CC BY
15ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
вывиха головки локтевой кости после удаления спиц. При способе Н. МПсЬш, сформированная новая связка не полностью охватывая головку локтевой кости и не прикрепляясь непосредственно к внутреннему краю лучевой кости, не исключает возможности ладонно-тыльного перемещения головки локтевой кости и возможности рецидива вывиха головки локтевой кости. Тем более что способ не предусматривает, после выполнения пластики, даже временной спицевой фиксации лучелоктевого сустава до формирования рубцово-спаечного процесса.
С учетом этих обстоятельств и актуальности затронутой проблемы нами разработан и апробирован в клинической практике «Способ восстановления дис-тального радиоульнарного сочленения предплечья», защищенный Патентом РФ № 2344726 от 27.01.2009г.
способ лечения: Предложенный способ лечения осуществляют следующим образом. Любой вид обезболивания. Производят продольные разрезы по локтевой и лучевой стороне травмированного предплечья на уровне радиоульнарного сочленения. С локтевого доступа шейку локтевой кости освобождают на протяжении 1,5см от мягких тканей по круговой поверхности кости. С лучевого доступа электросверлом просверливают костные каналы в поперечном направлении на эпиметафизе лучевой кости: один канал проксимально, другой канал дистально от уровня лучезапястного сустава. В качестве аутотрансплантата используют сухожилие длинной ладонной мышцы той же руки пациента. Перед применением трансплантат армируют шелковой нитью на всем протяжении трансплантата. Один конец армированного трансплантата с помощью гибкого металлического проводника протаскивают через дистальный поперечный костный канал лучевой кости, далее, обойдя, им в виде петли головку локтевой кости, этот же конец трансплантата протаскивают через проксимальный костный канал лучевой кости в обратном направлении. Подтягивая одновременно оба конца трансплантата над наружным краем лучевой кости, фиксируют головку локтевой кости в суставную выемку лучевой кости и, не ослабляя тяги, концы трансплантата завязывают в узел. Свободные концы узла фиксируют швами к трансплантату. В нейтральном положении кости предплечья фиксируют поперечно двумя спицами сроком на 4 недели. Гемостаз. Кожные швы до дренажей. Спиртовая повязка. Гипс. После удаления спиц проводят физиомеханолечение по обычной программе. Предложенным способом прооперированы 2 пациента с хорошими отдаленными функциональными результатами.
Клинический пример: Больной Л-в 36 лет. История
болезни № 2252. Поступил в отделение хирургии кисти Каз. НИИТО 17.08.1984г. с диагнозом: закрытый застарелый разрыв дистального радиоульнарного сочленения правого предплечья 2-х мес. давности с тыльным вывихом головки локтевой кости. Обстоятельства травмы: 20.06.1984 при буксировке вагона монтировкой ударило по запястью правой кисти. Лечился консервативно по поводу ушиба правого лучезапястного сустава без улучшения. При поступлении в отделение: значительная подвижность в радиоульнарном сочленении и под кожей к тылу выступает головка локтевой кости. При усиленном надавливании пальцем головка локтевой кости погружается на место — подкожный выступ исчезает. По прекращении давления головка локтевой кости тотчас же вывихивается к тылу вновь. 23.08.1984 выполнена операция по вышеописанной методике. По завершении операции трансоссальная фиксация 2мя спицами радиоульнарного сочления. Заживление послеоперационной раны предплечья было первичным натяжением. Спицы удалены через 4 недели после операции. Получал курс ЛФК, парафинотерапию. Массаж. Через 1,5 мес. после операции пациент приступил к работе.
Результат лечения: Больной осмотрен через 22 года после операции, 24.04.2006 году. Жалоб не предъявляет. Объективно: полная функция в радиоульнарном сочленении правого предплечья. На рентген-контроле отмечается некоторое веретенообразное круговое сужение шейки локтевой кости — следы от давления сформированной в прошлом кольцевидной связки радиоульнарного сочленения.
Таким образом, предложенный способ восстановления поврежденного дистального радиоульнарного сочленения может с успехом применяться в клинической практике при свежих и застарелых повреждениях дистальной радиоульнарной связки предплечья.
литература
1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава,1990. 352л
2. Бойчее Б, Конфорти, Чоканов Оперативная ортопедия и травматология, София,1961, -С 311-312.
3. Бондаренко Е.А. Коршунов В.Ф.,Большакова Г.А. Анализ ошибок и осложнений консервативного лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости// Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти, Москва,9-10 ноября 2005 года,-С. 56-59.
4. Корж А.А.,Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. Харьков, Прапор, 1994, 445 л.
5. Патент РФ № 2344776 от 27.01.2009г. Бюл. №3, Авторы: Неттов Г.Г. Лобанов А.А.
опыт замещения послеопухолевых дефектов трубчатых костей кисти цитоактивным материалом
«литар»
Неттов Г.Г.
травматологический центр гуз рКБ мз рт, россия, г. Казань, оренбургский тракт
Костно-хрящевые опухоли кисти составляют 11,7% среди всех опухолей костей кисти (Скороглядов А.В. с соавт. 2008), а доброкачественные опухоли кисти составляют от 3 до 38% среди всех опухолевидных процессов костей кисти ( Шулутко Л.И.,Кугельмас М.К.
1971., Абакаров А.А.2010, Демичев Н.П. с соавт.2010). Большинство отечественных хирургов (Демичев Н.П.,1994, Тарасов А.Н. 2007 и др.) являются сторонниками органосохраняющих операций (экскохлеации) с последующим замещением костной полости алло-
опыт замещения послеопухолевых дефектов трубчатых костей Кисти цитоАКтивным.
Таблица 1
распределение больных по возрастам и локализации внутрикостных опухолей трубчатых костей
кисти и пальцев.
определение возраста возраст (лет) пястные кости пальцы Фаланги пальцев всего
Детский 0-14 I II III IV V I II III IV V Фаланги Кол-во %
Н 0 6 8,2
2 С 2
1 2 1 О 4
Юношеский 15-24 1 2 1 1 Н 0 28 38,4
2 1 С 3
1 3 5 10 О 20
Молодой 25-44 2 1 3 2 1 Н 3 24 32,9
1 2 С 3
1 2 1 8 О 12
Старший 45-60 1 3 3 1 1 Н 5 15 20,5
1 1 1 С 3
2 1 О 3
итого 2 2 2 5 4 8 10 6 12 22 58 73 100
трансплантатом. Сущность экскохлеации заключается в том, что после вскрытия кортикальной стенки опухоли вычерпывают содержимое и снимают тонкий слой внутренней стенки кости острой ложечкой (Громов М.В. с соавт.1977, цит. по А.М. Волковой, 1993). Приготовление аллотрансплантатов представляет значительные материальные затраты. Необходимо располагать специальной лабораторией для забора, консервации, стерилизации и хранения трансплантатов и кроме того, по мнению Волкова А.М., 1993, Демичева Н.П. с соавт., 2008 и др., применение аллотрансплантатов, чреваты возможностью передачи через трансплантаты ВИЧ-инфекции, гепатитов и другой патологии, а также длительностью сроков перестройки пересаженной кости. Аутопластика сопряжена с необходимостью нанесения пациенту дополнительных оперативных травм (А.П. Беспальчук 2005), длительным периодом перестройки костной ткани, обездвиживанием органа на период перестройки костной ткани, что, безусловно, не может не сказаться на последующем восстановлении утраченной функции (Краснов А.Ф., Литвинов С.Д. 2003). По мнению академика РАМН А.Ф.Краснова с соавт. 2004 применение синтетического композитного материала ЛитАр для заполнения дефектов костей кисти и пальцев дает благоприятные исходы. Авторами выявлено, что лизирование композита ЛитАр происходит в течение 20 дней с последующим замещением дефекта новообразованными костными структурами соответственно функциональным потребностям кисти и пальцев. Восполнение костной полости композитом ЛитАр способствовало образованию в этой полости именно костной ткани (Litvinov S.D., 2001). Применялся композит ЛитАр при острых травматических дефектах мягких тканей и костей с благоприятным клиническим результатом (Куликов А.Н. Литвинов С.Д. 2006) Применение композитного материала при дефектах костей нижней челюсти способствовало восполнению костной ткани (Литвинов С.Д. с соавт. 2007). Следовательно, одним из эффективных путей преодоления проблемы дефекта костей является применение современных синтетических имплантационных материалов как при опухолевых, так и посттравматических дефектах костей кисти и пальцев
Материал и методы: Мы располагаем опытом
лечения внутрикостных опухолей (энхондром) трубчатых костей кисти и пальцев у 73 больных, которые прошли лечение в нашей клинике с 2004 по 2010 годы. Распределение больных по возрастным группам и локализации опухоли по отдельным сегментам кисти и пальцев представлены в сводной таблице 1.
Больные были разделены на 4 возрастные группы: детская группа (0-14 лет) — 6 чел (8,2%), юношеская группа (15-24года) -28 чел (38,4%), молодая группа (25-44 года) — 24 чел (32,9%), старшая группа — 15 чел.(20,5%).
Как видно из представленной таблицы 1 внутрикос-тная опухоль в детском возрасте до 14 лет в основном поражает пальцы кисти — средняя фаланга — 2 сл., основные фаланги — 4 сл. и не затрагивает пястные кости кисти. В юношеском возрасте до 24 лет вовлекается в опухолевой процесс и пястные кости, но частота поражения пальцев в 4,6 раза чаще (23 сл.) по сравнению с пястными костями (5сл.). В молодом возрасте до 44 лет частота поражения внутрикостной опухолью пальцев в 3 раза чаще, чем пястных костей кисти. В старшем возрасте от 45 лет и выше — излюбленной локализацией опухоли являются концевые фаланги пальцев (45,5%). На пястных костях опухоль локализуется в основном на 4-5 пястных костях кисти (60%).
Всем пациентам была выполнена операция, которая включает — регионарное обезболивание 3% раствором лидокаина или новокаина в количестве 25-30 мл который вводится медленно внутривенно в оперироваемую конечность, дистальнее наложенной кровоостанавливающей манжеты на плече. Операция всегда выполняется на обескровленном операционном поле под манжетой. С тыльного доступа с разведением в стороны разгибательного аппарата, на кортикальной пластине пораженной опухолью кости кисти или пальца острым узким долотом вырубают костное «окно», размером достаточным для полного удаления костной опухоли. Из «окна» вычерпывают ложечкой Фолькмана полностью опухоль. Стенки кости тщательно выскабливают острой ложечкой. Если имеются ноздреватые костные шероховатости внутренней стенки кости, то дополнительно обрабатывают специальной электрошарошкой до получения гладкой стенки кости. После этого костную полость тщательно промывают 3% рас-
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
твором перекиси водорода, растворами фурациллина, физиологического раствора, затем полость тщательно осушают салфетками. Мы в своей практике использовали стерильный коллаген-гидроксоапатитовый композит ЛитАр, представляющий собой механическую смесь кристаллов гидроксоапатита, выращенных на волокнах коллагена, пористость материала составляет 70%. Это современный, эффективный биодеградиру-емый имплантационный материал. Он представляет собой эластичную массу похожий на поролон, упакованный в стерильный пакетик. Непосредственно на операционном столе композит вынимают из стерильного пакетика и до мельчайших кусочков скальпелем или иным острым предметом размельчают, затем смешивают измельченный композит с сухим порошком любого антибиотика широкого спектра действия (к примеру, цефтриаксона, цефазолина или др.) в соотношении 1:2 Полученной смесью заполняют костную полость до 70% ее объема. Это делается для того, чтобы предупредить в последующем «выбухание композита из раны», т.к. композит как биодеградирующая масса в жидкой среде организма начинает набухать и увеличиваться в объеме. Гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо без дренирования. В течение 5-7 дней в послеоперационном периоде проводят антиби-отикотерапию, (к примеру, цефтриаксон или цефазолин по 1,0 внутримышечно на 5-7 дней) для профилактики асептического воспаления мягких тканей от композита. В послеоперационном периоде обычно в течение 4-5 дней наблюдается покраснение и умеренный отек в области операционной раны, по истечении указанного срока отек спадал, гиперемия исчезала. Кожные швы снимали на 14 день. Гипсовая иммобилизация, в зависимости от степени механической прочности пораженной кости, осуществлялась на сроках от 2 до 4 недель. Если имел место патологический перелом (у нас наблюдались 3 случая), то применялась после удаления опухоли дополнительная спицевая фиксация отломков кости. Естественно, в этих случаях сроки гипсовой иммобилизации удлинялись до 8 недель и более в зависимости от стабильности отломков кости. Если прочность костей в области опухоли была достаточной, то гипсовую повязку снимали одновременно с удалением кожных швов. Первый контрольный осмотр проводится через 3 мес. после операции. Последующий рентген-контроль и клинический осмотр по мере необходимости. В зависимости от степени кровоснабжения оперированной кости, процесс костного восполнения дефекта происходит в среднем на сроках от 3-6 мес. до 1 года, в зависимости от объема костного дефекта пораженного сегмента.
Результаты лечения: Под нашим наблюдением находились 73 пациента в возрасте от 13 до 67 лет. Сроки динамичного наблюдения после операции составили от 3 мес. до 6 лет с интервалом наблюдения через каждые 3 мес. Как показали клинико-рентгенологический динамичный контроль, через 3 мес. после операции наблюдается 70% восполнение костного дефекта регенерируемой костной тканью. На сроках от 6 мес. до 8 мес. после операции наблюдается 100% восполнение дефекта трубчатой кости кисти и пальцев вновь образованной костной тканью. На сроках наблюдения от 8 мес. до 1 года после операции процесс восполнения дефекта костной тканью сопровождается одновременно с ремоделированием пораженного костного сегмента фаланги или пястной кости, т.е. если было бочкообразное «вздутие» фаланги пальца или пястной
кости в момент удаления внутрикостнои опухоли, то к указанному сроку наблюдения эти деформации исчезают и кость принимает нормальную физиологическую форму. Следует отметить, что процесс восполнения костного дефекта на концевых фалангах пальцев по времени идет несколько замедленнее, чем на основных фалангах пальцев. Видимо, это объясняется разноИ интенсивностью кровоснабжения отдельных сегментов пальцев кисти. Как, правило, интенсивность кровоснабжения концевых фаланг несколько слабее интенсивности кровоснабжения основных фаланг пальцев кисти. Сроки восполнения дефекта основной фаланги и пястной кости примерно одинаковы.
Заключение: Наши клинические наблюдения свидетельствуют, что доброкачественные энхондромы в детском возрасте до 14 лет поражают в основном пальцы кисти и не затрагивают пястные кости. В юношеском возрасте до 24 лет вовлекаются в опухолевой процесс и пястные кости, однако частота поражения пальцев и в этом возрасте остается в 4,5 раза выше, чем пястные кости кисти. В более зрелом возрасте от 45 лет и старше излюбленной локализацией энхонд-ром являются концевые фаланги пальцев (45,5%) и из пястных костей — 4 и 5 пястные кости — (60%).
Наш опыт применения цитоактивного материала «ЛитАр» при замещении костных полостей после удаления энхондром трубчатых костей кисти и пальцев у 73 пациентов свидетельствует, что ЛитАр способствует восполнению дефекта костей. У всех оперированных больных рентгенологически отмечалось рассасывание материала ЛитАр в течение 3 недель с последующим замещением дефекта новыми костными структурами в соответствии с функциональными потребностями кисти и пальцев в течение 6-8 мес. после операции.
Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования композита ЛитАр в широкой клинической практике.
литература
1. Абакаров А.А. Развитие методов лечения костных кист у детей и подростков //Сборник тезисов 1Х съезда травматологов-ортопедов России,Саратов, 15-17 сентября 2010, -Т. 3.-С. 845.-845.
2. Беспальчук А.П. Дифференцированный подход к лечению солитарных энхондром кисти //Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти, Москва, 9-10 ноября 2005г-С. 186-188.
3. Волкова А.М. Хирургия кисти/А.М.Волкова — Екатеринбург, 1993, -Т. 2, -257с,- С 175-176.
4. Н.П.Демичев. Гигантоклеточные опухоли костей. Опыт резекции и адекватной криохирургии /Н.П.Демичев//Вестник хирургии. -1994.-№7.-С. 47-50.
5. Демичев Н.П. Особенности криохирургии при опухолях костей кисти и лучезапястного сустава/ Н.П.Демичев, А.Н.Тарасов, С.В.Домовитов, Э.Э.Арустамян // Травматология России,-2008, №2, приложение,-С. 31-31.
6. Демичев Н.П. Отдаленные результаты лечения хондром костей кисти/Н.П.Демичев,А.Н.Тарасов, Э.Э.Арустамян// ШВсероссийский съезд кистевых хирургов,Москва,19-21 мая 2010.-С.43-44.
7. Краснов А. Ф. Медицинская практика применения материала «ЛитАр»: история и реальность /А.Ф.Краснов С.Д.Литвинов//Ортопедия,травматология и протезирование (Харьков), №3, 2003, — С.136-142.
8. Краснов А.Ф.Применение материала ЛитАр для замещения дефектов костей пальцев кисти и предплечья /А.Ф.Краснов,С.Д.Литвинов, М.Д.Цейлин,
усовершенствованный способ лечения стенозирующего лигаментита пальцев Кисти
А.В.Капишников//Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова, 2004, №2,- С. 54-58.
9. Куликов А.Н. Имплантационный материал «ЛитАр» и сочетанная травма./А.Н.Куликов,С.Д.Литвинов//Медицинский вестникМВД,2006, №2 (20).-С. 4-12.
10. Litvinov S.D. Chigarina S. EMaterial Litar for biological filling root canal.Dent.J. (Pub. By FDI World Dent Press) 2001.5. 366.
11. Скороглядов А.В. Лечение и диагностика доброкачес-
твенных новообразований кисти./А.В.Скороглядов. Д.А.Магдиев, Н.А.Еськин и др. // Травматология и ортопедия России, 2008,-№2,- С. 79-79.
12. Тарасов А.Н. Криохирургия патологических переломов. // Автореф. на ... докторамед.наук.. Самара,2007, 43с.
13. Шулутко Л.И. Отдаленные результаты операции щадящим методом при остеобластокластомах / Л.И.Шулутко,М.К. Кугельмас//2-ой Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. М.,1971.-С.59-59.
УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ЛИГАМЕНТИТА ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Неттов Г.Г.
травматологический центр гуз рКБ мз рт, россия, г. Казань, оренбургский тракт
Первое описание стеноза костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей пальца относится к 1850 году ^ойа), характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению (А.М.Волкова,1993). В литературе известно 26 вариантов причин стеноза, одной из ведущих причин считают хроническую травму при повторяющихся однообразных движениях (Л.ПФишман,1963), сравнительные патоморфологи-ческие исследования свидетельствуют, что в основе заболевания лежит дистрофический процесс в результате нарушения питания (В.В.Михайленко с соавт. 2010), однако точная этиология этого заболевания до настоящего времени не известна (А.В.Волкова,1993). Общепринятой методикой оперативного лечения является продольное рассечение кольцевидной связки (Л.ПФишман,1963, А.М. Волкова, 1993, В.В. Михайленко с соавт, 2005 и др.). В своих клинических наблюдениях за подобными больными, мы отмечали до 7-10% рецидивов (т.е. спаечных процессов) после проведенных стандартных операций и проведения полного курса послеоперационной реабилитации. В этой связи мы усовершенствовали существующий способ лечения стенозирующего лигаментита сгибателей пальцев кисти. (ППНеттов, 2009).
Материал и методы лечения: Сущность разработанного нами «Способа лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти» (защищенная Патентом РФ № 2371132 от 27 октября 2009г) заключается в следующем. Производят углообразный разрез кожи у основания пальца в проекции кольцевидной связки, далее производят поперечное рассечение кольцевидной связки. Свободный край рассеченной связки захватывают пинцетом и из него вырезают узкую ленту шириной не менее 2 мм. Вывихивают сухожилие в рану, одновременно разрывая и иссекая рубцовые спайки между сухожилием и кольцевидной связкой. Достигают полной мобилизации сухожилия. Сухожилие укладывают на место. Накладывают кожные швы. Гипсовая лонгета на 4-5 дней. Далее активные движения пальца. Через 14 дней снимают кожные швы. Проводят ЛФК, тепловые процедуры.
За 2009 — 2010 годы в нашей клинике пролечились 44 больных со стенозирующим лигаментитом сгибателей пальцев кисти. В возрастном аспекте они распределились следующим образом: до 2 лет — 1 чел.(2,3%), до 3 лет — 3 чел(6,8%), до 15 лет — 4 (9,0%), 31-50 лет — 12 (27,3%), 51-60 лет — 16 (36,4%), 61-70 лет — 3 (6,8%), старше 70 лет — 5 (11,4%). Наибольшее
число заболевших было в возрасте 30-60 лет — 63,7%. Чаще поражается левая кисть — 22 чел (50%), правая
— 21 (47,7%), обе кисти — 1 (2,3%).
Локализация болезни по частоте поражения: 1
палец поражается в 77,3%, 3 палец в 13,6%, 4 палец
— 9,1%. В возрастном аспекте наиболее часто поражается болезнью возраст 51-60 лет — 36,3%, далее возраст 31-50 лет — 27,3%, затем дети до 15 лет
— 18,2%, четвертое место занимает возраст старше 70 лет — 11,4%, и последнее место занимает возраст 61-70 лет — 6,8%.
Результаты лечения: Все больные 44 чел. были подразделены на две клинические группы в зависимости от проведенного метода лечения: 1 группа — 22 чел, которым выполнена операция по разработанной нами методике — рассечения кольцевидной связки с лентовидным иссечением стенки связки, 2 группа также — 22 чел. которым выполнена операция по стандартной методике — простое рассечение кольцевидной связки. Результаты обоих видов операции прослежены на сроках от 6 до 8 мес. после операции. В первой основной групп — 22 чел — функции пальцев восстановились полностью, во второй контрольной группе из 22 оперированных больных в 3 (13,6%) случаях наблюдались стойкие сгибательные контрактуры оперированных пальцев за счет рубцовой спайки сухожилия с окружающей тканью. Хотя обе группы пациентов находились в одинаковых условиях, т.е. получали в одинаковом объеме курс послеоперационной реабилитации.
Заключение: Анализ клинического материала свидетельствует, что набольшее число поражений стенозирующим лигаментитом наблюдается в возрасте от 30 до 60 лет — 63,7% случаев. В возрасте до 3 лет и возрасте от 3 лет до 15 лет число поражений стенозирующим лигаментитом примерно одинаково и составляет по 9%. от всей группы пострадавших. В более зрелом возрасте старше 70 лет число поражений нарастает до 11,4%. Чаще всего во всех возрастных группах стенозирующий лигаментит локализуется на 1 пальце — 77,3%, намного реже на 3 пальце — 13,6%, и менее всего на 4 пальце — 9,1%.
Разработанная нами методика лечения (защищенная Патентом РФ № 2371132) устраняет компрессии сухожилия, предупреждает образование повторной рубцовой спайки его с окружающей тканью. Об этом свидетельствует данные клинической апробации способа. Как показала практика — клиническая эффективность нашей методики на 13,6% выше существующих стандартных методов лечения стенозирующего лига-
