CC BY
46
Общественное здоровье
J^L
УДК 618.31 : 618.97 B.C. Ступак, О.М. Филькина
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск; ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.И. Городкова Росмедтехнологий», г, Иваново
Современная демографическая и социально-экономическая ситуация в России требует совершенствования помощи детям, особенно новорожденным и детям раннего возраста, с целью снижения репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и инвалидности с детства. Приэтом на первый план выступают медико-организаци-онные мероприятия, которые позволяют оптимизировать качество оказания медицинской помощи детям раннего возраста [1, 5, 7].
Проведенный информационный поиск по органика« ционным технологиям катамнестического наблюдения за детьми раннего возраста позволяет констатировать их мозаичность, крайне малое количество лишь по отдельным направлениям: ортопедия, офтальмология, иммунология и т.д. [3, 8, 9].
В связи с ч им целью настоящего исследования явилась оптимизация технологии катамнестического наблюдения для раннего, своевременного и качественного проведения комплекса лечебно-коррекционных мероприятий детям до 3 лет, страдающим отдельными состояниями перинатального периода, а также минимизация их последствий, снижение инвалидности и улучшение качества жизни Детей.
Материалы и методы
Анализ данных катамнеза детей раннего возраста проводился по историям развития ребенка (ф. 120), амбулаторным картам Краевой детской консультативно-диагностической поликлиники краевого Перинатального центра, картам диспансерного наблюдения (ф. 30). На основании перечисленных информационных источников был сформирован электронный регистр на 2652 детей, родившихся в нашем учреждении с 2004 г.
Резюме
В статье рассматриваются медико-организационные технологии применительно к детям раннего возраста с отдельными состояниями перинатального периода. Доказывается необходимость длительного и динамичного наблюдения за детьми с проведением постанатальной диагностики, восстановительного лечения и реабилитации по основным классам болезней как продолжение антенатального клинико-лабораторного и инструментального комплекса в системе «мать — дитя».
Ключевые слова: заболевания, дети раннего возраста.
V.S. Stupak, О.М. Filkina
ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF DYNAMIC OBSERVATION OF NEWBORNS
AND INFANTS WITH PERINATAL PATHOLOGIES
Perinatal center of the Khabarovsk Region, Khabarovsk, Ivanovo Research Institute of maternity and childhood, Ivanovo
Summary
The article presents medical-organizational technologies implemented to the children of early age with medical problems of the perinatal period. Long and dynamical observation for theses children turns out to be necessary. It should include multispecial approach aimed at postnatal diagnostics, treatment and rehabilitation of diseases: neurological, orthopedic, cardiological, ophthalmologic, immunoallergological and other examinations as the continuation of antenatal clinical-labora-tory and instrumental complex in the system of «mother and child».
Key words: newborns, infants, diseases.
Результаты исследования и обсуждение
Одним из важных принципов реабилитации детей с перинатальными заболеваниями является обеспечение пролонгированного этапного слежения с соблюдением преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями. Для реализации этого принципа в Перинатальном центре в структуре Краевой детской консультативной поликлиники было создано отделение катамнеза с 2004 г., внедрены технологии катамнестического наблюдения. Буквальный перевод указанного термина звучит следующим образом: катамнез — от греческого «ка1а», здесь — в течение и «тпетопеио» — вспоминаю, т.е. информация о больном, собираемая одно- или многократно после установления диагноза и выписки из больницы [4, 6]. Определены основные функции отделения: осуществление катамнестического наблюдения до 3-летнего возраста за детьми, родившимися от матерей группы риска
по развитию перинатальной патологии, и за детьми с патологией, сформировавшейся в перинатальном периоде, а также с врожденными пороками развития, получившими лечение в Перинатальном центре с созданием банка данных. Катамнестическое наблюдение включает их диспансеризацию; проведение профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с состоянием больного, основанных на современных подходах педиатрии и с имеющимися стандартами оказания медицинской помощи; обеспечение консультациями специалистов любого уровня и профиля для достижения высокого уровня качества диагностики и лечения. Кроме того, врачами отделения катамнеза осуществляется отбор пациентов для стационарного лечения в отделениях Центра и других лечебно-профилактичес-кие учреждениях, консультативная и профилактическая работа в районах края. По результатам деятельности отделения катамнеза проводится экспертная оценка качества медицинской помощи как стационарного, так и амбулаторного звеньев.
В состав отделения катамнеза входят:
- кабинет неонатолога;
- кабинет педиатра;
- кабинет поддержки грудного вскармливания и нут-рициологии;
- кабинет для детей с поражением центральной нервной системы;
- кабинет восстановительной и реабилитационной терапии;
- кабинет медико-педагогической помощи;
- кабинет медико-социальной помощи;
- кабинет персонифицированного учета детей до 3 лет.
Сотрудники отделения внедряют новые технологии
профилактики, диагностики, реабилитации детей с патологией, сформировавшейся в перинатальном периоде, и с врожденными пороками развития. В отделении проводится анализ внедрения новых технологий на различных этапах наблюдения за детьми (поликлиника, дневной стационар, стационар и др.) с последующими рекомендациями по внедрению в конкретных лечебно-профилакти-ческих учреждениях края.
Отделение катамнеза осуществляет свою деятельность во взаимодействии с отделениями Краевой детской консультативной поликлиники, структурными подразделениями Центра, специалистами Дальневосточного государственного медицинского университета, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края, лечебно-профилактических учреждений районов Хабаровского края. Методическое руководство деятельностью отделения катамнеза осуществляет Информационно-аналитический и учебно-ме-тодический центр Перинатального центра.
Проведенный анализ по отделению катамнеза позволил констатировать, что 98% детей родились от женщин средней и высокой групп риска по развитию перинатальной патологии. Количество детей, рожденных от женщин с гестозами второй половины беременности, составило 51%, от женщин с угрозой прерывания — 49%. При анализе течения антенатального периода 87% детей имели признаки хронического кислородного голодания.
Установлено, что клиническими проявлениями ги-поксической фетопатии явились: поражения центральной
Структура заболеваемости детей, состоящих на учете в отделении катамнеза, %
Наименование показателя Код по МКБ-10 2004 2005 2006
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Е00-Е90 0,8 1,6 4,7
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм Б50-Б89 2,0 2,5 2,0
Болезни нервной системы: <300-<399 81,0 78,3 69,9
- воспалительные заболевания нервной системы <300-С09 0,2 0,1 0,2
- спинальная мышечная атрофия 012 0,0 0,0 0,0
- экстрапирамидные и другие двигательные нарушения 020-026 0,1 0,1 0,1
- эпилепсия 040 5,0 4,4 2,9
- поражение периферической нервной системы (поражение лицевого нерва) 050-059 0,0 0,0 0,1
- детский церебральный паралич 080 0,3 0,2 0,2
- параплегия и тетраплегия 081-83 0,0 0,1 0,1
- поражение вегетативной нервной системы (вегетативно-сосудистая дисфункция) <390.9 0,1 0,2 0,2
- гидроцефалия сообщающаяся <391.0 0,3 0,3 0,3
- гидроцефалия окклюзионная <391.1 0,2 0,2 0,1
- другие поражения головного мозга (резидуальная энцефалопатия) <393 75,0 72,7 65,8
Болезни глаза и его придаточного аппарата ноо- Н59 1,5 1,6 2,0
Болезни уха и сосцевидного отростка Н60-Н95 0,1 0,0 0,1
Болезни системы кровообращения 100-199 5,7 7,1 10,3
Болезни органов дыхания .ГОО-ГОЭ 0,1 0,0 0,6
Болезни органов пищеварения К00-К93 3,0 2,9 4,4
Болезни мочеполовой системы N00-N99 0,5 0,5 0,6
Болезни кожи и подкожной клетчатки Ь00-Ь99 3,7 3,8 3,0
Болезни костно-мышечной системы моо- М99 0,5 0,5 0,9
Врожденные аномалии <200-<299 1,2 1,2 1,5
Распределение пациентов в отделении катамнеза
по районам Хабаровского края, %: 1 — Амурский район; 2 — Аяно-Майский район; 3 — Бикинский район; 4 — Ванинский район; 5 — Верхнебуреинский район; 6 — Вяземский район; 7 — Комсомольский район; 8 — Лазовский район; 9 — Нанайский
район; 10 — Николаевский район; 11 — им. П. Осипенко район; 12 — Охотский район; 13 — Совгаванский район; 14 — Солнечный район; 15 — Тугуро-Чумиканский район; 16 — Ульчский район; 17 — Хабаровский район; 18 — г. Комсомольск-на-Амуре; 19 — г. Хабаровск
нервной системы, достигающие у данного контингента Детей до 64%; заболевания органов кроветворения и иммунной системы — 20%; функциональные нарушения сердца (кардиопатии) — 20%; патология зрительного анализатора (ретинопатии) — 4%; пороки развития органов и тканей — 4%. Большинство детей, наблюдающихся в кабинете катамнеза, составили дети первого года жизни — 68,7 %. В процессе динамического наблюдения количество детей в возрасте двух и трех лет уменьшалось и составило на конец 2006 г. 22,82 и 11,91% соответственно. Преобладали дети из сельских районов Хабаровского края: 2004 г. — 58,5%; 2005 г. — 53,5%, 2006 г. — 54,7%. При этом распределение по территориям Хабаровского края было представлено неравномерно, максимальный процент составлял Хабаровский район (без г. Хабаровска) — 43,25%, на 2 месте Лазовский район — 12,93% (рисунок).
Сведения о заболеваемости и ее структуре представлены в таблице.
Как видно из данных таблицы, основная доля в структуре заболеваемости детей, состоящих на учете в кабинете катамнеза, представлена заболеваниями нервной системы. В 2004 г. такие больные составляли 81,0% от всех состоящих на учете, а в 2006 г. — 69,9%. Среди заболеваний нервной системы детей, состоящих на учете в кабинете катамнеза, 1 место занимала резидуальная энцефалопатия (65,8% в 2006 г.), 2 место — эпилепсия (2,9% в 2006 г.), 3 место — гидроцефалия сообщающаяся (0,3% в 2006 Г.).
Внедрение технологии катамнестического наблюдения за детьми с отдельными состояниями перинатального периода позволило своевременно организовать проведение ранней восстановительной терапии и реабилитации детей на этапе специализированной медицинской помощи.
Качественные показатели кабинета катамнеза на конец 2006 г. представлены следующим образом:
— улучшение состояния в процессе динамического наблюдения и комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий достигнуто у 1902 детей (71,7%);
— стабилизация процесса у 730 детей (27,5%);
— ухудшение процесса у 20 детей (0,75%).
Полученные нами результаты исследований позволяют дать характеристику наблюдаемою контингента детей и подчеркивают необходимость длительного диспансерного наблюдения за детьми с перинатальной заболеваемостью, особенно из отдаленных районов Хабаровского края. Кроме того, проведенный анализ деятельности отделения катамнеза и экспертная оценка качества медицинской помощи как стационарного, так и амбулаторного звеньев наглядно показывают:
— сохранение уровневого принципа оказания медицинской помощи, что является важным не только для оказания высококвалифицированной помощи женщинам со среднетяжелыми и тяжелыми формами гестационных осложнений, но и их детям, которые рождаются с различными перинатальными поражениями. При нарушении этого принципа страдает качество оказания медицинской помощи как беременной женщине, так и ее ребенку;
— доминирующий процент детей, наблюдающихся в кабинете катамнеза, это дети из районов Хабаровского края (рисунок) — 53%, что свидетельствует о востребованности специализированной помощи у Детей раннего возраста края;
— многообразие клинических проявлений гипокси-ческой фетопатии требует формирования системного комплексного подхода в организации медицинской помощи детям раннего возраста с перинатальной патологией;
— требуется оптимизация и дальнейшее структурно-организационное построение перинатальной помощи с необходимостью ускорения и решения вопросов по формированию единых стандартов.
Таким образом, анализ катамнестического наблюдения за детьми с перинатальной патологией и экспертная оценка качества медицинской помощи в отделении катамнеза позволят дифференцированно подойти к оптимизации медико-организационных мероприятий по отбору детей, требующих длительного динамичного наблюдения с целью постнатального проведения диагностических, лечебных, а самое главное, реабилитационных мероприятий по основным патологическим состояниям реализованного перинатального риска, и значительно улучшить качество их медицинского обеспечения.
Выводы
Технология катамнестического наблюдения за детьми позволяет оценить качество оказания медицинской помощи не только в постнатальный, но и в антенатальный и интранатальный периоды; организовать качественное оказание медицинской помощи детям с перинатальными заболеваниями с учетом их индивидуальных особенностей на различных этапах, соблюдая принцип преемственности между учреждениями.
Динамическое наблюдение за детьми должно осуществляться на основании сформированной комплексной системы организации оказания медицинской помощи детям с перинатальным поражением, с разработкой новых струк-
турно-организационных решений, с внесением дополнений в существующие нормативно-правовые документы как федерального, так и территориального уровней управления.
Литература
1. Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А. // Лечащий врач. 1998. №4. С. 7.
2. Голостная Г.С. Динамическое исследование психомоторного развития детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1997. 22 с.
3. Затяжные и хронические болезни у детей: Рук-во для врачей / Под ред. М.Я. Студеникина. М., 1998. 471 с.
4. Ильенко Л.П., Голостная Г.С., Петрухин A.C. //Педиатрия. 1996. №5. С. 46.
5. Климанов В.В., Садыков Ф.Г. Клиническая патофизиология детского возраста: диагностика патофизиологических состояний у детей с позиции патологической физиологии: Рук-во. СПб., 1997. 155 с.
6. Кораблев A.B., Кораблева H.H., Кустышев И.Г. и др. // Критические пороки сердца периода новорожден-ности: Мат-лы Всерос. конф. М., 2005. С. 57.
7. Кораблев A.B., Стволинский И.Ю. // Медико-со-циальные и организационные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. СПб., 2006. С. 129-130.
8. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишеми-ческая энцефалопатия новорожденных. СПб., 2000. 219 с.
9. Legner А. // Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiar. 1997. Vol. 46, №7. P. 477-488.
□□□
УДК 614.2 : 65.11.4.012 H.A. Капитоненко, О.Б. Чиркова, C.B. Дьяченко
КАЧЕСТВО И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск; МУЗ «Детская поликлиника №2», г. Петропавловск-Камчатский
Отечественная служба охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) в последние десятилетия несет значительный груз общественной критики по поводу снижения доступности, качества и безопасности медицинской помощи детям. Обеспечение качества — это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности граждан в полученной медицинской помощи [1]. На фоне интенсивного развития в последние годы клинической микробиологии было установлено, что у детей этиологическая структура острых респираторных инфекций (ОРИ) имеет региональные особенности [2, 4]. Рациональная организация диагностических и лечебных мероприятий ОРИ у детей, которые составляют более 87% структуры причин обращений детей за медицинской помощью в условиях муниципальных амбулаторно-по-ликлинических ЛПУ службы ОЗМиР, оказывает значительное влияние на показатели качества медицинской помощи. Это послужило причиной изучения качественных показателей медицинской помощи детям в амбула-торно-поликлинических условиях.
Целью нашей работы явилось расширение объема информации о доступности, качестве и безопасности медицинской помощи детям г. Петропавловска-Камчат-ского, обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью в ЛПУ службы ОЗМиР.
Материалы и методы
Основным объектом экспертного контроля в муниципальных детских поликлиниках краевого центра являлись отобранные методом случайной выборки 324 карты амбулаторных пациентов (Ф. №112/у), обращавшихся за оказанием медицинской помощи в связи с заболеванием ОРИ. При проведении экспертизы использовалась методика определения интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз) (Ки= КмхКсхКз) [3]. Для проведения экспертных оценок нами были использованы «Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи», внутриучрежден-ческие стандарты тарифов, анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами. Результаты обработаны в MS Excel 7,0.
Результаты исследований
Анализ экспертной информации по качеству медицинских услуг в ЛПУ г. Петропавловска-Камчатского показывает, что в подавляющем большинстве случаев внутриведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи проводится по методике определения уровня качества лечения (УКЛ), где исследуется несколько составляющих: оценка жалоб и анамнеза, оценка диагностических процедур, оценка правильности постановки диагноза, оценка лечебных мероприятий.
