CC BY
114
Анализ организации и доступности реперфузионной терапии для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом cегмента ST в городе Кемерово
В.И. Ганюков1, Р.С. Тарасов, О.В. Коваленко, В.Ю. Херасков, Г.В. Артамонова, Г.В. Моисеенков, О.Л. Барбараш. Л.С. Барбараш УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно - сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово, Россия
ЧКВ стали важной составляющей в лечении острых и хронических форм ишемической болезни сердца. Для пациентов с хроническими формами ИБС ЧКВ улучшает качество жизни, для пациентов с острым коронарным синдромом, особенно с ИМпST, ЧКВ является процедурой, спасающей жизнь. Данная статья посвящена изучению опыта стран, успешно применяющих первичные ЧКВ при ИМпST в национальных масштабах, а также анализу организации и доступности реперфузионной терапии в России на примере города Кемерова.
Ключевые слова: инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, чрескожные коронарные вмешательства, организация медицинской помощи.
Цель: Изучение опыта стран, успешно применяющих первичные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST) и анализ организации и доступности реперфузионной терапии в России (на примере города Кемерова).
Актуальность. Несмотря на то, что факт абсолютной пользы первичного ЧКВ при ИМпST не вызывает сомнения, экономические, территориальные, организационные, социальные причины не позволяют соблюдать приверженность этому стандарту в большинстве Европейских стран и в России.
Методы. Изучение опыта Европейских стран в лечении больных ИМпST по литературным источникам, оценивающим инициативу “Stent for Life” организованную Европейской ассоциацией чрескожных сердечно-сосудистых интервенций. Цель этой инициативы заключается в анализе национальных программ по организации ЧКВ при остром коронарном синдроме (ОКС), а также разработка и внедрение мероприятий для снижения смертности от острого инфаркта миокарда (ОИМ) на территории Евросоюза. Материалом для анализа организации помощи больным ИМпST в Кемеровской области явились регистр количества и результатов лечения больных ОКС в Кузбасском кардиоцентре, приказы Кузбасского кардиоцентра, определяющие стандарты помощи при ИМпST в городе Кемерово.
1Адрес для переписки:
Ганюков Владимир Иванович
650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6.
Тел. +79131273905
e-mail: ganyukov@mail.ru
Статья получена 6 июля 2010 г
Принята в печать 16 сентября 2010 г
ВЫВОДЫ
1. В России существует обоснованная необходимость дальнейшего активного продвижения государственной программы, поддерживающей выполнение первичных ЧКВ больным ИМпST
2. Первоочередными задачами при оказании своевременной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ИМпST должны быть:
• определение первичного ЧКВ, как абсолютного приоритета реперфузионной помощи при ИМпST в масштабе государственной системы здравоохранения;
• соответствие целевым показателям лечения при ИМпST, разработанным Европейской Ассоциацией Чрескожных Сердечно-сосудистых интервенций.
3. Технология «замкнутого цикла», разработанная и внедренная в Кузбасском кардиоцентре, может быть взята за основу при разработке модели организации доступной реперфузионной терапии больным ИМпST в России.
Список сокращений
ЧКВ - чрескожные коронарные вмеша-
тельства
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОРИТ - реанимации и интенсивной терапии
ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST ОКС - острый коронарный синдром
ТЛТ - тромболитическая терапия
СМП - скорая медицинская помощь
ЭКГ - электрокардиограмма
МЗ и СР РФ - министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ВНОК - всероссийское научное общество
кардиологов
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на важность проблемы лечения больных ИМпST с использованием современных методов реперфузионной терапии (первичное ЧКВ, ТЛТ), в России не существует полноценного единого национального регистра, учитывающего ситуацию с оказанием медицинской помощи больным ОКС. Несмотря на то, что ЧКВ являются наиболее эффективным видом реперфузионной помощи больным ИМпST, сегодня в России нет регионов, где первичные ЧКВ доступны всем нуждающимся (5). Эта проблема является комплексной и касается не только Российской Федерации, но и многих других стран, что стало причиной появления в 2008 году Европейской инициативы «Stent For Life». Цель этой инициативы состоит во внедрении национальных программ по организации ЧКВ при ОКС для снижения смертности. Национальные программы могут быть индивидуальными для каждой отдельно взятой страны, но основаны они на опыте стран, где успешно осуществляются общенациональные программы с выполнением разработанных в рамках инициативы “Stent for Life” трех целевых показателей:
1. Первичные ЧКВ в лечении ИМпST должны применяться более чем у 70% пациентов.
2. Частота первичных ЧКВ должна составлять более 600 в год на 1 млн. населения.
3. Работа ЧКВ центров должна обеспечивать выполнение первичных ЧКВ при ИМпST 24 часа в сутки, 7 дней в неделю (1).
Помимо сугубо медицинских аспектов, решение этой проблемы требует развития комплекса мер, связанных с улучшением информированности населения о сердечно-сосудистой патологии через средства массовой информации, развитием инфраструктуры в регионах, открытием новых центров, выполняющих первичные ЧКВ 24 часа в сутки 7 дней в неделю, совершенствованием работы уже имеющихся катетеризационных лабораторий, оптимизацией взаимодействия клиник, выполняющих ЧКВ с бригадами СМП и больницами, не имеющими возможности выполнять ЧКВ, развитием системы обязательного и добровольного медицинского страхования.
Целью настоящей статьи является изучение опыта стран, успешно применяющих первичные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST), и анализ организации и доступности реперфузионной терапии в России (на примере города Кемерова).
Организация медицинской помощи пациентам с ИМпST в Европейских странах
В пятерку Европейских стран, имеющих наиболее позитивный опыт лечения пациентов с ИМпST при помощи первичных ЧКВ, относятся Чехия, Нидерланды, Швеция, Дания и Австрия. Успех реализации национальных программ реперфу-
зии при ИМпST обусловлен: благоприятными геополитическими факторами, стабильной экономической ситуацией и наличием тесного взаимодействия между органами власти, страховыми компаниями, средствами массовой информации и системой здравоохранения. Площадь приведенных выше государств колеблется от 41,5 тыс. км2 (Нидерланды) до 449,9 тыс. км2 (Швеция) (Таблица 1). Население этих стран находится в пределах от 5 млн. человек (Дания) до 16 млн. жителей (Нидерланды) (Таблица 1). Характерной чертой всех пяти государств является довольно большое (относительно численности населения) количество центров, выполняющих первичные ЧКВ 24 часа в сутки 7 дней в неделю: от 5 в Дании до 29 в Швеции (Таблица 1).
В Чехии на сегодняшний день имеет место наиболее высокий показатель использования первичных ЧКВ, составляющий 92%. ТЛТ в лечении ИМпST использовалась только в 1% случаев (2).
Таблица 1. Основные характеристики пяти европейских стран и города Кемерово.
Страна Площадь ( тыс. км2) Население (млн.) Количество «24/7»-центров
Чехия 78,8 10,4 22
Нидерланды 41,5 16,5 21
Швеция 449,9 9,2 29
Дания 43,1 5 5
Австрия 83,8 8,3 23
Кемерово 0,3 0,5 1
Догоспитальный этап оказания медицинской помощи пациентам с ИМпST в Европейских странах
Обязательным условием эффективно работающей системы оказания помощи больным ОИМ в приведенных выше пяти Европейских странах является наличие общеизвестного экстренного телефонного номера. В большинстве стран обеспечен бесплатный доступ к этим номерам в режиме «24/7». Данные обстоятельства обеспечивают достаточно высокую для Европы долю пациентов с ОИМ, доставляемых в клиники бригадами СМП (около 80%). Этот показатель поддерживается с помощью регулярных национальных информационных кампаний. Не реже одного раза в год на телевидении и в газетах появляются результаты новых клинических исследований. Население регулярно информируется о необходимости вызова СМП в случае возникновения боли в груди, в том числе - с помощью объявлений в общественных местах (1).
В состав бригад СМП входят специально обученные парамедики или опытные медицинские сестры, реже - врач. Все бригады СМП оснащены аппаратом для записи ЭКГ в 12 отведениях, дефибриллятором и набором медикаментов.
Кроме этого имеется кислород и оборудование для интубации трахеи (1). Запись ЭКГ выполняется сразу же после первого контакта с пациентом, после чего кардиограмма отправляется или в центр, выполняющий ЧКВ, или в центр телемедицины, где производится ее оценка и принимается решение о дальнейшей тактике лечения.
Чаще всего пациенты доставляются СМП непосредственно в катетеризационную лабораторию, минуя центры без возможности выполнения первичного ЧКВ. В случаях, когда больной доставлен в центр, не выполняющий первичное ЧКВ, после постановки диагноза ОИМ он также немедленно переправляется в катетеризационную лабораторию вторичным транспортом. Персонал лаборатории ставится в известность о предстоящем поступлении бригадой СМП. Основной причиной задержки оказания медицинской помощи в Европейских странах по-прежнему остается поздняя обращаемость больных (1).
Госпитальный этап оказания медицинской помощи пациентам с ИМпST в Европейских странах
Организация работы катетеризационных лабораторий, работающих в режиме «24/7» в Чехии, Нидерландах, Швеции, Дании и Австрии в целом идентична, хотя и имеет некоторые отличия. Особый интерес представляет опыт Чехии, являющейся лидером в организации реперфу-зионной терапии в Европе. В 2001 году Чешское общество кардиологов подготовило национальную сердечно-сосудистую программу, которая была утверждена на правительственном уровне. Этот документ координирует усилия всех участников системы здравоохранения Чехии в создании эффективной системы лечения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Представлена информация об организации неотложной помощи, в частности, декларируется необходимость транспортировки пациентов с ОИМ непосредственно в центр, выполняющий первичные ЧКВ. Данный документ также регламентирует число центров первичного ЧКВ, сердечно-сосудистых клиник и штатные нормативы.
Бригада катетеризационной лаборатории (обычно состоящая из одного врача и одной медсестры) заблаговременно информируется о предстоящем поступлении больного. В некоторых центрах в работе бригады участвует также врач-стажер или еще одна медсестра. При необходимости привлекается врач из блока интенсивной терапии. Интервенционный кардиолог дежурит «на телефоне» таким образом, чтобы иметь возможность прибыть в центр максимум за 30 мин. В большинстве катетеризационных лабораторий дежурят медсестры в режиме «24/7». Бригадой СМП пациент доставляется непосредственно на стол рентгеноперационной, минуя отделение неотложной помощи и приемный покой.
Каждый ЧКВ-центр имеет договор со стационарами без возможности выполнения ЧКВ, регламентирующий порядок ведения пациентов с ОИМ. После выполнения первичного ЧКВ пациенты переводятся в блок интенсивной терапии ЧКВ-центра. Продолжительность пребывания больного в ЧКВ-центре составляет 1 - 2 дня, в зависимости от особенностей выполненной процедуры. В дальнейшем пациент переводится в стационар, не выполняющий ЧКВ. Транспортировка осуществляется транспортом СМП. Быстрое перемещение больных из ЧКВ-центров связано, во-первых, с их небольшой коечной емкостью, а, во-вторых, с заинтересованностью в возврате пациента в стационар, обслуживающий конкретную территорию (1).
Таблица 2. Количество первичных ЧКВ в пяти Европейских странах и в городе Кемерове.
Страна Количество первичных ЧКВ в год (% от общего количества ЧКВ) Количество первичных ЧКВ в год на 1 млн. населения
Чехия 6720 (31%) 657
Нидерланды 11201 (31%) 683
Швеция 5421 (20%) 600
Дания 2691 (26%) 481
Австрия 3500 (18%) 426
Кемерово 308 (17,6%) 616
По последним данным (4) в Чехии в 2008 году выполнено 6720 первичных ЧКВ, что составляет 31% от общего количества ЧКВ (Таблица 2). На 1 млн. населения выполнено 657, при этом на 1 ЧКВ-центр приходится 464943 человек (Таблица 3). Госпитальная летальность среди пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ составляет 6,7% (Таблица 4) при показателе в 8,6% в целом при ИМпST (4). Время от начала симптомов до первого медицинского контакта в Чехии составляет 150 мин., а время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ - 120 мин. (Таблица 5) (4).
В Нидерландах количество первичных ЧКВ составляет 11201 (31% от общего количества ЧКВ) (Таблица 2). Число первичных ЧКВ в год на 1 млн. населения равно 683 (4). На 1 центр, выполняющий первичные ЧКВ («24/7») приходится население в 745700 человек (Таблица 3).
Еще несколько лет назад в Швеции доминирующим направлением реперфузионной терапии для больных ИМпST была ТЛТ. Переход к новой стратегии лечения стал возможным благодаря ряду коллективных усилий. ЧКВ-центры инициировали активное обсуждение программ реперфузии при ОИМ в медицинской среде и на уровне руководителей здравоохранения в своем регионе. Со временем были получены доказательства, свидетельствующие о лучших результатах первичного ЧКВ, что и убедило врачей в целесообразности нового подхода. В Швеции существует регистр, суммирующий информацию о всех пациентах с ОКС (3).
Таблица 3. Количество центров, выполняющих ЧКВ и население в пяти Европейских странах и в городе Кемерове.
Страна Количество всех ЧКВ-центров Количество центров, выполняющих первичные ЧКВ («24/7») Население на 1 ЧКВ центр Население на 1 ЧКВ-центр («24/7»)
Чехия 22 22 464943 464943
Нидерланды 22 22 745700 745700
Швеция 29 13 311417 694699
Дания 7 5 781160 1093624
Австрия 34 24 282751 341000
Кемерово 1 1 550000 550000
Таблица 4. Госпитальная летальность при ОИМ в пяти Европейских странах и в городе Кемерове (%).
Страна Весь ИМпST ИМпST при первичных ЧКВ ИМпST при ТЛТ Весь ОИМ
Чехия 8,6 6,7 Нет данных 6,3
Нидерланды Нет данных Нет данных Нет данных Нет данных
Швеция 6,2 3,8 8,8 5,2
Дания Нет данных Нет данных Нет данных Нет данных
Австрия 12 5 8 Нет данных
Кемерово Нет данных 5,2 23,5 12
Таблица 5. Время задержки реперфузионной терапии в пяти Европейских странах и в городе Кемерове (мин.).
Страна Время от начала симптомов до первого медицинского контакта Время от первого медицинского контакта до ТЛТ Время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ
Чехия 150 Нет данных 120
Нидерланды Нет данных Нет данных Нет данных
Швеция 120 40 69
Дания Нет данных Нет данных Нет данных
Австрия 90 30 115
Кемерово Нет данных Нет данных 75±20
Данные этого регистра периодически предоставляются политикам и служат основой для возможных усовершенствований повседневной практики в целях улучшения качества лечения больных. Были разработаны девять критериев качества, оценивающие эффективность работы клиники в лечении пациентов с ОИМ. Один из этих критериев - удельный вес больных ИМпСТ, получивших любой из видов реперфузионной терапии. Второй
- время задержки до выполнения реперфузии.
Третий - уровень смертности. Если клиника имеет низкий уровень качества, то осуществляется план действий по улучшению эффективности лечения. Результаты этих оценок становятся достоянием гласности с помощью средств массовой информации.
В 2008 году (4) в Швеции выполнено 5421 первичных ЧКВ, что составляет 20% от общего количе-
ства ЧКВ (Таблица 2). В пересчете на 1 млн. населения - 600. На 1 центр, выполняющий первичные ЧКВ («24/7»), приходится 694699 человек (Таблица 3). Госпитальная летальность среди пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ составляет 3,8% (Таблица 4) при показателе в 6,2% в целом при ИМпST (4). Время от начала симптомов до первого медицинского контакта составляет 120 мин., тогда как время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ - 69 мин. (Таблица 5) (4).
В Дании существует пять центров, осуществляющих первичные ЧКВ, и работающих в режиме «24/7». Подавляющее большинство населения живет в пределах двухчасовой доступности ЧКВ-центров. В стране есть ряд очень отдаленных сельских районов, из которых трудно вовремя транспортировать пациента в катетеризационную лабораторию. Даже для этих территорий предпочтение отдается первичному ЧКВ. Для доставки пациентов, проживающих на островах, используют вертолеты.
В Дании в год выполняется 2691 первичных ЧКВ, что составляет 26% от общего количества ЧКВ (Таблица 2). Первичных ЧКВ в год на 1 млн. населения - 481. На 1 центр, выполняющий первичные ЧКВ («24/7»), приходится 1093624 человек (Таблица 3) (4).
В Австрии работает 23 центра, выполняющих первичные ЧКВ в режиме «24/7». Прогресс качества медицинского обслуживания был достигнут в результате тесного сотрудничества между системой неотложной медицинской помощи, клиниками без возможности выполнения ЧКВ и центрами первичного ЧКВ.
В Австрии в 2008 году было выполнено 3500 первичных ЧКВ (18% от общего количества ЧКВ) (Таблица 2). На 1 млн. населения - 426. На 1 центр, выполняющий первичные ЧКВ («24/7»), приходится 341000 человек (Таблица 3). Госпитальная летальность среди пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ составляет 5% (Таблица 4) при показателе в 12% в целом при ИМпST (4). Время от начала симптомов до первого медицинского контакта в Австрии составляет 90 мин время от первого медицинского контакта до первичного ЧКВ - 115 мин. (Таблица 5) (4).
Экономические аспекты оказания медицинской помощи пациентам с ИМпST в Европейских странах
В большинстве Европейских стран, работающих в системе медицинского страхования, финансирование больниц не является проблемой. Клиники в этих странах достаточно мотивированы для выполнения первичных ЧКВ у всех пациентов с ОИМ. Кроме того, существуют программы первичных ЧКВ, находящиеся под патронажем государства (1).
Система здравоохранения Чехии наглядно иллюстрирует обеспечение финансирования медицинской помощи больным ОИМ в Европе через
систему медицинского страхования, которое является обязательным и регламентируется законом. Каждый гражданин имеет возможность выбрать одну из страховых компаний. Для определения объемов финансирования используется международная система Refined Diagnosis Related Groups (DRG). Каждому диагнозу и виду лечения присвоен специфический код, согласно которому осуществляется финансирование из страховой компании. ЧКВ-центр получает фиксированную оплату за диагностику ОИМ, а также за процедуры ЧКВ, независимо от использованных материалов (стенты, баллоны и т.д.). Территориальные госпитали получают средства на дальнейшее пребывание больного в стационаре. Величина финансирования не зависит от времени поступления пациента (день, ночь, выходной, праздник). Нет ограничений по количеству первичных ЧКВ у больных ИМпST, все процедуры оплачиваются в полном объеме. Таким образом, первичное ЧКВ является финансово привлекательным для ЧКВ-центров. Страховые компании играют важную роль в этом процессе. Режим работы ЧКВ-центров «24/7» является непременным условием для сотрудничества со страховыми компаниями. Таким образом, все центры первичных ЧКВ в Чехии работают 24 часа в сутки 7 дней в неделю (1).
Организация медицинской помощи пациентам с ИМпST в России (на примере города Кемерова)
Территория Российской Федерации составляет 17 млн. 75 тыс. 260 км2. Население страны на 01.01.2009 года - 141 млн. 900 тыс. человек. Около 60% территории России приходится на районы Сибири и Дальнего Востока. Общее количество населенных пунктов - 157895. Данные условия придают особую сложность в совершенствовании медицинской помощи больным ИМпST Заболеваемость ОИМ в России на 2007 год составила 140,4 в расчете на 100 тыс. взрослого населения (5).
Проблема оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ОИМ в России, несомненно, является одним из приоритетов государственной системы здравоохранения. Однако в связи с отсутствием полноценного национального регистра ОКС в Российской Федерации не представляется возможным провести анализ доступности реперфузионной терапии больным ИМпST Поэтому в работе приводятся результаты, касающиеся организации помощи больным ИМпST в городе Кемерове.
Площадь территории города Кемерова составляет 300 тыс. км2. Население города Кемерова
- 520 тыс. человек (Таблица 1). До 30% пациентов Кемеровской области с сердечно-сосудистой патологией получают медицинскую помощь в Кемерове.
С 2005 года в Кемерово сформировался Кузбасский Кардиологический Центр (ККЦ), который представляет собой медицинский холдинг из
организаций с разной формой собственности. В состав ККЦ вошли:
- Муниципальное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» (МУЗ «ККД»), имеющий 18 амбулаторных кардиологических приёмов, 384 круглосуточные специализированные койки и кардиологический санаторий для долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, операции на сердце на 100 коек;
- НИИ Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН с клиникой на 120 коек (из них 60 кардиохирургических) и эндо-васкулярной лабораторией.
В составе Центра имеется кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской медицинской академии.
Основными принципами оказания специализированной помощи при ОИМ в Кемерово стали следующие:
1. Ранняя госпитализация всех больных с подозрением на ОИМ в единственный в Кемерове специализированный стационар.
2. Возможность выполнения первичного ЧКВ в режиме «24/7».
3. Единая идеология лечения пациента с ОКС в Кемерове на основе «замкнутого цикла»: поликлиника - приемное отделение - отделение рент-генохирургии - отделения экстренной кардиологии
- отделение кардиохирургии - реабилитационный санаторий - поликлиника (6).
Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным ИМпST в городе Кемерове
Большим преимуществом, которым располагает догоспитальный этап медицинской помощи в Российской Федерации является наличие общеизвестного номера «03», сети станций СМП (расчетное время приезда в любую точку обслуживаемой территории 15-20 минут). Наличие специализированных кардиологических бригад позволяет провести диагностику и начать оказание адекватной медицинской помощи на самых ранних этапах. В состав кардиобригады СМП входит врач - кардиолог, имеющий навыки интенсивной терапии и комплекса реанимационных мероприятий, два фельдшера. Современные машины СМП оснащены 12-канальным электрокардиографом, дефибриллятором, оборудованием, необходимым для проведения реанимационных мероприятий и лекарственными препаратами с возможностью обеспечения их введения в центральную или периферическую вену.
В Кемерове транспортировка всех больных ОИМ осуществляется непосредственно в приемное отделение ККЦ. Расстояние транспортировки обычно не более 30 км. Ввиду возможности выполнения первичного ЧКВ по системе «24/7» и временем транспортировки не более 20-30 минут, ТЛТ на этапе СМП не проводится. Пациенту выполняется ЭКГ- диагностика и стандартная терапия.
Нагрузочная доза клопидогреля (300-600 мг) назначается или на этапе СМП, или в приемном отделении кардиоцентра. В задачи врача СМП при выявлении пациента с ОКС входит определение показаний к проведению первичного ЧКВ, объяснение больному необходимости коронарографии, ЧКВ и получения информированного согласия на эти процедуры, оповещение приемного отделения о предстоящей доставке пациента с ИМпST Таким образом, уже при первом контакте с врачом СМП, выделяется группа пациентов высокого риска неблагоприятных событий и определяются кандидаты на ЧКВ.
Врач приемного отделения координирует действия госпитальных служб, оказывающих помощь при ОКС. В его задачи входит: прием информационного сообщения СМП о транспортировке пациента с ОКС; концентрация специалистов диагностических служб стационара в приемном отделении, оповещение рентгенэндоваскулярной лаборатории, подтверждение показаний для ЧКВ
и, совместно с врачом - рентгенхирургом, определение объема эндоваскулярного вмешательства.
Алгоритм взаимодействия врача приемного покоя и врача СМП утвержден совместным приказом по МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи». Бесперебойное информационное взаимодействие на этапах оказания помощи обеспечено отдельной телефонной линией между диспетчерскими отделами станции СМП и приемным отделением стационара. Разработана и внедрена форма «Сопроводительного листа для больных с ОКС», заменившая форму медицинской документации № 114 У, утвержденную приказом МЗ СССР №1030 от 04.10.1980.
Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным ИМпST в городе Кемерове
ККЦ ведет круглосуточный прием всех больных с неотложной кардиологической патологией города Кемерова. Осуществляется первичная госпитализация больных, транспортированных СМП, направленных терапевтами и кардиологами поликлиник города, при самообращении, а так же переведённых пациентов из клиник города и области. Ежегодно более трех тысяч пациентов с ОКС, из них 32,1% с подтвержденным ОИМ, получают специализированную помощь в ККЦ. В структуре центра организованы 10 кардиологических отделений, в том числе два отделения острой коронарной патологии, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), лаборатория рентгенохирургических методов диагностики и лечения, кардиохирургическое отделение, самостоятельное приемное отделение, диагностические службы.
Отличительными особенностями системы организации госпитального этапа оказания помощи пациентам с ОКС в ККЦ являются госпитализация
пациентов через этап краткосрочного пребывания в приемном отделении, возможность выполнения чрескожных коронарных вмешательств в круглосуточном режиме и семь дней в неделю, ранняя реабилитация пациентов с ИМпЭТ в ОРИТ с последующим пребыванием в отделении острой коронарной патологии.
К основным задачам приемного отделения относятся подтверждение диагноза и сортировка больных с ОКС на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии. Приемное отделение укомплектовано врачебным персоналом, подготовленным по специальностям «кардиология», «скорая медицинская помощь», «терапия». В составе отделения развернуты кабинеты функциональной, ультразвуковой диагностики, экспресс-лаборатория. Разработаны алгоритмы подтверждения диагноза ОКС и сортировки пациентов на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии.
В приемном отделении кардиоцентра продолжается комплекс терапевтических мероприятий, начатый на этапе СМП, при необходимости проводится контрольная запись ЭКГ берется кровь на основной спектр клинико-биохимических показателей и выполняется эхокардиография, после чего пациент направляется в рентгенопе-рационную, минуя ОРИТ. Такая система имеет свои преимущества по сравнению с доставкой больного бригадой СМП непосредственно на операционный стол. Во-первых, это позволяет провести более качественное и информативное обследование пациентов, во-вторых, практически не приводит к потере времени, так как бригада рентгеноперационной начинает подготовку к вмешательствам сразу же после поступления больных в приемное отделение.
Рентгенохирургическая служба ККЦ включает в себя отделение рентгенохирургии, лабораторию интервенционных методов диагностики и лечения и оснащена тремя ангиографическими установками с возможностью выполнения ЧКВ в режиме «24/7». Дежурная бригада рентгенохирургической службы состоит из интервенционного кардиолога (рентгенохирурга), анестезиолога-реаниматолога, трех медсестер (операционная медсестра, анестезистка и рентгенлаборант) и младшей медсестры. Наличие штатного анестезиолога позволяет оператору сосредоточиться на выполнении интервенции, не отвлекаясь без необходимости на мониторинг жизненно-важных показателей и комплекс интенсивной терапии.
После окончания первичного ЧКВ пациент на 12-24 часа переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, заменившее БИТ инфарктного отделения. Создание ОРИТ в 2006г позволило ускорить начало и увеличить объем диагностической и лечебной помощи пациенту с ОКС. Штат ОРИТ укомплектован врачами-кардиологами, имеющими подготовку по реаниматологии. Палаты ОРИТ территориально при-
ближены и соединены с рентгеноперационной и приемным отделением. Техническое оснащение, подготовка медицинских кадров ОРИТ позволяет осуществлять пациентам с ОКС инвазивный контроль гемодинамики, выполнять установку устройств вспомогательного кровообращения, применять методики внепочечной коррекции гомеостаза. После завершения интенсивного этапа в ОРИТ пациенты с ОКС продолжают лечение в условиях отделения острой коронарной патологии. Пациенты с ИМпЭТ, поступившие в стационар в поздние сроки (более 12ч. от развития болевого синдрома) также имеют возможность получить эндоваскулярную реперфузию, но в отсроченном порядке, с этапа отделения острой коронарной патологии. В случае невозможности выполнения эндоваскулярной процедуры, при множественном, критическом поражении коронарных артерий выполняется операция коронарного шунтирования в клинике НИИ КПССЗ без выписки из стационара. По завершении стационарного лечения больной направляется в реабилитационный центр, входящий в структуру ККЦ.
Экономические аспекты оказания медицинской помощи пациентам с ИМпST в городе Кемерове
Финансирование комплекса медицинской помощи, оказываемой в рамках Кузбасского кардиологического центра, осуществляется средствами системы обязательного медицинского страхования, бюджетом (региональным и федеральным).
Результаты помощи больным ИМпST в 2009 году в городе Кемерове
В 2009 году в Кемерово проведено 308 первичных ЧКВ при ИМпЭТ, что составило 50% от общего количества больных данной патологией. Соотношение больных ИМпЭТ, получивших первичные ЧКВ, ТЛТ, либо не получившие реперфузии составило 50%, 13%, 37%, соответственно. Время дверь-баллон составило в среднем 75±20 минут. Летальность пациентов с ИМпЭТ, получивших первичное ЧКВ в качестве реперфузионной терапии составила 5,2%, тогда как общая летальность больных с ИМ - 12% (Таблицы 4, 5).
В Кемерово в 2009 году достигнуты следующие целевые показатели согласно Европейским стандартам (Таблицы 2, 3):
1) Первичные ЧКВ использованы в 50% случаев ИМпЭТ;
2) Первичных ЧКВ на 1 млн. населения выполнено 616;
3) В Кемерово существует только один ЧКВ-центр, который выполняет первичные ЧКВ в режиме «24/7», что может обеспечить потребности города, но не потребности Кемеровской области с населением около 3 млн. человек.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведение национального регистра ОКС и внедрение Европейских стандартов реперфузионной терапии в лечении больных ИМпЭТ в России представляет значительные сложности, связанные с геополитическими условиями, географическими аспектами и экономическими факторами. Однако решение данных вопросов представляет особую актуальность в связи с высокой заболеваемостью и смертностью от ОИМ, что неблагоприятно влияет на демографическую ситуацию в России (5).
Если экстраполировать Европейские стандарты (1, 2) лечения больных ИМпЭТ на Россию, то при численности населения 141,9 млн. человек требуется выполнять >85 тыс. первичных ЧКВ в год, а с учетом уровня заболеваемости ОИМ - не менее 70 тыс. в год. Таким образом, для полного обеспечения нуждающихся в России необходимо 150-200 центров, выполняющих первичные ЧКВ в режиме «24/7». По данным Б.Г Алекяна [9] в 2008 году на территории России было 96 центров, выполнивших только 13 тыс. ЧКВ при ОКС, причем какова доля первичных ЧКВ в этом объеме процедур остается не известным.
Реализация задачи доступности первичного ЧКВ возможна при условии тесного взаимодействия органов власти на региональном и федеральном уровне, проведения образовательноинформационных кампаний для населения, реализующихся через средства массовой информации. Особую важность для распространения реперфузионной терапии больным ИМпЭТ представляют не только федеральные центры, выполняющие первичные ЧКВ, но и региональные специализированные медицинские учреждения, обладающие потенциалом для реализации данных программ. Конечно, этому будет способствовать федеральная программа «По совершенствованию медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями», которая активно внедряется в настоящее время на территории России.
В городе Кемерово сформирован и действует четкий алгоритм многоэтапного оказания медицинской помощи пациентам с ОКС, который позволяет расширить доступность первичных ЧКВ. Своевременность постановки диагноза на этапе СМП, оперативное извещение специализированного центра, оперативное взаимодействие приемного покоя и рентгеноперационной значимо сокращает время реперфузии. Время «дверь-баллон» в ККЦ составляет 75±20 минут, что реализуется низким уровнем летальности в группе первичного ЧКВ.
Летальность пациентов с ИМпЭТ после выполнения первичного ЧКВ в 2009 году составила 5,2%, что сопоставимо с данными стран-лидеров Евросоюза в вопросе реперфузионной терапии при ОИМ (Таблица 4). К сожалению, относительно низкий удельный вес первичных ЧКВ (50%) в
общем объеме реперфузии при ОИМ и достаточно большой процент больных, не получивших реперфузионного лечения (37%), ведет к сохранению достаточно высокого процента летальности (12%) во всей группе ОИМ (Таблица 4).
Несмотря на то, что работы одного центра не достаточно для обеспечения оптимальной доступности реперфузионной терапии населению области в 2 млн. 800 тыс. человек, за прошедшие годы был предпринят ряд организационных мер, направленных на улучшение ситуации. В частности, в 2009 году по инициативе руководства Кемеровского кардиоцентра в городе Новокузнецке на базе многопрофильной больницы было открыто отделение рентгенхирургиче-ских методов диагностики и лечения. В 2010 году отделение начнет работу в рамках ОКС. Между Кемеровским кардиоцентром и несколькими клиниками в районах области отработан механизм транспортировки пациентов с ОКС силами сана-виации для выполнения экстренных ЧКВ.
Разработанная в Кемеровском кардиоцентре организационная технология «замкнутого цикла» на основе медицинского холдинга из организаций с разной формой собственности, позволяющая централизованно оказывать специализированную помощь больным ОИМ является уникальной, как для России, так и для Европейских стран. Данная система позволяет применять весь потенциал центра в современном высокотехнологичном лечении больных, начиная с амбулаторного этапа и заканчивая специализированной реабилитацией, на основе единых лечебно-диагностических подходов.
ВЫВОДЫ
1.В России существует обоснованная необходимость дальнейшего активного продвижения государственной программы, поддерживающей выполнение первичных ЧКВ больным ИМпБТ.
2.Первоочередными задачами при оказании своевременной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ИМпЭТ должны быть:
•Определение первичного ЧКВ, как абсолютного приоритета реперфузионной помощи при ИМпЭТ в масштабе государственной системы здравоохранения;
•Соответствие целевым показателям лечения при ИМпЭТ, разработанным Европейской Ассоциацией Чрескожных Сердечнососудистых интервенций.
3.Технология «замкнутого цикла», разработанная и внедренная в Кузбасском кардиоцентре, может быть взята за основу при разработке модели организации доступной реперфузионной терапии больным ИМпЭТ в России.
Список литературы.
1. Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European countries. Eurolntervention, 2009, 5, 299-309.
2. Widimsky P., Zelizko M., Jansky P., et al. The incidence, treatment strategies and outcomes of acute coronary syndromes in the “reperfusion network” of different hospital types in the Czech Republic: results of the Czech evaluation of acute coronary syndromes in hospitalized patients (CZECH) registry. Int. J. Cardiol., 2007, 119, 212-219.
3. Stenestrand U., Lindback J.,Wallentin L. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA, 2006, 296,1749-1756.
4. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Europ. Heart J., 2009, November 19, 2-15.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008, 10-21.
6. Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А. Инновационная модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения. Кемерово, Кузбассвузиздат, 2008, 27-54.
7. Тарасов Н.И., Тепляков А.Т., Барбараш Л.С. Инфаркт миокарда. Кемерово, 2001, 285-290.
8. Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А., и др. Организационные технологии повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи при болезнях системы кровообращения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009, 8, 88-92.
9. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2008 год.. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009
