занимать ключевое место в оказании медицинской помощи, что подчеркивает их важную роль в деле подготовки специалистов и проведении научных исследований, а также в деле ведения сложных и тяжелых случаев заболевания, во многих странах растет интерес к перспективе оказания некоторых видов помощи за пределами стационара. Этому интересу способствует ряд факторов:
- очевидная высокая стоимость стационарного лечения (хотя во многих странах стоимость оказания такой же медицинской помощи вне стационара может быть не ниже или даже выше из-за потери масштабной экономии);
- ожидаемые в будущем проблемы в организации стационарного лечения, особенно там, где население расселено на обширной территории;
- предположение, что оказание помощи за пределами стационара сделает ее более доступной, тем самым повысив ее способность к реагированию на существующие запросы и, возможно, расширив выбор для пациента
В большинстве стран разделяется точка зрения, что финансируемое государством здравоохранение должно оказывать широкий спектр услуг, охватывать все население и стремиться к повышению стандартов качества обслуживания, социальной справедливости и эффективности лечения. Однако порядок обращения пациентов к врачам общей практики и врачам-специалистам, имеющийся у пациента выбор и организация медицинского обслуживания в этих странах существенно различаются.
Можно представить рассматриваемые страны в виде спектра, где, с одной стороны, активно используется механизм, который контролирует доступ к специализированным и диагностическим службам, а с другой - пациент может свободно обращаться за специализированной помощью напрямую. Системы обращения напрямую, как правило, предоставляют пациенту более широкий выбор врача и позволяют быстрее получить специализированную помощь, однако
нередко этому сопутствуют фрагменти-рованность и меньшая преемственность в лечении, более высокие затраты пользователя и снижение уровня социальной справедливости и экономической эффективности. Системы, где практикуется активный контроль со стороны врача общей практики и других медицинских работников, как правило, требуют постановки пациента на учет и ограничивают выбор пациентом лечащего врача, но в большей степени обеспечивают непрерывность в лечении и интеграцию различных служб. В таких системах реже встречается дублирование и за счет этого повышается эффективность использования ресурсов; кроме того, в них, как правило, исторически существуют более четкое деление на врачей общей практики и врачей-специалистов и более долгая традиция разделения врачей общей практики/семейных врачей и врачей-специалистов.
Важно отметить значительный объем имеющихся научных исследований, посвященных взаимосвязи сильного первичного звена медико-санитарной помощи и здоровья населения. Примером такого исследования является работа Старфилд фагйеЮ) и коллег. В недавно проведенном анализе стран, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), эти авторы показали, что наличие сильной системы первичной медицинской помощи в стране значимым образом коррелирует со снижением преждевременной смертности от целого ряда заболеваний.
Эта зависимость сохранилась и после поправок ряда детерминант здоровья населения, таких как национальное благосостояние и потребление алкоголя и табака, что указывает на высокий потенциал первичного звена в части улучшения здоровья населения.
Порядок обращения к врачам общей практики и врачам-специалистам
Порядок первоначального обращения пациентов за несрочной медицинской помощью в разных странах весьма различен. В Дании, Англии и Финляндии пациенты должны вставать на учет у врача общей практики по месту жительства, а в Нидерландах можно встать на учет
у любого врача общей практики независимо от места жительства. В Австралии, Новой Зеландии, Франции и Швеции пациенты могут обратиться к любому врачу общей практики и потребовать (определенную сумму) возмещение расходов или субсидию, хотя по своему усмотрению пациент может встать на учет и у врача общей практики в Швеции или у «medecin traitant» (лечащего врача) во Франции.
Как правило, пациенты обращаются к врачу общей практики за консультацией, если им требуется несрочная помощь при первом посещении, обычно пациент должен заранее записаться на прием. Время ожидания может быть различным - от приема врачом в день записи до ожидания более восьми дней. В срочных случаях пациенты во всех странах могут обратиться непосредственно в отделение скорой помощи стационара.
Во всех восьми странах первоначальную помощь почти всегда оказывает врач. Такая система часто опирается на существующий порядок возмещения расходов, хотя растет интерес к расширению роли медсестер и других медицинских работников, таких как фармацевты. Примеры оказания помощи, когда центральным лицом является медсестра, обычное явление, особенно в Англии, Нидерландах и Швеции. Так, в шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая направляет этого пациента к врачу общей практики либо в больницу. До недавнего времени сестринский уход при заболеваниях осуществлялся, как правило, под контролем врача в соответствии со строгими протоколами
Существуют разные модели оказания медицинской помощи в нерабочие часы, а многие страны сейчас пересматривают порядок оказания такой помощи. Например, во Франции в экспериментальном порядке на базе больниц организованы службы вызова врачей общей практики, в этих службах или центрах по вызову работают врачи; врачи, специализирующиеся на оказании помощи в нерабочие часы, по договоренности получают повышенную оплату. В Нидерландах врачами общей практики созданы кооперативы,
которые на базе специальных центров или больниц обеспечивают оказание помощи больным в нерабочие часы; решение об оказании помощи обычно принимает медсестра на основе установленных критериев. В Новой Зеландии в крупных городах открыты медицинские центры, в которых прием ведется без предварительной записи либо круглосуточно, либо дополнительно в вечернее время и в выходные дни. Обычно в таких центрах могут выполнять рентгенографию и другие диагностические исследования. Однако обращение за такими услугами обходится дороже, чем стандартное лечение у врача общей практики. В Англии у пациентов есть несколько вариантов получения помощи в нерабочие часы: отделения неотложной помощи в больницах, центры приема без записи (многие из них открыты поздно вечером и в выходные дни), травмопункты, линия телефонной помощи (NHS Direct) и помощь силами врачей общей практики (обычно организованная в форме кооперативов врачей общей практики).
Ситуация в странах различается и в части обращения за специализированной медицинской помощью. До недавнего времени пациенты во Франции и в 1ерма-нии могли непосредственно обратиться к врачу-специалисту без дополнительной оплаты. В Австралии, Нидерландах и Швеции пациенты имеют право на возмещение расходов по оплате специализированной амбулаторной помощи только в том случае, когда их направляет к специалисту врач общей практики. В Англии направление от врача общей практики, как правило, является единственным путем получения консультации специалиста в несрочных случаях. В некоторых странах пациенты могут обойти систему контроля доступа к специализированной помощи, если платят из собственного кармана или готовы нести более высокие расходы за медицинские услуги, финансируемые государством. Так, в Дании пациент по своему усмотрению может либо встать на учет в системе, где проводится контроль доступа к специализированной помощи, за что он не платит, либо воспользоваться системой, допускающей непосредственное обращение к специалистам, но в этом случае он оплачивает посещение как врача общей практики, так и врача-специалиста.
В ряде стран, где допускается непосредственное обращение за амбулаторной помощью к врачам-специалистам, с недавнего времени принимаются меры по ограничению таких обращений
и повышению роли врача первичного звена в таком контроле (например, во Франции и в меньшей степени в Германии). Такие нововведения обусловлены главным образом стремлением снизить стоимость медицинского обслуживания и избежать необоснованного обращения к специалистам.
Напротив, в некоторых странах с устоявшимся механизмом контроля доступа к специализированной помощи внедряются инициативы, призванные облегчить доступ к врачам-специалистам. Так, в Англии с апреля 2005 г. врач-окулист может напрямую направить пациента в глазное отделение стационара без необходимости предварительной консультации пациента с врачом общей практики. Другие страны, например Дания, исключают некоторые виды специализированной помощи из системы такого контроля, давая пациенту возможность непосредственно обратиться, например, к оториноларингологу или офтальмологу.
В 1990-х годах некоторые небольшие стационары в Швеции были признаны нерентабельными и преобразованы в «пункты специализированной помощи», а их отделения скорой помощи и больничные палаты были закрыты.
К видам медицинской помощи, которую можно получить в таких пунктах, относятся педиатрия, внутренние болезни, гинекология, хирургия, ортопедия, офтальмология, оториноларингология, психиатрия, помощь при диабете и услуги реабилитационных центров. Часто в административном и финансовом плане такие пункты являются подразделениями ближайшей больницы либо объединены с местной службой первичной медицинской помощи.
Связь между возможностью выбора врача и затратами пользователя
Возможность выбора поставщика медицинских услуг все чаще дорого обходится как пациентам, так и самой системе здравоохранения. Для государства, финансирующего медицинское обслуживание, нерегулируемый доступ к любому врачу вызывает повышение издержек, поскольку пациент может обратиться к нескольким врачам, что приводит к нерациональному дублированию услуг. У пациентов, желающих иметь более широкий выбор врачей, могут появиться (или возрасти) затраты пользователя. Кроме того, в результате может пострадать интегрированность системы медицинского обслуживания: пациенту будет труднее ориентироваться в этой системе и придется тратить больше време-
ни на то, чтобы попасть от одного врача к другому.
В нескольких странах введена определенная форма оплаты пользователем консультации врача, причем масштабы и уровень такой оплаты значительно варьируют. В Новой Зеландии у врача общей практики всегда было право взимать с пациентов плату, превышающую размер государственного возмещения расходов на медицинскую помощь, сходная система существует и в Австралии. Во Франции постепенно вводится оплата пользователем посещения врачей общей практики и специалистов как способ контролирования спроса на медицинские услуги и привлечения дополнительных доходов. Недавнее введение новой системы медицинского страхования в Нидерландах позволяет пациентам выбирать тот или иной страховой план, включая планы, предусматривающие страховую выплату сверх предусмотренной личной материальной ответственности или возврат страховой премии при отсутствии страховых претензии (no claim). Это может означать, что пациенту придется оплачивать посещение врача из собственных средств.
В целом оплата пользователя отражает готовность пациента платить за более широкую возможность выбора врача. Франция недавно ввела у себя модель контроля доступа к специализированной помощи. Пациенты, идущие в обход этого механизма, вносят более высокую сооплату и получают от государства меньшее возмещение расходов за медицинское обслуживание. Сходная система существует и в Дании, однако менее 2% датских пациентов предпочитают платить за более широкий выбор. Причинами этого являются дополнительные финансовые затраты и довольно высокий уровень удовлетворенности работой врачей общей практики. Те жители Дании, которые все же предпочитают выбор, как правило, старше, богаче и обладают более крепким здоровьем: они реже пользуются услугами врачей общей практики и больницами, но чаще обращаются к специалистам.
Хотя выбор врача воспринимается некоторыми как путь к повышению доступности медицинского обслуживания, опыт показывает, что это не всегда верно. Например, даже в странах, где пациенты теоретически могут по выбору обратиться к любому врачу, существует неравенство между регионами в части доступности медицинской помощи. Во Франции дав-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№7^ 2013
78
ней проблемой является неравномерное распределение врачей по территории страны, поскольку врачи свободны в выборе места своей практики. В Дании большинство пациентов, предпочитающих платить за возможность напрямую обратиться к специалисту, живут в Копенгагене и его окрестностях, где концентрация врачей-специалистов самая высокая в стране.
В большинстве стран допускается освобождение пользователя от оплаты или существуют льготы с целью повышения доступности медицинской помощи определенным группам населения. При этом в разных странах применяются разные критерии предоставления таких льгот. Могут учитываться уровень доходов (на основе административных данных или проверки материального положения), возраст (например, дети и пожилые люди), интенсивность обращения за помощью (например, лица с хроническими заболеваниями) или принадлежность к приоритетным группам (например, беременные). Однако имеются данные о том, что эти критерии нередко применяются произвольно или непоследовательно, что может привести к серьезному неравенству. Например, в Швеции больные диабетом освобождены от оплаты лекарств, полученных по рецепту, но эта льгота не распространяется на пациентов с другими хроническими заболеваниями.
Во всех рассматриваемых странах взимают плату за лекарства либо в виде фиксированной ставки на единицу товара, либо в виде процента от их цены. В ряде стран оплата пользователем лекарственных препаратов устанавливается с учетом критерия экономической эффективности (в некоторых случаях стоимость лекарств, не признаваемых экономически эффективными, не подлежит возмещению); считается, что именно эта практика помогает сдерживать рост расходов на фармацевтические препараты в Австралии и Новой Зеландии.
Виды услуг предоставляемых врачами общей практики, врачами-специалистами и другими медработниками
Спектр услуг, обычно оказываемых врачом общей практики, различен в разных странах. Британская концепция «команды первичного звена» наиболее объемлющая среди рассматриваемых стран. Аналогичный подход отмечен и в Финляндии. В других странах, особенно в странах с (социальной) системой медицинского страхования (например, во Франции и Германии, но не в Нидерлан-
дах), пациент с большей вероятностью нанесет первичный визит врачу-специалисту, в отличие от Англии, где такую же помощь пациенту окажет врач общей практики. Это различие можно объяснить целым рядом факторов, например, наличием специальной подготовки врачей общей практики и относительно низким до недавнего времени числом врачей-специалистов в расчете на душу населения в Англии, разницей в традиционном понимании роли врача общей практики и доминированием врачей-специалистов в некоторых странах.
Проблему доступности диагностических услуг нередко считают основным «узким местом» на пути пациента к получению медицинской помощи. В Англии, Дании и Швеции диагностические услуги, как правило, оказывают в больнице, поэтому пациентам приходится специально являться в больницу для прохождения диагностического обследования. В странах с более сильным частным сектором (Австралия, Новая Зеландия) у пациента есть выбор: напрямую обратиться в амбулаторное отделение больницы либо получить у своего врача общей практики направление в частную клинику на лабораторное обследование и/или диагностику. В обоих случаях пациентам нередко приходится подолгу ждать осмотра специалистом. В Нидерландах врачи общей практики сотрудничают с независимыми лабораториями (часто это некоммерческие организации, финансируемые местными врачами общей практики), которые оказывают широкий спектр диагностических услуг. Этот динамично растущий рынок привлекает коммерческих конкурентов, главным образом из-за рубежа.
В некоторых странах разработаны модели, которые допускают или поощряют интеграцию диагностических или других специализированных услуг в общую врачебную практику и местные медицинские центры. Например, центры по охране здоровья в Финляндии имеют право приобретать диагностические и специализированные услуги у стационаров и других поставщиков услуг. В центрах работают врачи общей практики, медсестры и другой персонал, в том числе это могут быть социальные работники, сан-просветработники и медицинские специалисты. Однако число специалистов в центрах по охране здоровья в Финляндии невелико, главным образом из-за низкого профессионального статуса работы в таком центре.
В Германии, напротив, приняты нормативные положения с целью повысить уровень использования амбулаторных служб диагностики и лечения в стационарах. Расширение потенциала для оказания амбулаторной помощи является ответом на проблему неэффективности существующей альтернативы, когда обследование проводят в своих приемных врачи-специалисты, получая плату за каждую такую услугу, что создает у них мотивацию формировать искусственные потребности в лабораторном обследовании.
Среди врачей и пациентов растет интерес к дополнительной и альтернативной медицине (ДАМ). Однако во многих странах пока не удалось решить проблему регулирования все более возрастающего числа видов лечения и профессии ДАМ. Нередко встает вопрос о том, следует ли возмещать стоимость альтернативных видов лечения (и если да, то каких) из государственных средств и как включить их в ассортимент услуг общественного здравоохранения. В разных странах по-разному подходят к вопросу включения ДАМ в общую систему здравоохранения. Не существует универсальной модели главным образом из-за того, что традиции альтернативной медицины в странах разные. Кроме того, пока имеется не так много доказательств эффективности большинства видов ДАМ.
В большинстве стран услуги, касающиеся сексуального и репродуктивного здоровья, предоставляют главным образом врачи общей практики либо такие специалисты, как гинекологи и венерологи. Хотя в некоторых странах существуют специальные программы по сексуальному здоровью, они состоят в основном из социальных служб, которые проводят консультирование и оказывают (некоторые) услуги по планированию семьи и контрацепции. В Нидерландах клиники сексуального здоровья, возглавляемые медсестрами, конфиденциально оказывают специализированную помощь всему населению (исторически они были созданы только для оказания помощи морякам). Медсестры проводят осмотр пациента, консультирование и лечение под контролем врача. Аналогичный подход использован и в Англии, хотя здесь эти услуги обычно оказывают получающие зарплату врачи, которых нанимает Фонд первичной медицинской помощи (РСТ).
Еще одна область, в которой имеются существенные различия между странами, - это профилактика болез-
ней. В большинстве стран проводится скрининг на такие заболевания, как рак молочной железы и рак шейки матки, а также обсуждаются программы по профилактике и раннему выявлению многих других заболевании (например, рака кишечника). Однако во многих случаях это оппортунистический скрининг, и лишь немногие страны (например, Англия и Швеция) внедрили интегрированные популяционные модели, куда входят вызов и повторный вызов на диспансеризацию, интегрированные диагностические системы и контроль качества. Руководители здравоохранения нередко сталкиваются с трудностями при попытке создать или расширить профилакти-
ческие службы и добиться их активного использования. Считается, что страны с сильной системой контроля доступа к специализированной помощи более успешно интегрируют профилактическую помощь в общую практику. Во многих странах, где традиционно развиты «свободные профессии» (как правило, финансируемые за счет социального страхования), эти услуги предоставляются отдельно, нередко медицинскими службами при местных органах власти. Новая Зеландия увеличивает долю государственного финансирования первичной помощи, предоставляя такое финансирование из расчета на каждого человека новым организациям первич-
ной охраны здоровья (РНО) в попытке усилить аспекты служб охраны здоровья в первичном звене.
Публикация подготовлена по материалам брошюры «Основы политики. Медицинская помощь вне стационара.
Получение общеврачебной и специализированной медицинской помощи в восьми странах». Stefanie Ettelt, Ellen Nolle, Nicholas Mays, Sarah Thomson, Martin McKee и International Healthcare Comparisons Network. - M.: Реал Тайм, 2009. - 96 с. II Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2011. - N3 (114). - С.58-65.
ДЕТРАЛЕКС
микронизированная очищенная флавоноидная фракция
Основа лечения ХЗВ на любой стадии12 Независимо от применяемой терапии
Форма выпуска и состав: в упаковке 60 таблеток, покрытых оболочкой, содержащих каждая микронизированную флавоноидную фракцию 500 мг: диосмин - 450 мг, гесперидин - 50 мг. Терапевтические свойства: вазопротектор и венотоник. Детралекс воздействует на систему возврата крови: он уменьшает растяжимость вен и венозный застой; улучшает микроциркуляцию, нормализуя проницаемость капилляров и усиливая капиллярную резистентность. Показания к применению: лечение органической и идиопатической венозной недостаточности нижних конечностей при наличии тяжести в ногах, боли, ночных судорог. Лечение функциональных симптомов, связанных с острыми приступами геморроя. Побочные эффекты: описаны случаи желудочно-кишечных и нейровегетативных расстройств, а также кожных реакций, таких как зуд и крапивница. При этом прекращения лечения не требовалось. Лекарственные взаимодействия: отсутствуют. Предосторожности: беременность - это период в жизни женщины, когда особенно важно не принимать медикаменты без совета своего врача. Врач должен быть предупрежден о вашем желании забеременеть. Экспериментальные данные у животных продемонстрировали отсутствие тератогенного эффекта. У человека на сегодняшний день неблагоприятные эффекты не обнаружены. Лактация: поскольку данные о проникновении препарата в молоко матери отсутствуют, грудное вскармливание не рекомендуется во время лечения. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату. Дозировка и применение: при заболеваниях вен и хроническом геморрое - 2 таблетки в день; при острых геморроидальных приступах - б таблеток в день первые 4 дня, затем 4 таблетки в день последующие 3 дня.
1. Guidelines of the American Venous Forum. Second ed. London: Arnold. 2001:309-321.
2. Agus G.B., Allegra C., Arpaia G., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous Insufficiency.Italian College of Phlebology. Int. Angiology. 2001 ;20(suppl 2 to issue № 2):1—73.
— SERVIER
wwwjervierJiy
Представительство «Les Laboratoires Servier» (Французская Республика) в Республике Беларусь
, г. Минск, ул. Мясникова, 70, комн. 303. Тел.: +375 17 306 54 55, +375 17 306 54 56. Факс: +375 17 306 54 50
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» № 7 (226) 2013 г. Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес:
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович
(гл. редактор, директор)
Третьякова Ирина Георгиевна
(отв. секретарь, реклама)
Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы)
Колоницкая О.М. (дизайн, верстка)
Вашкевич С.В. (зам. директора)
Адрес для переписки:
220030, Минск, пл. Свободы, 23-35.
Тел.: (+375-17) 226-03-95,
(+375-17) 327-07-54 (гл. редактор), моб. (029)695-94-19 (VelCom). Факс: (+375-17) 226-00-31.
E-mail: redakcia@tut.by www.mednovosti.by
Для сведения
Рукописи рецензируются независимыми специалистами
C информацией «К сведению авторов» можно ознакомиться на сайте www. mednovosti.by
Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы. Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров
Перепечатка материалов только с разрешения редакции. Рукописи не возвращаются
Электронная версия журнала доступна на сайте научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва) www. eLIBRARYru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by (выборочные статьи)
Подписано в печать 23.07.2013 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 11,52. Заказ 2204. Тираж 1014 экз.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1598 экз.
Посещаемость журнала на сайте mednovosti.by в июне 2013 г. составила 152 000
Цена свободная.
Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954
Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50
