CC BY
30Клиническая медицина
УДК 614.254.7: 618.14-006
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В СЛОБОДЗЕЙСКОМ РАЙОНЕ
© 2017 П.Н. Большакова1, О С. Чебан2
Негосударственное учреждение-организация высшего и послевузовского профессионального образования
«Тираспольский межрегиональный университет»
2Центр репродуктивного здоровья и планирования семьи ГУ «Республиканский центр матери
и ребенка», г. Тирасполь
В статье рассматривается алгоритм первичной диагностики РШМ в Слободзейском районе Приднестровья.
В работе представлен анализ динамики показателей качества оказания помощи 148 пациенткам с патологией шейки матки в Слободзейском районе за 2015-2016 гг. Предложена организационно-функциональная модель диагностики и лечения фоновых и предраковых состояний.
Результаты. Выявление предраковых изменений шейки матки является одним из основных методов для снижения показателей заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) во всем мире. Были унифицированы подходы к лечению пациенток с фоновой или предраковой патологией шейки матки, были разработаны специальные алгоритмы для принятия решений о продолжении лечения.
В настоящее время в Приднестровье отсутствует четкая программа организованного цитологического скрининга РШМ.
Ключевые слова: рак, шейка матки, заболеваемость, скрининг, алгоритм первичной диагностики рака.
Важнейшим компонентом национальной противораковой программы, способствующей эффективной борьбе с раком шейки матки (РШМ), является организация и проведение программ систематического скрининга с охватом целевых групп населения [1, 2]. Скрининг РШМ предполагает множественные компромиссы между преимуществами (предотвращение инвазивного рака), вредом (ненужные процедуры) и использованием ресурсов (денежные затраты и консультации врача) [3]. Являясь значимой проблемой здравоохранения, РШМ надёжно распознаётся в преклинической фазе с использованием цитологического скрининга, имеет длительный период развития от преинвазивной стадии до инвазивного рака (8-10 лет) и эффективные методы лечения [4, 5, 6].
Однако раннее выявление фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, не сопровождающееся дальнейшим обследованием и лечением из-за отсутствия эффективных контактов между всеми уровнями здравоохранения, увеличивает время от первичного обращения пациента до верификации диагноза от нескольких месяцев до полутора лет. Рост продолжительности обследования и числа ошибок связаны с тем, что значительное число сельских жителей обращаются за медицинской помощью к среднему медперсоналу [2, 7]. По данным ВОЗ, обучение медицинских работников первичного звена медицинской помощи, активизация работы по санитарному просвещению целевой группы женщин и борьба с известными ко-факторами способны уменьшить риск возникновения РШМ [2].
По данным Республиканского канцер-регистра в 2016 г. РШМ в Приднестровье составил около 3,6 % от числа всех злокачественных новообразований, причём визуальные формы, выявленные в ходе профилактических осмотров, составили лишь 37 % [8]. Сложившееся положение позволяет утверждать, что существующие формы организации выявления РШМ малоэффективны. Причины этого кроются в следующем: низкий уровень санитарной культуры населения; формальное проведение профилактических осмотров населения с недостаточным контролем их результативности; отсутствие республиканских клинических рекомендаций, унифицирующих тактику ведения пациенток.
Цель работы - обоснование алгоритма первичной диагностики РШМ в Слободзейском районе для унификации диагностической тактики, уменьшения продолжительности постановки диагноза и минимизации числа ошибок.
Материал и методы. Проведен анализ лечебно-диагностической и профилактической работы кабинета патологии ШМ ГУ «Слободзейская ЦРБ» за 2015-2016 гг., деятельность которого организована в соответствии с современной концепцией и требованиям к специалисту и качеству кольпоскопии [9]. Диагноз устанавливался на основании: осмотра; бактериоскопии; рН-метрии тест-полосоками «Кольпо-тест рН»; цитологии с эндо- и эктоцервикса; простой и расширенной кольпоскопии кольпоскопом «Сканер МК-300»; по показаниям УЗИ и морфологическая верификация биоптатов ШМ [5, 6]. Кольпоскопические заключения соответствовали международной терминологии 2011 г. Рио-де-Жанейро, клинический диагноз - МКБ-10. Манипуляции осуществлялись после письменного добровольного информированного согласия. Установлена прямая клиническая и телефонная связь с лабораториями цитологии и патомор-фологии. Методом организационного моделирования предложена модель цитологического скрининга с диагностической и лечебной тактикой в зависимости от его результатов.
Результаты и обсуждение. В течение последних 6 лет в Приднестровье отмечена стабильная тенденция роста заболеваемости РШМ, в Слободзейском районе эти показатели превышают Республиканские, что, по-видимому, обусловлено несвоевременной диагностикой и лечением фоновых и предраковых заболеваний ШМ (рис. 1) [1].
Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости РШМ в Приднестровье и Слободзейском районе, 2011-2016 гг.
(на 100 тыс. женского населения)
В соответствии с локальным Приказом главного врача ГУ «Слободзейская ЦРБ» № 210 от 10.11.2015 г. пациентки с заболеваниями ШМ Слободзейского района переданы в кабинет патологии ШМ [10]. Благодаря оптимальному менеджменту в 2016 г. по сравнению с прошлым годом осмотрено на 72,9 % больше женщин, в том числе в 3,7 раз больше повторно. В нозологической структуре «Д» группы преобладали эктопии, которых в динамике стало в 2,3 раза больше. В соответствии с современными гайдлайнами [1, 2, 11] пациентки с эктопией велись консервативно (табл. 1).
Таблица 1
Распределение патологии шейки матки 2015-2016 гг. (абс.)
№ Показатели 2015 2016 Показатели
п/п Состояло Взято В т.ч. передано Снято Состоит Состояло Взято Снято Состоит наглядности
1 L-SIL 0 31 19 - 31 31 31 5 57 183,9 %
2 H-SIL 0 14 7 - 14 14 0 4 10 71,4 %
3 Лейкоплакия 0 6 - - 6 6 1 5 1 16,7 %
4 Эктопия 0 29 29 - 29 29 51 13 67 231 %
5 Эктропион 0 3 - - 3 3 5 - 8 266,7 %
6 Полипы 0 2 - - 2 2 4 1 5 250 %
7 Рак 0 0 0 - 0 0 4 4 0 -
8 Всего 0 85 55 6 79 79 91 23 148 172,9 %
Обращает на себя внимание наличие резервов диспансеризации в виде 46,8 % женщин с патологией ШМ, которые не направлены на кольпоскопию. Повышению качества медицинской помощи способствует динамическое наблюдение за обследованными и контроль качества проведенных мероприятий с использованием информационной системы, позволяющей осуществлять эффективный менеджмент потока пациенток с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями [2].
В ходе цитологического скрининга необходима оценка адекватности и информативности цитологических заключений. При отсутствии в мазках цилиндрического эпителия необходим повторный забор материала из цервикального канала [12]. Нами модифицирован диагностический алгоритм, который учитывает важность информативного цитоморфологического исследования, предлагает тактику при поражении эпителия различной степени тяжести, регламентирует повторное обследование и лечение (рис. 2) [7].
Настоящий алгоритм поможет лицам, принимающим решения о скрининге РШМ определить оптимальную из множества эффективных и осуществимых стратегий. Чтобы эти стратегии были оптимальными, требования в отношении пропускной способности должны удовлетворять сектор здравоохранения. Лица, принимающие решения, а также отдельные женщины должны быть готовы принять дополнительные расходы [3].
В зависимости от способа диагностики дисплазии предложена различная тактика ведения пациенток. При цитологическом выявлении умеренной дисплазии (Low grade squamous intraepitelial lesion - LSIL) проводят кольпоскопию. Первичное ВПЧ-тестирование нецелесообразно. Кольпоскопически визуализированные изменения уточняются с помощью прицельной биопсии. Неадекватная кольпоскопическая картина зоны трансформации (ЗТ) III типа требует морфологического дообследования путём аспирационной биопсии или кюретажа эндоцервикса.
При отсутствии кольпоскопических изменений рекомендован ежегодный цитологический скрининг до получения трёх отрицательных цитологических заключений [1, 2, 11].
Цитологическое выявление умеренной дисплазии (Highgrade squamous intraepitelial lesion - HSIL) требует проведения кольпоскопии. Если кольпоскопически патологические изменения не визуализируются, а также при неадекватной кольпоскопической картине (ЗТ-III типа) проводят эндоцервикальное выскабливание. При отрицательных результатах биопсии проводят диагностическую эксцизию с морфологическим исследованием. Кольпо-скопическое и цитологическое соответствие признаков HSIL требует диагностической экс-цизии с выскабливанием эндоцервикса [1, 2, 11].
Тактика ведения пациенток при гистологической верификации CIN I зависит от предпочтений врача, мотивации пациентки, результатов цитологии и ВПЧ-тестирования. Возможно консервативное ведение с проведением иммуномодулирующей и противовоспалительной терапии. Цитологический контроль через 6-12 месяцев с получением двух последовательных отрицательных заключений или негативного ВПЧ-теста позволяет в дальнейшем осуществлять рутинный скрининг. При выборе активной тактики ведения приемлема абла-ция или эксцизия эктоцервикса при ЗТ I и II типов. При неадекватной кольпоскопии (ЗТ III) и наличии или рецидиве CIN I в биоптате цервикального канала проводят диагностическую эксцизию [1, 2, 11].
Динамическое наблюдение с кольпоскопией осуществляют через 6-8 недель после применения деструктивных или хирургических методов лечения. Затем в течение 2 лет с периодичностью 1 раз в 6 месяцев проводят кольпоскопию с цитологией.
Выявлена высокая корреляция между уровнем вирусной нагрузки и степенью поражения шейки матки. Алгоритм с использованием уровня вирусной нагрузки ВПЧ для немедленной кольпоскопии с последующей цитологической сортировкой для CIN 2 +/3 + показал его чувствительность 93,13 %/ 96,45 % и специфичность 92,32 %/ 91,44 % [14]. Однако переход от цитологического скрининга к первичному тестированию на ВПЧ-ДНК показал сложность менеджмента, что требует гибкости алгоритмов ведения пациенток. Рекомендуется переход от выявления ВПЧ у отдельного пациента к перспективе общественного здравоохранения, исключающей ВПЧ у здорового населения с выявлением небольшой группы лиц с повышенным риском ВПЧ [13].
Адекватная кольпоскопия (ЗТ-I-II типа) при морфологически верифицированных CIN I и С IN II позволяет применить деструктивные методы лечения: как аблацию, так и эксцизию. Предпочтительны радиохирургические методы, так как криодеструкция или лазерная вапоризация (особенно при CIN III) сопровождаются недостаточной глубиной некроза и невозможностью гистологического контроля. При неадекватной кольпоскопии или рецидивах с диагностической целью проводят эксцизию и кюретаж цервикального канала [1, 2, 7, 11].
Гистологически выявленные: тяжёлая дисплазия (CIN III), лейкоплакия с атипией и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ) ведения совместно с онкологом, проведения кони-зации ШМ и выскабливания оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Динамическое наблюдение за пациентками после лечения по поводу CIN II-III в первый год проводят 1 раз в 3 месяца, во второй год 1 раз в 6 месяцев. Удовлетворительная кольпоскопическая картина и отсутствие цитологических рецидивов позволяют вернуться к рутинному скринингу [1, 2, 7, 11].
Рис. 2. Модель цитологического скрининга с диагностической и лечебной тактикой в зависимости от его результатов [7 модифицированная]
Выводы. 1. Оптимизировать работу кабинета и улучшить качество медицинской помощи пациенткам с патологией ШМ Слободзейского района способны: правильно организованная и качественная работа смотрового кабинета, осуществление цитологического скрининга при всех видах медицинских осмотров, внедрение Республиканской системы непрерывного обучения и повышения квалификации медицинских работников первичного звена и общей лечебной сети с включением вопросов ранней диагностики и лечения предраковых заболеваний и рака женской половой сферы.
2. Специализированные методы лечения патологии ШМ будут результативны не столько при условии внедрения дорогостоящего высокотехнологичного лечения, сколько при совершенствовании диспансерного метода, высокоэффективного в прошлом.
Таким образом, внедрение предложенного алгоритма в Слободзейском районе в качестве
пилотного позволит унифицировать тактику ведения пациенток с патологией ШМ, уменьшить продолжительность постановки диагноза и минимизировать число ошибок.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кольпоскопическая тактика ведения пациенток с патологическими результатами цервикальной цитологии и гистологии: клиническое практическое руководство общества акушеров и гинекологов Канады - 2012 // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2013. - № б. - С. 27-30.
2 Комплексная борьба с раком шейки матки: Краткое практическое руководство // ВОЗ. - 2014. - 3б4 с.
3 Pedersen K Serbye SW, Burger EA, Lönnberg S, Kristiansen IS. Using Decision-Analytic Modeling to Isolate Interventions That Are Feasible, Efficient and Optimal: An Application from the Norwegian Cervical Cancer Screening Program. Value Health. 2015 Dec; 18(8):1088-97. doi: 10.1016/j.jval.2015.08.003. Epub 2015 Sep 1б.
4 Азбукина Л.Н., Большакова П.Н., Плахотная Л.К., Данейкин А.А. Значение цитологического скрининга в диагностике рака шейки матки // Вестник Приднестровского университета. - Тирасполь: РИО ПГУ, 2002. -№ 1. - С. 31-33.
5 Большакова П. Н., Плахотная Л. К., Коваль О. В. Цитологические параллели кольпоскопической верификации патологии шейки матки // Научно-практический публицистический журнал «НОМУС». - 201б. - Вып. 10. - С. б4-б9.
6 Большакова П. Н., Соломон Н. П. Возможности ранней диагностики рака шейки матки (случай из практики) / Склифосовские чтения : материалы научно-практической конференции с международным участием, 2б ноября 201б г. - Тирасполь, 201б. - С. 7В-В0.
7 Припачкина А. П. Алгоритмизация первичной диагностики злокачественных новообразований - один из инструментов обеспечения качества онкологической помощи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. -2005. - № 1-2. Том 1б. - С. 21-25.
В «Об утверждении государственной целевой программы «Онкология: совершенствование онкологической помощи населению Приднестровской Молдавской Республики на 201б-2020 годы»: Закон ПМР от 2 июля 2015 № Ш-З-V САЗ 15-27.
9 Бебнева Т.Н., Роговская С.И. Современная концепция организации кабинета патологии шейки матки // Медицинская наука и образование. - Урала, 2012. - № 3. - С. 114-11В.
10 Приказ главного врача ГУ «Слободзейская ЦРБ» от 10.11.2015 г. № 210 «О совершенствовании помощи пациенткам с патологией шейки матки».
11 Европейские стандарты качества лечения ЦИН. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: www.e-f-c.org/pages/newsletter.php (дата обращения: 14.04.2017)
12 Каприн А. Д., Новикова Е. Г., Трушина О. И., Грецова О. П. Скрининг рака шейки матки - нерешенные проблемы // Исследования и практика в медицине. - 2015. - Т. 2. № 1. - С. 3б-41.
13 Mariani L., Igidbashian S., Sandri M.T., Vici P., Landoni F. The clinical implementation of primary HPV screening. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Mar; 13б (3):2бб-271. doi: 10.1002/ijgo.12065.
14 Luo H., Belinson J.L., Du H., Liu Z., Zhang L., Wang C., Qu X., Pretorius R.G., Wu R. Evaluation of Viral Load as a Triage Strategy With Primary High-Risk Human Papillomavirus Cervical Cancer Screening. J Low Genit Tract Dis. 2017 Jan^a)^-^. doi: 10.1097/LGT.0000000000000277.
Рукопись получена: 4 июня 2017 г. Принята к публикации: 10 июня 2017 г.
