CC BY
1287
И ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА
Доброкачественные, фоновые и предраковые заболевания шейки матки
Кузнецова Л.Э.,
преподаватель дисциплины«Акушерство и гинекология», кандидат медицинских наук, Минский государственный медицинский колледж, Беларусь
Kuznetsova L.E.
Minsk State Medical College, Belarus
Benign, background and precancerous diseases of cervix
Резюме. Рак шейки матки - это одна тех редких злокачественных опухолей, развитие которых можно предупредить, потому что в большинстве случаев они появляются на фоне длительно существующих предопухолевых заболеваний. Проблема фоновых и предраковых заболеваний шейки матки имеет важное медико-биологическое и социально-экономическое значение, так как лечение больных с предопухолевыми процессами требует значительно меньше материальных затрат, чем лечение больных раком, обеспечивает полную реабилитацию пациенток и улучшает качество и продолжительность их жизни. Для раннего распознавания рака шейки матки не требуется принципиально новых методов. Диагностировать патологию можно с помощью общепринятых клинических, эндоскопических и морфологических методов в различных сочетаниях. Ключевые слова: шейка матки, дисплазия, рак.
Медицинские новости. — 2016. — №4. — С. 47—51. Summary. Cervical cancer is one of rare malignant tumors the development of which can be prevent because in most cases they develop on the background of long-existed precancerous diseases. In this direction the problem of background and precancerous diseases of cervix has medicobiological and socioeconomic importance so as treatment of patients with precancerous process demands significantly less material expenditures than treatment of cancer patients ensure full rehabilitation patient and improve the quantity and duration of their life. Studies in recent years show that for early detection of cervical cancer it doesn't require fundamentally new methods of diagnostics. All diagnostic problems can be decided through common: clinical, endoscopic and morphological methods of different combinations. Keywords: cervix, dysplasia, cancer.
Meditsinskie novosti. - 2016. - N4. - P. 47-51.
Уровень заболеваемости раком органов репродуктивной системы является индикатором заботы общества о здоровье и жизни женщин. Несмотря на доступность обследования, рак шейки матки (РШМ) в Беларуси занимает 3-е место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин, уступая раку молочной железы и раку матки. За 2014 год выявлено 924 случая заболеваемости раком шейки матки.
Отдельные виды рака, такие как рак шейки матки и другие, считаются потенциально предотвратимыми, поскольку в большинстве случаев они развиваются на фоне длительно существующих предопухолевых процессов. Еще в Ш6 г. ВОЗ констатировала, что РШМ потенциально предотвратимое заболевание. Почти 80% случаев РШМ наблюдается в странах с низким уровнем дохода. РШМ не появляется молниеносно: по данным ВОЗ, переход дисплазии in situ в среднем длится 3-8 лет. Еще 10-15 лет проходит до момента развития микро-инвазивного рака. Установлено, что среди поражения шейки матки более 80% приходится на фоновые болезни и 20% - предраковые. Женщины репродуктивного возраста составляют особую группу риска.
Несмотря на значительные достижения в исследовании и лечении патологических состояний шейки матки, эта проблема продолжает привлекать внимание ученых и практических врачей, поскольку заболевания шейки матки приводят к нарушению репродуктивной функции, невынашиванию беременности и нарушению родовой деятельности.
Вовремя распознать заболевание можно с помощью общепринятых клини-
Структурные и функциональные особенности шейки матки
Шейка матки как орган-мишень вместе с телом матки представляет собой единое функциональное образование. Длина в норме составляет 38,3-42,8 мм, диаметр 20-30 мм, толщина стенки 10 мм.
В эмбриональном периоде шейка матки образуется путем слияния мюл-леровых каналов на 12-16 неделе эмбриогенеза, истмус (перешеек) вместе
Несмотря на доступность обследования, рак шейки матки (РШМ) в Беларуси занимает 3-е место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин, уступая раку молочной железы и раку матки
ческих, эндоскопических и морфологических методов в различных сочетаниях. Однако большинство исследователей указывает на низкую онкологическую настороженность врачей.
Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки затруднены ввиду отсутствия единого подхода к их классификации, клинической оценке, следовательно, и тактике лечения. Это побуждает практических врачей к неоправданному радикализму или, наоборот, длительному консервативному ведению пациенток [8, 10, 13, 18, 19, 27, 30].
с шейкой матки является продолжением тела матки.
В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.
Канал шейки матки имеет веретенообразную форму. Длина его от наружного зева до перешейка не более 40 мм.
В различные возрастные периоды жизни женщины шейка матки имеет свои клинические и морфологические особенности, которые определяют варианты топографо-анатомических взаимоотношений в ней.
Влагалищная часть шейки матки -экзоцервикс - покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ) и состоит примерно из 15-20 слоев клеток. Основная функция экзоцервикса - защитная, благодаря его многослойности, а также наличию в клетках кератина и гликогена. [ранулы гликогена в верхних слоях МПЭ создают иммунологический барьер, обеспечивая местный иммунитет.
Эпителий экзоцервикса и влагалища имеет схожее строение и под влиянием гормонов претерпевает циклические изменения.
МПЭ представлен 4 типами клеток: ба-зальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные.
Стенка шейки матки состоит из мышечной и соединительной ткани, в которой располагаются нервы и сосуды (строма). Мышечная ткань шейки матки обеспечивает запирательную функцию вне овуляции и в течение беременности. В родах она формирует нижний маточный сегмент.
Эндоцервикс - слизистая оболочка цервикального канала, представлена однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенным ядром. Основная функция цилиндрического эпителия - секреторная.
Количество и качество слизи зависит от гормонального уровня.
Морфологически на шейке матки выделяют три типа эпителия:
1. Высокий цилиндрический или призматический, он же эндоцервикальный.
2. Истинный (оригинальный) многослойный плоский (сквамозный) эпителий (МПЭ, МСЭ).
3. Метапластический плоский (переходной) эпителий.
Наружный зев - область стыка двух эпителиев: многослойного плоского и цилиндрического. [раницу различных типов эпителия в шейки матки называют стыком или соединением, его расположение меняется в разные возрастные периоды жизни женщины. В большинстве случаев граница перехода (стык) между МПЭ и цилиндрическим эпителием совпадает с областью наружного зева. По мере роста и развития организма, влияния гормонального баланса происходит смещение переходной зоны в область наружного зева, и эктопия исчезает, но в 30% случаев эктопия может встречаться и в репродуктивном возрасте.
За время беременности в норме происходят изменения во всех структурах, составляющих шейку матки как единое целое, вследствие чего призматический стык в норме перемещается на эктоцер-
викс, с формированием физиологической эктопии.
В климактерии на фоне возрастных ин-волютивных процессов в репродуктивной системе отмечается смещение переходной зоны в нижнюю часть эндоцервикса. Особенность этого периода - появление атрофических и дистрофических изменений в эпителии и строме шейки матки.
Возрастные особенности патологических процессов шейки матки ввиду изменения расположения стыка эпителиев:
1) у девочек наблюдается склонность к распространению воспалительного процесса (вульво-вагиниты);
2) у женщин репродуктивного возраста - склонность к воспалительно-проли-феративным изменениям, травматическим повреждениям. Дисплазия и рак чаще локализуются на эктоцервиксе;
3) у женщин в постменопаузе наблюдаются атрофически-дистрофические изменения, а озлокачествление эпителия нередко обнаруживается в цервикальном канале.
Существует более 10 классификаций патологических процессов шейки матки. Данные о гистофизиологии и патологии шейки матки отражены в современных классификациях заболеваний женских половых органов, Международной номенклатуре болезней (МНБ, том VIII), Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра (1992) и в гистологической классификации опухолей ([КО) женской половой системы (2-я редакция, 1994) [6, 10, 13, 17-19, 27-32]. Среди практических врачей в нашей стране широко распространена классификация патологических процессов шейки матки, предложенная И.А. Яковлевой и Б.Г. Ку-кутэ в 1977 г. [18, 19].
Наиболее приемлемая классификация в практическом здравоохранении - это Международная классификация болезней 10-го пересмотра ВОЗ (1995).
N72.0 - Воспалительная болезнь шейки матки: цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с эрозией или эктропионом или без них.
N74.0 - Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках. Туберкулезная инфекция шейки матки.
N80.8 - Другой эндромиоз (включает шейку матки).
N84.1 - Полип шейки матки.
N86 - Эрозия и эктропион шейки матки. Декубитальная (трофическая) язва шейки матки. Выворот шейки матки. Исключены с цервицитом.
N87 - Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома шейки матки.
N87.0 - Слабо выраженная дисплазия шейки матки. Цервикальная интраэпители-альная неоплазия I степени.
N87.1 - Умеренная дисплазия шейки матки. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени.
N87.2 - Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.
N87.9 - Дисплазия шейки матки не-уточненная.
N88 - Другие невоспалительные болезни шейки матки. Исключены воспалительные болезни шейки матки и полип шейки матки.
N88.0 - Лейкоплакия шейка матки.
N88.1 - Старый разрыв шейки матки. Исключена текущая акушерская травма.
N88.2 - Стриктура и стеноз шейки матки. Исключена как осложнение родов.
N88.3 - Недостаточность шейки матки. Обследование и помощь при ист-мико-цервикальной недостаточности вне беременности.
N88.4 - Гипертрофическое удлинение шейки матки.
N88.8 - Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки.
Клинические формы патологических
процессов шейки матки
Доброкачественные фоновые заболевания - это состояния, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, то есть происходит правильное деление, дифференцировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток.
К доброкачественным фоновым заболеваниям относятся: эктопия призматического эпителия, доброкачественная зона трансформации, экзо- и эндоцервициты, истинная эрозия, полипы, эктропион, эндометриоз, атрофический эпителий, лейкоплакия без атипии, грануляционная ткань, гипертрофия шейки матки и старый разрыв шейки матки.
Эрозия шейки матки характеризуется отсутствием на определенном участке
Доброкачественные фоновые заболевания - это состояния, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, то есть происходит правильное деление, дифферен-цировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток
влагалищной части шейки матки многослойного плоского эпителия с обнажением соединительной стромы.
Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулезной) наблюдаются крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические эрозии выявляются преимущественно у женщин в постменопаузе.
Псевдоэрозия (эктопия) - это замещение плоского эпителия цилиндрическим, исходящим из шеечного канала, что чаще наблюдается у женщин с разрывами шейки матки в родах и вследствие ее деформации при рубцевании. В таких случаях вывернутая слизистая оболочка цервикального канала распространяется за пределы наружного зева, формируя псевдоэрозию.
Цервициты (экзо-, эндоцервициты) -воспалительный процесс слизистых оболочек шейки матки. Различают очаговый и диффузный цервицит. По течению -острый и хронический. По этиологии -специфический и неспецифический.
Полип - соединительнотканные выросты с эпителиальным покровом. По структуре различают железистые и эпи-дермизированные полипы.
Лейкоплакия - ороговение слизистой, имеющей вид белесоватой бляшки с трудно снимающимся налетом.
Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала.
Эндометриоз шейки матки - трансформация эндометрия на раневую поверхность шейки матки после манипуляций на шейке матки.
Атрофический эпителий является, как правило, результатом недостаточности эстрогенов. Чаще наблюдается в постменопаузе. При этом эпителий эктоцервикса
тонкий, бледный, легко травмируется, субэпителиальные сосуды сильно просвечиваются.
Доброкачественная зона трансформации - процесс перекрытия (эпителизация) цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием.
Дисплазия шейки матки - предопу-холевое заболевание, которое возникает при наличии фоновых процессов или на визуально неизмененном ее фоне. Дис-плазия - понятие чисто морфологическое,
определяется при микроскопическом исследовании. Клетки при дисплазии характеризуются изменением размеров и формы их ядра, возникновением в них множества делящихся клеток. Различают следующие формы дисплазии: слабо выраженная; умеренно выраженная и тяжелая.
Методы диагностики
заболеваний шейки матки
Анамнез больных с заболеваниями шейки матки характеризуется скудностью симптомов (слизистые выделения, бели) и не отражает суть патологического процесса. За одним и тем же симптомом могут скрываться различные заболевания (при контактных кровотечениях - от кольпита до рака). Жалобы, специфичные для отдельных заболеваний, практически отсутствуют. Основная задача анамнеза -выяснение наличия предрасполагающих факторов к развитию патологии: эндокринные нарушения, исход родов, оперативные вмешательства (диатермокоагуляция, крио- и лазеродеструкция), длительно существующие, рецидивирующие «эрозии», а также наличие онкологической патологии у близких родственников.
Осмотр шейки матки с помощью зеркал дает возможность условно разделить женщин на две группы: 1 - практически здоровых и 2 - с измененной шейкой матки, требующих дополнительного обследования. Однако осмотр шейки матки невооруженным глазом не позволяет достоверно судить об отсутствии патологии.
Проба Шиллера с 3% раствором Лю-голя основана на тропности клетки многослойного эпителия к йоду. Проба считается отрицательной, если на шейке матки обнаружены йод-негативные участки, положительной - при равномерном темно-
коричневом окрашивании здорового МПЭ. Интенсивность окрашивания зависит от содержания гликогена в клетках, которое обусловлено эстрогенной насыщенностью организма женщины.
Кольпоскопическое исследование. Кольпоскопия - осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении (10-15-кратное). Метод основан на выявлении различного рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном
и патологически измененном эпителии влагалищной части шейки матки. Цель - выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализации; дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы; обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования; также выбор метода лечения патологии.
Методы кольпоскопического исследования
Простая (обзорная) кольпоскопия -метод ориентировочный, без применения медикаментозных средств. Определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия. Оценивают цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка и характер выделений.
Расширенная кольпоскопия - осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых наблюдают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами (3% раствор уксусной кислоты и раствор Люголя).
Кольпомикроскопия (увеличение в 160-280 раз) позволяет проводить «прижизненное» гистологическое исследование эпителия шейки матки с применением различных красителей.
Кольпоскопия через цветные фильтры применяется для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Для выявления особенностей сосудистой системы используют зеленый фильтр, который полностью поглощает длинноволновое инфракрасное излучение.
Цервикоскопия - осмотр слизистой цервикального канала с помощью церви-коскопа или гистероскопа, при котором определяют характер складчатости слизистой, наличие полипов, изъязвлений, зоны трансформации и участков атипичного эпителия.
Морфологические методы исследования Цитологический метод основан на изучении и оценке клеточного материала с целью выявления морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретные патологические процессы. Первые попытки уточнения патологии шейки матки с помощью цитологического метода относятся к 1920-м годам. В 1949 г.
Основная задача анамнеза - выяснение наличия предрасполагающих факторов к развитию патологии: эндокринные нарушения, исход родов, оперативные вмешательства (диатермокоагуляция, крио- и лазеродеструкция), длительно существующие, рецидивирующие «эрозии», а также наличие онкологической патологии у близких родственников
G.N. Papanicolaou (Папаниколау) ввел термин «цервикальная дисплазия» и создал классификацию цервикальных мазков (Pap-smear-test) - самую используемую до сих пор.
Способы получения клеточного материала:
- пункционный - изучение пунктата;
- эксфолиативный - исследование секрета и экскрета;
- экскохлеационный - изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения.
- аспирационная цитология - исследование аспиратов.
Материал для цитологического исследования:
- соскоб из эндоцервикса, эктоцер-викса и зоны стыка МПЭ и ЦЭ;
- соскоб или аспират из пораженного очага;
- пунктат новообразований стенки влагалища и вульвы.
Инструменты и оснащение:
1. Боковая осветительная лампа.
2. Ложкообразные влагалищные зеркала.
3. Стерильные перчатки.
4. Предметные стекла.
5. Фиксирующий раствор (метиловый спирт, 95% этиловый спирт; смесь Никифорова, раствор Май - Грюнвальда).
6. Шпатель Эйра.
7. Спиретте (специальное аспирацион-ное приспособление для экто- и эндоцер-викальных аспираций).
8. Скринет (специальное приспособление для взятия эндоцервикальных мазков).
9. Cervex-Brush.
10. Ложечка Фолькманна.
Практические рекомендации по проведению цитологического скрининга РШМ:
• Первичный цитологический скрининг через 3 года после начала половой жизни.
• Сексуально активные молодые женщины.
• Женщины с выявленной патологией шейки матки.
• Женщины с наличием инфекцией, передаваемых половым путем (ИППП).
• Женщины с наличием ВПЧ инфекцией ано-генитальной области.
• Женщины с ВПЧ-позитивным тестом.
• Женщины с иммунодефицитным состоянием (ВИЧ/СПИД)
• Женщины с контактными и постко-итальными кровянистыми выделениями.
Частота проведения скрининга:
- при первичном обращении - три ежегодных теста подряд;
- для женщин 23-6l года - через 3 года;
- для женщин 62 лет - через 5 лет.
Нет целесообразности в проведении скрининга женщинам 70 лет и старше при условии, что раннее проводился адекватный скрининг и имеется три документированных последовательных удовлетворительных отрицательных результата.
Цитологический тест не проводят:
- во время менструации;
- до 12 недель послеродового периода;
- ранее 48 часов после coitus;
- ранее 48 часов после лечебных и диагностических процедур на шейке матки;
- при наличии воспалительного процесса органов малого таза.
В мире существует три цитологические классификации мазков с шейки матки: по Папаниколау, ВОЗ (используется морфологический термин «дисплазия») и Bethesda System.
Классификация по Папаниколау (Pap smear, Pap test):
- «Нормальный тип мазка». Для 1-го класса характерна цитограмма с нормальным клеточным составом;
- «Воспалительный тип мазка». Мазки
2-го класса характеризуются наличием эпителиальных клеток с незначительными морфологическими изменениями (небольшим увеличением ядра), а также появлением клеток метаплазированного эпителия;
- «Сомнительный тип мазка». Мазки
3-го класса отличаются появлением клеток с более выраженным морфологическими изменениями ядер, обозначенными как «дискариоз»;
- «Подозрительный тип мазка». Мазки
4-го класса - обнаруживаются клетки с чертами атипии и поэтому подозрительные в отношении злокачественного процесса;
- «Явный рак». Мазки 5-го класса расцениваются как положительные в отношении рака.
Классификация предрака шейки матки по ВОЗ
N87 - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), дисплазия шейки матки;
N87.0 - цервикальная интраэпителиальная неоплазия I (CIN 1), слабо выраженная дисплазия шейки матки;
N87.1 - цервикальная интраэпителиальная неоплазия II (CIN 2), умеренная дисплазия шейки матки;
N87.2 - цервикальная интраэпителиальная неоплазия III (CIN 3), резко выраженная дисплазия шейки матки;
N87.9 - дисплазия шейки матки;
Неуточненная.
1йстологический метод исследования
Гистологическое исследование является объективным и нередко завершающим в комплексной диагностике патологии шейки матки. Уточненные морфологические критерии поражений шейки матки, полноценное гистологическое заключение имеют решающее значение для определения рациональной тактики ведения больной женщины и определения прогноза заболевания.
Материал для гистологического исследования может быть получен с помощью прицельной биопсии, конизации (аблации), соскоба слизистой цервикального канала, конусовидной ампутации шейки матки, исследования удаленной шейки матки.
Достоверность гистологического метода диагностики предраковых заболеваний и РШМ - 98,6%. Недостатком метода признана невозможность многократного применения при обследовании одной и той же пациентки.
Считается, что рак шейки матки может вызвать инфекция, передающаяся половым путем, и вирус папилломы человека (ВПЧ).
Молекулярно-биологические
методы диагностики
Они направлены на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилло-
Основные факты, свидетельствующие о необходимости вакцинации против ВПЧ • Семьдесят процентов случаев рака шейки матки в мире вызваны всего двумя типами ВПЧ (16 и 18). • В большинстве стран одобрены к применению две вакцины против ВПЧ. • Обе вакцины предупреждают более 95% случаев инфекции, вызываемой ВПЧ 16 и 18 типов, и могут создавать некоторый перекрестный иммунитет против других менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из вакцин защищает также от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих остроконечные кондиломы. • Обе вакцины наиболее эффективны, если применяются до контакта с ВПЧ. • Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой группой вакцинации против ВПЧ являются девочки 9-13 лет и не ведущие половую жизнь. • Обе вакцины требуют введения трех доз на протяжении 6 месяцев. • Безопасность вакцин тщательно контролируется и сегодня выглядит убедительно. • Возможна вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц.
мы человека и других микроорганизмов в материале (из цервикального канала и с поверхности аномального эпителия и экзофитных кондилом). Известно более 120 типов ВПЧ: 35 из них обнаруживаются в ано-генитальном тракте человека. По потенциалу онкогенности выделяют подгруппы ВПЧ:
- высокого онкогенного риска: типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 48, 51, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82;
- низкого онкогенного риска: типы 6, 11, 42, 43, 44,46, 47,50.
Методы обнаружения ВПЧ основаны на способности ДНК к гибридизации. Денатурированная нагреванием ДНК вируса становится одноцепочечной. Мо-лекулярно-биологические методы можно разделить на 3 группы:
- Неамплификационные (фиксируют наличие ДНК или РНК непосредственно в препарате или на фильтре).
- Амплификационные (фиксируют наличие ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы, получают большое количество одинаковых фрагментов ДНК и идентифицируют методом электрофореза, очень чувствительные методы).
Точную характеристику ДНК можно провести с применением метода ПЦР в реальном времени. Кроме того, ПЦР позволяет определить типы вируса в исследуемой пробе.
Для выявления ВПЧ широко применяется HPV-Digene-тест (Hybrid Capture II). Метод хорошо исследован, стандартизирован и имеет несомненные преимущества как для практики, так и для повышения качества клинических исследований.
Осуществление программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним способствует достижению целей тысячелетия в области развития посредством обеспечения всеобщего доступа к службам охраны сексуального и репродуктивного
здоровья с целью улучшения здоровья женщин.
Профилактика рака шейки матки Первичная профилактика:
- вакцинация от ВПЧ;
- проведение санитарно-просвети-тельной работы социальных и медицинских работников с формированием у женщин установки на здоровый образ жизни;
- своевременное лечение ИППП;
- использование барьерных методов контрацепции.
Вторичная профилактика:
- цитологический скрининг;
- ранняя диагностика и лечение лиц, имеющих предраковые заболевания шейки матки.
Третичная профилактика:
- комплексное лечение рака шейки матки, профилактика его рецидива.
Проблема фоновых и предраковых заболеваний шейки матки имеет важное медико-биологическое и социально-экономическое значение -лечение больных с предопухолевыми процессами требует значительно меньше материальных затрат, чем лечение больных раком. Ранняя диагностика обеспечивает полную реабилитацию пациенток и улучшает качество и продолжительность их жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. GLOBOCAN database. - http:// www-dep. iarc. fr/ last access25.01.2007.
2. Goldie S., Gafficin L., Goldhaber-Fiebert J. et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol.353, suppl.20. - P.2158-2168.
3. Monsonego J. // Gynecol. Oncol. -2006. - Vol.103, supрl.1. - 7 р.
4. Sellors J. // HPV Today News Letter. - 2006. - №8. -Р.4-5.
5. Preinvasive cervical lesions Book of abstracts. HPV conference. Hannover, Lune 2-5, 2005.
6. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. - М., 2002. - 288 с.
7. Вергейчик Г.И., Crрибук Ж.А., Еремин В.Ф. Па-пилломавирусная инфекция и вакцина: вопросы и ответы: учеб.-метод. пособие. - Гомель: ГГМУ 2010. - 15 с.
8. ВОЗ. Стратегия в области репродуктивного здоровья. - ВОЗ, 2004. - 34 с.
9. ВОЗ. Стратегии и лабораторные методы для усиления эпиднадзора за инфекциями, передаваемыми половым путем. - ВОЗ, 2014. - l0o с.
10. Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Бе-река, И. Адаши, П. Хиллард; пер. с англ. - М., 2002.
11. Гомберг М.А., Соловьев М.А. // Мед. Совет. -2009. - №3. - C.12-18.
12. ДащукА.М., Черникова Л.И., Пустовая Н.А. // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т.8, №1.
13. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции / под ред. проф. В.Н. Прилеп-ской. - 4-е изд. - М., 2005. - 309с.
14. Комплексная борьба с раком шейки матки. Краткое практическое руководство. - ВОЗ, 2010. - 290 с.
15. КиселевВ.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. - М., 2004. - 180.
16. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Коль-поцервикоскопия. - Киев, 1997.
17. Кондратьева Е.А. // Гинекология. - 2007. - Т.5, №4.
18. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. - М., 1997.
19. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки. - СПб., 2002. - 143с.
20. Малевич Ю.К., Барановская Е.И., Бурьяк Д.В. Справочник врача женской консультации / под общ. ред. Ю.К. Малевича. - Минск, 2014. - 233-263 с.
21. Новик В.И. // Практич. онкология. - 2002. - Т.3, №3. - С.156-165.
22. Патология влагалища и шейки матки / под ред. В.И.Краснопольского. - М., 1997. - С.156.
23. Подготовка к внедрению вакцин против вируса папилломы человека: руководство для стран по разработке политики и программ / ВОЗ. - Женева, 2007. - 21 с.
24. Прилепская В.Н, Роговская С.И., Межевитино-ва Е.А. Кольпоскопия: практич. рук-во. - М., 1997.
25. Прилепская В.Н. Эпидемиология, этиология и факторы риска заболеваний шейки матки (обзор литературы) / В кн.: Поликлиническая гинекология. - М., 2004. - С.9-19.
26. Прилепская В.Н., Коган Е.А., Трофимов Д.Ю. // Акушерство и гинекология. - 2013. - №9. - С.90-96.
27. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. - Минск, 1998. - 368 с.
28. Русакевич П.С. Гиперпластические процессы эндометрия в гинекологии: учеб. пособие. - Минск, 2012. - С.175-195.
29. Русакевич П.С. Патология шейки матки. Справочник врача женской консультации / под общ. ред. Ю.К. Малевича. - Минск, 2014. - С.305-313.
30. Суконко О.Г., Красный С.А., Ролевич А.И. // Здравоохранение. - 2014. - №9. - С.16-19.
31. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. - СПб., 1994. - 497 с.
32. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям и соскобам. - Кишинев: Штиин-ца, 1979. - 145 с.
Поступила 20.01.2016 г.
■ ЭТО ЯИНТН '-УН #- Н ттЬИ
Щ У ЗАГРУЖЕННЫХ МЕДСЕСТЕР Предыдущие исследования показали, что среднестати-ЧАЩЕ УМИРАЮТ ПАЦИЕНТЫ стическая медсестра днем ухаживает за 8 пациентами, а Британские исследователи выяснили, что от загружен- ночью их количество вырастает до 15, однако в некоторых ности медицинских сестер прямо зависит смертность их па- медучреждениях страны медсестры присматривали сразу циентов. Если медсестра одновременно ухаживает за более за 22 пациентами, что серьезно повышало угрозу здоровью чем 10 больными, то они уходят из жизни на 20% чаще, чем у и жизни. медицинских сестер, которые смотрят лишь за 6 пациентами. В попытках восполнить нехватку квалифицированных Такие результаты получили ученые из Королевского кадров власти хотят ввести новый тип работника - среднего колледжа Лондона и Университета Саутгемптона в ходе ана- медицинского персонала с меньшим уровнем подготовки. лиза работы нескольких десятков английских больниц. Этот Однако лидеры организаций медсестер уверяют, что это факт особенно встревожил общественность, если учесть, стремление снизить расходы на зарплаты лишит пациентов что по всей Англии идет резкое сокращение медицинского адекватной помощи. персонала в попытках снизить расходы. http://www.medikforum.ru/news/
