CC BY
84
УДК 616.718.-001.5-089
Л.Н. Белобратова, B.C. Яковлев, В.Е. Воловик, Ю.В. Ярощенко, В.К. Ко, А.Н. Исаков,
М.И. Жарикова, Л.П. Сухоносов
ОПЫТ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет (Хабаровск) Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения (Хабаровск) Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева (Хабаровск)
Замещение дефектов длинных трубчатых костей является одной из наиболее сложных проблем реконструктивно-восстановительной хирургии. Авторы, считают, что выбор наиболее эффективного метода замещения дефекта кости зависит, от. причины, патологического процесса, размера дефекта, его локализации, состояния окружающих тканей и. возраста больного. Исходя, из этого, авторами предлагается, применять билокальный остеосинтез по Илизарову или. сочетание остеосинтеза с резекцией костных отломков.
Ключевые слова: дефекты костей, перелом, костная пластика, остеосинтез, опороспособность
THE EXPERIENCE OF REPLACEMENT OF DEFECTS OF LONG BONES
L.N. Belobratova, V.S. Jakovlev, V.E. Volovik, Ju.V. Jaroshenko, V.K. Ko, A.N. Isakov,
M.I. Zharikova, L.P. Sukhonosov
Far East State Medical University, Khabarovsk Institute of Medical Training, Khabarovsk Regional Clinical Hospital № 1 named after professor S.I. Sergeyev, Khabarovsk
Replacement of defects of long bones is one of the most complicated, problems of reconstructive and restorative surgery. The authors think that the choice of the most effective method, of bone defect replacement depends on the cause of pathological process, the size of the defect, its localization, state of surrounding tissues and the patient's health. Basing on this, the author suggest to apply bilocal osteosynthesis by Ilizarov or combination, of osteosynthesis with, resection of bone fragments.
Key words: bones defects, fracture, bone grafting, osteosynthesis, support ability
Замещение дефектов длинных трубчатых костей является одной из наиболее сложных проблем реконструктивно-восстановительной хирургии. К основным задачам восстановительной хирургии при замещении костного дефекта относится восстановление анатомического дефекта костной ткани, опороспособности и функции конечности, устранение косметических дефектов и, в конечном итоге, восстановление трудоспособности пациента.
Несмотря на успехи, достигнутые за последнее время, многие вопросы данной проблемы остаются актуальными. Прежде всего, это выбор наиболее эффективного метода замещения дефекта кости в зависимости от причины патологического процесса, размера дефекта, его локализации, состояния окружающих тканей и возраста больного.
Мы располагаем опытом лечения 66 больных с дефектом длинных трубчатых костей, находившихся на лечении в травматолого-ортопедическом отделении с 1993 по 2006 гг. Из них мужчин — 56 (84,9%), женщин — 10 (15,1 %) человек в возрасте от 16 до 60 лет. По социальному статусу работающих — 16 (24,2 %), не работающих — 19 (28,8 %), инвалиды 2 группы — 31 больной (47 %).
Основными причинами формирования дефекта длинных трубчатых костей являлись:
+ посттравматический и гематогенный остеомиелит после проведения радикального хирурги-
ческого лечения в объеме сегментарной резекции гнойного очага или проведения неоднократно сек-вестрэктомии — 38 больных (57,6 %);
+ огнестрельные и открытые переломы длинных трубчатых костей с первичным дефектом костной ткани или после проведения ПХО и ВХО ран в полном объеме с резекцией костных отломков в пределах здоровых тканей — 24 пациента (36,4%);
+ опухоли длинных трубчатых костей после радикальных вмешательств — 4 больных (6 %).
Анализ причин формирования дефектов по сегментам представлен в таблице 1.
К дефектам кости относили утрату костного вещества с дефектом тканей между костными фрагментами более 1 см. При определении истинных размеров дефекта кости учитывали сумму межкостного диастаза и размеры анатомического укорочения поврежденного сегмента конечности.
По величине костных дефектов преобладали диастазы от 5 до 15 см, всего 44 больных (66,7 %), наиболее частая локализация дефектов — кости голени — 42 больных (63,6 %). Локализация и величина дефекта кости представлены в таблице 2.
Свободная костная пластика малоберцовой костью применена у 4 (6,0 %) пациентов при замещении дефекта кости после резекции опухолевого процесса (рис. 1).
Таблица 1
Причины формирования дефектов
Сегмент Причина дефекта Всего
Опухоль Остеомиелит Дефекты при открытых переломах
посттравматический гематогенный ПХО резекция ВХО резекция
Плечо (огнестр.) 1 - 4 (4) 1 (1) 6
Предплечье 2 4 - - - 6
Бедро (огнестр.) 1 8 (2) 1 1 (1) 1 (1) 12
Голень (огнестр.) - 24 (2) 1 9 (1) 8 42
Всего 4 36 2 14 10 66
Таблица 2
Локализация и величина дефекта кости
Локализация Размер дефекта Всего
до 5 см от 5 до 15 см свыше 15 см с дефектом суставного конца
Плечо 2 2 - 1 6
Предплечье 1 4 - 1 6
Бедро 1 9 2 - 12
Голень 6 28 6 2 42
Всего 10 44 8 4 66
Рис. 1 (а, б). Свободная костная пластика при замещении дефекта кости после резекции опухолевого процесса.
Рис. 2 (а, б). Методика тибиализации «фрагмент-цилиндр» при субтотальных дефектах большеберцовой кости.
При субтотальных дефектах большеберцовой кости у 2-х больных и при дефектах 15 см с обширными рубцовыми изменениями мягких тканей конечности у 2 пациентов применена методика ти-биализации «фрагмент-цилиндр» (рис. 2).
Метод билокального и полилокального остеосинтеза по Илизарову в различных модификациях применялся при замещении дефектов у 51 пациента (77,3 %) (рис. 3).
У одного пациента (1,5 %) замещение дефекта большеберцовой кости выполнено комбинированным способом (билокальный и тибиализация) (рис. 4).
Монолокальный компрессионный остеосинтез выполнен у 6 больных с целью восстановления опороспособности конечности и при отказе пациентов от восстановления длины конечности при дефектах до 5 см у 4 пациентов и более 10 см у 2 больных. Всего на этапах лечения выполнено 238 оперативных вмешательств, число повторных госпитализаций в среднем составило 5 (±3), основная причина повторной госпитализации - воспаление мягких тканей вокруг спиц, необходимость проведения комплексных мероприятий с целью купирования воспалительного процесса, в том числе проведение дополнительных спиц.
Средние сроки лечения составили для верхних конечностей 11 мес. (± 5 мес.), для нижних конечностей — 37 (±15) мес.
У двух пациентов (3 %) наступил рецидив остеомиелита большеберцовой кости, в течение года после окончания замещения дефекта кости, что потребовало повторного вмешательства с резекцией гнойного очага и последующим замещением дефекта кости.
Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 59 больных (89,3 %), неудовлетворительные исходы — у 2 пациентов (3 %) с субтотальным дефектом большеберцовой кости на фоне хронического посттравматического остеомиелита, при обширных рубцовых изменениях мягких тканей. Пятеро пациентов находятся на этапе лечения.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что наиболее благоприятные результаты замещения дефекта кости получены у больных с открытыми, в том числе огнестрельными переломами длинных трубчатых костей после проведения ПХО и ВХО ран в полном объеме с резекцией костных отломков в пределах здоровых тканей и ранним замещением дефекта кости методом билокального остеосинтеза по Илизарову.
Рис. 3 (а, б). Билокальный и полилокальный остеосинтез по Илизарову при замещении дефектов.
Рис. 4 (а, б, в). Замещение дефекта большеберцовой кости комбинированным способом.
К недостаткам методов замещения дефектов длинных трубчатых костей можно отнести длительность лечения больного и необходимость постоянного контроля за пациентом.
Отсутствие возможности стационарной реабилитации, специализированного наблюдения за пациентами во время амбулаторного лечения (отдаленность районов края, низкая плотность населения, особенности транспортной системы, отсутствие возможности проведения очных консультаций с использованием телемедицинских технологий) отрицательно сказываются на результатах лечения данной группы больных.
Приводим клинические наблюдения.
Пациент Т. 1986 г. рождения, травма 29.10.06. Диагноз: открытый Б(3), инфицированный, осколь-чатый перелом обеих костей левой голени в н/3 с дефектом большеберцовой кости 6 см. Первая помощь оказана по месту жительства в объеме: ПХО раны, гипсовая иммобилизация. В травматологическом отделении находился с 11.11.06. При поступлении проведена ВХО раны, резекция отломков большеберцовой кости в пределах здоровых тканей, чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. На этапах лечения выполнена кожная пластика, билокальный остеосинтез. Восстановлена длина сегмента. Контроль через 2 года — перестройка в зоне регенерата, длина конечности восстановлена, ограничение движений в голеностопном суставе 90/110°. Трудоспособность восстановлена.
Пациентка Т. 1974г. рождения, травма 7.07.02. Диагноз: огнестрельное ранение из гладкоствольного оружия (дробь), огнестрельный, раздробленный перелом обеих костей левой голени, анаэробная инфекция. При поступлении 8.07.02 — ПХО раны, резекция большеберцовой кости, чрескост-ный остеосинтез аппаратом Илизарова. Суммарный дефект костей голени составил 12 см. Восстановление дефекта большеберцовой кости через 12 месяцев с момента травмы. Проведен било-кальный дистракционно-компрессионный остеосинтез. Срок фиксации аппаратом 10 месяцев. Несращение в зоне адаптации большеберцовой ко-
сти на уровне средней и нижней трети голени. Оперирована повторно, выполнена адаптационная резекция, компрессионный остеосинтез. Суммарный срок лечения — 27 мес. Замещение дефекта большеберцовой кости 9 см, остаточное укорочение конечности 3 см. Контрактура голеностопного сустава 90—100°. Трудоспособна с ограничениями.
Пациент Б. 1975 г. рождения. В результате травмы получил открытый В(3) оскольчатый перелом обеих костей правой голени, осложнение — субтотальный некроз мягких тканей голени, остеомиелит большеберцовой кости. Больному на первом этапе проведена ВХО раны, некрэктомия, резекция большеберцовой кости 15 см. Вторым этапом проведена дерматомная кожная пластика. После восстановления кожных покровов с учетом размера дефекта большеберцовой кости проведена тибиализация малоберцовой кости «фрагмент — цилиндр», фиксация аппаратом Илизарова. Срок лечения 42 мес. Отдаленный результат через 3 года — перестройка малоберцовой кости завершена. Укорочение голени 1,5 см. Контрактура голеностопного сустава 90—100°. Инвалид 3 группы. Работает.
ВЫВОДЫ
1. Билокальный остеосинтез по Илизарову, выполненный при соблюдении техники и технологии, по строго обоснованным показаниям, является наиболее эффективным способом замещения дефектов длинных трубчатых костей.
2. При открытых, в том числе, огнестрельных переломах длинных трубчатых костей первичная и вторичная хирургическая обработка ран в сочетании с резекцией костных отломков в переделах здоровых тканей с последующим ранним било-кальным остеосинтезом по Илизарову позволяет предотвратить развитие гнойных осложнений и получить хорошие результаты при замещении дефекта кости.
3. При субтотальных дефектах методом выбора является костная пластика малоберцовой костью.
