CC BY
6
ао1: 10.26347/1607-2502201709-10037-041
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТКАМ С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ В СЛОБОДЗЕЙСКОМ РАЙОНЕ
П.Н. Большакова
Негосударственное учреждение-организация высшего и послевузовского профессионального образования «Тираспольский межрегиональный университет», г. Тирасполь, Молдавия
Цель исследования. Изучить элементы диагностического процесса рака шейки матки в Слободзейском районе Приднестровья для дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи. Материалы и методы. Проведен анализ динамики показателей качества оказания медицинской помощи 148 пациенткам с патологией шейки матки находившимся под диспансерным наблюдением в Государственном учреждении «Слободзейская ЦРБ» в 2015—2016 гг. Результаты. В течение последних 6 лет в Слободзейском районе отмечается рост заболеваемости раком шейки матки: среднегодовой прирост составил 6,1%, общий — 9,7%.
Заключение. Недостаточный объем проводимых лечебно-профилактических мероприятий определяет необходимость разработки и внедрения стандарта по профилактике, раннему выявлению и эффективному лечению рака шейки матки.
Ключевые слова: рак шейки, шейка матки, заболеваемость, скрининг, кольпоскопия, диагностика, качество помощи
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
ORGANIZATIONAL ACTIVITIES AND STANDARDIZATION OF RENDERING ASSISTANCE TO PATIENTS WITH PATHOLOGY OF THE UTERINE CERVICAL TREE IN THE SLOBODZE DISTRICTP
P.N. Bolshakova
Non-governmental institution — organization of higher and postgraduate education interregional University of Tiraspol
Results. In the last 6years in Slobozia district there has been a gradual increase in the incidence of cervical cancer: average annual growth rate of 6.1%, General 9.7%.
Conclusion. This are indicative of insufficient remedial and preventive measures, therefore, it is necessary to develop and introduce a standard on prevention, early detection and effective treatment for cervical cancer.
Keywords: Cervical cancer; Uterine cervix, Morbidity, Screening; Colposco-py; Diagnosis; Quality of care
За последние 10 лет в Приднестровской Молдавской Республике (ПМР) отмечен рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) с 234,9 в 2004 г. до 336,3 на 100 000 населения в 2013 г. [1]. Согласно данным Республиканского канцер-регистра в ПМР, в 2016 г. было зарегистрировано 67 женщин, больных раком шейки матки (РШМ), что составляет около 3,6% числа всех злокачественных новообразований (ЗН). Важнейшей проблемой здравоохранения ПМР остается низкий уровень активного выявления визуальных форм рака I—II стадий заболевания, которые составили 37% всех ЗН, обнаруженных при профилактических осмотрах [1]. Основными препятствиями в успешной борьбе с РШМ в Слободзейском районе является отсутствие современных национальных рекомендаций и протоколов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (ШМ), неадекватный менеджмент, плохо организованная инфраструктура и нерациональное использование ресурсов слабообученным медицинским персоналом [2].
Анализ случаев несвоевременной диагностики указывает на дефекты оказания медицинской помощи в общелечебной сети, что увеличивает время от первичного обращения пациента до верификации диагноза от нескольких месяцев до полутора лет. От 20 до 40% случаев поздней диагностики ЗН связаны с ошибками организаторов здравоохранения в виде несвоевременного контроля за санитарно-просветительной работой, потоком пациентов смотровых кабинетов, качеством диспансеризации пациенток с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями. При обращении значительного числа сельских жителей за медицинской помощью к среднему медперсона-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
лу увеличивается продолжительность обследования и растет число ошибок [3].
Цель исследования: изучить элементы диагностического процесса рака шейки матки в Слободзейском районе Приднестровья для дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи пациенткам с патологией шейки матки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты комплексного обследования 148 пациенток с различной патологией ШМ, находившихся под диспансерным наблюдением в кабинете патологии ШМ Государственного учреждения «Слободзейская ЦРБ» в 2015—2016 гг. Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 38,4 ± 2,7 лет и варьировал от 18 до 52 лет. Диагноз заболевания ШМ устанавливался по результатам обследования, включавшего: визуальный осмотр; оценку характера и микробиоцино-за вагинального секрета с проведением pH метрии экспресс-методом с использованием тест-полосок «Кольпо-тест pH»; цитологическое исследование мазков эндо- и эктоцервикса; простую и расширенную кольпоскопию с помощью кольпоскопа «Сканер МК-300»; по показаниям ультразвуковое исследование органов малого таза и гистологическое исследование биоптатов ШМ [2, 4, 5]. В работе кабинета использовались стандартные протоколы кольпоско-пии, заключения соответствовали международной терминологии 2011 г. Рио-де-Жанейро, клинический диагноз — МКБ-10. Кольпоскопия и инвазивные процедуры проводились после письменного добровольного информированного согласия. Установлена прямая клиническая и телефонная связь с лабораториями цитологии и патоморфологии. После окрашивания по Романовскому результаты цитологического исследования препаратов интерпретировались по
классификации Бетесда 2001 (The Bethesda system — TBS). Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась с использованием традиционных методов параметрической статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате снижения объема массовых профилактических осмотров населения удельный вес активно выявленных опухолевых и предопу-холевых заболеваний в ПМР в 2014 г. составил 16,1% [1]. В Республике отмечена стабильная тенденция роста заболеваемости РШМ с 20,5 в 2011 г. до 26,3 на 100 000 населения в 2016 г. с темпом прироста 4,5% и прогнозом дальнейшего роста (рис. 1).
В Слободзейском районе за изучаемый период времени зарегистрирована выраженная тенденция роста заболеваемости РШМ с 24,8 до 38,5 на 100 000 населения соответственно, темп прироста составил 44,6% при среднегодовом темпе прироста 6,1% (рис. 2). Прогнозируемый дальнейший рост патологии косвенно свидетельствует о несвоевременной диагностике и лечении фоновых и предраковых заболеваний.
Работа кабинета патологии ШМ проводилась в соответствии с нормами времени для специализированных кабинетов, налаженная система предварительной записи и напоминания при четкой согласованности кратности и объема обследования пациенток позволили избежать длительного ожидания приема. В соответствии с локальным приказом № 210 от 10.11.2015 г. в кабинет патологии ШМ были переданы диспансерные больные с заболеваниями ШМ поликлиники г. Слободзея и сельской врачебной амбулатории района [6]. После доукомплектования кабинета набором радиохирургических электродов стало возможным проведение биопсии и аблации патологических образований ШМ (после гистологического исключения злокачественной неопла-зии), число которых в 2016 г. возросло на 80 и 66,7% соответственно.
В 2016 г. на 64,1% увеличилось число посещений кабинета, при этом повторных посещений стало в 3,7 раз больше, что свидетельствует о налаженной работе по диспансеризации пациенток. Проведено на 24,1% больше повторных кольпо-скопий, на «Д» учете с патологией ШМ состояло
Уравнение параболы второго порядка:У = 0,67863ХД2 - 2732,54676Х + 2750717,04054 Ошибка приближения параболы: 3,6675 Критерий Пирсона: 1,6508
• Данные-Парабола--Коридор ошибок----Прогноз
s * *
>
—__ __ ■ ***
— Г^н
—
45 40 35 30 25 20 15
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Рис. 1. Динамика и прогноз заболеваемости РШМ в ПМР в 2011—2016 гг. и прогноз до 2019 г. (на 100 000 населения)
Уравнение параболы второго порядка:У = 0,9135ХЛ2 - 3676,48042Х + 3699131,81707 Ошибка приближения параболы: 5,1126 Критерий Пирсона: 2,4931
• Данные-Парабола--Коридор ошибок----Прогноз
У
/
— —
— -
70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Рис. 2. Динамика и прогноз заболеваемости РШМ в Слободзейском районе в 2011—2016 гг. и прогноз до 2019 г. (на 100 000 населения)
на 72,9% больше женщин, чем в 2015 г. Наиболее многочисленную группу «Д» составили больные с эктопией, которых поставили «Д» учет в 2,3 раза больше, чем в прошлом году. В соответствии с современными протоколами лечения [4] данные пациентки получали консервативное лечение, осмотрены и оздоровлены все 100%.
В структуре заболеваемости на первом месте — эктопии, на втором и третьем местах — Ь-81Ь и И-81Ь соответственно. Суммарно группа дисплазий составила наряду с эктопиями 45,3% (рис. 3).
Анализируя резервы диспансеризации патологии, выявленной в смотровом кабинете и врачами женской консультации, установлено, что в кабинет патологии ШМ направлено лишь 53,2% больных с патологией, обнаруженной в 2016 г. Таким образом, 46,8% женщин с патологией ШМ в 2016 г. не выполнена кольпоскопия, что характеризует качество медицинской помощи. Такая
Эктопия (Эндоцервикоз) 45%
L-SIL = Н-SIL
Лейкоплакия
Эктопия (Эндоцервикоз) - Эктропион ■ Полипы
Рис. 3. Диспансерная группа кабинета патологии шейки матки в 2016 г., чел
ситуация требует формирования и реализации алгоритмов первичной диагностики патологии ШМ, что способно унифицировать диагностическую тактику, уменьшить число ошибок и срок постановки диагноза, избежать позднего начала лечения [3].
При каждом посещении с пациентками проводились профилактические беседы о необходимости регулярного осмотра у врача-гинеколога с онкоцитологией, самостоятельного осмотра молочных желез, УЗИ и маммографии в соответствии с возрастом. В рамках первичной профилактики в 2016 г. в 2 организованных коллективах женщин средних школ № 1 и № 3 г. Слободзея проведены беседы-лекции «Профилактика онко-патологии женской репродуктивной сферы». Консервативное ведение неосложненных эктопий цилиндрического эпителия обеспечило вторичную профилактику образования ретенционных кист эктоцервикса и синдрома коагулированной ШМ. Последнее позволило уменьшить процент кесаревых сечений у женщин раннего репродуктивного возраста в последующих родах. Динамическое наблюдение совместно с онкологом пациенток с CIN III и «ca in situ» обеспечило третичную профилактику РШМ [7].
ВЫВОДЫ
1. Тенденция роста заболеваемости РШМ в Слободзейском районе с 24,8 в 2011 г. до 38,5 на 100 000 населения в 2016 г. опережает таковую в
Республике в целом (20,5 и 26,3 на 100 000 населения соответственно), что косвенно свидетельствует о несвоевременной диагностике и лечении фоновых и предраковых заболеваний.
2. В структуре заболеваемости в ходе налаженной диспансерной работы кабинета патологии шейки матки выявлено: на первом месте — эктопии 45%, на втором и третьем местах — L-SIL и H-SIL — 39 и 7% соответственно.
3. Наличие резерва 46,8%, в виде женщин с патологией ШМ, не прошедших в 2016 г. коль-поскопию, требует более эффективного менеджмента потока пациенток с фоновыми и предопу-холевыми заболеваниями.
Таким образом, учитывая, что кабинет патологии ШМ не проводит скрининг и самостоятельное активное выявление фоновых и предраковых заболеваний ШМ, имеются резервы диспансерного наблюдения наиболее многочисленных групп пациенток с эктопиями и SIL, требующие преемственности в работе с кабинетами женской консультации. В связи с ростом заболеваемости и неблагоприятным прогнозом РШМ в Республике в целом и Слободзейском районе, необходимо повысить качество медицинской помощи на этапе первичной диагностики путем стандартизации и алгоритмизации диагностических мероприятий, а также унификации тактики ведения пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Закон ПМР от 2 июля 2015 № 114-З-У САЗ 15-27 «Об утверждении государственной целевой программы «Онкология: совершенствование онкологической помощи населению Приднестровской Молдавской Республики на 2016—2020 годы». Доступно по: http:// minzdrav.gospmr.org/node/1068. Ссылка активна на 14.04.2017.
2. Комплексная борьба с раком шейки матки: Краткое практическое руководство. ВОЗ, 2014. 364 с.
3. Припачкина А.П. Алгоритмизация первичной диагностики злокачественных новообразований — один из инструментов обеспечения качества онкологической помощи. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2005; 16 (1-2): 21—25.
4. Европейские стандарты качества лечения ЦИН. Доступно по: http: www.e-f-c.org/pages/newsletter.php. Ссылка активна на 14.04.2017.
5. Кузьмицкая Е.В. Оптимизация прогнозирования и тактики ведения пациенток с плоскоклеточной цервикаль-ной интраэпителиальной неоплазией легкой степени: дис. ... к.м.н.: 14.01.01/ Кузьмицкая Екатерина Владимировна. Волгоград, 2015. 155 с.
6. Приказ главного врача ГУ «Слободзейская ЦРБ» от 10.11.2015 г. № 210 «О совершенствовании помощи пациенткам с патологией шейки матки».
7. Дамиров М.М. Кольпоскопия: руководство для врачей. М.: Издательство БИНОМ, 2013. 256 с.
Поступила 30.05.2017 Принята к опубликованию 14.06.2017
REFERENCES
1. Law of the PMR of July 2, 2010 № 114-З-У САЗ 15-27 «On approval of the state target program» Oncology: improvement of oncological assistance to the population of the Pridnestrovian Moldavian Republic for 2016—2020». Available at: http://minzdrav.gospmr.org/node/1068. Accessed on 14.04.2017.
2. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice — 2nd ed WHO, 2014. 364 pp.
3. Pripachkina A.P. Primary cancer diagnosis Algorithms can improve. Journal of N.N. Blokhin Russian cancer research center RAMS. 2005; 16 (1-2): 21—25.
4. European Quality Standards for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) 2007. Available at: www e-f-c.org/pages/newsletter.php. Accessed on 14.04.2017.
5. Kuzmitskaya E.V. Optimization of prognostication and tactics of conducting patients with squamous cervical intraepithelial neoplasia of mild degree: dis. ... c.m.n.: 14.01.01 / Kuzmitskaya Ekaterina Vladimirovna. Volgograd, 2015. 155 p.
6. The order of the chief doctor of the State Institution «Slo-bodzeyskaya CRH» dated 10.11.2015 № 210 «On perfection rendering of help to patients with pathology of the cervix uteri».
7. Damirov M.M. Colposcopy: a guide for doctors. M.: Publishing house BINOM, 2013. 256 p.
Received 30.05.2017 Accepted 14.06.2017
Сведения об авторе:
Большакова Полина Николаевна — канд. мед. наук, заведующая кафедрой «Общепрофессиональных дисциплин», НУОВППО Тираспольский межрегиональный университет. 3300MD Молдова, г. Тирасполь, ул. Карла Либкнехта 159 «Д», кв. 32. Тел: +37377752243. E-mail: [email protected]
About the author:
Bolshakova Polina N. — cand. med. sciences, head of chair of «General Professional disciplines», NUOVO Tiraspol interregional University. 3300MD Moldova, Tiraspol, St. Karl Liebknecht 159 «D», area 32. Tel: +37377752243. E-mail: [email protected]
