Хирургичесая коррекция запущенных случаев тотального поражения суставов кисти и пальцев подагрой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616

© 2016 М.Д. Цейтлин, С.Д. Литвинов, Д М. Цейтлин

ХИРУРГИЧЕСАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЕВ ТОТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ ПОДАГРОЙ

В статье рассмотрена хирургическая коррекция запущенных случаев тотального поражения суставов кисти и пальцев подагрой. Установлен факт позитивного влияния на исходы применения композитного материала «ЛитАр» для артропластики суставов кисти и пальцев. Анализ литературы показывает, применение материалов типа «ЛитАр» открывает новые возможности в хирургическом лечении тотального поражением подагрой пальцев и кисти.

Ключевые слова: сустав, кисть, пальцы, подагра, «ЛитАр».

Введение. Подагра - самое распространенное заболевание суставов. При этом затрагивается группа суставов, заключенных в одну суставную сумку. Основным обстоятельством проявления этого недуга является уменьшение растворимости мочевой кислоты и её отложения в виде ядра мононатрия урата. Этому способствует переохлаждение, понижение значения рН биологических тканей и шоковое состояние. Аутопсия, клинические и лучевые методы исследования указывают, что отложение кристаллов мононатрия урата с большей активностью происходит в суставных поверхностях суставов, поражённом остеоартритом. Отложению уратов также способствуют незначительные физические травмы [1, 2].

C другой стороны, согласно современным воззрениям подагра рассматривается как микрососудистое и нейро-аллергическое заболевание, связанное с нарушением капиллярной проницаемости и нарушениями в нейроэндокринной системе, регулирующей обмен веществ [3]. Это может способствовать повышению процессов реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах

Острый приступ подагры расценивается как своеобразный сосудистый криз, связанный с гиперурикемией и задержкой других неуточнённых до настоящего времени токсических веществ белкового происхождения. При этом нарушение белкового обмена происходит, главным образом, в участках, не способных к быстрому разрешению аллергического процесса.

Ураты скапливаются в виде токсичных узлов (tophi) в синовиальных оболочках, околосуставных мягких тканях, сухожилиях, связках, в подкожной клетчатке, а также в суставных хрящах и субхондральных отделах эпифизов костей.

Истинное подагрическое поражение суставов кисти и пальцев в настоящее время встречается не так часто, но вместе с тем лечение их крайне усложнено, и требует специализированного подхода. В ходе терапевтического лечения не происходит восстановление полноценной нативной ткани в области отложение мочевой кислоты. Хирургическое удаление отложений не представляет трудностей, но последующее обеспечение регенерации здоровых тканей в области дефекта (месте отложения урата) представляет собой проблему, которая связана с применением имплантационного материала. Необходимо отметить, что огромное количество материалов (ксено, ауто, алло, брефо-кости, биокерамика и т. д.) для восполнения дефектов костной и хрящевой ткани либо не инкорпорируются вообще, либо имеют слабую связь с окружающими тканям, либо инкапсулируются.

В течение 10 последних лет под нашим наблюдением находилось лишь 10 пациентов с запущенными сложными формами тотального поражения кисти и пальцев подагрой. При по-

добных поражениях ураты заполняли преимущественно тыльную поверхность кисти с вовлечением в процесс обширных зон клетчатки, сухожилия разгибателей пальцев и кисти, проникали в пястно-фаланговые суставы.

Натриевые соли уратов рентгенонегативные, поэтому не могут быть дифференцированы на ранних стадиях заболевания. По мере их накопления происходят разрушения костных и хрящевых структур с образованием типичных округлых или овальных форм структур в зонах эпиметафиза костей с чёткими, гладкими контурами. При этом поражаются не только метафиз, но и тонкая компактная субхондральная пластинка. Вокруг подагрического узла развиваются реактивные костные уплотнения, стенка дефекта слегка уплотнена, склерозиро-вана. Соответственно суставным поверхностям головки и впадины происходит резкое сужение суставной щели. В отдельных случаях выявляются не только полукружные дефекты, но отмечается также наличие множества узлов различной величины в эпифизах пястных костей и фаланг. Это придает суставной поверхности кости ячеистый или кистозный рисунок. Нередко большие поверхностные узлы вызывают отслойку надкостницы в диафизах, приводя её к окостенению и, соответственно, вздутию, расширению диафиза пястной кости или фаланги пальцев в поперечнике (рис. 1, а).

Рис. 1. Рентгенограмма кистей пациента П.: а - до операции (у правой кисти стрелкой обозначен один из удалённых тофусов); б - после удаления тофусов (стрелкой обозначено одно из мест удаления и заполненное материалом «ЛитАр»)

Разрушение суставных поверхностей практически не приводит к костным анкилозам. У всех 10 пациентов отмечались выраженные артрогенные и десмогенные контрактуры пальцев.

У отдельных больных узлы содержали не прозрачные для рентгеновских лучей известковые мочекислые соли кальция («известковая подагра»). При этом в центральных частях дефекта или в параартикулярных тканях на рентгенограммах появлялись интенсивные бесформенные и бесструктурные тени кальциевых отложений (рис. 1, а). Эти отложения отсутствуют на послеоперационных рентгенограммах правой кисти (рис. 1, б).

Подагрические узлы больших размеров, расположенные под кожей на тыле кисти, относительно редко изъязвляются, в то время как при локализации их на стопе, голени, предпле-чии нередки декубитальные изъязвления кожи изнутри. В наших наблюдениях из 10 случаев пролежень на тыле кисти привел к выделению известковых масс только у 1 пациента. Подагрические поражения кисти у наблюдаемых нами пациентов протекали главным образом хронически. Страдали в основном улица мужского пола - 9 из 10 пациентов.

Средний возраст заболевших составлял от 45 до 69 лет. Отмечалось поражение пястно-фаланговых и межфаланговых суставов в соотношении 1:3.

Материалы и методы. Хирургическое лечение тотального поражения кисти и пальцев подагрой нацелено прежде всего на удаление солевых отложений. Хирургу приходится действовать как «острым» путём, так и путём вымывания солей значительным количеством слабых антисептиков. После завершения удаления уратов и иссечения разрушенных солями мочевой кислоты костной, хрящевой ткани, капсул суставов, связок сухожилий возникает необходимость восстановления нарушенных анатомических взаимоотношений.

Операция по удалению уратов из тканей кисти и пальцев, которые были подвержены высокоэнергетическому разрушению дефектов костной и хрящевых тканей, сама по себе не может считаться достаточной для полноценной репарации указанных тканей.

Нарушенные анатомические взаимоотношения мягких тканей кисти и пальцев удается восстановить путём использования различных вариантов местной пластики тканей с учётом их эластичности [4, 5].

Для заполнения дефектов, возникших после удаления уратов, применялся цитоактивный биополимер-солевой материал «ЛитАр» (Рег.удост. № ФСР 2010/07994, Сертификат соответствия № РОСС Яи.ИМ22.В01674, №0413085). Это композит, состоящий из коллагена или альгина кальция с осажденными на поверхности их волокон наноразмерными кристаллами гидроксилапатита (гидроксофосфата кальция). Введение материала осуществлялось после тотального удаления мочевой кислоты и её солей (иссечение импрегнированных суставных и околосуставных тканей межфаланговых и пястно-фаланговых суставов). Его особенностью является нахождение кристаллов соли (гидроксилапатита) в виде наноразмерных частиц (рис. 2, в, г), размеры которых определялись прямым измерением методом мягкой лазерной абляции материала [6].

Применяемый ранее для артропластики композит «ЛитАр» обеспечивал в зоне дефекта формирование автономного сосудистого русла (ангиогенез) с первых дней после его установки [7, 8]. Это, как известно, главное условие, обеспечивающее репаративную регенерацию ткани в дефектром участке [9]. Это явление происходит, благодаря взаимодействию наноразмерных кристаллов материала и плюропотентных клеток организма [10].

3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 40 J0 65 SO 130 200

Nanometers Концентрация -1.28ЕЗ шт/куб.см

Достоверность -0,195

Среднесчетный диаметр -40,7 ни. Среднеобъемный диаметр -64,1 нм. Среднегеометрический диаметр - 37,7 нм.

В)

Альгннат "Литар

3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 40 30 65 30 130 200

Nanometers Концентрация -5,92ЕЗ шт/куб.см

Достоверность -0,161

Среднесчетный диаметр -48,7нм. Среднеобъемный диаметр -71,3 нм. Среднегеометрический диаметр - 44,7 нм.

Г)

Рис. 2: а - электронная фотография материала «ЛитАр» на альгинатной основе, ув.х300; б - электронная фотография кристаллической составляющей (гидроксилапатита) материала «ЛитАр», ув.х10000; в - распределение частиц гидроксилапатита в кортикальном слое большеберцовой кости взрослого человека (среднегеометрический размер 37,7 нм); г - распределение частиц гидроксилапатита в материале «ЛитАр» на альгинатной основе (среднегеометрический размер 44,7 нм)

С другой стороны, в работах по применению материала «ЛитАр» в траматологии-ортопедии [11, 12] показано, что в области дефекта (в случае применения «ЛитАр») всегда происходит формирование полноценной нативной ткани в соответствии с нормальным анатомическим строением. Видимо, это обстоятельство и являетя главным условием, «сдерживающим» развитие патологических тканей после операции повторно.

Из 10 пациентов, оперированных по поводу подагры, с тотальным двусторонним поражением суставов кисти и пальцев в 1 группе (п = 5) выполнен артролиз с тотальным удалением мочевой кислоты и её солей с последующим восстановлением нарушенных анатомических взаимодействий, во 2-й группе (п = 5) с поражением суставов подагрой после тотального иссечения тканей проводилась артропластика композитом «ЛитАр» в объёмах, пропорциональных 70 % дефекта.

Клиническое наблюдение. Больной П., 59 лет, страдал подагрой с генерализованным поражением органов опоры и движения в течение последних 12 лет. Отмечает семейную предрасположенность к данному заболеванию по мужской линии (дедушка, отец). Практически не лечился, не соблюдал необходимую диету. Подагрические узлы располагались на голенях, в области коленных и локтевых суставов, предплечиях. Наибольшую обеспокоенность вызывало практически тотальное поражение обеих кистей. На рисунке 3, а фото кисти больного перед операцией.

в) г)

Рис. 3: а - фото правой кисти больного П. перед операцией, б - фото правой кисти больного П. после операции, в - фото правой кисти больного П. через 10 лет после операции, г - рентгенограмма кистей больного П. через

10 лет после операции на правой кисти

Грубая деформация обеих кистей сопровождались выраженными функциональными нарушениями. Больной потерял возможность захвата пальцами необходимых предметов, испытывал большие неудобства в быту.

Больной дал согласие на оперативное лечение лишь на правой кисти (рис. 3, а), поскольку не мог преодолеть психологический барьер, связанный с необходимость хирургического пособия на обеих кистях.

Выполнена операция: иссечение тофусов тыла правой кисти, артролиз и артропластика пястно-фаланговых и межфаланговых суставов первого - пятого пальцев, тендопластика сухожилий разгибателей 2-5 пальцев.

Под проводниковой анестезией по Куленкамфу выполнен поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки на уровне второго-пятого межфаланговых суставов, который дополнен линейными разрезами по боковым поверхностям 1-5 пальцев.

В общей сложности удалено 417 грамм кальциевой соли мочевой кислоты. Иссечены некротически изменённые фрагменты сухожилий общего и собственного разгибателей вто-рого-пятого пальцев, части капсул суставов 1-5 пальцев. Освобождены от рубцов и некротических тканей пястно-фаланговые и межфаланговые суставы. Осуществлен гемостаз.

В зоны возникших после артролиза дефектов суставов внедрены «прокладки» композита «ЛитАр» в виде пластинок размерами от 2-2 см до 1-0,5 см. Осуществлено восстановление капсулярного аппарата с использованием местно пластических приёмов.

Выполнено П-образное удлинение сухожилей разгибателей 2-5пальцев. Осуществлено восстановление кожных покровов. Послеоперационное состояние правой кисти приводится на фото (рис. 3, б) и рентгенограмме (рис. 3, г).

В послеоперационном периоде больному осуществлялся полный комплекс медицинской реабилитации, направленный на восстановление оперированной кисти, что позволило добиться вполне полноценного её функционирования.

Больной наблюдался нами в течение 10 лет после операции. При этом отмечается полное отсутствие болевого синдрома в правой кисти, а также отсутствие в ней солевых отложений (рис. 3, в).

Вместе с тем у пациента отмечено увеличение тофусов в левой кисти, других отделах органов опоры и движения.

Констатируем тот факт, что даже через 10 лет после оперативного вмешательства у больного не произошло рецидива отложения мочекислых солей в зонах оперативного вмешательства. Это подтверждает рентгенограмма кистей пациента П. через 10 лет (рис. 3, г).

У всех пациентов первой группы после операции возникли артрогенные и десмогенные контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. У больных 2-й группы, где применялся «ЛитАр», функциональные результаты были лучше: объём движения у этих пациентов был близок к норме. Срок наблюдения 10 лет.

Результаты оценивали по системе Е. Панёвой - Холевич [13, 14]. При этом степень сгибания определяли по расстоянию между кончиком расстояния соответствующего пальца и дистальной ладонной складкой при максимально-активном сгибании пальца во всех суставах; разгибание - по суммарному ограничению его в обоих межфаланговых суставах в градусах. Для оценки ограничения сгибания применяли 3 цилиндра стандартных диаметров (1,27; 2,54; 3,81 см), укладывавшихся на дистальную ладонную складку, а для оценки ограничения разгибания - угломер.

Отличным результат считался при расстоянии от 0-27 см в момент сгибания и ограничения разгибания до 20 градусов (0); хорошим - при сгибании 2,27-2,54 см и ограничении раз-

гибания до 40 градусов; удовлетворительным - при сгибании от 2,54-3,81 см и ограничении разгибания больше 40 градусов; плохой - при ограничении сгибания более 3,81 см.

Исходя из этих критериев, отличных результатов нам не удалось добиться ни у одного из пациентов. Хорошие результаты отмечены у 4 оперированных с применением «ЛитАр», удовлетворительные у одного пациента 2-й группы и у всех больных без применения материала.

Резюме:

1. Сравнительные результаты оперативных вмешательств в обеих группах больных подтверждают факт позитивного влияния на исходы применения композитного материала «ЛитАр» для артропластики суставов кисти и пальцев.

2. Анализ литературы показывает, применение материалов типа «ЛитАр» открывает новые возможности в хирургическом лечении при тотальном поражении подагрой пальцев и кисти.

3. Следует признать, что, несмотря на отсутствие явных признаков полного восстановления формы суставов, функциональные результаты благоприятны и это позволяет считать применение материала «ЛитАр» для артропластики вполне оправданным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Roddy E. Revisiting the pathogenesis of podagra: why does gout target the foot? // J Foot Ankle Res. 2011 May 13;4(1):13.

2 Becker MA, Ruoff GE. What do I need to know about gout? // J Fam Pract. 2010 Jun;59(6 Suppl):S1-8.

3 Brook RD, Yalavarthi S, Myles JD, Khalatbari S, Hench R, Lustig S, Marder W, Neidert A, Kaplan MJ. Determinants of vascular function in patients with chronic gout // J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Mar;13(3): 178-88.

4 Гарелик Е.И., Литвинов С.Д. Лечение открытого перелома костей кисти материалом «ЛитАр». VII-й съезд травматолoгов-ортопедов России. Тез. докл. Новосибирск, 2002. С. 316.

5 Краснов А.Ф., Литвинов С. Д., Цейтлин М.Д., Капишников А.В. Материал «ЛитАр» и дефекты костей пальцев, кисти и предплечья // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 2. - С. 54-58.

6 Петров А.К., Козлов А.С., Тарабан М.Б., Горячковская Т.Н., Малышкин С.Б., Попик В.М., Пельтек С.Е. Мягкая абляция объектов под воздействием субмиллиметрового излучения лазера на свободных электронах // Доклады Академии Наук. - 2005. - Т. 404, № 5. - С. 698-700.

7 Марков И.И., Литвинов С.Д., Марков А.И., Любаева Е.В. Стимуляция ангиогенеза имплантационным материалом «ЛитАр». Тезисы V Общероссийского съезда анатомов, гистологов эмбриологов // Морфологические ведомости. - 2004. - № 1-2. - C. 64.

8 Литвинов С.Д., Марков И.И. Материал «ЛитАр» - основа клеточной технологии в травматологии - ортопедии. Науково-практична конференц1я «Сучасш дослвдження в ортопедп та травматологи (першi науковi читання, присвячеш пам'ят академша О.О. Коржа): Тези доповщей (Харшв, 6-7 жовтня, 2011). - Харшв: ДУ «1ППС iм. проф. М.1. Ситенка АМНУ», 2011. - С. 40-41.

9 Larry L. Hench and Julian R. Jones. Biomaterials, artificial organs and tissue engineering. Woodhead Publishing Limited, 2005. 304 p.

10 Velard F., Laurent-Maquin D., Bouthors S., Jallot E., Nedelee J.M., Belaaouaj A., Laquerriere P. Zinc Doped Hy-droxyapatite as Immunomodulatory Biomaterial // Journal of Artificial Оrgans. - 2009. - Vol. 32, № 7. - P. 457.

11 Краснов А.Ф., Литвинов С. Д. Медицинская практика применения материала «ЛитАр»: история и реальность // Ортопедия, травматологии и протезирование (Харьков). - 2003. - № 3. - С. 136-142.

12 Литвинова С. Д. Полимер-солевой имплантат «ЛитАр»: возможность регенерации различных типов тканей и современные тенденции в биоматериаловедении // Медицинская наука и практика. - 2009. - № 1. - С. 64-71.

13 Бойчев Б., Божков В.Л., Матев И.В., Панева-Холевич Е., Ранев Д., Холевич Я. Хирургия кисти и пальцев / под редакцией Б. Бойчева и Я. Холевича; перевод с болгарского. - София: Медицина и физкультура, 1971. - 316 с.

14 Панева-Холевич Е. Из нашего опыта лечения множественных переломов конечностей / Е. Панева-Холевич, Е. Янков // Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1990. - 4.1. - С. 113-116.

Статья принята в печать 25 января 2016 г.

Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Медицинского университета «Реавиз».