CC BY
211
УДК 616.69-008.1
ОРГАНИЧЕСКАЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ДИСПАРЕУНИЯ (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ)
А.И.Федорова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
ORGANIC AND PSYCHOSOMATIC DYSPAREUNIA (COMPARATIVE ANALYSIS)
A.I.Fedorova
St-Petersburg Medical Academy for Postgraduate Studies, Russia
© А.И.Федорова, 2006
Цель исследования — выделение критериев дифференциальной диагностики диспареунии органической природы и психосоматического варианта психогенной диспареунии. Для этого проанализированы характер и динамика болевого синдрома, гинекологический статус, характер сексуальной функции, условия половой социализации и психосексуальное развитие, личностные особенности 82 пациенток с симптоматической дис-пареунией и 41 — с ее психосоматическим вариантом. Выделены соматические, психические и социальные предрасполагающие факторы развития психосоматической диспареунии. Ключевые слова: диспареуния, психосоматика.
The purpose of the research is to define differential diagnostic criteria between organic dyspareunia and psychogenic dyspareunia. For this reason the character and dynamics of the pain syndrome, the gynaecological status of the patients, the character of sexual function, the environment for sexual socialization and the psychosexual development and individual peculiarities of 123 patients were analyzed (82 patients with organic dyspareunia and 41 patients with psychosomatic dyspareunia). Somatic, psychological and social predictors of psychosomatic dyspareunia are suggested.
Keywords: dyspareunia, psychosomatic.
О p и г и ы г\_Аь ы ы е научные исследования
Диспареуния — болевые и неприятные ощущения в половых органах, связанные с половым актом — довольно распространенный симптомо-комплекс. В США диспареунические жалобы отмечены у 46% женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам [1]. Ситуация в России представляется достаточно близкой. Термин диспареуния включает расстройства, достаточно неоднородные по механизмам формирования. Современная классификация МКБ-10 выделяет два ее варианта — органическая диспареуния, являющаяся симптомом заболеваний мочеполовой сферы (N94.1), и психогенная диспареуния (Е52.6), относящаяся к рубрике собственно половых дисфункций, не обусловленных органическим заболеванием. Под психогенной ди-спареунией понимают боли во время полового акта, явные причины которых не обнаруживаются, а источником их возникновения могут быть эмоциональные факторы. В литературе ее рассматривают в основном в рамках конверсионных расстройств как телесный символический симптом, имеющий смысл неприятия полового партнера или конкретных сексуальных отношений, воплощенный в болях при половом акте [2, 3]. Болевая симптоматика при конверсионном варианте имеет яркий, образный характер, тесно связана с психо-травмирующим фактором и не сопровождается патологическими изменениями в половой сфере.
Разграничение диспареунии органической и психогенной природы разграничивает и зоны
ответственности гинекологов и сексологов. Однако в свете современных представлений о психосоматических взаимоотношениях такой механистичный подход оставляет без внимания значительное количество форм, в которых тесно переплетены соматические и психические патогенные факторы. Особый интерес представляет выделенный нами клинический вариант психогенной диспареунии, развивающейся по психосоматическим механизмам. Клинически он в значительной степени сходен с органической диспареунией и может имитировать ее проявления, однако требует лечения, согласованного гинекологами и сексологами [4]. На практике пациентки с психосоматическим вариантом диспареунии зачастую длительное время неэффективно лечатся у гинекологов. В связи с этим разработка критериев дифференциальной диагностики органической и психосоматической диспареунии является актуальной проблемой гинекологии.
В развитии психосоматического варианта дис-пареунии ведущая роль отводится стрессу — личностным проблемам, вызывающим сильный душевный разлад, приводящим к негативным эмоциям, неуверенности в себе [5, 6]. Для психосоматической диспареунии характерно присутствие не столько конкретных психотравмирующих фактов, сколько общего нарушения ситуации, затяжного эмоционального конфликта (смутных сексуальных страхов, недоверия к партнеру, непринятия женской роли в сексуальных отношениях),
необычных ощущений от гениталий, особым образом интерпретируемых, внушенных идей или страха болезни. Стресс и сопутствующие ему негативные эмоции, отражаясь в виде спастического состояния мышц тазового дна, способны вызывать боли при введении полового члена, приводить к нарушению микроциркуляции. Поначалу изменения в гениталиях носят функциональный, обратимый характер, но формирующаяся матрица долговременной памяти [7] постепенно переводит их в необратимые структурные изменения гениталий, вызванные дистрофическими процессами. Формируется порочный круг психосоматических взаимоотношений, определяющий появление органических изменений гениталий при психогенной диспареунии.
Цель исследования — выделение критериев дифференциальной диагностики органической диспареунии и психосоматического варианта психогенной диспареунии путем их сравнительного анализа.
Материалы и методы
Обследованы 123 женщины в возрасте от 17 до 50 лет с болями при половом акте: у 82 из них был диагностирована органическая диспареуния (группа I), у 41 — психосоматический вариант психогенной диспареунии (группа II). Рассматриваемые группы сопоставимы по возрасту, образованию и семейному положению. В работе исполь-
компонентов либидо и оргастической функции до заболевания и на его фоне. Экспериментально-психологическое исследование включало оценку уровня реактивной и личностной тревоги по шкале Спилбергера, уровня депрессии по шкале Зун-га, алекситимии по шкале TAS. Статистический анализ результатов проведен стандартным пакетом программ прикладного статистического анализа (SPSS v. 9.0) с использованием критерия Стьюдента и а2-критерия Пирсона.
Результаты и их обсуждение
Сравнительный анализ болевого синдрома
и гинекологического статуса
У 100% обследованных с органической диспа-реунией выявлены патологические изменения гениталий, соответствующие широкому спектру гинекологических заболеваний. В группе психосоматической диспареунии патология гениталий выявлена в 82,9% случаев, однако большей частью была представлена умеренными изменениями слизистой вульвы и влагалища (гиперемия, трещины, мацерация) и диффузной болезненностью гениталий при пальпации (54,3% и 31,7% соответственно), характерными для нарушений микроциркуляции, застойных явлений в малом тазу. Патогенная микрофлора у обследованных II группы отсутствовала, либо была устранена в результате лечения. Различался в группах также характер болей при половом акте (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика диспареунических жалоб (%)
Характеристика жалоб I группа II группа
Умеренные диффузные боли, тяжесть внизу живота *11,0 *29,0
Ощущение натертости во входе во влагалище *34,1 *7,3
Выраженный зуд, жжение в области входа во влагалище *17,1 *36,6
Ощущение давления, спазма, отека в половых органах 0 12,2
Яркие, эмоционально окрашенные ощущения 3,7 9,8
Разлитые выраженные боли в проекции матки 24,4 34,1
Резкие кратковременные боли внизу живота *15,9 *
Иные болевые ощущения 0 4,9
Всего 82 41
* — здесь и далее — достоверность различий < 0,05.
зованы клинический, клинико-анамнестический и клинико-психологический, лабораторный и статистический методы исследования. Детально изучен анамнез заболевания (характер, локализация и динамика болей при половом акте, обстоятельства их возникновения), анамнез жизни с акцентом на особенностях раннего детского развития, наличии различных «болевых» событий, связанных с половой сферой — фактора «проторенных путей» [8]. Изучена сексуальная функция с подробным выяснением особенностей психосексуального развития, полового воспитания. Проанализированы интенсивность половой жизни, состояние
У обследованных группы I характер болей соответствовал локализации, характеру и выраженности анатомических изменений гениталий, а в группе II он, соответствуя топике патологических изменений, был более выражен и вызывал более сильные реакции, нежели этого можно было ожидать. Достоверные различия наблюдались также в стойкости болей: в группе II они в 5,5 раз чаще длительно сохранялись после полового акта ^<0,05).
Развитие органической диспареунии в 100% случаев было связано с патологическим процессом в половых органах, психотравмирующие фа-
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
кторы отмечались всего в 2,4% случаев. В 68,3% случаев психосоматической диспареунии просматривалась временная связь появления болей при половом акте с психотравмирующими переживаниями (в их числе семейная партнерская проблематика — в 26,9%, социальные психотрав-мирующие ситуации — в 19,5%). Большинство женщин не осознавали связи диспареунии с пси-хотравмирующими факторами, предпочитали ее соматическую интерпретацию, хотя тщательное интервьюирование и анализ развития динамики болевого синдрома показывали обратное.
У обследованных с психосоматической диспа-реунией в 6 раз чаще, чем при органической были диагностированы дисфункция яичников (р = 0,001), в 4 раза чаще — дисменорея (р = 0,01), в 3,5 раза — гипоэстрогения ф = 0,003). Средние величины конституциональных параметров также были достоверно ниже (4,12±0,5 в сравнении с 5,32±0,9 при органической диспареунии, p<0,05). Полученные данные отражают большую дефектность гормональной системы и конституциональную уязвимость сексуального функционирования.
Сравнительный анализ условий половой социализации и психосексуального развития
Сравнение характера родительского воспитания в группах (табл. 2) показало, что при органической диспареунии оно достоверно чаще было
альной информации (73,2% в сравнении с 31,7% в I группе, p<0,05). Таким образом, в группах статистически достоверны различия условий, в которых проходили половая социализация и психосексуальное развитие обследованных. Они кореллируют с особенностями психосексуального развития (ПСР). Во II группе чаще отмечались задержки ПСР на фоне нормального полового развития (51,2% в сравнении с 22,0% в I группе, р<0,05), что свидетельствует о наличии при психосоматической диспареунии психических факторов, тормозящих соответствующее конституции становление сексуальности.
У обследованных с психосоматической диспа-реунией также была выявлена большая насыщенность «болевого» анамнеза жизни: в 2,5 раза чаще в прошлом встречались гинекологические заболевания и в 5 раз чаще — их длительное, травматичное лечение; в 3 раза чаще — болезненная дефлорация и альгодисменорея (р<0,05). В 34,1% случаев у них наблюдались периодические абдоминальные боли неясной этиологии (в сравнении с 1,2% у женщин с органической ди-спареунией, р<0,05).
Сравнительный анализ сексуальной функции
Установлены достоверные различия в структуре различных параметров сексуальной функции в группах. Органическая диспареуния досто-
Таблица 2.
Характер родительского воспитания
Характер родительского воспитания Группа I (%) Группа II (%)
Мать Отец Мать Отец
Эмоционально теплое, любящее *67,1 **57,3 *12,2 **22,0
Гиперопекающее, ограничивающее *1,2 — *19,5 —
Повышенная моральная ответственность 11,0 11,0 17,1 7,2
Отстраненное, лишенное эмоциональной заботы *6,1 **8,5 *31,7 **29,3
Потворствующее, все позволяющее 6,1 2,4 2,4 —
Строгое, подавляющее 4,8 6,1 14,6 24,4
Отсутствие воспитывающего влияния 3,7 14,7 2,4 17,1
гармоничным, эмоционально теплым, а в группе психосоматических диспареуний преобладало отстраненное, лишенное эмоциональной заботы воспитание, а также материнское гиперопекающее, ограничивающее со сверхзаботливым отношением к физическому здоровью, к «правильному» физиологическому функционированию организма.
В I группе обследованные в 4 раза чаще отмечали положительное отношение родителей к сексуальным аспектам жизни и в 3 раза чаще говорили, что получили от матери положительную и достаточную информацию о женской сексуальности ^<0,05). Во II группе большинство женщин ничего не знало об отношении родителей к сексуальности (61,0% в сравнении с 28,0% в I группе, p<0,05) и не получило от матери никакой сексу-
верно чаще наблюдалась в качестве единственного расстройства сексуальности (40,2% в сравнении с 22,0% при психосоматической диспареунии, р<0,05), либо являлась манифестным сексуальным расстройством, к которому впоследствии присоединялись другие сексуальные дисфункции. Психосоматическая же диспареуния чаще развивалась на фоне других сексуальных дисфункций (71,4% в сравнении с 26,1% при органической, р<0,05), преимущественно нарушения эротического компонента либидо и различных вариантов оргазмических дисфункций. Она также достоверно чаще приводила к еще более глубокому поражению сексуальной функции. Так, на ее фоне достоверно возрастало количество абсолютных аноргазмий (с 22,0% до 41,5%,
при p<0,05, в группе же органических диспареу-ний негативная динамика была не столь выраженной и касалась в основном снижения оргасти-чности (с 12,2 до 35,4%, при p<0,05).
Анализ частоты и регулярности половой жизни, как в определенном смысле интегративного показателя отношения к ней показал, что на фоне постоянных диспареунических болей женщины I группы больше склонны к сохранению регулярной половой жизни, а во II группе к поддержанию лишь редких половых контактов либо к полному отказу от нее (табл. 3). Различными были также мотивы сохранения половой жизни. В группе симптоматической диспареунии орга-
анта психогенной диспареунии позволили выделить критерии, дающие гинекологам основание заподозрить включение психосоматических механизмов в формирование «необъяснимых» и трудно поддающихся общепринятой соматически ориентированной терапии случаев диспареу-нии. К таким критериям относятся:
— патологические изменения гениталий, характерные для нарушений микроциркуляции, дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу;
— преобладание зуда, жжения, монотонных, неопределенных, диффузных болей;
Таблица 3.
Частота и регулярность половой жизни на фоне постоянных болей при половом акте
Характер половой жизни Группа I (%) Группа II (%)
Половая жизнь отсутствует 12,0 25,0
Редкие половые контакты, сопровождающиеся болями 44,0 67,4
Регулярная половая жизнь *44,0 *6,6
Всего 100 100
нической природы они в большей степени связаны с реализации сексуальных потребностей, а в группе психосоматической диспареунии — с желанием поддержания партнерских отношений, соответствия общепринятым образцам женского ролевого поведения, со сложностью вербализации отказа от половой жизни.
Сравнительный анализ результатов психологических исследований В группе II (психосоматическая диспареуния) выявлены достоверно более высокие показатели реактивной (31,5±1,2 баллов в сравнении с 26,3±0,6 баллов) и личностной тревожности (51,9± 1, 1 и 41,9±0,7 баллов), депрессии (42,2±0,6 и 38,0±0,6 баллов) и алекситимии (71,0±1,0 и 57,4 ±0,6 баллов), при значении p=0,001. Сравнение групп по частоте показателей, превышающих нормативные значения, показало, что у пациенток с психосоматической диспареунией в 2,8 раза чаще встречалась высокая личностная тревожность (р<0,001). Особенно значимо различались показатели алек-ситимии. В I группе не было выявлено ни одного случая алекситимии, лишь у 11,1% обследованных шкальные баллы соответствовали сомнительной алекситимии, в то время как во II группе алексити-мия отсутствовала лишь у 9,8% женщин, была сомнительной у 53,7% и констатировалась у 36,6%.
Заключение
Результаты сравнительного анализа органической диспареунии и психосоматического вари-
— несоответствие выраженности болевой симптоматики, связанной с половым актом, наблюдаемым структурным изменениям гениталий;
— большая стойкость болевого синдрома после полового акта;
— появление диспареунических жалоб на фоне стертого, затяжного, но личностно значимого эмоционального конфликта;
— присоединение диспареунии к другим нарушениям сексуального функционирования;
— большее деструктивное влияние на сексуальную функцию, нежели этого можно было ожидать, исходя из наблюдаемых структурных изменений в гениталиях;
— наличие в анамнезе жизни пациентки факторов, способствующих соматизации стресса и его реализации в виде психосоматического варианта диспареунии (особенности раннего детского развития, связанные с дефицитом эмоционального контакта, замалчиванием и дезактуа-лизацией сексуальности; задержки психосексуального развития; конституциональная уязвимость половой сферы; насыщенный «болевой» жизненный опыт, связанный с половой сферой; такие личностные особенности как повышенная тревожность, алекситимические черты).
В этих случаях целесообразно проведение сексологического консультирования для подтверждения психосоматической природы расстройства и определения тактики совместного ведения больной сексологом и гинекологом.
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
Литература
1. Jamieson D.J., Steege J.F. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices // Obst.-Gynec.— 1996.— 87 (1).— Р. 55-58.
2. Свядощ А.М. Женская сексопатология.— Изд-во «Штиинца».— 1991.— 184 c.
3. Здравомыслов В.И., Анисимова З.И., Либих С.С. Функциональная женская сексопатология.— Алма-Ата: Казахстан.— 1985.— 272 с.
4. Федорова А.И. Дифференцированный патогенетический подход к терапии диспареунии// Российский семейный врач.— 2005.— № 2.— С. 22-27.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина.— М.: Гэотар Медицина.— 1999.— 376 с.
6. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений.— Л.: Медицина.— 1981.— 214 с.
7. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека.— Л.: Наука.— 1980.— 208 с.
8. Аверкина Н.А., Филатова Е.Г. Психологические факторы при хронической боли // Журнал неврологии и психиатрии.— 2000.— № 12.— С. 21-27.
Адрес для контакта: Санкт-Петербург, В.О., 15 линия, д.4-6, ГПБ №7 «Клиника неврозов», кафедра сексологии СПбМАПО, тел. (812) 328 44 86, e-mail — [email protected].
^ На кафедре семейной медицины СПбМАПО подготовлена программа цикла тематичес- V кого усовершенствования «Обучение пациентов». Материалы цикла рассчитаны на тех врачей и медицинских сестер, кто в своей практической деятельности занимается как групповым (в так называемых «Школах»), так и индивидуальным обучением пациентов. Курс построен на сочетании теоретических лекций и практических тренингов. Программа содержит такие темы как «Рациональное питание здоровых и больных», «Стресс и его влияние на человека», «Принципы преподавания и организация Школ для пациентов» и т.д.
Курс построен из одного общего модуля и нескольких специальных: работа в Школах для пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, ожирением. По желанию обучающихся в программу курса могут быть включены как все модули, так и только те, которые им необходимы.
Для слушателей подготовлены учебное пособие и компакт диски с учебными материалами для врачей и пациентов.
Продолжительность всех модулей составляет 54 часа и варьирует в зависимости от пожеланий слушателей. Например, продолжительность основного модуля и одного частного модуля может быть 36 часов.
Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наименьшее число учащихся — 6 человек.
Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или
по электронной почте: [email protected]
Адрес кафедры:
194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО.
